ZyPaKu-Skript

© Institut für Pathologie Basel / Dr. med. Katharina Glatz-Krieger

ZyPaKu-Skript ist eine druckbare Zusammenfassung des Online-Zytopathologiekurses

Stand: 2024-04-19 18:55:05


Modul: Pitfalls

Präparat Nr 1 aus Modul Pitfalls

Topographie / Diagnose

Bronchialbürste, Zytologie / Zytostatikaschaden des Bronchialepithels

Einleitung

Unter zytostatischer Behandlung mit alkylierenden Substanzen oder Medikamenten, die in den DNS-Stoffwechsel oder die Mitosespindel eingreifen, werden regenerierende Epithelien geschädigt. Zytologisch sind die Flimmerzellen unterschiedlich stark vergrössert und enthalten oft hyperchromatische und entrundete Kerne. Intakte Bronchialepithelien unterscheiden sich von Karzinomzellen durch das Vorhandensein von Flimmerhaaren und eine normale Kern-Zytoplasmarelation. Unten werden zwei verschiedene Fälle gezeigt.

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Präparat Nr 2 aus Modul Pitfalls

Topographie / Diagnose

Transbronchiale FNP / Strahleninduzierte Kernatypien

Einleitung

Nach Strahlentherapie eines mediastinalen Tumors oder eines Bronchuskarzinoms zeigen Bronchial- und Alveolarepithel ähnliche Kernveränderungen wie nach Zytostatikatherapie. Die Flimmerzellen haben unterschiedlich stark vergrösserte oft hyperchromatische und entrundete Kerne, sowie fragiles Zytoplasma. Der Nachweis von Flimmerhaaren und die erhaltene Kern-Zytoplasmarelation sprechen für reaktiv veränderte Bronchialepithelien.

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Präparat Nr 3 aus Modul Pitfalls

Topographie / Diagnose

Lunge / Reaktive Atypien des Bronchialepithels

Einleitung

Jede Infektion oder entzündliche Prozess (Bsp. Lungeninfarkt) kann zu reparativen Atypien in benignen Zellen (Bronchialepithelien und Pneumozyten) führen, die ein Karzinom imitieren können. Für reaktive Atypien sprechen ein Überwiegen von Entzündungszellen, der Nachweis von Erregern und lediglich eine geringe Anzahl stark atypischer Zellen. Typisch für reaktive Läsionen ist auch ein Spektrum von Atypien, welches von praktisch normal bis bizarr reicht. Ein weiterer Hinweis für die Gutartigkeit ist der Erhalt des Zellzusammenhaltes und nur wenige einzeln liegende atypische Zellen. Plattenepithelmetaplasie und Siderophagen weisen ebenfalls auf einen reaktiven Prozess hin. Es gilt zu bedenken, dass Tumoren ihrerseits reaktive Veränderungen hervorrufen können und im gleichen Ausstrich nicht selten Karzinomzellen und reaktiv atypische Zellen nebeneinander vorhanden sind.
Das erste Beispiel zeigt ein Bronchialsekret und das zweite eine Bronchialbürste mit reaktiv veränderten Bronchialepithelien. Das dritte zeigt reaktive Epithelien neben Zellen eines Adenokarzinoms.

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Präparat Nr 4 aus Modul Pitfalls

Topographie / Diagnose

Portio / Reaktive Veränderungen bei Intrauterinpessar

Einleitung

Im Abstrich von Patientinnen, die eine Intrauterinpessar (IUP) zur Kontrazeption tragen, können zu jedem Zeitpunkt des menstruellen Zyklus Endometriumzellen nachgewiesen werden. Ausserdem finden sich oftmals atypische glanduläre Zellen und dies auch noch Monate nach Entfernung des IUP. Es existieren drei Typen von atypischen Zellen, die assoziiert sind mit einem IUP: hypervakuolisierte endozervikale Zellen, vakuolisierte metaplastische Zellen und endometriale Zellen, die einzeln oder in Gruppen gelagert sind. Im Gegensatz zum Adenokarzinom zeigen die reaktiv veränderten Epithelien keine malignen Kerne und keine Tumordiathese. Im Gegensatz zum Carcinoma in situ sind nur wenige atypische Zellen mit blandem Chromatin vorhanden. Bei Patientinnen mit IUP treten ausserdem gehäuft Infektionen mit Aktinomyceten auf. Bei Dysplasien im metaplastischen Epithel und Atypien im Zylinderepithel wird die Entfernung des IUP und eine erneute zytologische Kontrolle nach 3 Monaten empfohlen. Persistierende zytologische Veränderungen sollten histologisch weiter abgeklärt werden.

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Präparat Nr 5 aus Modul Pitfalls

Topographie / Diagnose

Portio / Atypische Zylinderepithelien bei Gestagentherapie

Einleitung

Endozervixzellen können unter Gestageneinfluss oder als Folge chronischer Reizzustände (Intrauterinpessar) Zellkernveränderungen wie beim endozervikalen Adenocarcinoma in situ ausbilden. Entsprechende klinische Angaben sind unabdingbar für die korrekte Interpretation dieser Veränderungen.

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Präparat Nr 6 aus Modul Pitfalls

Topographie / Diagnose

Urin / Reaktiv veränderte Urothelien bei Lithiasis

Einleitung

Zellen aus dysplastischem Epithel sind manchmal schwer zu unterscheiden von Urothelien mit vergrösserten und pyknotischen Zellkernen, die bei Entzündungen der Urothelschleimhaut oder nach Mitomycintherapie vorkommen. Bei entzündlichem Hintergrund ist die Diagnose Dysplasie nur mit Zurückhaltung zu stellen. Die Untersuchung kann nach Abklingen der Entzündung wiederholt werden.
Die Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung mit der Mehrfachprobe UroVysion (Vysis, Inc.), mit der sich Aberrationen der 4 Chromosomen 3, 7, 17 und 9p21 simultan erfassen lassen, hilft bei der Unterscheidung von reaktiven und neoplastischen Veränderungen. Histologisch spricht die p53 Positivität des atypischen Urothels für eine echte Dysplasie.

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Präparat Nr 7 aus Modul Pitfalls

Topographie / Diagnose

Aszites / Mesothelialer Zellverband

Einleitung

Mesothelzellen können Tumoren imitieren, indem sie kleine Gruppen, Pseudoverbände, Zellballen, Pseudopapillen, "cell in cell" und "Indian files" ausbilden. Unter reaktiven Bedingungen kommen sehr grosse und mehrkernige Mesothelzellen vor. Durch Ausbildung von grossen intrazytoplasmatischen Vakuolen können reaktive Mesothelien ein Siegelringzellkarzinom imitieren.

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Präparat Nr 8 aus Modul Pitfalls

Topographie / Diagnose

Aszites / Reaktiv veränderte Mesothelien bei Peritonitis

Einleitung

Reaktiv veränderte Mesothelien können Zellen eines Adenokarzinoms sehr ähnlich sehen. Mesothelien sind im Gegensatz zu Karzinomzellen jedoch Ber-EP4 negativ und Calretinin positiv. Ungeeignet für die Differentialdiagnose ist CA 125, ein Tumormarker für seröse Ovarialkarzinome. Dieser Marker ist sowohl in Adenokarzinomen als auch in Mesothelien und Mesotheliomen in einem sehr hohen Prozentsatz positiv.

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Präparat Nr 9 aus Modul Pitfalls

Topographie / Diagnose

Aszites / Reaktiv veränderte Mesothelzellen

Einleitung

Irritierte Mesothelzellen beginnen zu proliferieren. Die Zellen werden plump und kubisch, die Kerne sind vergrössert. Diese reaktiven Mesothelien können mit Karzinomzellen verwechselt werden. Mesothelzellen können Tumoren imitieren, indem sie kleine Gruppen, Pseudoverbände, Zellballen, Pseudopapillen, "cell in cell" und "Indian files" ausbilden. Unter reaktiven Bedingungen kommen sehr grosse und mehrkernige Mesothelzellen vor. In Zweifelsfällen empfiehlt sich eine immunzytochemische Untersuchung mit Calretinin (Mesothelien positiv) und BerEP4 (Karzinomzellen positiv).

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Präparat Nr 10 aus Modul Pitfalls

Topographie / Diagnose

Pleuraerguss Zytologie / Maligner Pleuraerguss: Mammakarzinom

Einleitung

Mammakarzinome können sehr ähnlich aussehen wie reaktive Mesothelien. Bei bekanntem Mammakarzinom und atypischen Zellen im Erguss helfen die beiden Marker BerEP4 und Calretinin zur Unterscheidung von reaktiven Mesothelien und Karzinomzellen. Da Mesothelzellen gelegentlich auch positiv sein können für BerEP4, sollten stets beide Marker kombiniert angewendet werden.

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Präparat Nr 11 aus Modul Pitfalls

Topographie / Diagnose

Bronchialbürste, Zytologie / Typisches Karzinoid der Lunge

Einleitung

Die Diagnose hoch differenzierter neuroendokriner Tumoren ist schwierig, da ihre Oberfläche meist von Bronchialschleimhaut oder Bronchialepithel bedeckt ist und sie deswegen kaum Zellen abschilfern. Ausserdem sind die Atypien sehr diskret. Die Zellkerne sind rundlich bis oval, glatt begrenzt, fein granuliert und haben grosse Ähnlichkeit mit den Kernen von Flimmerzellen. Ohne Kenntnisse des klinischen Befundes sind Karzinoidzellen deshalb kaum von Basal- und Flimmerzellen zu unterscheiden. Der Zytoplasmasaum ist schmal und zerfällt leicht. Solche nackt liegenden Kerne können mit einem Lymphom verwechselt werden. Das typische Karzinoid hat eine sehr gute Prognose, kann aber in seltenen Fällen metastasieren. Die Unterscheidung von typischem und atypischem Karzinoid erfolgt am histologischen Schnitt durch Nachweis von Nekrosen und mehr als 3 bis 10 Mitosen pro HPF bei letzterem.

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Präparat Nr 12 aus Modul Pitfalls

Topographie / Diagnose

Bronchialbürste, Zytologie / Kleinzelliges Karzinom und reaktive Epithelatypien

Einleitung

Die Bronchialschleimhaut im Randbereich von Karzinomen oder über submukös wachsenden Tumoren kann erhebliche reaktive Atypien oder eine Plattenepithelmetaplasie aufweisen. In solchen Fällen besteht die Gefahr, dass einzeln liegende oder schlecht erhaltene Karzinomzellen inmitten der eindrücklichen reaktiven Epithelatypien übersehen werden. Im vorliegenden Falle eines kleinzelligen Karzinoms hätten reaktive Atypien des Bronchialepithels zur Fehldiagnose eines Adenokarzinoms verleiten können, zumal die unscheinbaren Karzinomzellen beim Screenen übersehen wurden.

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Präparat Nr 13 aus Modul Pitfalls

Topographie / Diagnose

Zervix / Zervixmetastase eines Kolonkarzinoms

Einleitung

Eine für die Lokalisation atypische Morphologie eines Tumors sollte immer an die Möglichkeit einer Metastase denken lassen. Im Zweifelsfall lohnen sich eine Rückfrage beim Kliniker und das Studium aller Vorbefunde.

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Präparat Nr 14 aus Modul Pitfalls

Topographie / Diagnose

Haut, Hals / Hautmetastase eines Nierenzellkarzinoms

Einleitung

Nicht selten werden solitäre Metastasen eines okkulten Nierenzellkarzinoms fälschlicherweise für einen Primärtumor gehalten. Bevor man ein klarzelliges Karzinom an ungewöhnlicher Stelle (Lunge, Schilddrüse, Pankreas...) diagnostiziert, sollte man an die Möglichkeit eines metastasierenden Nierenzellkarzinoms denken. Da Nierenzellkarzinome auch noch Jahre nach kurativer Resektion und praktisch überallhin metastasieren können, muss bei einem klarzelligen Tumor immer nach einem Nierentumor in der Vorgeschichte des Patienten geforscht werden.

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Präparat Nr 15 aus Modul Pitfalls

Topographie / Diagnose

Prostata / Adenokarzinom der Prostata / Samenblasenepithel

Einleitung

Die zytologische Diagnose des Prostatakarzinoms bereitet in der Regel keine grossen Schwierigkeiten. Die Karzinomzellen sind etwas grösser als normale Prostataepithelien. Die Kerne sind wenig grob strukturiert und ziemlich monomorph. Die Kern-Zytoplasma Relation ist erhöht. Nukleolen, die bereits bei 100 facher Vergrösserung gut sichtbar sind, stellen ein wichtiges Malignitätskriterium dar. Im Übrigen hängt das zytologische Bild von der Differenzierung des untersuchten Tumors ab.
Samenblasenepithelien können aufgrund ausgeprägter Atypien und manchmal erkennbaren Nukleolen mit Karzinomzellen verwechselt werden. Im Unterschied zu den Prostataepithelien enthält ihr Zytoplasma meist Lipofuszingranula.

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Präparat Nr 16 aus Modul Pitfalls

Topographie / Diagnose

Urin / Diffuses grosszelliges B-Zell Lymphom

Einleitung

Diffuse grosszellige B-Zell Lymphome treten nicht selten in extranodalen Lokalisationen auf und können klinisch als Karzinom fehlgedeutet werden. Bei ungewöhnlicher Zytomorphologie eines malignen Tumors sollte deshalb immer auch an die Möglichkeit eines nicht epithelialen Tumors gedacht und der Befund mittels Immunzytochemie weiter abgeklärt werden. Zur Unterscheidung eines Lymphoms von einem epithelialen Tumor eignen sich der panleukozytäre Marker CD45 (LCA) und ein Panzytokeratinmarker oder BerEP4.
Beim ersten Fall handelt es sich um ein primär extranodales Lymphom des Nierenbeckens, das im Urin diagnostiziert wurde. Beim zweiten Fall handelt es sich um ein primär extranodales Lymphom im Bereich der Nebenniere mit Nachweis von Lymphomzellen im Aszites.

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Präparat Nr 17 aus Modul Pitfalls

Topographie / Diagnose

Pleuraerguss Zytologie / Multiples Myelom

Einleitung

Die plasmazelluläre Differenzierung eines wenig differenzierten multiplen Myeloms ist oftmals nur andeutungsweise zu sehen. Bei einem wenig differenzierten lymphoiden Tumor sollte deshalb immer auch an das multiple Myelom gedacht werden, insbesondere wenn die Marker für B-Zell Differenzierung negativ sind.

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Präparat Nr 18 aus Modul Pitfalls

Topographie / Diagnose

Haut, Rumpf / Molluscum contagiosum

Einleitung

In der Regel findet man im Ausstrich Detritus vermischt mit neutrophilen Granulozyten, ausgereifte und parakeratotische Plattenepithelien. Diagnostisch wegweisend sind die teils intra- teils extrazellulären, rundlichen bis ovalen Einschlusskörper. Die Kerne der befallenen Zellen sind kaum zu sehen. Wenn wie im vorliegenden Fall ausschliesslich Zellen mit Kerneinschlüssen vorhanden sind, kann der Befund als maligner Tumor fehlgedeutet werden. Die fehlende Chromatinstruktur der homogenen Einschlüsse führt in diesem Fall zur richtigen Diagnose.

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© Institut für Pathologie Basel / Dr. med. Katharina Glatz-Krieger