HiPaKu-Skript - Rostock

Klinik

Vorkommen:
In Europa und USA liegt der Prozentsatz der Magenfrühkarzinome bezogen auf die Gesamtzahl operierter Magenkarzinompatienten zwischen 5 und 20%, in Japan zwischen 40 und 60% (flächendeckendes Screening-Programm aufgrund hoher Magenkarzinominzidenz ermöglicht Entdeckung von asymptomatischen Frühkarzinomen, unterschiedliche histologische Karzinomdefinition). Eine Rate von weniger als 10% Magenfrühkarzinome bezogen auf alle neu diagnostizierten Magenkarzinome deutet entweder auf einen schlechten klinischen Standard in der Primärdiagnostik oder eine hohe Selektion im Rahmen der Patientenzuweisung. Das mittlere Alter bei Diagnosestellung beträgt 65 Jahre.

Risikofaktoren:
Übermässiger Konsum gesalzener Nahrung, welche zu einer Produktion von Mutagenen als Folge der Nitritbildung führt, die Infektion mit Helicobacter pylori, Magenstumpfkarzinom (nach Magenoperationen wegen Ulkuskrankheit entstehen ein grosser Teil dieser Stumpfkarzinome wahrscheinlich aufgrund einer persistierenden HP Infektion und weniger als Folge der Operation) und eine genetische Prädisposition sind bekannte Risikofaktoren für die Entwicklung eines Magenkarzinoms. Vitamin C und Beta-Carotene wirken dagegen protektiv.

Symptomatik:
Frühstadien sind meist asymptomatisch. Die meisten Symptome des Magenkarzinoms repräsentieren eine fortgeschrittene Erkrankung. Die Patienten beschweren sich über Verdauungsstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Dysphagie, postprandiales Völlegefühl, Appetits- und Gewichtsverlust.

Diagnostik und Therapie:
Alle länger (Wochen) anhaltenden Oberbauchbeschwerden sind besonders bei positiver Familienanamnese unbedingt endoskopisch abzuklären. Die chirurgische Therapie des Magenkarzinoms umfaßt die Tumorentfernung unter Einhaltung eines adäquaten Sicherheitsabstandes in Abhängigkeit des bioptisch festgestellten Wachstumstyps. Aufgrund der relativ guten Abgrenzung gegen die Umgebung sind beim intestinalen Typ geringere Mindestresektionsabstände vom makroskopisch erkennbaren Tumorrand erforderlich. In situ soll ein Sicherheitsabstand von 4-6 cm vom Tumorrand angestrebt werden, was am nicht aufgespannten, unfixierten Operationspräparat 2-3 cm entspricht. Beim diffusen Typ sollte der in situ gemessene Abstand 8cm betragen. Lymphknotenmetastasen sind beim Mukosatyp in etwa 2-10% und beim Submukosatyp in etwa 4-20% der Fälle nachweisbar. Magenfrühkarzinome erfordern daher prinzipiell ebenso wie fortgeschrittene Magenkarzinome eine radikale chirurgische Therapie mit konsequenter Lymphadenektomie einschließlich der Resektion des großen und kleinen Netzes.

Prognose:
Die Prognose beim Magenkarzinompatienten ist wesentlich von der Tumorausbreitung abhängig. Nur durch eine verbesserte Früherkennung einerseits und eine histologie- und stadiengerechte chirurgische Therapie andererseits kann die Prognose bei Magenkarzinompatienten weiter verbessert werden. Die Magenfrühkarzinome haben (im Gegensatz zu den anderen Formen) eine sehr gute Prognose mit einer 5-Jahres Überlebensrate zwischen 95-100% bei intramukosalen Karzinomen und 80 und 90% bei Infiltration der Submukosa.

update 30. August 2018

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Am unteren Ende des Präparates Antrummukosa mit mässiggradiger chronischer, geringgradig aktiver Gastritis und ausgedehnter intestinaler Metaplasie (Becherzellen).
• Weiter oben Invasion der Magenschleimhaut durch ein teils solides, teils drüsenbildendes Adenokarzinom mit stark atypischen Tumorzellen.
• Fokale Erosion des Karzinoms bedeckt von fibrinoleukozytärer Membran.
• Tumorinfiltration der Submukosa an der oberen Präparathälfte.
• Der invasive Karzinomanteil zeigt teilweise muzinöse Differenzierung (teils siegelringzellige Tumorzellen schwimmen in extrazellulären Schleimseen).
• Tumorfreie Lamina muscularis propria.

• Tumorlokalisation.
• Stagingbefunde.

• Bei längerer Transportdauer Gastrektomiepräparat vor der Fixation in 10% Formaldehyd an der großen Kurvatur eröffnen und auf einer Styroporplatte aufspannen.
• Die Resektionsränder und bei Verdacht auf Magenfrühkarzinom zusätzlich das Tumorareal am unfixierten Präparat mit Faden markieren, da das Auffinden von Resektaträndern und Frühkarzinomen am formolfixierten Präparat oft schwierig ist.

Präparat Nr 01 d aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

Topographie / Diagnose

Schilddrüse / Papilläres Schilddrüsenkarzinom

Einleitung

Subtypen von Schilddrüsentumoren:
Das papilläre Schilddrüsenkarzinom gehört wie das follikuläre Schilddrüsenkarzinom zu den differenzierten, von den Follikelzellen ausgehenden malignen Tumoren der Schilddrüse mit papillärem und/oder follikulärem Wachstumsmuster. Die differenzierten papillären Schilddrüsenkarzinome werden nicht gegradet. Es existieren aber zahlreiche histologische Varianten mit unterschiedlicher Prognose. Während die Diagnose eines minimal oder grob invasiven follikulären Schilddrüsenkarzinoms auf dem Nachweis von Kapseldurchbrüchen oder Gefässeinbrüchen basiert, beruht die Diagnose der verschiedenen Subtypen des papillären Schilddrüsenkarzinoms ausschliesslich auf den für papilläre Karzinome charakteristischen Kernveränderungen (vergrösserte Zellkerne, dachziegelartiges Überlappen der Kerne, Milchglaskerne, Kerneinkerbungen, Eindellungen der Kernmembran, intranukleäre Zytoplasmaeinschlüsse, kleine Nukleolen). Der Nachweis dieser Kernmerkmale erlaubt auch eine zuverlässige Diagnose des papillären Schilddrüsenkarzinoms in der präoperativen Feinnadel-Aspirationszytologie. Differentialdiagnosen:
Gering differenzierte Schilddrüsenkarzinome werden diagnostiziert gemäss den Turin-Kriterien (charakteristisches Wachstumsmuster, fehlende Kernkriterien eines papillären Karzinoms, Mitosen oder Nekrosen). Die Prognose der gering differenzierten Schilddrüsenkarzinome ist schlechter als die Prognose der differenzierten Karzinome (papilläres oder follikuläres Schilddrüsenkarzinom) aber besser als die Prognose der anaplastischen Schilddrüsenkarzinome. Papilläre Schildrüsenkarzinome vom follikulären Typ unterscheiden sich vom follikulären Schilddrüsenkarzinom durch den zytologischen Nachweis von Kernmerkmalen eines papillären Karzinoms. Nicht-invasive follikuläre Schilddrüsenneoplasien mit Kernmerkmalen eines papillären Karzinoms (NIFTP) haben ein extrem niedriges Malignitätspotential. Diese Tumoren werden deshalb gemäss WHO Klassifikation 2017 nicht mehr als Varianten papillärer Schilddrüsenkarzinome aufgeführt, sondern als Tumoren mit unsicherem Malignitätspotential.

Morphologie:
Die papillären Karzinome messen bei Diagnosestellung durchschnittlich 2.3cm und sind in bis zu drei Vierteln der Fälle multifokal. Makroskopisch sind die Tumoren blass, derb und unscharf begrenzt. Eine Kapsel liegt nur in 10% der Fälle vor. Papilläre Mikrokarzinome messen definitionsgemäss weniger als 1cm im Durchmesser und stellen häufige Zufallsbefunde in Strumektomien dar. Solche zufällig detektierten Mikrokarzinome haben bei Fehlen von histologischen Risikomerkmalen keinen Krankheitswert. Makroskopisch präsentieren sich Mikrokarzinome oft als grauweisse Narben.
Histologisch finden sich bei der klassischen Variante des papillären Schilddrüsenkarzinoms verzweigte Papillen mit einem zentralen fibrovaskulären Stiel und/oder Follikel, welche von Zellen mit den morphologischen Charakteristika eines papillären Karzinoms ausgekleidet sind. In der Hälfte der Fälle können Verkalkungen in Form von Psammomkörperchen nachgewiesen werden. Bei der follikulären Variante des papillären Karzinoms bilden die Tumorzellen Follikel. Die neoplastischen Follikel sind von Zellen mit der typischen Morphologie des papillären Karzinoms (gekerbte Kerne mit aufgelockertem Chromatin und intranukleäre Vakuolen ( 5425)) ausgekleidet. Daneben existieren verschiedene weitere histologische Subtypen des papillären Karzinoms: kolumnarzellige Variante (columnar cell), großzellige Variante (tall cell), diffuse sklerosierende Variante, onkozytäre Variante, und solide Variante. Kombinationen dieser Subtypen kommen vor. Die diffuse sklerosierende Variante (2% der Fälle), welche bei jüngeren Patienten auftritt, kann eine Struma ohne palpable Knoten ausbilden und klinisch mit einer Autoimmunthyreoiditis verwechselt werden.

Verlauf:
Papilläre Karzinome metastasieren vor allem und häufig lymphogen (in die Lymphknoten, 46-90%). Gefässeinbrüche und Fernmetastasen in Lungen und Knochen sind selten ( 3810).

Anmerkung:
Entscheidend für die histologische Diagnose eines papillären Schilddrüsenkarzinoms ist die typische Morphologie der Tumorzellkerne. Papilläre Strukturen sind nicht in jedem Fall vorhanden und fehlen per definitionem beim follikulären Subtyp des papillären Schilddrüsenkarzinoms.

update 8. August 2017

Klinik

Vorkommen:
Die papillären Schilddrüsenkarzinome machen rund 80% der Schilddrüsenkarzinome aus. Die betroffenen Patientinnen und Patienten sind meist zwischen 20-50 Jahre alt. Bei den klinisch manifesten Karzinomen überwiegen die Frauen in einem Verhältnis von 3:1. Bei Kindern und autoptisch diagnostizierten Karzinomen ist das Geschlechtsverhältnis ausgeglichen. In den letzten zwei Jahrzehnten hat die Inzidenz aber nicht die Mortalität der papillären Schilddrüsenkarzinome stark zugenommen. Die Inzidenzzunahme biologisch irrelevanter papillärer Schilddrüsenkarzinome wird hauptsächlich erklärt durch den vermehrten Einsatz bildgebender Verfahren im Kopf-Hals Bereich (CT, PET-CT, MRI, hochauflösende Sonographie) und die Abklärung der mittels Bildgebung zufällig detektierten Schilddrüsenknoten mittels Feinnadel-Aspirationszytologie. Mikroskopisch kleine papilläre Karzinome lassen sich autoptisch in etwa 10% (!) aller Schilddrüsen nachweisen.

Symptomatik:
Am häufigsten präsentiert sich das Karzinom als schmerzloser palpabler Knoten. Palpable Schilddrüsenknoten sind bei 7% aller Frauen vorhanden. Nur 5-12% dieser Knoten sind maligne, bei multiplen Knoten sogar lediglich 3%. Da auch kleine papilläre Karzinome nicht selten lymphogen metastasieren, wird die primäre Diagnose des papillären Schilddrüsenkarzinoms gelegentlich anhand vergrösserter Halslymphknoten gestellt.

Diagnostik:
Jeder Schilddrüsenknoten über 1.5cm Durchmesser sollte punktiert werden. Kleinere Knoten werden nur bei zusätzlichen Risikofaktoren punktiert. Die Feinnadelaspirationszytologie erlaubt in über 90% der papillären Karzinome eine korrekte präoperative Diagnosestellung genügend Zellmaterial vorausgesetzt. Die Ergebnisse der Feinnadelpunktion werden nach dem Bethesda-System in 6 Kategorien eingeteilt. Die Bethesda-Kategorie bestimmt das weitere diagnostische und/oder therapeutische Vorgehen. Der Serum-Thyreoglobulinwert kann als postoperativer Tumormarker eingesetzt werden. Patienten mit papillären Karzinomen können basierend auf prognostischen Faktoren in Risikokategorien eingeteilt werden. Diese Faktoren beinhalten Alter, Fernmetastasen, Invasion des extrathyroidalen Weichteilgewebes, Grösse des Primärtumors und Ausmass von soliden Anteilen.

Therapie:
Bei Diagnose eines papillären Schilddrüsenkarzinoms in einer Hemithyreoidektomie wird eine totale Thyreoidektomie angeschlossen und bei Vorhandensein bestimmter Risikofaktoren zusätzlich eine Radiojodtherapie. Bei zufällig detektiertem papillärem Mikrokarzinom ohne histologische und klinische Risikofaktoren in einer Hemithyreoidektomie ist keine zusätzliche Therapie notwendig.

Prognose:
Rund 30% der Patienten erleiden ein Tumorrezidiv meist innerhalb der ersten 5 Jahre nach Diagnosestellung. Sowohl das papilläre als auch das follikuläre Schilddrüsenkarzinom haben aber eine sehr gute Prognose mit einer Gesamtmortalität von weniger als 10%. Die Prognose ist insgesamt besser bei Frauen. Papilläre Mikrokarzinome (< 1 cm) ohne klinische und histologische Risikofaktoren und vollständig gekapselte papilläre Karzinome ohne Kapseldurchbrüche zeigen eine praktisch 100%-ige Langzeitüberlebensrate. Die kolumnarzellige, die großzellige und die diffus sklerosierende Variante des papillären Schilddrüsenkarzinoms haben eine schlechtere Prognose.

update 20. August 2016

Repetitorium

Morphologische Befunde:

• Scharf begrenzter Tumor mit schmaler Kapsel.
• Links im Bild sind Reste von nicht neoplastischem Schilddrüsenparenchym sichtbar.
• Der Tumor besteht aus Papillen mit einem fibrovaskulären Stromastiel und neoplastischen Follikeln.
• Dicht gelagerte, einander überlappende Tumorzellen mit der typischen Zytomorphologie des papillären Karzinoms:
  • Vergrösserte Zellkerne (im Vergleich zu den Zellkernen der nicht neoplastischen Follikelepithelien)
  • Zellkerne mit zentraler Aufhellung des Chromatins (Milchglaskerne).
  • Kernkerben (Grooves).
  • Eindellungen der Kernmembran.
  • Kleiner Nukleolus.

• Sonographischer und szintigraphischer Befund.
• Zytologischer Vorbefund.
• Schilddrüsenfunktion.

• Falls zytologisch ein papilläres Karzinom diagnostiziert wurde, ist wegen der hohen Sensitivität und Spezifität dieser zytologischen Diagnose eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung in der Regel nicht indiziert. Bei zytologischer Diagnose einer follikulären Neoplasie ist eine Schnellschnittuntersuchung ebenfalls nicht indiziert, da die Unterscheidung eines follikulären Karzinoms und eines follikulären Adenoms der Schilddrüse nur am fixierten Material verlässlich möglich ist (Nachweis von Kapseldurchbrüchen oder Gefässeinbrüchen).
• Falls zytologisch lediglich ein Verdacht auf ein papilläres Karzinom geäussert wurde, kann als Alternative zur Schnellschnittuntersuchung eine intraoperative Schnellzytologie durchgeführt werden. Präparat frisch einsenden.
• Makroskopischer Malignitätsverdacht.
• Auch ohne einen die Schilddrüse betreffenden Malignitätsverdacht sollte jeder bei einer Schilddrüsenoperation intraoperativ auffällige oder vergrösserte Lymphknoten im Schnellschnitt untersucht werden.

Präparat Nr 01 e aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

Topographie / Diagnose

Appendix vermiformis / Neuroendokriner Tumor der Appendix

Einleitung

Definition:
Neuroendokrine Neoplasien entstehen aus Zellen mit neuroendokrinem Phänotyp. Diese Ursprungszellen sind verstreut im Epithel verschiedener Organe zu finden und werden zusammengefasst unter dem Begriff des diffusen neuroendokrinen Systems. Die Zellen des diffusen neuroendokrinen Systems teilen bestimmte Merkmale mit Neuronen und bilden je nach Herkunftsort unterschiedliche Hormone. Besonders zahlreich sind neuroendokrine Zellen im Magen-Darm Trakt, in den Atemwegen und im Urogenitaltrakt. Entsprechend können neuroendokrine Tumoren in diesen Organen entstehen.

Morphologie:
Makroskopisch sind neuroendokrine Tumoren graugelb. Neuroendokrine Tumoren der Appendix sind meist in der Appendixspitze lokalisiert. Der Tumor beginnt oft in der Submukosa und dehnt sich von dort weiter auf die Muscularis propria und die Subserosa aus. Die Mehrheit der neuroendokrinen Tumoren der Appendix geht von Serotonin- bildenden Tumorzellen aus ( 326). Die neuroendokrine Differenzierung lässt sich immunhistochemisch mit den neuroendokrinen Markern Synaptophysin oder Chromogranin bestätigen. Die Tumorzellen zeigen die typischen Merkmale neuroendokriner Zellen: polygonale oder spindelförmige monotone Zellen mit mässig reichlich, teilweise feingranulärem Zytoplasma. Uniforme runde bis ovale Zellkerne mit feingranulärem Pfeffer- und Salz Chromatin.

TNM Klassifikation und Grading neuroendokriner Tumoren:

Alle neuroendokrinen Neoplasien des Gastrointestinaltrakts haben Malignitätspotential. Der Begriff Karzinom wird aber nur für die aggressiv verlaufenden, gering differenzierten und in der Appendix sehr seltenen kleinzelligen und grosszellig neuroendokrinen Karzinome verwendet. Letztere unterscheiden sich genetisch und morphologisch von den häufigeren meist gut oder mässig differenzierten neuroendokrinen Tumoren. Das biologische Verhalten gastroenteropankreatischer neuroendokriner Tumoren ist abhängig von der Tumorlokalisation, der lokalen Tumorausdehnung und dem Grading. Das Grading basiert auf der Proliferationsrate der Tumorzellen (Mitosezahl pro 10 hochauflösende Gesichtsfelder und Ki67-Proliferationsindex). Für die gastroenteropankreatischen neuroendokrinen Tumoren existieren eigene TNM Klassifikationen.

Prognose:
Hochdifferenzierte funktionell inaktive neuroendokrine Tumoren der Appendix ohne Ausbreitung auf die Mesoappendix mit einer Grösse von weniger als 2cm (95% der Fälle) verhalten sich benigne.
update 15. September 2019

Klinik

Vorkommen:
Neuroendokrine Tumoren der Appendix finden sich als Zufallsbefund in 0.25% aller Appendektomien (Inzidenz 0.2 – 0.3/100'000/ J). Meist handelt es sich um einen Nebenbefund bei akuter Appendizitis. Das mittlere Lebensalter liegt bei 40 Jahren. Neuroendokrine Tumoren kommen aber schon im Kleinkindesalter vor.

Symptomatik:
Der Tumor selbst verursacht meist keine Symptome.

Therapie:
Bei neuroendokrinen Tumoren der Appendix ist die einfache Appendektomie in den meisten Fällen ausreichend.
In folgenden Situationen ist wegen dem erhöhten Risiko einer Lymphknotenmetastasierung eine rechtsseitige Hemikolektomie in Betracht zu ziehen:

• Basale Lage mit Übergreifen auf das Zökum
• Unvollständige Resektion
• Ausbreitung auf das Mesenteriolum
• Lymphknotenmetastasen
• Tumorgrösse über 2cm
• Tumorgrösse < 2cm mit Risikofaktoren (Ki-67-Index > 2 %, R1-Resektion, Angioinvasion, Invasion der Mesoappendix uber 3mm)

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Akute eitrige ulzerophlegmonöse Appendizitis.
• Tumorzellnester in der Muscularis propria und Subserosa.
• Tumorzellen mit monomorphen runden Kernen mit uniform feinkörnigem Pfeffer und Salz Chromatin und reichlich hellem teils feingranulärem Zytoplasma.

• Verdacht auf Lymphknotenmetastasen.

Präparat Nr 02 b aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

Topographie / Diagnose

Kolon / Pseudomembranöse Enterokolitis

Einleitung

Klinik

Repetitorium

• Herdförmige Schleimhautnekrosen. 
• In den Nekrosezonen pilzförmige Pseudomembranen bestehend aus nekrotischem Detritus, Entzündungszellen und Fibrin. 
• Zwischen den Pseudomembranen normale Kolonschleimhaut. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
• Wässrige oder schleimige Diarrhoe nach Antibiotikatherapie. 
• Nachweis von Clostridium difficile. 
• Risikofaktoren für ischämische Kolitis oder bekannte ischämische Kolitis. 

Präparat Nr 02 c aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

Topographie / Diagnose

Oesophagus / Soorösophagitis

Einleitung

Aetiologie:
Candidaorganismen gehören zur normalen Darmflora inklusive der Flora des Oropharynx. Nach Breitspektrum Antibiotikatherapie oder Inhalationstherapie mit Corticosteroiden können diese Organismen beim Immunkompetenten einen selektiven Wachstumsvorteil gewinnen, insbesondere wenn Mukosadefekte vorhanden sind (z.B. bei Refluxösophagitis).

Morphologie:
Endoskopisch finden sich abstreifbare weissgelbe krümelige Plaques, welche keine Prädilektionsstelle zeigen. Die Schleimhaut kann erodiert oder ulzeriert sein. In Klumpen von nekrotischen Plattenepithelzellen lassen sich mikroskopisch oft Sporen und Pseudohyphen nachweisen. Die Pseudohyphen wachsen oft senkrecht zur Epitheloberfläche. Besonders gut sichtbar werden die Pilze in der PAS oder Grocott Färbung. Zusätzlich besteht eine aktive Ösophagitis mit Infiltration der oberflächlichen Plattenepithelschicht durch neutrophile Granulozyten. Zahlreiche neutrophile Granulozyten in einem Ulkus weisen auf eine Soorösophagitis. Bei viral bedingten Ulzera (Herpes, CMV) prädominieren Makrophagen.

Anmerkung:
Der Nachweis von Pilzsporen allein rechtfertigt noch nicht zur Diagnose einer Soorösophagitis. Es könnte sich ebensogut um eine Kontamination aus dem Oropharynx handeln (normale Mundflora). Eine Soorösophagitis kann dann diagnostiziert werden, wenn Pseudohyphen begleitet von einer Entzündung nachweisbar sind. Dies bedeutet in der Regel, dass es sich um eine invasive Infektion mit Krankheitswert handelt.

Klinik

Vorkommen:
Eine Ösophagitis kann in allen Altersgruppen auftreten.

Risikofaktoren:
Das höchste Infektionsrisiko haben AIDS Patienten und Patienten mit Leukämie oder Lymphom. Weitere Risikofaktoren sind Achalasie, Tumorerkrankung, Ösophagusdivertikel, Diabetes mellitus und Alkoholismus.

Symptomatik:
Die Patienten klagen oft über akut einsetzende Schmerzen beim Schlucken und eventuell Schluckstörungen. Übelkeit und Erbrechen, Fieber, Bauchschmerzen, Hämatemesis und Appetitlosigkeit mit Gewichtsverlust können hinzukommen. Die Soorinfektion ist aber oft asymptomatisch.

Diagnostik:
Die Diagnose kann endoskopisch vermutet und histologisch anhand der endoskopisch entnommenen Biopsien bestätigt werden. Eine Gewebskultur ist selten indiziert (bei resistenten Erregern), da Candida Spezies zu den Kommensalen der normalen Mundflora gehören. Der mikrobiologische Nachweis von Candida spp. ist also nicht gleichzusetzen mit einer Soorinfektion.

Therapie:
Die medikamentöse Behandlung kann topisch, oral oder parenteral erfolgen. Die Wahl des Medikamentes erfolgt abhängig von der Schwere der Infektion und vom Immunstatus. Immunkompetente Patienten können meist topisch behandelt werden. Ziel der Therapie ist eine Minimierung der Symptome und das Verhindern von Komplikationen.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Teils ulzerierte, teils erodierte Ösophagusmukosa.
• Die Pseudomembran über der ulzerierten Schleimhaut setzt sich zusammen aus einem dichten Netzwerk PAS positiver Soorpseudohyphen und ovale aussprossende Sporen, nekrotischem Plattenepithel, Fibrin und neutrophilen Granulozyten.
• Die Pseudohyphen infiltrieren das Plattenepithel.
• Im Unterschied zur Aspergillose dünnere Pseudohyphen ohne echte Verzweigungen und zahlreiche Sporen.

• Endoskopischer Befund.
• Verdacht auf Soorinfektion (Pilze besser nachweisbar in der PAS oder Grocottfärbung als in der routinemässig angefertigten HE Färbung).

Präparat Nr 02 d aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

Topographie / Diagnose

Lunge / Aspergilluspneumonie

Einleitung

Aetiologie:
Die Aspergillose ist eine exogene Schimmelpilzerkrankung, welche meist durch Aspergillus fumigatus hervorgerufen wird. Dieser bildet septierte 7-10 Mikrometer breite Hyphen. Die Infektion erfolgt über die Luftwege.

Morphologie:
Aspergillus unterscheidet sich von anderen Pilzen ( 1462) ( 712) durch häufige Verzweigungen der Hyphen in einem Winkel von 45°, die radiär in grossen Kolonien liegen ( 547) ( 556). Besonders gut sind die Pilze in der PAS ( 717) und in der Grocott ( 189) Färbung nachweisbar. Die vier häufigsten durch Aspergillen hervorgerufenen Lungenerkrankungen sind die allergische bronchopulmonale Aspergillose, die chronische nekrotisierende Aspergilluspneumonie, das Aspergillom oder wie in diesem Fall die invasive Aspergillose. (Näheres zu den verschiedenen Krankheitsbildern im Literaturlink). Bei Immunsupprimierten invadieren die Pilze häufig die Gefässe. Dies führt zu Infarkten, Blutungen und Nekrosen der Lunge. Über die Invasion der Gefässe kommt es zur septischen Streuung ( 715) ( 49) im grossen Kreislauf.

Klinik

Risikofaktoren:
Die invasive Aspergillose wird fast nur bei Immunsupprimierten beobachtet (längerdauernde Neutropenie). Am meisten gefährdet sind Patienten nach Knochenmarktransplantation (während prolongierter Neutropenie unmittelbar nach Transplantation bzw. unter Hochdosis Steroidtherapie bei Graft versus Host disease). Insgesamt sind etwa 5-13% der Knochenmarktransplantierten betroffen. Ein erhöhtes Risiko haben auch Patienten nach Transplantation eines soliden Organs, leukämische Patienten unter intensiver Chemotherapie und Patienten im Spätstadium der HIV Infektion.

Symptomatik:
Die Patienten haben Fieber, Husten, Dyspnoe, pleuritische Schmerzen und gelegentlich Hämoptysen.

Diagnostik und Therapie:
Die Diagnose erfolgt über den direkten Erregernachweis (positive Sputumkultur, Nadelbiopsie, Bronchoalveoläre Lavage) bei einem Patienten mit prolongierter Neutropenie oder Immunsupression und pulmonalen Infiltraten, welche auf Antibiose nicht ansprechen. Die Interpretation des mikrobiologischen Erregernachweises ist dadurch erschwert, dass der Pilznachweis nicht zwingend gleichzusetzen ist mit einer Infektion. Die Diagnose kann nicht serologisch gestellt werden, weil die Aspergillusserologie bei den betroffenen Patienten oft negativ ist. Manchmal muss für den eindeutigen Infektnachweis eine thorakoskopische Lungenbiopsie entnommen werden. Die definitive Diagnose kann schwierig sein, da die Sensitivität der Kultur von Sputum oder bronchoalveolärer Lavage lediglich bei 50-60% liegt. Ausserdem kann ein positives Kulturresultat auch lediglich Ausdruck einer nicht pathogenen Kolonisierung sein und ist nicht zwingend mit einer invasiven Infektion gleichzusetzen. Wiederholt positive Kulturen bei entsprechenden klinischen Befunden erlauben eine verlässliche Diagnose. Die Erkrankung hat eine hohe Mortalität. Ein rascher Therapiebeginn nach Diagnosestellung mit Antimycotika ist daher notwendig. Wenn möglich sollte die Immunsuppression reduziert werden.

Komplikationen:
Die invasive Aspergillose kann zu respiratorischem Versagen, zu massiver Hämoptyse oder zu septischer Streuung ins zentrale Nervensystem, die Nieren und das Herz führen.

Prognose:
Die Mortalität ist wegen der zugrundeliegenden Erkrankung hoch. Rezidive bei fortgesetzter Immunsuppression sind häufig. Bei Dissemination ins Hirn ( 48) oder Pilzendokarditis ohne chirurgische Intervention ist die Prognose infaust.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Multiple Herde mit zentraler Nekrose und hämorrhagischem Randsaum.
• Pilzmyzelien, zerfallende neutrophile Granulozyten und Erythrozyten im Zentrum der Herde.
• Kräftig gefärbte Pilzhyphen mit 45° Verzweigungen.
• Hämorrhagischer Randsaum um die Nekrose: Hyperämische Alveolarwandkapillaren. Alveolen angefüllt mit Blut, Fibrin und Alveolarmakrophagen.

• Erregernachweis.
• Immunsuppression.

• Materialentnahme für die Bakteriologie vor Fixation.

Präparat Nr 02 e aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

Topographie / Diagnose

Lunge / Pneumocystis carinii Pneumonie

Einleitung

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Klinik

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Repetitorium

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Präparat Nr 03 e aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

Topographie / Diagnose

Prostata / Myoglanduläre Prostatahyperplasie

Einleitung

Aetiologie:
Androgene, Östrogene, Stroma-Epithel Interaktionen, Wachstumsfaktoren und Neurotransmitter spielen möglicherweise eine Rolle bei der gestörten Zellproliferation.

Lokalisation:
Im Gegensatz zum Prostatakarzinom, welches in der Aussendrüse lokalisiert ist, finden sich die hyperplastischen Knoten vor allem in der Innendrüse. Makroskopisch ist die Prostata meist vergrössert und weist zentral weisse Knoten auf. Die myoglanduläre Prostatahyperplasie ist pathomorphologisch charakterisiert durch eine Proliferation von stromaler und epithelialer Komponente der Prostata im periurethralen Bereich. Die histologische Untersuchung von transurethral reseziertem Gewebe dient dem Ausschluss eines klinisch okkulten Karzinoms.

Klinik

Vorkommen:
Die Prostata beginnt sich etwa ab dem 40. Altersjahr zu vergrössern. Normal ist ein Gewicht von 25 bis 30 Gramm ( 2052). Klinisch wird eine Prostatahyperplasie bei rund 70% aller Männer zwischen 60 und 70 Jahren diagnostiziert. Ungefähr 20 Prozent müssen sich wegen tatsächlicher Beschwerden auch einer Therapie unterziehen. Die klinischen Symptome entstehen wahrscheinlich aus der Kombination von erhöhtem urethralem Widerstand sowie Obstruktions- und altersbedingter Detrusordysfunktion. Die wichtigsten klinischen Zeichen sind der abnehmende Harnstrahl und das Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung. Weitere Zeichen sind Startschwierigkeiten, ein (mehrfach) unterbrochener Strahl, Nachtröpfeln und Nykturie.

Komplikationen:
Als Folge der Restharnbildung können chronische Harnwegsinfekte enstehen, welche mit einer lästigen Pollakisurie verbunden sind. Jederzeit im Verlauf kann es zum akuten Harnverhalt kommen.

Diagnostik:
Ursprünglich wurde die Hyperplasie aufgrund der Grösse der Prostata diagnostiziert, obwohl Grösse und Symptomatik nur schlecht korrelieren. Später wurden auch urodynamische Messresultate einbezogen, welche einen erhöhten Entleerungsdruck oder einen verminderten Fluss anzeigten. Bei entsprechender Symptomatik sollte mittels Urinuntersuchung ein Harnwegsinfekt ausgeschlossen werden. Nach Blasensteinen, Harnretention und obstruktiver Nephropathie sollte bei Vorliegen einer Prostatahyperplasie gesucht werden. Die digitale rektale Untersuchung dient dem Nachweis karzinomverdächtiger Herde in der Prostata (hart) bzw. des Rektums.

Therapie:
Bei einer unkomplizierten Prostatahyperplasie und mäßigen Beschwerden ist keine unmittelbare Therapie erforderlich. Verbreitet, aber wissenschaftlich wenig geprüft, sind prostatotrope Phytopharmaka. Als Standardtherapieverfahren ist die transurethrale Prostataresektion anzusehen. Die Therapieindikation richtet sich nach der Symptomatik. Eine Operation ist insbesondere dann angezeigt, wenn Restharn oder bereits eine Niereninsuffizienz als Folge der Prostatahyperplasie vorliegen.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Knotiges Parenchym.
• Organoid angeordnete, teils dilatierte grosse Drüsen eingebettet in ebenfalls vermehrtes fibroleiomyomatöses Stroma.
• Drüsen ausgekleidet von hochprismatischen sekretorischen Zellen (innen) mit unscheinbaren Nukleolen und durchgehender flacher Basalzellschicht (aussen).
• Konzentrisch geschichtetes hypereosinophiles Sekret in einigen Drüsenlumina (Corpora amylacea).
• Herdförmig geringes chronisches Entzündungsinfiltrat.

• Karzinomverdacht (PSA).

Präparat Nr 04 b aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

Topographie / Diagnose

Hirn parietal / Anämischer Hirninfarkt

Einleitung

Aetiologie:
Ein ischämischer zerebrovaskulärer Infarkt ist die Folge einer schweren lokalen Durchblutungsstörung im Bereich der Hirngefässe mit konsekutiver Nekrose des Hirngewebes. Die Enzephalomalazie (Hirninfarkt) ist zu 80-85% anämisch (weisser Infarkt) und zu 15-20% hämorrhagisch bedingt (roter Infarkt). Selten sind primär hämorrhagische Infarkte nach thrombotischem Verschluss einer Hirnvene oder eines Hirnsinus. Von diesen primär hämorrhagischen Infarkten sind sekundär hämorrhagische Infarkte abzugrenzen. Diese entstehen, wenn während der Abräumphase eines anämischen Infarktes der venöse Blutabfluss gestört wird (Hirndruck durch perifokales Ödem) oder eine Reperfusion von ischämisch geschädigten Gefässen eintritt. Die Form und Ausdehung des Infarktes bleibt dabei aber durch das betroffene arterielle Versorgungsgebiet bestimmt.
Die Ätiologie anämischer Hirninfarkte lässt sich in 4 Hauptgruppen aufteilen:

• Atherosklerose 20-30% (Makroangiopathie) grosser intra- und extrakranieller Hirngefässe (Thrombose, hämodynamische Insuffizienz, arterio-arterielle Embolien)
• Kardiogene und aortogene Embolien 20-25%
• Mikroangiopathie der penetrierenden Arterien 20-25% (lakunäre Infarkte subkortikal und im Hirnstamm bei Mikroangiopathie z.B. bei arterieller Hypertonie oder Diabetes mellitus)
• Nichtatherosklerotische Ursachen 5%(Vaskulopathien, Gefässdissektion, Koagulopathien)

• Frische Nekrose und Demarkation (0-5 Tage): Makroskopisch nach 12 Stunden leichte Erhabenheit erkennbar (Ödem). Erweichung. Unscharfe Mark-Rindengrenze. Mikroskopisch eosinophile Degeneration der Neurone und ödematöser Randsaum.
• Resorption und Abräumung (ab 5. Tag, vorliegender Fall): Mit zunehmendem Alter des Infarktes wird das Gewebe weicher und zerfällt innerhalb einiger Wochen zerfliessend kleinzystisch (Kolliquationsnekrose). Mikroskopisch ab dem zweiten Tag Auftreten von Makrophagen im Randbereich. Durch Phagozytose von Myelinbruchstücken lipidhaltige Vakuolen im Zytoplasma der Makrophagen (=Fettkörnchenzellen). Nervenzellen im Randbereich der Nekrose können das Bild einer ischämischen Schädigung zeigen (Hypereosinophilie). Gefässproliferation. Perifokale Gliose.
• Organisation und Zystenbildung (ab 1-8 Wochen): Übergänge zum Stadium 2 sind fliessend. Vermehrung von Fettkörnchenzellen rund um proliferierte Kapillaren. Endstadium des anämischen Infarktes bildet ein zystischer Parenchymdefekt, im Gegensatz zu anderen Organen (Herz, Niere) findet kein narbiger Umbau statt. Die in der deutschsprachigen Literatur oft erwähnte "Hirnnarbe" bezieht sich auf die reaktive Gliose im Randbereich des Infarktes. Eine reaktive Gliose ist unspezifisch und findet sich in der Nachbarschaft verschiedener Läsionen (beispielsweise Blutungen, Tumoren, Abszesse etc.). Alte abgebaute Infarkte sollen makroskopisch von alten Kontusionsherden abgegrenzt werden. Diese befinden sich praktisch ausschliesslich in frontobasaler oder temporobasaler Lokalisation ( 1436), wo umschriebene Hirninfarkte nicht vorkommen.

Klinik

Vorkommen:
Zerebrovaskuläre Erkrankungen wurden 1990 weltweit als zweithäufigste Todesursache angegeben. Männer sind häufiger von einem Hirninfarkt betroffen als Frauen. Obwohl die Enzephalomalazie als Erkrankung älterer Menschen gilt, tritt ein Viertel der Infarkte bei Patienten unter 65 Jahren auf.

Symptomatik:
Das Muster der neurologischen Defekte gibt einen Hinweis auf die Ätiologie (siehe Literatur). Häufig sind einseitige Lähmungen oder Gefühlsstörungen im Gesicht und/oder Extremität, einseitige Koordinationsstörungen, Aphasie, plötzliche Blindheit oder Hemianopsien, anhaltender Schwindel mit Gangunsicherheit.

Diagnostik:
Der genaue Beginn der neurologischen Symptomatik und für eine allfällige Lysetherapie entscheidende Faktoren wie Antikoagulation, onkologische Leiden oder kürzliche Operationen oder Unfälle müssen anamnestisch abgeklärt werden. Bei Verdacht auf Enzephalomalazie und weniger als 3 Stunden dauernder Symptomatik muss zum Ausschluss einer Hirnblutung notfallmässig ein Schädel CT nativ durchgeführt werden. Dabei gilt es zu beachten, dass das Schädel CT innerhalb der ersten 6 Stunden nach anämischem Hirninfarkt einen Normalbefund zeigt. Nach 6 bis 12 Stunden erscheint das Infarktareal infolge des zunehmenden Ödems hypodens. Die Blutung dagegen ist bereits initial als hyperdense Läsion erkennbar.
In der Rehabilitationsphase muss die Hirnschlagursache eruiert werden, um eine korrekte Sekundärprävention einzuleiten.

Therapie:
Je nach Ursache ist ein unterschiedlich grosser Teil des Hirngewebes zwar funktionell gestört aber bei adäquater und schnell einsetzender Therapie potentiell rettungsfähig. Der zerebrovaskuläre Insult ist ein medizinischer Notfall, bei dem jeglicher Zeitverlust die Prognose für die Restitution verschlechtert. Eine Thrombolyse ist nur innerhalb von 3 bis 6 Stunden nach Insultbeginn nutzbringend. Hirnschlagpatienten sollten wie Herzinfarktpatienten direkt über die Nummer 144 ins Spital eingewiesen werden. Wenn eine Lysetherapie in Frage kommt, ist es sinnvoll, den Patienten direkt in ein Spital mit Lysetherapie einzuweisen und das Spital frühzeitig zu informieren.
Eine intravenöse Lyse kommt in Frage, wenn folgende Parameter erfüllt sind:

• Alter 18-79 Jahre
• Akutes persistierendes oder zunehmendes neurologisches Defizit
• Radiologischer Ausschluss einer intrakraniellen Blutung
• Lysebeginn innerhalb von 3 Stunden nach Ereignisbeginn. Letzterer muss zweifelsfrei bekannt sein.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Links unten leptomeningeale Gefässe mit partiell rekanalisierten alten thromboembolischen Verschlüssen.
• Unscharfe Mark-Rindengrenze im Bereich der nekrotischen Rinde.
• Spongiotische Auflockerung der Hirnrinde (hellere Areale).
• In der Hirnrinde sind hypereosinophile nekrotische Neuronen mit stark abgeblassten Zellkernen erkennbar.
• Perivaskuläre Ansammlungen von phagozytierenden Fettkörnchenzellen mit reichlich lipidhaltigem Zytoplasma und ovalen Kernen sowie wenige extravasierte Erythrozyten.

• Radiologische Befunde.
• Mögliche Ätiologie des Infarktes.
• Symptomatik.

Präparat Nr 04 c aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

Topographie / Diagnose

Lymphknoten, Kopf-cervikal / Verkäsende Lymphknotentuberkulose

Einleitung

Aetiologie:
Bei einer Erstinfektion mit Tuberkulosebakterien kommt es bei 5% innerhalb einiger Wochen oder Monate zu einer Progression der Primärtuberkulose, bei 5% nach einer längeren Zeitperiode (Reaktivierung). In 15% dieser Fälle handelt es sich dabei um eine extrapulmonale Manifestation. Die extrapulmonale Tuberkulose betrifft in abnehmender Reihenfolge extrathorakale Lymphknoten (11%), Pleura (8%), intrathorakale Lymphknoten (6%), Urogenitaltrakt (4%), Peritoneum (3%), disseminierte Tuberkulose (2%), Wirbelsäule (2%), Knochen (ohne WS) (2%), ZNS (1%) und Sonstige (1%). 95% der zervikalen Lymphknotentuberkulosen werden bei Erwachsenen durch Mykobakterien verursacht, welche aerogen übertragen werden. Bei Kindern sind dagegen 92% der Erkrankungen auf atypische Mykobakterien zurückzuführen. Die atypische Mykobakteriose wird in der Regel nicht von Mensch zu Mensch übertragen. Atypische Mykobakterien sind ubiquitär vorhanden und nicht obligat pathogen. Die periphere Lymphknotentuberkulose ist die häufigste Form der extrapulmonalen Tuberkulose (5% aller Tuberkulosen). Sie betrifft mehrheitlich die zervikalen Lymphknoten. Oft handelt es sich dabei um eine Reaktivierung, wobei der Primärinfekt Jahre zurückliegen und ohne Residuen abgeheilt sein kann. Daneben ist eine Neuinfektion auf direktem Weg mit Eintrittspforte im Bereich des Zahnfleisches oder der Tonsillen möglich.

Morphologie:
Bei der Tuberkulose sind meist verkäsende Granulome nachweisbar. Die atypische Mykobakteriose bildet lediglich angedeutete Granulome mit wenig Riesenzellen und keine oder minimale verkäsende Nekrosen. Bei immunsupprimierten Patienten finden sich grossleibige histiozytäre Zellen ( 3728), welche massenhaft säurefeste Stäbchen enthalten. Die histologische Unterscheidung von Mycobacterium tuberculosis und atypischen Mykobakterien gelingt jedoch nicht zuverlässig ( 726) ( 264). Für die definitive Diagnose ist der kulturelle Nachweis notwendig, welcher allerdings bei atypischen Mykobakterien sehr schwierig ist.

Klinik

Vorkommen:
Die Tuberkulose hat in der Schweiz und in westlichen Ländern im Verlauf des 20. Jahrhunderts ständig an Häufigkeit abgenommen. Besonders häufig betroffen sind Immigranten aus der 3. Welt, Süd- und Osteuropa und HIV- infizierte Patienten. Die Tuberkulose kann in allen Altersgruppen auftreten und ist häufiger bei Frauen.

Symptomatik:
Nur die Hälfte der Patienten mit zervikaler Lymphadenopathie weist systemische Symptome (Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiss) auf. Die lokalen Beschwerden (schmerzlose vergrössernde fluktuierende Masse ev. mit Fistelbildung) stehen im Vordergrund.

Diagnostik:
Bei einem Drittel finden sich beidseits vergrösserte Lymphknoten. Das Thoraxröntgenbild ist in der Hälfte der Fälle unauffällig. Wegen der Interpretationsschwierigkeit des Mantoux Tests (geringe Sensitivität und Spezifität) werden vermehrt Bluttests durchgeführt, welche die Interferon Ausschüttung stimulierter T-Lymphozyten messen (TSPOT. TBTest oder QuantiFERONTBGoldTest). Der Interferon Test hat einen signifikant tieferen prozentualen Anteil an falsch negativen Resultaten im Vergleich zum Mantoux Test. Die positiven Resultate sind jedoch sowohl beim Tuberkulintest als auch beim Interferon Test bei der Miliartuberkulose tiefer als bei anderen extrapulmonalen Manifestationen der Tuberkulose. Bei aktiver extrapulmonaler Tuberkulose zeigt der Interferontest eine Sensitivität von 86% und Spezifität von 84% im Vergleich zum Mantoux mit 57% bzw. 49%. Weder der MantouxTest noch die Bluttests können aber zwischen einer aktiven und einer latenten Tuberkulose unterscheiden. Für die sichere Diagnose einer aktiven extrapulmonalen Tuberkulose muss deshalb ein Feinnadelpunktat oder Biopsiematerial (Mikrobiologie und Histologie) gewonnen werden. Nur die Materialgewinnung erlaubt auch eine Resistenzprüfung (Antibiogramm). Die chirurgische Exzisionsbiopsie ist erst bei negativen Resultaten der Feinnadelpunktion (zytologisch und kulturell) angezeigt. Die mikrobiologische Diagnostik (Direktpräparat mit Ziehl Neelsen oder Auraminfärbung, Kultur und/oder PCR auf Mykobakterien Komplex) ist von entscheidender Bedeutung für die Diagnose und Therapie.

Therapie:
Die Therapie ist medikamentös. Die Operation führt oft zu Rezidiven und Fistelbildungen und bleibt reserviert für die fortgeschrittene oder persistierende lokale Erkrankung oder bei Fistelbildungen.

Atypische Mykobakteriose:
Die atypische Mykobakteriose tritt bei Kleinkindern von 1 bis 5 Jahren auf. Es besteht eine schmerzlos vergrösserte, nicht überwärmte fluktuierende Masse am Hals ohne systemische Symptome. Die Haut über den Lymphknoten ist violett verfärbt. Das Thoraxröntgenbild ist unauffällig. Der Mantoux Test ist schwach positiv oder negativ. Eine Tuberkuloseexposition hat anamnestisch nicht bestanden. Atypische Mykobakterien zeigen in der Kultur spezifische Wachstumscharakteristika und bilden Pigmente. Eine etablierte medikamentöse Therapie besteht nicht. Die Exzisionsbiopsie ist in der Regel kurativ.

update 30. August 2012

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Lymphknoten mit ausgedehnten konfluierenden eosinophilen Nekrosezonen und nur wenig erhaltenem Lymphknotengewebe (blau).
• In den grösseren Nekrosearealen sind Kerntrümmer von neutrophilen Granulozyten erkennbar.
• Demarkierung der Nekroseareale durch schlanke Epitheloidzellen, Riesenzellen vom Langhanstyp mit hufeisenförmig angeordneten Kernen und Lymphozyten.

• Tuberkuloseverdacht, Tuberkuloseanamnese.
• Erregernachweis.

• Materialentnahme für die Bakteriologie vor Fixation.

Präparat Nr 04 d aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

Topographie / Diagnose

Pankreas / Akute Pankreatitis (Kolliquationsnekrose)

Einleitung

Klinik

Repetitorium

• Unregelmässige Nekrosestrassen durchziehen Fettgewebe und Pankreasparenchym. 
• Die Grenzen zwischen vitalem und nekrotischem Gewebe sind unscharf. 
• Frische, teils hämorrhagische autodigestive Kolliquationsnekrosen von Pankreasparenchym und Fettgewebe demarkiert von zerfallenden neutrophilen Granulozyten. 
• Innerhalb der Nekroseareale Ablagerungen von amorphem gelborangem Hämatoidin (eisenfreies extrazelluläres Hämoglobinabbauprodukt). 
• Nachweis kokkoider und fadenförmiger Bakterien im nekrotischen Fettgewebe. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
• Serumamylase und Lipase. 
• Grund für die akute Pankreatitis. 

Präparat Nr 04 e aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

Topographie / Diagnose

Pankreas / Chronisch-sklerosierende Pankreatitis

Einleitung

Aetiologie:
Bei uns werden die meisten Fälle (60%) chronischer Pankreatitis durch schwere rezidivierende akute Pankreatitisschübe bei chronischem Alkoholabusus verursacht. Ursachen einer nicht alkoholischen chronischen Pankreatitis mit Fibrose:

Hereditär
• Idiopathisch (30%)
• Obstruktive chronische Pankreatitis (Tumor, Choledocholithiasis, narbige Strikturen)
• Periampulläre Zyste der Duodenalwand, Pankreas divisum
• Posttraumatische Narben
• Metabolisch (Hyperkalzämie, Hyperlipidämie)
• Autoimmun (ev. Assoziiert mit Sjögren Syndrom oder primär sklerosierender Cholangitis)
• Tropisch (Malnutrition)

Klinik

Diagnostik:
Strukturelle Veränderungen können meist erst in fortgeschritteneneren Fällen mit bildgebenden Verfahren festgestellt werden (Abdomen leer, CT, ERCP, Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie, Endosonographie). Maldigestion und Malabsorption treten erst nach Zerstörung von 90% des exokrinen Parenchyms auf und zeigen eine bereits fortgeschrittene Erkrankung an.

Symptome:
Die chronische Pankreatitis ist gekennzeichnet durch Schmerzen, exokrine Pankreasinsuffizienz und in fortgeschrittenen Fällen Diabetes mellitus. Die chronische obstruktive Pankreatitis äussert sich meist nur als Pankreasinsuffizienz.

Therapie:
Konservative Therapiemassnahmen: Sistieren des Alkohol- und Nikotinabusus, Schmerztherapie, Substitution von Enzymen, Vitaminen und Insulin bei Pankreasinsuffizienz.
Ein endoskopischer, radiologischer oder chirurgischer Eingriff ist indiziert bei anatomischen Komplikationen, die durch eine mechanische Intervention korrigiert werden können: Pseudozysten, Abszesse, Fistelbildung, Obstruktion des intrapankreatischen Anteils des Gallenganges, Papillenstenose, Pankreasgangstrikturen, Lithiasis.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Erhaltene Läppchenarchitektur.
• Breite Bänder von sklerosiertem zellarmem Bindegewebe verlaufen zwischen den Läppchen.
• Atrophie des exokrinen Pankreas.
• Erhaltene Inseln und Gangstrukturen.
• Spärliches chronisches Entzündungsinfiltrat.
• Rechts oben ist eine partiell vom Rand her durch Granulationsgewebe organisierte lytische Fettgewebsnekrose erkennbar. Diese ist Folge eines akuten pankreatitischen Schubs.

• Radiologische Befunde.
• Intraoperativer Befund.
• Karzinomverdacht.
• Ätiologie der chronischen Pankreatitis.

• Da klinisch und radiologisch eine chronische Pankreatitis nicht immer sicher von einem Karzinom unterscheidbar ist, empfiehlt sich im Zweifelsfall eine Markierung der chirurgischen Resektionsränder.

Präparat Nr 05 c aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

Topographie / Diagnose

Herz rechts / ATTR-Amyloidose des Myokards

Einleitung

Klinik

Repetitorium

• Homogene, zellfreie, extrazelluläre, netzförmige perizelluläre Ablagerungen von kongorotem (2. Präparatlink) Material (abnorme Doppelbrechungsfarbe bei Polarisation: flaschengrün, orange oder gelb statt weiss) im Myokard. 
• Das abgelagerte Amyloidprotein entspricht immunhistochemisch ATTR-Amyloid (3. Präparatlink). Das abgelagerte Protein färbt sich mit einem Antikörper gegen Transthyretin braunrot an. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
• Klinischer Verdacht auf Amyloidose. 
• Grunderkrankung: chronische entzündliche Erkrankung (AA Amyloidose), Plasmazellerkrankung (z.B. Plasmazellmyelom, monoklonale Gammopathie, M. Waldenström). 
• Hinweise auf systemische Amyloidose: Herzinsuffizienz, Hepatomegalie, CTS, autonome Neuropathie, Nephrotisches Syndrom, pathologische Serum- oder Urinimmunelektrophorese). Praxis-Tipp: 
• Zur Beschleunigung der Diagnostik den klinischen Verdacht auf eine Amyloidose auf dem Anmeldezettel vermerken (Kongorotfärbung wird in diesem Fall vom Labor automatisch durchgeführt). 
• Bei Verdacht auf systemische Amyloidose: Zuerst Fettgewebsaspiration. Bei fehlendem Nachweis von Amyloid im Fettgewebsaspirat Rektumbiopsie mit Submukosa oder Biopsie eines betroffenen Organs. 

Präparat Nr 06 c aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

Topographie / Diagnose

Vene Bein / Venenthrombose in Organisation

Einleitung

Pathogenese:
Von den drei bereits im 19. Jahrhundert von Virchow definierten Thrombosemechanismen (Gefässwandverletzung, Stase und Hyperkoagulabilität) dominieren in der Pathogenese der Venenthrombose die beiden letzteren.

Morphologie:
Thromben haben eine matte Oberfläche mit oder ohne Riffelung, sind brüchig und je nach Alter wandadhärent. Postmortal entstandene Leichengerinnsel sind elastisch, glatt, glänzend, von roter (Cruor) oder gelber (Speckhautgerinnsel ohne Erythrozyten) Farbe und nie wandadhärent.
Abscheidungsthromben (=Korallenstockthromben) bestehen aus einer periodischen Schichtung von Thrombozyten und von in Fibrinnetzen gefangenen Granulozyten und Erythrozyten. Gerinnungsthromben entstehen auf einer stagnierenden Blutsäule beispielsweise nach Gefässligatur oder aufgepfropft auf einen okkludierenden Abscheidungsthrombus. Aufgrund der fehlenden Zirkulation kommt es zu einer Hypoxidose in der Blutsäule mit Freisetzung von Gerinnungsfaktoren aus Thrombozyten. Dies führt zu einer Fibrinausfällung ohne besondere lokale Anreicherung von Blutbestandteilen oder Fibrin (Gerinnungsthrombus). Makroskopisch sind diese Thromben homogen rot und ohne Riffelung. Aufgrund ihrer höheren Brüchigkeit lösen sie sich leicht und führen zu Embolien ( 1432).
Gemischte Thromben bestehen aus einem oder mehreren Abscheidungsthromben und dazwischenliegenden oder angehefteten Gerinnungsthromben.

Verlauf:
Der Organisationsablauf einer Venenthrombose oder von thromboembolischem Material läuft gesetzmässig ab und kann daher zur ungefähren Altersbestimmung einer Venenthrombose beigezogen werden. Nach 1-4 Tagen sind die Erythrozyten verklebt und die Thrombozyten verschwinden. Die Granulozyten sind intakt. Eine Reaktion der Intima fehlt. Der Thrombus kann problemlos aus dem Gefäss entfernt werden. Nach 4-8 Tagen erscheinen mononukleäre Zellen im thrombotischen Material. Fibroblasten, Makrophagen, Endothelzellen und erste argyrophile Fasern tauchen in der Intima auf. Der Thrombus wird jetzt wandhaftend. Ab dem 5. Tag wird Hämosiderin gebildet. Nach 8-12 Tagen wachsen Kapillaren ein und erste Kollagenfasern werden gebildet. Vom 12. bis 17. Tag starke Pyknose und Karyolyse der Granulozyten. Nach zwei Wochen Endothelialisierung des Thrombus vom Rand her. Nach 18-25 Tagen sind die mononukleären Zellen verschwunden, Granulozyten sind nur noch schattenhaft erkennbar und der bindegewebig durchwachsene Thrombus wird von einem zusammenhängenden Endothel bedeckt. Zunehmende Kapillarbildung innerhalb des organisierten Thrombus (Rekanalisation). Mehrkanalige Lumina zeigen immer eine organisierte Thrombose an. Vollständig organisierte Thromben können makroskopisch als Strickleitern ( 63) imponieren.

Klinik

Vorkommen:
Tiefe Venenthrombosen und davon hervorgerufene Lungenembolien stellen die häufigste Ursache einer potentiell verhinderbaren Mortalität von Spitalpatienten dar. Von Venenthrombosen betroffene Patienten sind meist über 40 Jahre alt.

Risikofaktoren:
Eine Hyperkoagulabilität kann vererbt oder erworben sein. Zu den häufigeren vererbten Thrombophilien zählen Mutationen im Faktor V Gen (Faktor V Leiden), Mutationen im Prothrombin (Faktor II) und homozygote Mutationen im Methylentetrahydrofolat Reductase Gen. Selten ist ein Mangel an Antithrombin, Protein C oder Protein S Ursache einer Thrombose. Oft spielen bei einem Patienten mehrere dieser Faktoren eine Rolle. Das höchste Thromboserisiko (0.87-1.6% Thrombosen pro Jahr) haben Patienten, die heterozygot sind für Antithrombinmangel. Zu den erworbenen Faktoren zählen operative Eingriffe, Traumata, prolongierte Immobilisation, hohes Alter, maligne Tumorerkrankungen, Thrombose in der Anamnese, Schwangerschaft und Wochenbett, Kontrazeptiva und Hormonersatztherapie, Antiphospholipid Antikörper oder eine Hyperhomozysteinämie.
Eine Thrombophilie ist sehr wahrscheinlich bei einem Patienten mit Thrombose ohne äussere Risikofaktoren, wenn er eines der folgenden Kriterien erfüllt: jünger als 45 Jahre, Rezidiv, positive Familienanamnese, zerebrale oder mesenteriale Venenthrombose, Fehlgeburt, 3 oder mehr unerklärte Spontanaborte. Diese Patienten sollten nach einer 6 monatigen Therapie mit oraler Antikoagulation ausgedehnt auf das Vorliegen einer hereditären Thrombophilie abgeklärt werden.

Symptomatik:
Die Symptome einer tiefen Venenthrombose hängen ab vom Grad der Gefässobstruktion. Die klinische Diagnose ist wenig sensitiv und auch wenig spezifisch. Nicht selten sind die Patienten asymptomatisch. Das verlässlichste Zeichen ist ein neu aufgetretenes einseitiges Beinödem. Spontane Schmerzen und Druckschmerzhaftigkeit werden zwar recht oft angegeben, sind aber völlig unspezifisch. Manchmal sind Entzüdungszeichen der Haut über der Thrombose vorhanden. Bei 10% der Patienten weisen Lungenembolien auf das Vorliegen einer tiefen Venenthrombose hin.

Diagnostik und Therapie:
Die Duplex Sonographie hat eine Spezifität und Sensitivität von 98% für proximale Venenthrombosen. Für den Nachweis von distal gelegenen Thromben und Altersbestimmungen ist diese nicht invasive Untersuchung aber nur bedingt geeignet. Ziel der Therapie ist die Prävention von Lungenembolien, Rezidivthrombosen und des postthrombotischen Syndroms.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:
Beinarterie mit Zeichen der Atherosklerose (fatty streaks und Fibroatherome in der Intima, atrophe verkalkte Media) und begleitende Vene.
Wandhaftender gemischter Thrombus im Venenlumen:

• Abscheidungsthrombus bestehend aus abwechselnden Schichten von Fibrinnetzen mit Erythrozyten und neutrophilen Granulozyten sowie helle Lamellen aus Fibrin und Thrombozyten.
• Aufgelagerter Gerinnungsthrombus bestehend aus lockerem Fibrinnetz, zahlreichen Erythrozyten und wenig Neutrophilen ohne erkennbare Schichtung der Blutbestandteile.
• Beginnende Organisation des Thrombus durch Granulationsgewebe.

Präparat Nr 07 c aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

Topographie / Diagnose

Arteria coronaris / Koronarsklerose mit Thrombose

Einleitung

Aetiologie:
Der grösste Teil der Koronarthrombosen entsteht auf dem Boden von Rupturen von atherosklerotischen Plaques. Plaquerupturen sind für etwa 60% der Koronarthromben verantwortlich, die autoptisch bei akutem Myokardinfarkt oder plötzlichem Herztod gefunden werden. Bei jüngeren Patienten führen Plaquerupturen zu 35% der tödlichen Koronarthromben. Warum die fibröse Deckplatte eines atherosklerotischen Herdes einreisst, ist nicht in allen Einzelheiten geklärt. Es wird vermutet, dass Einblutungen und/oder ein hoher Gehalt an Entzündungsinfiltrate (Makrophagen und T-Zellen) zur Erweichung der Deckplatte führen können und dass der Konsistenzunterschied von weichem Atherombrei und steifer Deckplatte eine Ruptur fördert. Bei 5% der akuten Thromben führt die Ruptur der Deckplatte durch einen daruntergelegenen Verkalkungsherd zu einer nicht okklusiven Thrombose. Dieser Mechanismus betrifft meist ältere Patienten.

Morphologie:
Makroskopisch sind Thromben am besten auf Querschnitten in 3 bis 5mm Abständen durch die Koronargefässe darstellbar. Thromben, die zum Tod des Patienten geführt haben, erkennt man meist makroskopisch. Mikroskopisch findet sich ein Kontinuitätsunterbruch in einer entzündlich veränderten fibrösen Deckplatte über einem Atherom. Dadurch gerät der lipidreiche Kern des Atheroms in Kontakt mit dem luminalen Blutstrom und dies führt zur Ausbildung eines Plättchen-Fibrin Thrombus und zur Einblutung in das Atherom. Meist zeigt der Thrombus Zeichen der beginnenden Organisation. Histologisch ist bei einer Ruptur die denudierte Endotheloberfläche von einem luminalen Thrombus bedeckt.

Verlauf:
Der Thrombus kann klein und nicht-okklusiv ( 133) ( 99) sein oder das Lumen vollständig verschliessen. Beide Formen können zum plötzlichen Herztod führen. Teile des Thrombus können sich lösen und zur Mikroembolisation in intramyokardiale Arterien führen. Detaillierte Untersuchungen der Koronararterien von Patienten mit schwerer Koronarsklerose zeigen häufig Fissuren und kleine Rupturen verschiedenen Alters. Wiederholte subklinische Plaquerupturen führen zur Plaqueprogression. Verheilte Plaquerupturen sind meist stabil.

Anmerkung:
Da ischämische Myokardveränderungen morphologisch nicht sofort nachweisbar sind, ist der Nachweis einer Koronarthrombose auch bei fehlenden Myokardnekrosen ein starker Hinweis auf eine Myokardischämie als Todesursache. Allerdings finden sich lediglich bei 40% der plötzlichen Herztodesfälle frische Thromben. Bei Patienten mit klinisch diagnostiziertem akutem Myokardinfarkt können bei bis zu 98% autoptisch Koronarthromben nachgewiesen werden, deutlich seltener bei instabiler Angina pectoris. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine akute Thrombose nachgewiesen werden kann, ist grösser, wenn der Patient vor seinem Tod Brustschmerzen hatte.

Klinik

Vorkommen:
Erkrankungen der Koronararterien sind für etwa drei Viertel der plötzlichen Herztodesfälle bei über 40 jährigen Patienten verantwortlich. Bei älteren Patienten mit arterieller Hypertonie und Herzhypertrophie sind letale ventrikuläre Arrhythmien und plötzlicher Herztod häufiger auf Vernarbungen des Myokards als auf Koronarthrombosen zurückführbar.

Risikofaktoren:
Es gibt eine enge Assoziation zwischen akuten und verheilten Plaquerupturen und einer Hypercholesterinämie.

Symptomatik:
Nicht alle Plaquerupturen resultieren in einer klinischen Symptomatik oder in einer Myokardnekrose.

Diagnostik und Therapie:
Die erste Priorität bei Patienten mit akuten Brustschmerzen haben die rasche Diagnosestellung und Risikostratifizierung (siehe zweiter Literaturlink), die Schmerzbehandlung und die Erfassung und Therapie von Rhythmusstörungen. Bei vermuteter oder gesicherter Diagnose eines akuten Koronarsyndroms (instabile Angina pectoris und Myokardinfarkt) sollte eine sofortige Hospitalisation auf einer Intensivpflegestation erfolgen. Therapeutisch im Vordergrund steht eine frühe Reperfusionstherapie mit dem Ziel der Wiedereröffnung des thrombosierten Gefässes.

Prognose:
Die Prognose des akuten Myokardinfarkts mit ST-Streckenhebung ist nach wie vor ernst. In den ersten vier Wochen nach Infarkt versterben 30-50% der Patienten, die Hälfte davon an plötzlichem Herztod in den ersten zwei Stunden nach Symptombeginn.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Atherom mit fibröser Deckplatte.
• Exzentrische Lumeneinengung durch Verdickung der Intima.
• Organisierender geschichteter Abscheidungsthrombus über Defekt in der fibrösen Deckplatte. Der Thrombus enthält zusätzlich Atherombestandteile (Cholesterinkristalle und nekrotischer Detritus).

• Angina pectoris.
• Myokardinfarkt (wann?).
• Rhythmusstörungen.
• plötzlicher Herztod.
• Risikofaktoren für Atherosklerose.

Präparat Nr 07 d aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

Topographie / Diagnose

Herz links / Akuter Myokardinfarkt

Einleitung

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Klinik

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Repetitorium

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Präparat Nr 07 e aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

Topographie / Diagnose

Herz links / Myokardinfarktnarbe

Einleitung

Morphologie:
Eine restitutio ad integrum nach abgelaufener Myokardnekrose ist nicht möglich. Wird das Ischämieereignis überlebt, kommt es zu einer reparativen Regeneration mit Ersatz der Muskulatur durch kollagenreiches Narbengewebe. Dieser Vorgang setzt etwa ab dem 9. Tag nach Infarkt ein und dauert bis zur vollständigen narbigen Ausheilung bei transmuralem Infarkt etwa 50 Tage. Makroskopisch imponiert die Narbe als fasriges weisses derbes Areal. Von einem Infarkt spricht man, wenn die Nekroseareale einen Durchmesser von mindestens 3cm Durchmesser haben. Ab dieser Grösse kann klinisch das Bild eines Myokardinfarktes ausgelöst werden. Kleinere, makroskopisch sichtbare Narben werden als grobfleckige Myokardfibrose ( 873) ( 234) bezeichnet.

Komplikationen:
Im Bereich grösserer Narben ist das Myokard verdünnt. Bei 8% der transmuralen Infarkte entsteht im Bereich der Narbe ein Herzwandaneurysma ( 2088) mit oder ohne wandständige Thrombose ( 348). In 5-15% führen die Thromben zu systemischen Embolien. Von der Randzone der Aneurysmen gehen oft hartnäckige ventrikuläre Rhythmusstörungen aus. Grosse Narben führen zu einer Verminderung der Pumpleistung mit Herzinsuffizienz.

Klinik

Diagnostik:
Im EKG kommt es meist zur vollständigen Rückbildung der ST-Strecken-Veränderungen. QRS-Veränderungen persistieren, wobei das Ausmaß ("Tiefe") der Q-Zacke im Verlauf erheblich abnehmen kann.

Prognose:
Etwa 70% der Patienten mit chronischem Herzwandaneurysma sterben innerhalb von 3 Jahren.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Herdförmiger Ersatz der Muskulatur durch zellarme rote Kollagenfaserbündel.
• Hypertrophiezeichen der Herzmuskulatur im Randbereich der Narbenareale (verdickte Herzmuskelzellen mit vergrösserten hyperchromatischen Kernen).
• Im untersten Biopsiefragment sind die Narbenareale bandförmig subendokardial verteilt. Zwischen Narbengewebe und Endokard findet sich eine schmale Schicht erhaltener Muskelzellen (Ernährung dieser Zellen per Diffusion direkt aus dem Herzblut).

• Abgelaufener Myokardinfarkt (Zeitpunkt).

Präparat Nr 08 b aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

Topographie / Diagnose

Lunge / Lobärpneumonie

Einleitung

Definition:
Die meisten bakteriellen und bakteriell superinfizierten viralen Pneumonien verlaufen als alveoläre Pneumonien. Der Ausbreitung nach werden sie unterteilt in lobäre Pneumonien mit gleichmässigem Befall grösserer Lungenabschnitte und Herdpneumonien, bei denen sich multiple Herde entwickeln. Eine Lobärpneumonie tritt auf, wenn die Erreger die Alveolarräume so ausgedehnt und rasch befallen, daß sie erst vor anatomischen Grenzen (z.B. Lappenspalt) Halt machen.

Aetiologie:
Pneumokokken verursachen die meisten ambulant erworbenen Pneumonien und stellen die typischen Erreger der Lobärpneumonie dar. Lobär ausgebreitete Pneumonien können aber auch durch Klebsiella pneumoniae und Staphylococcus aureus hervorgerufen werden.

Morphologie:
Aufgrund der heute rasch einsetzenden antibiotischen Therapie bei klinischer Diagnose einer Pneumonie, kommen die charakteristischen Stadien der Lobärpneumonie nur noch selten zur Beobachtung.
Die unbehandelte Lobärpneumonie verläuft in vier Stadien:

• Anschoppung (1. -2. Tag)
• Rote Hepatisation (2.-3. Tag)
• Graue Hepatisation (4.-6. Tag)
• Gelbe Hepatisation (7.-8. Tag)

Klinik

Vorkommen:
Eine Lobärpneumonie wird bei etwa 1% der an einer Pneumonie Verstorbenen diagnostiziert. Von den in der Schweiz etwa 1500 pro Jahr hospitalisierten Patienten mit Pneumokokkenpneumonie sind etwa zwei Drittel über 64 Jahre alt. Die jährliche Inzidenz bei Kindern unter 2 Jahren beträgt 11 Fälle pro 100'000. In Wirklichkeit liegen diese Zahlen wahrscheinlich einiges höher, da ein grosser Anteil ambulant und ohne Erregerdiagnose behandelt werden.

Symptomatik:
Zu den Symptomen der Lobärpneumonie gehören ein einmaliger, starker Schüttelfrost, gefolgt von Fieber bis zu 40 °C, atemabhängige pleuritische Thoraxschmerzen, Husten und rostbrauner (Pneumokokken) bzw. himbergeleeartiger (Klebsiellen) Auswurf. Die Lobärpneumonie bricht im Gegensatz zur Bronchopneumonie plötzlich aus und ist mit höherem Fieber verbunden.

Komplikationen:
Regelmässig entwickelt sich eine Begleitpleuritis. In seltenen Fällen tritt ein Pleuraempyem, eine hämatogene Streuung (Pneumokokkenmeningitis, ulzeropolypöse Endokarditis, Arthritis oder Osteomyelitis), eine intrapulmonale Abszedierung oder eine chronische karnifizierende Pneumonie als Komplikation einer Lobärpneumonie auf.

Diagnostik:
Die Diagnose einer Pneumonie bzw. Bronchopneumonie ergibt sich aus den klinischen Befunden, dem Auskultationsbefund und gegebenenfalls aus der Röntgen-Thorax-Aufnahme. Bei leichter Pneumonie ist eine mikrobiologische Diagnose nicht notwendig.

Therapie:
Die Therapie kann empirisch erfolgen. Bei schwerem Verlauf ist eine Erregeridentifikation unbedingt anzustreben. Die Antibiotikatherapie erfolgt über 10-14 Tage. Nach 3 Tagen sollte das Ansprechen auf die Therapie überprüft werden (Rückgang des Fiebers, Verbesserung des Allgemeinzustandes). Risikogruppen sollten prophylaktisch gegen Pneumokokken geimpft werden.

Prognose:
Die Letalität einer bakteriämischen Pneumokokkeninfektion liegt trotz Antibiotikatherapie bei 15-20% der Erwachsenen (30-40% der über 64 jährigen) und 6% bei Kindern.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Im Gegensatz zur Herdpneumonie sind hier alle Alveolen gleichmässig und diffus pathologisch verändert und im gleichen Stadium der Entzündung.
• Alle Alveolen angefüllt mit fädigem Fibrin und neutrophilen Granulozyten.
• Zottige Fibrinauflagerungen auf der Pleura (unten im Bild).

• Erregernachweis.

Präparat Nr 08 d aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

Topographie / Diagnose

Niere / Akute Pyelonephritis

Einleitung

Aetiologie:
Eine akute Pyelonephritis ist eine durch Bakterien oder Pilze ausgelöste Entzündung von Nierenparenchym und Nierenbecken, welche zur Destruktion des Nierenparenchyms führt. Praktisch jeder Keim kann eine akute Pyelonephritis verursachen. In 85% lassen sich gram negative Erreger der eigenen Darmflora isolieren: E.coli, Proteus, Klebsiellen, Enterobakter, Streptokokkus faecalis, Staphylokokken, selten Pilze. Die Infektion erfolgt am häufigsten aszendierend, seltener hämatogen (=embolisch eitrige Herdnephritis). Virulente Keime verursachen dabei Herde in der Rinde. Bei gering virulenten Keimen und Pilzen liegen die Herde bevorzugt im Mark (Ausscheidungsnephritis). Die Nierenschädigung fällt am schwersten aus bei hämatogener Streuung und gleichzeitiger Obstruktion der ableitenden Harnwege. Bestimmte Erreger führen zu charakteristischen Sonderformen: xanthogranulomatöse Pyelonephritis ( 2451), Malakoplakie ( 3687), Tuberkulose, Echinokokkose, Aktinomykose, Histoplasmose, Candidiasis.

Morphologie:
Makroskopisch sind die Nieren vergrössert. Die Oberfläche ist oft von Gruppen stecknadelkopfgrosser gelblicher Eiterherde mit rotem Randsaum übersät. Auf der Schnittfläche sind streifenförmige Eiterherde mit rotem Randsaum, gelegentlich Abszesse, akute Papillennekrosen ( 1759) ( 1786), eine Pyonephrose (eitergefülltes Nierenbecken) ( 1763) oder eine subpelvine Phlegmone ( 1760) nachweisbar. Beim akuten Schub einer chronischen Pyelonephritis sind zusätzlich Narben vorhanden. Pyelonephritische Herde sind histologisch gekennzeichnet durch eine zentrale eitrige Einschmelzung mit Gewebsdestruktion. Das umgebene Gewebe wird infiltriert von neutrophilen Granulozyten untermischt mit einzelnen Lymphozyten, Plasmazellen und Histiozyten. Der rote Randsaum wird verursacht durch die entzündliche Gefässhyperämie.

Klinik

Vorkommen:
Eine akute Pyelonephritis lässt sich bei 3% aller Autopsien nachweisen. Bei der aszendierenden Infektion erfolgt primär eine Keimbesiedlung der Urethra. Aufgrund der Kürze der weiblichen Urethra sind Frauen bis 40 Jahre zehnmal häufiger betroffen als Männer. Bei Patienten über 60 Jahre dominieren Männer aufgrund der myoglandulären Prostatahyperplasie.

Risikofaktoren:
Die wichtigsten Faktoren, die eine Pyelonephritis begünstigen sind:

• Aszendierende Infektion bei Obstruktion durch Tumor, Nephrolithiasis, Prostatahyperplasie, Gravidität.
• Aszendierende Infektion bei Harnblasendysfunktion, Reflux und Harnblasenkatheter.
• Hämatogene Infektion bei Diabetes mellitus, Gicht, Plasmozytom, vernarbenden Nephropathien.
• Aszendierende oder hämatogene Infektion bei Analgetika-Nephropathie.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Streifenförmige Entzündungsherde erstrecken sich vom Mark bis in die Rinde.
• Hyperämie des angrenzenden Parenchyms.
• Destruktion der Nierentubuli durch neutrophile Granulozyten innerhalb der Herde.
• Sammelrohre angefüllt mit neutrophilen Granulozyten.

• Nierenfunktion.
• Urinbefund.
• Risikofaktoren für Pyelonephritis.
• Erregernachweis.

Präparat Nr 10 b aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

Topographie / Diagnose

Lunge / Diffuser Alveolarschaden

Einleitung

Ätiologie:
Der diffuse Alveolarschaden (Syn. diffuse alveolar damage DAD, fibrosierende Alveolitis, Schocklunge) stellt ein histopathologisches Reaktionsmuster einer akuten progressiven Lungenschädigung dar, welche durch zahlreiche Noxen ausgelöst werden kann. Der diffuse Alveolarschaden ist das morphologische Korrelat des klinisch definierten Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Die Schädigung des Lungenparenchyms mündet oft in eine fulminante hypoxämische respiratorische Insuffizienz. Häufigste Auslöser für ein ARDS sind: Pneumonien (v.a. virale), Sepsis (v.a. gram negative), Schockzustände (v.a. septisch und traumatisch) und Aspiration von Mageninhalt. Diese verursachen zusammen rund 85% der Fälle von ARDS. Seltenere Auslöser sind Ertrinken, Urämie, Inhalation von Toxinen, Lungenkontusion, Polytrauma, Fettembolien, massive Bluttransfusion, Pankreatitis, Bestrahlung, hohe Sauerstoffkonzentration und Drogen (Heroin, Methadon, Barbiturate, Salicylate, Chemotherapie). Falls kein Auslöser eruierbar ist, wird das Krankheitsbild als akute interstitielle Pneumonie bezeichnet. Die Histologie lässt meist keine Rückschlüsse auf die auslösende Noxe zu.

Makroskopie und Mikroskopie:
Makroskopisch sind die Lungen schwer, luftarm und fest (Hundeohrkonsistenz). Die Bezeichnung "diffus" bezieht sich nicht auf die makroskopische Verteilung der Veränderungen in der Lunge sondern auf die Beteiligung aller Komponenten des Alveolus (Epithel, Endothel, interstitieller Raum). Entsprechend involviert der DAD die Lunge makroskopisch nicht immer diffus sondern gelegentlich auch lokalisiert. Je nach Schadensursache betrifft die Schädigung mehr das Endothel (zB Sepsis) oder das Alveolarepithel (zB Magensaftaspiration).
Der diffuse Alveolarschaden läuft stadienhaft ab. Man unterscheidet ein frühes exsudatives, ein subakutes fibroproliferatives (organisierendes) und ein spätes fibrotisches Stadium, wobei sich die Stadien gegenseitig überlagern. Morphologische Veränderungen des akuten und organisierenden Stadiums können deshalb in derselben Biopsie oft nebeneinander beobachtet werden, insbesondere bei repetitiver oder anhaltender Schadenseinwirkung. Die Veränderungen verlaufen nicht notwendigerweise progredient sondern können jederzeit stoppen. Die initiale etwa bis eine Woche andauernde exsudative Phase mit Schädigung von Endothel und Typ 1 Pneumozyten ist charakterisiert durch ein interstitielles und intraalveoläres Ödem gefolgt von der Ausbildung hyaliner Membranen ( 107). Die eosinophilen hyalinen Membranen bestehen aus proteinreicher Ödemflüssigkeit, Surfactant, Fibrin und Bestandteilen abgestorbener Zellen, welche sich entlang der Alveolargänge und -wände ablagern. Hyaline Membranen sind am prominentesten zwischen Tag 3 bis 7 nach Schadenseinwirkung. Überlappend mit der exsudativen Phase folgt nach ein bis zwei oder mehr Wochen die Phase der Organisation (fibropliferative Phase). Sie ist charakterisiert durch (Myo-) Fibroblastenproliferate in einer myxoiden Matrix innerhalb verdickter Alveolarsepten, Entzündungszellen, Proliferation von prominenten Typ II Pneumozyten und Auflösung der hyalinen Membranen. Ausgeprägte reaktive Atypien hyperplastischer Typ II Pneumozyten und eine ausgedehnte Plattenepithelmetaplasie der Bronchialepithelien können zu einer falsch positiven zytologischen Diagnose oder der Verwechslung der Metaplasie mit einem Plattenepithelkarzinom führen. Schon 3 bis 4 Wochen nach Einwirkung der Noxe kann es zu einem architektonischen Remodelling des Lungenparenchyms mit erweiterten Lufträumen umgeben von Fibrose (Lungenfibrose/Wabenlunge) kommen. Fibrinthromben in kleinen Arterien als Zeichen der Endothelschädigung sind in jedem Stadium des DAD möglich.

Klinik

Vorkommen:
Das ARDS tritt häufiger bei Erwachsenen auf, kann aber auch Kinder betreffen.

Diagnostik:
Das ARDS stellt die schwerste Form der akuten Lungenschädigung dar. Es ist definiert als akute Erkrankung charakterisiert durch bilaterale Lungeninfiltrate und schwere Hypoxämie nach Ausschluss eines kardialen Lungenödems. Klinische Untersuchungsbefunde sind die eines Lungenödems mit Tachydyspnoe, Zyanose, Tachykardie, Hyperventilation, Rasselgeräuschen und Agitation gefolgt von Lethargie. Der wichtigste Laborparameter ist die arterielle Blutgasanalyse zur Dokumentation der Hypoxämie (Verhältnis von Sauerstoffpartialdruck im arteriellen Blut des Patienten zum Sauerstoffgehalt in der eingeatmeten Luft PaO2/FiO2 bei ARDS weniger als 200, bei akuter Lungenerkrankung weniger als 300). Im Thoraxröntgenbild kann nach einer gewissen Zeit eine diffuse Transparenzminderung mit konfluierenden Infiltraten und positivem Bronchoaerogramm (weisse Lunge) nachgewiesen werden.

Therapie:
Früher Therapiebeginn ist entscheidend für die Prognose. Im Vordergrund steht die Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankung sowie ein dem Stadium angepasstes Beatmungs- und Flüssigkeitsmanagement. Ziele der mechanischen Beatmung sind eine adäquate Oxygenierung bei gleichzeitiger Vermeidung der Sauerstofftoxizität. Die häufig vorhandenen Infekte müssen gesucht und antibiotisch behandelt werden.

Prognose:
Die Mortalität beträgt zwischen 30-40%. Die Patienten versterben meist an der Sepsis oder am Multiorganversagen. Überlebende haben meist eine gute Prognose mit minimalen persistierenden pulmonalen Symptomen oder Zeichen einer restriktiven Lungenerkrankung als Folge der Fibrose.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Überlappende Befunde von exsudativer und proliferativer Phase.
• Exsudative Phase: hyaline Membranen tapezieren die Alveolarsepten aus.
• Proliferative Phase: Proliferation von Typ II Pneumozyten (polygonale Zellen mit reaktiven Atypien) im Alveolarlumen und von (Myo)-Fibroblasten (Spindelzellen) in den Alveolarsepten.
• Organisation der hyalinen Membranen auf den Alveolarsepten durch ein lockeres Granulationsgewebe. Dadurch starke Verbreiterung der Alveolarsepten.
• Schaumzellansammlungen und Erythrozytenextravasate in den Alveolen.
• Partiell organisierter Thrombembolus in einem Lungenarterienast.

• Zeitpunkt des Erkrankungsbeginns.
• Herdbefund oder diffuse Lungenveränderungen.
• Radiologischer Befund.
• Vermutete Ätiologie des ARDS Bsp. Aspiration, Urämie, Pankreatitis, Schock…
• Zeitpunkt und Zeitdauer einer Beatmungstherapie.
• Erregernachweis.

• Bei offener Biopsie von interstitiellen Lungenerkrankungen nicht nur das Zentrum der Veränderung (meist unspezifisches Endstadium), sondern auch Randbereich (aktive Läsion) und Normalgewebe (Referenz) biopsieren.
• Die genaue Klassifikation einer interstitiellen Lungenerkrankung erfordert interdisziplinäres Vorgehen (Einbezug von Radiologen und Pathologen).

Präparat Nr 11 c aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

Topographie / Diagnose

Schilddrüse / Chronische lymphozytäre Thyreoiditis Hashimoto

Einleitung

Klinik

Repetitorium

• Leicht fibrosiertes, knotiges mikrofollikuläres Schilddrüsenparenchym. 
• Dichtes lymphoplasmazelluläres Entzündungsinfiltrat mit Sekundärfollikeln. 
• Herdförmige entzündliche Zerstörung des Follikelepithels. 
• Follikelepithel mit reichlich feingranulärem Zytoplasma (= oxyphile syn. onkozytäre Epitheltransformation) und reaktiven Kernatypien (einzelne vergrösserte hyperchromatische Kerne). Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
• Schilddrüsenfunktion. 
• Autoantikörper. 
• Vorbehandlung. 
• Dauer der Erkrankung. 

Präparat Nr 11 d aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

Topographie / Diagnose

Hirn temporal / Multiple Sklerose

Einleitung

Definition:
Die Multiple Sklerose (MS; Encephalomyelitis disseminata chronica) ist eine chronische, entzündliche, demyelinisierende Erkrankung des ZNS.

Aetiologie:
Die Ätiologie der MS ist bisher ungeklärt. Allgemein geht man heute jedoch davon aus, dass auf dem Boden einer genetischen Prädisposition verschiedene Umgebungsfaktoren, vermutlich Viren, evtl. Bakterien, zu einer Dysregulation des Immunsystems und zu einer Autoaggression gegen Bestandteile der Myelinscheide im ZNS führen. Dabei wird T-Zellen mit Antigenspezifität gegen Bestandteile der Myelinscheide wie basisches Myelinprotein, Proteolipidapoprotein, Myelinoligodendrozytenglykoprotein etc. eine zentrale Rolle zugeschrieben. Für die eigentliche Myelinschädigung scheinen spezifische Antikörper, Komplementwirkungen und Makrophagen verantwortlich zu sein.

Morphologie:
An Frontalschnitten durch das Gehirn fallen makroskopisch Entmarkungsherde vor allem im unmittelbar periventrikulären Marklager auf (um die Vorderhörner, die Cella media und um die Hinterhörner). Nicht selten finden sie sich auch um den Aquädukt und am Boden des 4. Ventrikels. Die Farbe der Herde hängt vom Alter des Prozesses ab (eher rosa bei frischen, eher grau bei alten Herden), die Konsistenz ist weich bei frischen, zunehmend derb bei alten Herden durch Gliafaservermehrung. Histologisch zeigen frische Entmarkungsherde in den ersten Tagen eine Oligodendrogliavermehrung. Ihr folgt mit beginnendem Markabbau eine Mikrogliareaktion. Mikrogliazellen, Monozyten und Makrophagen phagozytieren die Markscheidenzerfallsprodukte ( 10160) ( 10159), die teilweise lichtmikroskopisch im Zytoplasma erkennbar sind ( 10161). Lymphozyten und Plasmazellen sind vor allem perivenös an den Herdrändern lokalisiert. Zusätzlich proliferieren faserbildende Astrozyten ( 10162). In älteren Herden (vorliegendes Präparat) fehlen die Markscheiden praktisch vollständig. Axone bleiben erhalten und es besteht eine dichte Fasergliose. Diese ausgebrannten Herde überwiegen beim chronisch Erkrankten. Auch bei ihm können allenfalls noch frischere Stadien gefunden werden.

Klinik

Vorkommen:
Die Prävalenz wird für die Schweiz mit ca. 110/100‘000 geschätzt, wobei regionale Unterschiede von weniger als 50 (Wallis) bis knapp 200 (Basel-Stadt) gefunden wurden. Die jährliche Inzidenz wird zwischen 2 und 4/100'000 angegeben. Frauen sind etwa doppelt so oft betroffen. Die MS manifestiert sich zumeist im 3.-4. Lebensjahrzehnt, jedoch beginnt die Erkrankung in ca. 3% aller Fälle bereits vor dem 17. Lebensjahr, selten sogar schon im Kleinkindesalter.

Verlauf:
Es gibt verschiedene Verlaufsformen der MS. Am häufigsten ist ein schubförmiger Krankheitsverlauf mit intermittierenden symptomfreien Intervallen: Schubförmig entwickeln sich fokale neurologische Defizite, die sich rasch manifestieren, über Tage bis Wochen (seltener Monate) persistieren und sich in der anschließenden Remissionsphase partiell oder komplett zurückbilden. Im Kindesalter sehr selten und prognostisch ungünstiger ist die primär progrediente Verlaufsform, bei der es zu einer fortschreitenden Symptomatik ohne Remissionen kommt. Schließlich kann auch ein zunächst schubförmiger Verlauf in eine sekundär progrediente Erkrankung übergehen. Die Diagnose erfolgt im wesentlichen klinisch, gestützt auf Zusatzuntersuchungen.

Diagnostik:
Nach Ausschluss anderer Erkrankungen kann mit Hilfe der Poser-Kriterien die Diagnose einer gesicherten MS bei Vorliegen einer der folgenden Befundkonstellationen gestellt werden:

• 2 Schübe und 2 voneinander räumlich getrennte Herde im ZNS, durch den neurologischen Befund dokumentiert.
• 2 Schübe, ein Herd im neurologischen Befund, ein zusätzlicher durch paraklinische Untersuchungen belegter Herd.
• 2 Schübe, ein Herd durch neurologische Untersuchung oder paraklinische Befunde dokumentiert, zusätzlich Nachweis von oligoklonalen Banden oder/und erhöhter autochthoner IgG-Produktion im ZNS.
• Ein Schub, 2 Herde im neurologischen Untersuchungsbefund und Nachweis von oligoklonalen Banden und/oder erhöhtem IgG.
• Ein Schub, ein Herd durch neurologischen Befund, ein Herd durch paraklinische Untersuchung und Nachweis von oligoklonalen Banden und/oder erhöhtem IgG im Liquor.
  

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Alter, scharf begrenzter Entmarkungsherd mit Verlust der blauen Myelinscheiden in der Holmes Luxol Färbung.
• Vollständiger Verlust der Markscheiden (fehlende blaue Farbe) bei erhaltenen Axonen (schwarze Fasern).
• Vereinzelte vorwiegend perivaskulär lokalisierte mononukleäre Entzündungszellen und mit Myelinbruchstücken beladene Makrophagen.

• Radiologischer Befund.
• Lokalisation des Herdes.
• Zeitlicher Verlauf.

Präparat Nr 11 e aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

Topographie / Diagnose

Niere / Aggressive interstitiell-zelluläre Transplantatabstossung

Einleitung

Klassifikation:
Wegen der zunehmenden Verbreitung der Transplantation werden grosse Anstrengungen unternommen, die histologischen Kriterien der Abstossung international zu standardisieren. Dies geschieht in Konsensus-Konferenzen, von denen die Banff-Konferenz die bekannteste ist (Banff: Stadt in Alberta, Kanada). Sie ist die gebräuchlichste einer Reihe von Klassifikationen und setzt sich auch in Europa zunehmend durch. Sie ist für Multizenterstudien nicht jedoch für die Beurteilung individueller Biopsien geeignet. Die Nomenklatur der Abstossungsreaktion ist verwirrend. Klinisch orientiert man sich am zeitlichen Auftreten der Abstossung (hyperakut, akut, chronisch). Grundsätzlich sollte diese Nomenklatur durch eine morphologische Nomenklatur (siehe unten) ersetzt werden, da der Pathologe hyperakut, akut und chronisch nicht "sehen" kann.

Verlauf und Morphologie:
Man unterscheidet verschiedene Formen der Transplantatabstossung, die sich bezüglich bevorzugtem zeitlichem Auftreten, Pathogenese und Morphologie voneinander unterscheiden:

• Hyperakute Abstossung:
  Beginn innert 24 Stunden nach Transplantation. Sie wird verursacht durch die Anwesenheit von zum Zeitpunkt der Transplantation bereits vorhandenen Antikörpern gegen den Spender. Der Prozess ist irreversibel und erfordert eine sofortige Reoperation. Thrombosierte Arterien, Arteriolen und Glomerula sowie die konsekutiven Rindennekrosen sind das morphologische Korrelat.
• Akzelerierte akute Abstossung:
  Innert 1 bis 5 Tagen postoperativ, meist bei mehrfach transplantierten Patienten. Sie wird meist durch Antikörper gegen den Spender verursacht.
• Akute Abstossung (vorliegendes Präparat):
  Typischerweise innert 1 bis 5 Wochen (meist innerhalb der ersten 3 Monate, kann aber jederzeit auftreten) nach Transplantation. Es handelt sich in erster Linie um einen zellvermittelten Prozess mit antigenspezifischer Immunantwort bei Histoinkompatibilität zwischen Spender und Empfänger (Coombs-Typ IV). Bei einem Grossteil der akuten Abstossungen mit Gefässbefall (Endarteritis) und/oder Transplantat-Glomerulitis sind gleichzeitig Antikörper gegen HLA-Antigene nachweisbar. Bei den meisten akuten Abstossungsreaktionen besteht ausschliesslich eine tubulo-interstitielle Entzündung mit Lymphozyten, Histiozyten und später Plasmazellen. Der Prozess ist heute meist reversibel. Histologisch unterscheidet man eine akute tubulointerstitielle, eine vaskuläre, selten eine glomeruläre Abstossung und Mischformen.
• Chronische Transplantatnephropathie:
  Die sogenannte chronisch sklerosierende Transplantatnephropathie ist entweder auf wiederholte akute Abstossungsreaktionen, auf nicht abstossungsbedingte Ursachen oder eine Kombination beider Faktoren zurückzuführen. Zu den nicht abstossungsbedingten Ursachen zählen: Ischämie, Hypertonie, nephrotoxische Medikamente, Infekte, erhöhter Druck in den ableitenden Harnwegen. Rund die Hälfte der chronischen Transplantatnephropathien wird verursacht durch wiederholte akute Abstossungen des Transplantats. Sie tritt Wochen bis Jahre nach Transplantation in Erscheinung und nimmt oft einen schleichenden Verlauf. Die chronische Abstossung manifestiert sich als Transplantat-Glomerulopathie oder Transplantat-Vaskulopathie und führt zu Tubulusatrophie und interstitieller Fibrose.
  Bei der nicht abstossungsbedingten Transplantatnephropathie stehen Tubulusatrophie, interstitielle Fibrose, Arterio- und Arteriolosklerose und andere Veränderungen im Vordergrund.
  
  update 7. September 2011

  Klinik

  Symptomatik:
  Die klassischen Symptome der akuten Abstoßungsreaktion: allgemeines Unwohlsein, Fieber, Verminderung der Urinausscheidung, Gewichtszunahme, erhöhter Blutdruck, Schmerzen im Transplantat. Bei regelmäßig durchgeführter Nachsorge werden Abstoßungsreaktionen aber in der Regel noch vor dem Auftreten klinischer Symptome erkannt.
  
  Diagnostik und Therapie:
  Bei einer Verschlechterung der Nierenfunktion nach Transplantation kann eine frühzeitig durchgeführte Biopsie meist wichtige Hinweise auf die Ätiologie der klinischen Symptomatik liefern und die Therapieentscheidung massgeblich beeinflussen. Durch eine adäquate und frühzeitig einsetzende Steigerung der Immunsuppression bei Zeichen einer Abstossung kann der Transplantatverlust in der Regel verhindert werden.

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:

  • Grosse Biopsie aus Nierenmark und -rinde, letztere mit 13 Glomeruli, alle mit normalem Zell- und Matrixgehalt sowie zarten Kapillarschlingen
  • Tubulärer Apparat der Rinde mit ödematös verbreitertem und herdförmig dicht lymphohistiozytär durchsetztem Interstitium
  • Vereinzelt Lymphozyten im Tubulusepithel (Tubulitis)
  • Eine von 6 grossen bzw. mittelgrossen Interlobulararterien mit segmental verbreiterter, fibrosierter Intima mit Myofibroblasten und mit subendothelial gelegenen Leukozyten (Endothelialitis)
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Grunderkrankung, die zur Transplantation geführt hat.
  • Datum der Transplantation und bisheriger Verlauf.
  • Art der immunsuppressiven Therapie.
  • Vorliegen einer Infektion.
  • Klinische Zeichen der Abstossung.
  
  update 7. September 2011

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  Präparat Nr 12 b aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

  Topographie / Diagnose

  Oesophagus, distal / Plattenepithelkarzinom des Ösophagus

  Einleitung

  Histogenese:
  Ösophaguskarzinome gehen in etwa 80% vom ortsständigen Plattenepithel und in etwa 20% vom metaplastischen Barrett-Epithel aus (Adenokarzinome), wobei sich das Verhältnis zunehmend zu Gunsten der Adenokarzinome verschiebt.
  
  Lokalisation:
  Plattenepithelkarzinome sind im gesamten Ösophagus mit Bevorzugung des mittleren und unteren Drittels (jeweils 40%) zu finden. Prädilektionsstellen sind die drei physiologischen Engen (Bereich des oberen Ösophagusmundes, Höhe der Trachealbifurkation und Kardiabereich). Die unterschiedliche Lymph- und Venenblutdrainage der oberen und unteren Teile des Ösophagus bedingt, daß die Metastasierung je nach Tumorlokalisation unterschiedlich erfolgt. Bei Diagnosestellung haben die meisten Tumoren bereits in die regionären Lymphknoten metastasiert. Hämatogene Metastasen in Leber und Lunge sind seltener. Innerhalb der Ösophaguswand breitet sich der Tumor oft (makroskopisch unsichtbar) in der Submukosa aus, und zwar mehr in proximaler als in distaler Richtung, manchmal über eine Strecke von mehr als 5 cm. Es sind sogar Tumorausdehnungen bis in den Pharynx und den Magen bekannt. Aus diesem Grund empfiehlt sich während der Operation die Schnellschnittuntersuchung der Resektionsränder .
  
  Morphologie:
  Makroskopisch dominieren beim Plattenepithelkarzinom ulzerierte Tumoren (66%), gefolgt von polypösen Tumoren (23%). Polypöse Karzinome können frühe Tumorstadien darstellen, die im weiteren Verlauf in ulzerierte Formen übergehen. Diffus infiltrierende Plattenepithelkarzinome (ca. 11%) stellen meistens sehr aggressive Tumoren mit schlechter Prognose dar.
  Mikroskopisch zeigen die meisten Plattenepithelkarzinome einen mittleren Differenzierungsgrad und eine wechselnd starke Verhornung. Das fortgeschrittene Karzinom infiltriert angrenzende Strukturen wie den Tracheobronchialbaum, die Aorta und den Nervus recurrens.

  Klinik

  Vorkommen:
  In der Schweiz werden pro Jahr etwa 300 Neuerkrankungen diagnostiziert. Die Inzidenz bei Männern beträgt 6:100'000, bei Frauen 1:100'000. In gewissen Regionen (Nordiran, Südrussland, Südafrika, Nordchina…) beträgt die Inzidenz bis zu 30-800:100'000. Ösophaguskarzinome kommen am häufigsten in der sechsten und siebten Lebensdekade vor.
  
  Risikofaktoren:
  In den westlichen Ländern sind chronischer Alkohol- und Nikotinabusus die wichtigsten Risikofaktoren für die Entstehung des Plattenepithelkarzinoms. Diese Noxen potenzieren sich gegenseitig in ihrer Wirkung. Weniger die Art als viel mehr die Menge des konsumierten Alkohols ist entscheidend. Weitere Risikofaktoren sind Nitrite aus der Nahrung, das Rauchen von Opiaten, Pilztoxine in eingelegten Gemüsen, das Trinken extrem heisser Getränke, strahlenbedingte Strikturen und die chronische Achalasie.
  
  Symptomatik:
  Die Patienten klagen initial über Dysphagie bei Aufnahme solider Nahrungsmittel und schliesslich auch bei Aufnahme von Flüssigkeiten, sowie über Gewichtsverlust. Epigastrische oder retrosternale Schmerzen sind meist Zeichen eines fortgeschrittenen Tumorleidens. Heiserkeit wegen Infiltration des Nervus recurrens bedeutet Inoperabilität. Respiratorische Symptome sind entweder zurückzuführen auf Aspiration unverdauter Nahrung oder auf eine ösophagotracheale Fistelbildung.
  
  Diagnostik:
  Dysphagiebeschwerden bei einem Erwachsenen sollten endoskopisch abgeklärt werden. Zur genauen Bestimmung des T-Stadiums vor neoadjuvanter Therapie und lokaler Exzision wird eine Endosonographie durchgeführt. Die Biopsie dient der Bestimmung der Dignität und außerdem wegen der typenspezifischen Therapie auch des Tumortyps (Plattenepithel- oder Adenokarzinom, selten kleinzelliges Karzinom).
  
  Therapie:
  Das Risiko der operativen Therapie bei Patienten mit Ösophaguskarzinom ist von der Erfahrung des Operateurs abhängig. Daher sollte die operative Therapie in Zentren mit spezieller Erfahrung in der Ösophaguschirurgie erfolgen. Entscheidend für die Indikation zur Operation sind die Beurteilung des Risikos des geplanten Eingriffs und die Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Tumorentfernung (R0-Resektion). Die R0-Resektion (radikale Entfernung des Tumors mit regionalem Lymphabflussgebiet) ist die Voraussetzung für einen kurativen Behandlungserfolg. Die neoadjuvante (präoperative) kombinierte Radiochemotherapie sollte bei resektablem Tumor derzeit nur innerhalb klinischer Studien eingesetzt werden. Sie wird vor allem bei lokal fortgeschrittenen suprabifurkalen und zervikalen Plattenepithelkarzinomen angewandt. Das Resektat sollte nach Abschluss der Operation wegen der starken Schrumpfungsneigung aufgespannt werden und ohne Verzögerung zum Pathologen gelangen. Für die lokal fortgeschrittenen nicht R0-resektablen Karzinome des Oesophagus ist bei ausreichendem Allgemeinzustand des Patienten die kombinierte simultane Radiochemotherapie zu empfehlen. Zur Beseitigung der Schluckbeschwerden bei Patienten mit nicht resektablem Oesophaguskarzinom stehen endoskopische, interventionelle, chirurgische und radiotherapeutische Maßnahmen zur Verfügung.
  
  Prognose:
  Das 5 Jahresüberleben aller Stadien zusammengenommen liegt bei 20-25%.

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:

  • Polypoides exophytisches Karzinom.
  • Tumordurchbruch durch die Lamina muscularis mucosae in die Submukosa.
  • Der Tumor bildet anastomosierende solide Zellstränge, die fokal im Zentrum verhornen.
  • Tumorzellen mit reichlich glasigem eosinophilem Zytoplasma und scharfen Zellgrenzen mit stachelförmigen Interzellularbrücken. Stark vergrösserte, pleomorphe, hyperchromatische Zellkerne mit prominenten Nukleolen.
  • Zwischen den Tumorzellsträngen desmoplastisches Stroma mit dichtem gemischtem Entzündungsinfiltrat.
  • Präneoplastisch veränderte Mukosa im Randbereich des Karzinoms mit ausgeprägten Zellatypien in der gesamten Epithelbreite und zahlreichen Mitosen (Carcinoma in situ).
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Stagingbefunde.
  • Genaue Tumorlokalisation.
  • Neoadjuvante Therapie.
  Praxis-Tipp:
  • Falls das Präparat eröffnet wird, Tumor vor dem Öffnen palpieren und Ösophagus auf der gegenüberliegenden Seite eröffnen. Eröffnetes Präparat auf Styropor aufspannen.
  • Proximales Ende des Resektates mit Faden markieren.

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  Präparat Nr 12 c aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

  Topographie / Diagnose

  Oesophagus, distal / Barrettösophagus

  Einleitung

  Definition:
  Die Barrettmukosa ist ein metaplastisches Epithel (Zylinderepithel vom intestinalen Typ mit Becherzellen), das sich als Reaktion auf einen chronischen Entzündungsreiz durch gastroösophagealen Reflux von Säure und Galle aus nicht verhornendem Plattenepithel des distalen Ösophagus bildet. Die Diagnose eines Barrettösophagus basiert auf der endoskopischen Feststellung einer Zylinderepithelauskleidung des distalen Ösophagus und des histologischen Nachweises einer Barrett-Mukosa.
  
  Pathogenese:
  Eine benigne Komplikation der gastroösophagealen Refluxerkrankung (GERD) ist die Refluxösophagitis mit ihren möglichen Folgen wie Ulkus oder peptische Striktur. Eine potentiell maligne Komplikation der GERD ist die Entwicklung eines metaplastischen Barrett-Ösophagus, der als Präkanzerose für die Entwicklung eines Adenokarzinoms des distalen Ösophagus anzusehen ist. Man unterscheidet ein langstreckiges (>3cm) von einem häufiger auftretenden kurzstreckigen Barrettsegment (<3cm).
  
  Risikokaskade:

  • Mehr als 50% der Menschen >50 Jahre haben eine Hiatushernie. Von diesen entwickeln
  • 5% pathologischen Reflux (GERD)
  • 0.5% eine Refluxösophagitis
  • 0.05% einen Barrettösophagus
  • 0.005% ein Adenokarzinom des Ösophagus auf dem Boden einer Barrettmukosa
  Morphologie:
  Makroskopisch finden sich zungenförmige, nach proximal reichende rötliche (lachsfarbene), der Magenschleimhaut ähnliche Schleimhautausläufer im distalen Ösophagus. Die Barrettmukosa ist charakterisiert durch eine intestinalen Metaplasie mit Becherzellen ( 9) innerhalb des metaplastischen Zylinderepithels des distalen Ösophagus.
  Zusätzlich kann die Barrettmukosa eine niedriggradige ( 3) oder hochgradige intraepitheliale Neoplasie (=Dysplasie) mit zunehmenden zellulären und architektonischen Atypien entwickeln und schliesslich in ein invasives Adenokarzinom übergehen. Die Verwechslung mit reaktiven entzündlich bedingten Atypien führt oftmals zur Überdiagnose einer niedriggradigen Dysplasie.
  
  Verlauf:
  Über die Hälfte der Patienten mit einer hochgradigen intraepithelialen Neoplasie entwickeln innerhalb der nächsten 5 Jahre ein invasives Adenokarzinom ( 1481) und ein Drittel hat zum Zeitpunkt der Diagnosestellung einer hochgradigen Dysplasie bereits ein invasives Karzinom an anderer Stelle im Ösophagus (Biopsietrefferfehler).
  
  Anmerkung:
  Da eine intestinale Metaplasie der Kardiaschleimhaut bei Helikobaktergastritis morphologisch sehr ähnlich aussieht wie eine Barrettmukosa im distalen Ösophagus bei Reflux, ist die exakte Lokalisationsangabe der Biopsieentnahmestelle durch den Endoskopiker wichtig. Biopsien aus dem distalen Ösophagus und dem Magen sollten in getrennten Gefässen mit genauer Lokalisationsangabe zur pathologischen Untersuchung eingesandt werden.
  
  update 30. August 2018

  Klinik

  Vorkommen und Risikofaktoren:
  Die gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD) zeigt eine Prävalenz von ca. 20% mit steigender Tendenz. Der Barrettösophagus wird überwiegend bei Männern weisser Hautfarbe diagnostiziert. Die Prävalenz nimmt mit dem Alter zu und erreicht bei 70 bis 80 Jahren ein Plateau. Einen Barrett-Ösophagus findet man bei 10-15% der Patienten, die wegen Refluxsymptomen endoskopiert werden und bei 5% der Patienten, die wegen anderen Symptomen endoskopiert werden.
  Risikofaktoren für die Entwicklung eines Barrett-Ösophagus:

  • Chronischer Reflux
  • Axiale Hiatushernie
  • Männliches Geschlecht
  • Alter >50
  • Alter <30 bei Auftreten von Refluxsymptomen
  • Erhöhter Body Mass Index
  • Nikotinabusus
  • Vermehrtes intraabdominelles Fett
  
  Symptome:
  Sodbrennen ist neben Aufstossen und Regurgitationen das sensitivste Symptom einer GERD. Extraösophageale Manifestationen sind chronischer Husten, Asthma, Laryngitis und dentale Ersionen. Rund 44% aller Patienten mit Barrett-Ösophagus geben allerdings keine relevanten Symptome an.
  
  Diagnostik:
  Vor endoskopischer Untersuchung und Biopsieentnahme sollte die Refluxösophagitis medikamentös behandelt werden, da die Beurteilung einer dysplastischen Veränderung in einer erosiven Entzündung schwierig ist (DD: reaktive Atypien oder echte Dysplasie). Hochgradige intraepitheliale Neoplasien und frühe invasive Karzinome sind endoskopisch nicht sicher erfassbar. Deshalb sollten bei bekanntem Barrettösophagus in 1-2cm Abständen Biopsien in allen vier Quadranten entnommen werden, um dysplastische Herde mit grösserer Wahrscheinlichkeit zu erfassen. Bei der endoskopischen Untersuchung muss der Gastroenterologe einerseits die Grenze zwischen Plattenepithel und Zylinderepithel festlegen (Z-Linie), andererseits den gastroösophagealen Übergang identifizieren, welcher definiert ist durch den Beginn der Magenfalten. Wenn die Z-Linie oberhalb des gastroösophagealen Übergangs lokalisiert ist, liegt eine Zylinderepithelauskleidung des distalen Ösophagus vor. Weitere Abklärungsmodalitäten neben der oberen Endoskopie umfassen die Ösophagusmanometrie und die Impedanz-pH-Metrie.
  
  Therapie:
  Ziel der Refluxtherapie ist die Symptomfreiheit und die Verhinderung von Komplikationen. Als Allgemeinmassnahmen gehören die Gewichtsabnahme, Erhöhung des Kopfendes des Bettes, Vermeidung von späten Mahlzeiten, Rauchstopp und Reduktion des Alkoholkonsums. Patienten mit Barrett-Ösophagus erhalten eine Dauertherapie mit Protonenpumpenhemmern (PPI). Bei therapierefraktären Fällen stellt die laparoskopische Fundoplicatio eine Alternative zur medikamentösen Langzeittherapie dar.
  Bei Nachweis einer niedriggradigen Dysplasie, die durch einen zweiten Gastropathologen bestätigt wurde, besteht die Indikation zur Radiofrequenzablation der Barrett-Mukosa. Dies senkt das Risiko zur Progression in eine hochgradige Dysplasie oder ein Adenokarzinom um 25%. Eine Barrett-Mukosa mit hochgradiger Dysplasie oder intramukosalem Karzinom kann kurativ endoskopisch reseziert werden. Die residuelle Barrett-Mukosa wird mittels Radiofrequenzablation behandelt. Bei einem Barrett-Karzinom mit tiefer submukosaler Infiltration >0.5mm besteht auch bei vollständiger endoskopischer Abtragung die Operationsindikation, weil in diesen Fällen bei bis zu 30% bereits eine lymphogene Metastasierung vorliegt. Wegen der hohen Morbidität und Mortalität, die mit diesem Eingriff verbunden ist, müssen das Metastasierungsrisiko und die Operationsmorbidität/mortalität gegeneinander abgewogen werden.
  
  Prognose:
  Das jährliche Karzinomrisiko eines Barrett-Ösophagus liegt bei 0.22% für den langstreckigen Barrett-Ösophagus und bei 0.03% für den kurzstreckigen Barrett-Ösophagus. Aufgrund des geringen Entartungsrisikos besteht keine Behandlungsindikation für einen nicht dysplastischen Barrett-Ösophagus. Kontrollendoskopien alle 3-4 Jahre sind indiziert, denn das Risiko, an einem Barrett-Karzinom zu sterben, wird dadurch signifikant gesenkt.
  
  update 20. August 2017

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:

  • Distales Ösophagusteilstück.
  • Von oben nach unten: Magenschleimhaut vom Fundustyp mit spezialisierten Magendrüsen, Ösophagusschleimhaut (nicht verhornendes Plattenepithel), Schleimhaut vom Kardiatyp (villoglanduläre Oberfläche, Zylinderzellen) mit herdförmig intestinaler Metaplasie (Becherzellen und Paneth'sche Körnerzellen mit rotem granulärem Zytoplasma) vereinbar mit Barrettmukosa.
  • Mässiggradige chronische (Plasmazellen), geringgradig aktive (neutrophile Granulozyten) Entzündung der Magenschleimhaut.
  • Keine Epitheldysplasie (intraepitheliale Neoplasie) im Bereich der Barrettmetaplasie.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Endoskopischer Befund.
  • Genaue Lokalisation der Biopsieentnahme.
  • Vorbiopsien.
  • Tumorverdacht.
  • Ausdehnung der Barrettmukosa.
  Praxis-Tipp:
  • Bei Biopsien aus dem gastroösophagealen Übergang genaue Lokalisation der Biopsieentnahmestellen angeben (Skizze).
  • Biopsien aus dem Ösophagus und aus dem Magen in getrennten Gefässen einsenden.

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  Präparat Nr 12 d aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

  Topographie / Diagnose

  Magenantrum / Chronisch aktive Helicobactergastritis mit intestinaler Metaplasie

  Einleitung

  Definition:
  Unter einer Gastritis versteht man im weiteren Sinne jede Form der Magenentzündung ohne Rücksicht auf Topographie, Tiefenausdehnung, Ätiopathogenese und Histologie. Aufgrund der fehlenden oder uncharakteristischen makroskopischen (=endoskopischen) Befunde ist die ”Gastritis” eine rein histologische Diagnose.
  
  Aetiologie:
  
  Ätiopathogenetische Klassifikation der Gastritis:

  • Typ-A-Gastritis ( 1407) : autoimmun bedingt
  • Typ-B-Gastritis: bakteriell bedingt (Helicobacter pylori ( 997))
  • Kombination von Typ-A- und Typ-B-Gastritis
  • Typ-C-Gastropathie: chemisch-toxisch (NSAR, Alkohol) bzw. refluxbedingt (Galle) ( 1296)
  • Sonderformen: Gastritis durch seltene Erreger (Gastrospirillum hominis ( 3042) , Zytomegalievirus), granulomatöse Gastritis, fokal akzentuierte Gastritis assoziiert mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung ( 1284), lymphozytäre Gastritis (oftmals als Folge einer Typ B Gastritis) ( 1344), eosinophile Gastritis und kollagene Gastrititis. Die Helicobacterinfektion kann von Mensch zu Mensch übertragen werden. Ob die Infektion fäkal-oral oder oral-oral erfolgt, ist nicht bekannt.
  
  Morphologie:
  Das Unterrichtspräparat zeigt eine Helicobacter-Gastritis mit intestinaler Metaplasie. Histologisch ist die Typ B Gastritis charakterisiert durch eine chronische (Plasmazellen und Lymphozyten) und aktive (neutrophile Granulozyten) Entzündung. Das Ausmass der chronischen Entzündung und die Entzündungsaktivität werden gemäss Sydney Klassifikation in drei Schweregrade unterteilt (z.B. mässiggradige chronische, stark aktive Gastritis). Fakultativ können Lymphfollikel, eine intestinale Metaplasie mit/ohne Dysplasie und/oder Drüsenatrophie hinzukommen. Die Erreger (Helicobacter pylori) kolonisieren den protektiven Schleimfilm auf der Magenmukosa ( 3330) ( 9968) und sind dort mittels Spezialfärbung (Giemsa C) mikroskopisch nachweisbar. Unmittelbar im Bereich der intestinalen Metaplasie sind aufgrund des veränderten Milieus meist keine Bakterien nachweisbar. Unter Einnahme von Säurehemmern oder Antibiotika verringert sich die Sensitivität des Bakteriennachweises in der Biopsie aufgrund der schnellen Reduktion der Bakterienanzahl ebenfalls. Nach erfolgreicher Eradikation verschwindet in der Regel die aktive Entzündung innert Wochen. Chronische Entzündung und Lymphfollikel bleiben jedoch länger nachweisbar und geben einen Hinweis auf eine abgelaufene Helicobactergastritis.
  Die intestinale Metaplasie also der Ersatz des ortsständigen Epithels durch ein differenziertes anderes Gewebe (Ersatz des Magenepithels durch Dünndarm- oder Dickdarm-ähnliches Epithel) ist in Magenbiopsien ein häufiger Befund. Sie ist Folge einer chronischen Magenschleimhautentzündung unabhängig von deren Ätiologie. Man findet sie besonders häufig in Mägen mit Ulcus ventriculi und in enger Assoziation mit dem Magenkarzinom. Im metaplastischen Gewebe kann sich eine Dysplasie entwickeln. In einer niederländischen Kohortenstudie wurde das 5-Jahres-Risiko für die Entwicklung eines Magenkarzinoms bei Vorliegen einer atrophen Gastritis mit 0.1%, bei intestinaler Metaplasie mit 0.25%, bei niedrig- bis mittelgradiger Dysplasie mit 0.6% und bei schwerer Dysplasie mit 6% angegeben.
  
  update 19. August 2014

  Klinik

  Vorkommen:
  Bei einer Mehrzahl der Patienten mit duodenalen (90–95%) und gastralen Ulzera (60–90%) lässt sich eine Helicobacterinfektion nachweisen aber nur etwa 10-15% aller Infizierten entwickeln ein Ulkus. Die Prävalenz dieser Infektion hängt stark vom sozioökonomischen Status ab und liegt in den Entwicklungsländern unverändert hoch bei über 80%. In der Schweiz ist die Prävalenz in den letzten 20 Jahren stark gesunken und liegt bei Erwachsenen aktuell bei etwa 12%. Migranten aus Südosteuropa und der Türkei sind deutlich häufiger infiziert.
  
  Symptomatik:
  Die Helicobactergastritis ist asymptomatisch. Symptome stammen von den Komplikationen der Infektion (peptisches Ulkus, Magenkarzinom, MALT Lymphom), welche allerdings nur einen kleinen Teil der mit dem Bakterium kolonisierten Personen betreffen.
  
  Diagnostik:
  Für die Diagnosestellung stehen verschiedene nicht invasive (Serologie, Atemtest, Stuhltest) und invasive Tests (Histologie ( 5269) , Kultur) zur Verfügung. Ein Goldstandard für den Bakteriennachweis existiert nicht. Der positive prädiktive Wert der Serologie nimmt aufgrund der sinkenden Helicobacter-Prävalenz ab, weshalb die Serologie nicht mehr als primäres Nachweisverfahren verwendet werden sollte. Der Atemtest und der Antigennachweis im Stuhl haben eine Sensitivität und Spezifität von 95% und können sowohl zur Diagnose als auch für den Eradikationsnachweis verwendet werden.
  
  Therapie:
  Klare Indikationen für eine Eradikationstherapie sind Magen- und Duodenalulzera, das MALT Lymphom des Magens und schwere, rezidivierende Helicobacter pylori positive Gastritiden. Es existiert eine Vielzahl von Therapieschemata mit einer Kombination von Protonenpumpenhemmer und zwei oder drei Antibiotika in Abhängigkeit von den lokalen Resistenzmustern. Die Eradikationstherapie wird über 7 bis 14 Tage durchgeführt. Sehr wichtig ist die Überwachung der Compliance. Bei guter Compliance verläuft die Eradikation in über 90% der Fälle erfolgreich.
  
  update 30. August 2012

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:

  • Vier Magenschleimhautbiopsien (Oberstes: Antrum/Corpusübergang mit intestinaler Metaplasie, zweitoberstes und unterstes: Antrumschleimhaut mit intestinaler Metaplasie, zweitunterstes: Corpusschleimhaut mit intramukosalem Lymphfollikel ohne Metaplasie).
  • Schwere chronische (dichtes lymphoplasmazelluläres Entzündungsinfiltrat in der Lamina propria), stark aktive (neutrophile Granulozyten in der Lamina propria und im Epithel mit Ausbildung von Mikroabszessen) Gastritis.
  • Typisch für Helicobactergastritis: intramukosale Lymphfollikel
  • An der Schleimhautoberfläche sind einzelne blauviolette kommaförmige Helicobacter Bakterien erkennbar. Die Bakterien sind viel besser in der Spezialfärbung Giemsa C erkennbar (zweiter Präparatlink, ebenfalls Prüfungsstoff!!)
  • Intestinale Metaplasie der Antrumschleimhaut: Basophile (bläuliche) Drüsenschläuche mit Becherzellen sowie einzelnen Paneth'schen Körnerzellen mit rot granuliertem Zytoplasma im untersten Schleimhautfragment. Die metaplastische Schleimhaut erinnert stark an Kolonschleimhaut.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Vermuteter Gastritistyp (A, B oder C).
  • Einnahme ulzerogener Medikamente (NSAR, ASS)
  • Einnahme von Antibiotika oder Säurehemmern (Sensitivität für mikroskopischen Helicobacternachweis deutlich vermindert)
  Praxis-Tipp:
  • Biopsien aus verschiedenen Lokalisationen separat einsenden und entsprechend bezeichnen (obligat bei Tumorverdacht oder Verdacht auf Typ A Gastritis).
  
  update 28.12.2016

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  Präparat Nr 12 e aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

  Topographie / Diagnose

  Portio / Carcinoma in situ der Portio (CIN III)

  Einleitung

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  Klinik

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  Repetitorium

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  Präparat Nr 13 c aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

  Topographie / Diagnose

  Kolon descendens / Tubulovillöses Kolonschleimhautadenom (high grade)

  Einleitung

  Definition:
  Das konventionelle kolorektale Adenom ist eine gutartige präneoplastische Läsion ausgehend von der Kolonmukosa, welche sich im Verlauf zum invasiven Adenokarzinom weiterentwickeln kann (Adenom-Karzinom Sequenz) und stellt somit eine gesicherte Präkanzerose des Kolonkarzinoms dar. 
  Präneoplasien kolorektaler Karzinome lassen sich in nichtserratierte und serratierte Läsionen unterteilen. Nichtserratierte Läsionen sind konventionelle Adenome, die tubulär, tubulovillös oder villös aufgebaut sein können, sowie Dysplasien bzw. intraepitheliale Neoplasien (IEN) im Rahmen chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen. Konventionelle Adenome treten mehrheitlich sporadisch auf, finden sich jedoch auch in familiären adenomatösen Polyposiserkrankungen. Nichtadenomatöse, hamartöse Polyposissyndrome können ebenfalls mit einem erhöhten Karzinomrisiko einhergehen. Zu den serratierten Läsionen zählen hyperplastische Polypen, sessile serratierte Läsionen (SSL) und traditionelle serratierte Adenome (TSA). Den verschiedenen Präneoplasien können bestimmte molekulare Entstehungswege des kolorektalen Adenokarzinoms zugeordnet werden. Die folgenden Texte beziehen sich auf die Gruppe der konventionellen Kolonschleimhautadenome.
  
  Morphologie:
  Konventionelle Kolonschleimhautadenome können makroskopisch als erhabene, flache oder eingesenkte Läsionen imponieren. Nicht alle Adenome imponieren also makroskopisch als Polypen. Die erhabenen Adenome können gestielt oder sessil sein. Für die Diagnose entscheidend ist der Nachweis einer Epitheldysplasie. Bei der Gradierung der Dysplasie ( 25) werden Polaritätsverlust, Drüsenkomplexität, Zelldichte und Ausmass der zytologischen Atypien berücksichtigt. Mikroskopisch unterscheidet man tubuläre (>80% Tubuli) ( 1113), villöse (>80% Villi) ( 503) und tubulovillöse Adenome. Am häufigsten sind tubuläre Adenome gefolgt von gemischten, rein villöse sind selten (5%). Die Unterscheidung von Villi und längs angeschnittenen Tubuli ist fliessend. Ein Villus ( 502) wird arbiträr definiert als Drüse, deren Länge mindestens das Doppelte der normalen Mukosadicke beträgt. 
  
  Anmerkung:
  Exophytische tumorartige Läsionen im Darm werden makroskopisch als Polypen bezeichnet. Dabei kann es sich um wenig fortgeschrittene Karzinome, Adenome, sessile gezahnte Läsionen, hyperplastische Polypen ( 1131), Granulationsgewebspolypen ( 2881) oder hamartomatöse Läsionen ( 3614) ( 3057) handeln. Die eindeutige nosologische Zuordnung muss histologisch erfolgen. 
  
  Update 1. September 2020

  Klinik

  Vorkommen:
  Bei 30-40% aller über 60 Jährigen können konventionelle Kolonadenome nachgewiesen werden. Patienten mit Kolonadenomen sind durchschnittlich 10 Jahre jünger als Patienten mit Kolonkarzinomen. 
  
  Risikofaktoren:
  Es existieren verschiedene vererbbare Polyposis Syndrome assoziiert mit einem erhöhten Karzinomrisiko (familiäre adenomatöse Polypose ( 4006), Juvenile Polypose, hyperplastische Polypose, Peutz Jeghers und Cowden Syndrom mit hamartomatösen Polypen). 
  
  Symptomatik:
  Die meisten Patienten sind asymptomatisch. Villöse Adenome im Rektosigmoid oder Rektum können eine sekretorische Diarrhoe verursachen. 
  
  Diagnostik und Therapie:
  Die endoskopische Untersuchung hat die höchste Sensitivität für den Polypennachweis und erlaubt gleichzeitig die therapeutische Polypektomie mit histologischer Untersuchung. Das Risiko einer Perforation bzw. starken Blutung liegt bei 0.2% bzw. 1% nach endoskopischer Polypektomie. 40-50% der Patienten mit Adenomen im Rektosigmoid haben zusätzlich proximal gelegene Adenome. Bei positiver Sigmoidoskopie sollte deshalb eine Untersuchung des gesamten Kolons angeschlossen werden. Bei Vorliegen von Kolonpolypen ist die vollständige endoskopische Abtragung und histologische Untersuchung erforderlich. Oberflächliche Biopsien aus Adenomen erlauben keine genügende Aussage zur Dignität der Läsion. Bei großen Polypen mit einer Basis von mehr als 2 - 3 cm Durchmesser kann die chirurgische Polypektomie, evtl. als mikrochirurgisch-endoskopischer Eingriff, indiziert sein. 
  
  Verlauf:
  Die Entwicklung vom Adenom zum Karzinom dauert mindestens 4 Jahre. Das Progressionsrisiko ist höher bei Adenomen ab einem Durchmesser von 1cm, bei villösen Adenomen und bei hochgradiger Dysplasie. 

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale: 
  • Ein polypoides Kolonschleimhautfragment. 
  • An der Abtragungsstelle rechts unten (Kauterartefakte) erkennt man wenige nicht dysplastisch veränderte Kolonkrypten mit muzinhaltigen Becherzellen. 
  • Intakte Lamina muscularis mucosae. 
  • Das Adenom besteht teilweise aus langen fingerförmigen verzweigten villösen Strukturen und kürzeren unverzweigten Tubuli. 
  • Low grade Dysplasie (ca. 95%): Das Epithel der mässiggradig dysplastisch veränderten Drüsen zeigt vermehrte, vergrösserte, mehrreihig angeordnete stiftförmige Kerne mit leicht vergröbertem Chromatin und verminderter intrazytoplasmatische Schleimbildung. Die Zellpolarität ist erhalten (parallele Ausrichtung der Zellkerne zueinander, senkrecht zur Basalmembran). 
  • High grade Dysplasie (ca. 5%): Im Zentrum des Adenoms findet sich ein kleines Areal mit high grade Dysplasie: dysplastisch veränderter Drüsen mit kribriformer Architektur (Tubulus mit multiplen Lumina gesäumt von dysplastischen Zellen) und grösseren, abgerundeten Zellkernen teilweise in allen Epithellagen. Die Lumina der kribriformen Drüsen enthalten apoptotische Zelltrümmer und nekrotischen Detritus. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
  • Vorliegen einer entzündlichen Darmerkrankung (Colitis ulcerosa, Crohn). 
  • Anzahl und genaue Lokalisation der Adenome. 
  • Verdacht auf hereditäres Kolonkarzinom. 
  
  update 21. August 2014 

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  Präparat Nr 13 e aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

  Topographie / Diagnose

  Prostata / Adenokarzinom der Prostata

  Einleitung

  Makroskopie:
  Prostatakarzinome sind häufiger in der Aussenzone lokalisiert, während die benigne Prostatahyperplasie gehäuft den Mittellappen betrifft. Makroskopisch imponieren Karzinome als periphere, gelbe, harte Areale.
  
  Mikroskopie:
  Die hochgradige („high grade“) prostatische intraepitheliale Neoplasie (high grade PIN) gilt als Präkanzerose für das azinäre Prostatakarzinom. Sie ist in 60% mit einem Adenokarzinom kombiniert und findet sich ebenfalls bevorzugt in der peripheren Zone der Prostata. Histologisch ist das Karzinom meist drüsig aufgebaut. Karzinomdrüsen unterscheiden sich von benignen Drüsen oder von einer high grade PIN durch das Fehlen von Basalzellen. Basalzellantikörper helfen, das Fehlen oder Vorhandensein von Basalzellen ( 2948) immunhistochemisch besser zu beurteilen und somit die Karzinomdiagnose zu sichern. Häufig zeigen Karzinomzellen prominente Nukleolen ( 3404). Die Herkunft eines metastasierenden Adenokarzinoms aus der Prostata lässt sich immunhistochemisch mit Antikörpern gegen Prostata spezifisches Antigen (PSA) ( 5342) ( 5582) und Prostata spezifische saure Phosphatase (PSAP) ( 5963) beweisen.
  
  Grading:
  Das Ausmass der Drüsenbildung ist wichtig für die Bestimmung des Differenzierungsgrades nach Gleason. Der Differenzierungsgrad ist von prognostischer Bedeutung und beeinflusst auch das weitere Management der Erkrankung. Die Gradierung von Prostatakarzinomen erfolgt nach Dr Donald Gleason. Gleason unterscheidet fünf verschiedene Wachstumsmuster mit abnehmendem Differenzierungsgrad von 1 (= am besten differenziert) bis 5 (= am schlechtesten differenziert). Der Gleason Score entspricht der Summe der Punktzahl für das primäre (vorherrschende) und das sekundäre (zweithäufigste) Wachstumsmuster. Prädominantes Muster 3 plus zweithäufigstes Muster 4 ergibt Gleason-Score 7, abgekürzt 7(3+4). Gleason 10(5+5) entspricht dem prognostisch ungünstigsten Score. Die verschiedenen Gleason-Scores werden zusammengefasst zu den für die Festlegung des weiteren therapeutischen Vorgehens relevanten Grad-Gruppen 1-5 nach WHO/ISUP (International Society of Urological Pathology).
  
  update 30. August 2018

  Klinik

  Vorkommen:
  Prostatakarzinome sind sehr selten vor dem 50. und selten vor dem 60. Altersjahr, jedoch äusserst häufig im fortgeschrittenen Alter. Der Häufigkeitsgipfel von 20-30% liegt zwischen dem 70. und 75. Lebensjahr. Das Prostatakarzinom stellt nach dem Bronchuskarzinom die häufigste Krebstodesursache beim Schweizer Mann dar. Jährlich sterben etwa 1300 Männer am Prostatakarzinom, davon drei Fünftel im Alter von über 70 Jahren.
  
  Risikofaktoren:
  Als Risikofaktor wird ein Zusammenhang mit der Diät diskutiert. Ca. 10% der Prostatakarzinome haben einen hereditären Hintergrund.
  
  Klinische Formen des Prostatakarzinoms:
  

  • Manifestes Karzinom: Durch rektale Palpation diagnostizierbar und bioptisch bestätigt.
  • Inzidentes Karzinom: Klinisch nicht bekannt und zufällig im Rahmen einer operativen Therapie einer benignen Prostatahyperplasie im histologisch untersuchten Material entdeckt.
  • Okkultes Karzinom: Klinisch unentdeckt gebliebenes Karzinom, das durch Metastasen auffällig wird.
  • Latentes Karzinom: Zu Lebzeiten klinisch nicht nachweisbar und erst bei Obduktion diagnostiziert. Gesamthäufigkeit bei über 70 jährigen über 50%. Bei jüngeren Patienten überwiegend hochdifferenzierte Tumoren.
  
  
  Symptomatik:
  Symptome fehlen lange. In Spätstadien kommt es zur Obstruktion der Harnwege mit Hydronephrose ( 2058) ( 865) und Urosepsis. Knochenmetastasen verursachen Schmerzen und pathologische Frakturen.
  
  Diagnostik:
  Die Diagnosestellung erfolgt durch Nadel- (Core) Biopsie bei Patienten mit erhöhtem PSA im Serum oder bei Patienten mit verdächtigem rektalem Palpationsbefund. Problematisch ist die Gefahr der Überdiagnose und Übertherapie durch das PSA Screening, weil damit zahlreiche asymptomatische Tumoren mit langsamem klinischem Verlauf und geringem Mortalitätsrisiko entdeckt werden. Um eine Übertherapie von überdiagnostizierten risikoarmen Karzinomen zu verhindern, wurde die aktive Überwachung anstelle einer Therapie eingeführt. Bei der aktiven Überwachung wird eine kurative Therapie so lange verzögert, wie dies für den Betroffenen keinen Nachteil bedeutet.
  
  Therapie:
  Bei Prostatakarzinomen mit günstigem Risikoprofil kann primär auf eine aktive Behandlung verzichtet werden:
  
  Günstiges Risikoprofil:
  
  • Tumorstadium maximal cT2b (einseitiger Befall)
  • PSA < 10ng/ml
  • Gleason Score < oder = 6
  • Kein Gleason Muster 4 oder 5
  • Tumor in maximal 2 von 10 Stanzbiopsien, maximal 50% Tumorbefall pro Stanze
  Weiter prognoserelevant ist die Wachstumsgeschwindigkeit (Ki67 Proliferationsindex) der Tumorzellen. Die Bestimmung dieses Parameters an der Nadelbiopsie hilft dem Urologen bei der Entscheidungsfindung für die optimale Therapie beim individuellen Patienten. Laufend werden weitere Parameter und Untersuchungsmehtoden erforscht, die eine aktive Überwachung noch sicherer machen könnten. Das Warten bis zum Auftreten von Beschwerden (watchful waiting) wird nur bei Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als 10 Jahren empfohlen. Bei jüngeren Patienten wird aktiv überwacht (active surveillance) durch regelmässige digital rektale Untersuchung, PSA-Messungen und Biopsien. Bei Zeichen einer Tumorprogression wird umgestiegen auf eine aktive Therapie. Diese Strategie erspart etwa 50% der Patienten mit tiefem Risiko eine aktive Therapie über Jahre hinaus. Wenn der Tumor organbegrenzt ist aber kein günstiges Risikoprofil aufweist, kann eine radikale Prostatektomie in kurativer Absicht durchgeführt werden. Eine Strahlentherapie kann sowohl in Frühstadien als auch bei fortgeschrittenen Karzinomen zur Anwendung kommen. Wesentliche Komplikationen dieser kurativen Ansätze sind prolongierte Inkontinenz und Impotenz.
  Beim metastasierten Prostatakarzinom ist die Androgenblockade der erste therapeutische Schritt. Wenn diese nicht mehr wirksam ist, sollte eine palliative Chemotherapie diskutiert werden.
  
  update 30. August 2018

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:

  • Normale Prostatadrüsen mit grossen Lumina angeordnet in Läppchen. Das Epithel bildet Falten und besteht aus einer inneren hochprismatischen sekretorischen Zellschicht und einer äusseren Schicht flacher Myoepithelien.
  • Herde kleiner Karzinomdrüsen ohne Basalzellschicht.
  • Fehlende lobuläre Anordnung der Karzinomdrüsen.
  • Konfluierende Drüsen bilden kribriforme Muster.
  • Karzinomzellen mit stark erhöhter Kern-Zytoplasmarelation und hyperchromatischen Zellkernen mit grossen eosinophilen Nukleolen.
  • Wenig differenzierte Karzinomanteile ohne erkennbare Drüsenbildung.
  • Perineuralscheideninvasion.
  • Links oben im Präparat finden sich Anteile der Samenblase mit polymorphem Epithel und gelben Lipofuszinpigmenteinlagerungen.
  • Unterhalb der Samenblase sind von flachem Endothel ausgekleidete Lymphgefässe mit Karzinominfiltraten erkennbar (Lymphangiosis carcinomatosa).
  • Der mit schwarzer Tusche markierte Resektionsrand in der unteren Hälfte des Präparates ist tumorfrei.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Vorausgegangene Hormontherapie oder Strahlentherapie (Veränderte Morphologie, Grading nicht möglich).
  • Höhe des PSA.
  • Befund der vorausgegangenen Stanzbiopsie.

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  Präparat Nr 14 b aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

  Topographie / Diagnose

  Leber / Hämangiom

  Einleitung

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  Klinik

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  Repetitorium

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  Präparat Nr 14 c aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

  Topographie / Diagnose

  Uterus / Fibroleiomyom des Uterus

  Einleitung

  Histogenese:
  Es handelt sich um gutartige glattmuskuläre Tumoren mit unterschiedlichem Fasergehalt.
  
  Lokalisation:
  Leiomyome können überall im Körper vorkommen, wo es glatte Muskulatur hat z.B. ausgehend von Gefässwänden (Angioleiomyom), vom Musculus arector pili der Haut (Piloleiomyom) oder von der glatten Wandmuskulatur in Hohlorganen. Am häufigsten treten Leiomyome im Uterus auf. Diese können submukös (Blutungsstörungen!), intramural oder subserös lokalisiert sein, seltener intrazervikal oder in den Ligamenten.
  
  Morphologie:
  Myome imponieren makroskopisch typischerweise als runde, scharf begrenzte und nicht bekapselte Knoten. Die Schnittfläche ist weiss mit wirbliger Struktur. Mikroskopisch ist der Tumor aufgebaut aus Bündeln (=Faszikeln) spindelförmiger Zellen mit reichlich dunkel-eosinophilem Zytoplasma und an den Enden abgerundeten länglichen, zigarrenförmigen Kernen. Zell- und Fasergehalt sind sehr variabel. Degenerative Veränderungen wie Verkalkungen ( 4280), hyaline Nekrosen, Einblutungen, Homogenisierung des Kollagens, Ödem oder myxoide Degeneration und Zystenbildung ( 4279) kommen häufig vor. Manche gutartigen Leiomyome können ein einzelnes Malignitätskriterium aufweisen (vermehrte Mitosen, hohe Zellularität, deutliche Zellatypien oder Nekrosen). Falls mehr als eines dieser Kriterien vorhanden ist, handelt es sich differentialdiagnostisch um einen leiomyomatösen Tumor mit unsicherem Malignitätspotential (STUMP=Smooth Muscle Tumor of Uncertain Malignant Potential) oder um ein Leiomyosarkom. In seltenen Fällen lässt sich die Dignität nicht sicher bestimmen.
  
  Prognose:
  Myome wachsen unter dem Einfluss von Östrogenen. Nach der Menopause kommt es meist zum Wachstumsstillstand und zur Schrumpfung der vorhandenen Tumoren. Eine Entartung zum Leiomyosarkom ist sehr selten.
  
  update 30. August 2018

  Klinik

  Vorkommen:
  Leiomyome sind die häufigsten uterinen Tumoren. Sie sind in bis zu 75% der Hysterektomiepräparate nachweisbar. Zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr beträgt die Inzidenz ca. 33%. Bei Kindern finden sich keine Myome.
  
  Diagnostik:
  Der initiale Verdacht auf ein Myom wird durch die Tastuntersuchung gestellt. Mittels Ultraschall lassen sich die Grösse und die Lage der Myome bestimmen. Eine Magnetresonanztomographie ist selten zur Therapieplanung nötig.
  
  Symptomatik:
  Hauptsymptome sind Blutungsstörungen aller Art (Menorrhagien, Hypermenorrhoe, Metrorrhagien) bei intramuralen Myomen infolge Kontraktionsschwäche des Uterus bzw. bei submukösen Myomen infolge gestörter Schleimhautregeneration. Ausserdem können Schmerzen auftreten als Folge der Kapselspannung oder Kreuzschmerzen bzw. Nervenschmerzen in den Beinen durch Druck auf die präsakralen Nervenaustritte. Grosse Tumoren können zu Druck-, Schwere- bzw. Fremdkörpergefühl im Unterbauch führen und Pollakisurie, Inkontinenz oder Obstipation verursachen. Besonders gestielte Myome können hämorrhagisch infarzieren ( 4277). 50% der Myome sind asymptomatisch.
  
  Therapie:
  Asymptomatische Myome des Uterus bedürfen keiner Therapie. Für den symptomatischen Uterus myomatosus gibt es ein grosses Angebot verschiedener Therapien. Da die Symptome sehr variieren und die Patientinnen sich in unterschiedlichen Lebensphasen befinden, muss die Therapie individualisiert erfolgen.

  Therapie bei offener Familienplanung: Myomektomie oder medikamentöse Therapie (Ovulationshemmer, Gestagene oder gestagenhaltige Spirale, Gn-RH Analoga).
  • Organerhaltende Therapien ohne Kinderwunsch: Endometriumresektion, Embolisation oder fokussierter Ultraschall.
  • Nicht organerhaltende, dauerhaft effektive Therapie: Totale oder suprazervikale Hysterektomie.
  Verlauf:
  
  Therapie bei offener Familienplanung: Myomektomie oder medikamentöse Therapie (Ovulationshemmer, Gestagene oder gestagenhaltige Spirale, Gn-RH Analoga).
  • Organerhaltende Therapien ohne Kinderwunsch: Endometriumresektion, Embolisation oder fokussierter Ultraschall.
  • Nicht organerhaltende, dauerhaft effektive Therapie: Totale oder suprazervikale Hysterektomie.
  update 30. August 2018

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:

  • Zwei scharf begrenzte Knoten im Myometrium bestehend aus Bündeln glatter Muskulatur.
  • Variabler Anteil Fibrose (Kollagenfasern).
  • Glatte Muskelzelle: eosinophiles Zytoplasma, längliche Kerne mit abgerundeten Enden (zigarrenförmig).
  • Keine signifikanten Zellatypien. (signifikant=bereits in der Übersichtsvergrösserung erkennbar).
  • Keine Mitosen.
  • Keine Tumornekrosen.
  • Das Endometrium über dem Leiomyom ist druckatroph, das übrige Endometrium zeigt Proliferationszeichen.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Durchgeführte Hormontherapie
  • Orale Kontrazeptiva
  • Schwangerschaft

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  Präparat Nr 14 e aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

  Topographie / Diagnose

  Knochen, Femur / Osteosarkom

  Einleitung

  Definition:
  Das Osteosarkom ist der häufigste primär maligne Knochentumor. Die Tumorzellen produzieren typischerweise unreifes und gitterförmiges Osteoid.
  
  Lokalisation:
  In Abhängigkeit ihrer Lokalisation im Knochen unterscheidet man intramedulläre (deutlich häufiger) und Oberflächen-Osteosarkome (= juxtakortikale Osteosarkome). Bei letztgenannter Gruppe werden parosteale (low-grade), periostale (intermediate-grade) und high-grade Osteosarkome (sog. high-grade surface Osteosarkome) unterschieden. Bei den intramedullären Formen können ebenfalls low- und high-grade Tumoren abgegrenzt werden, wobei die intramedullären high-grade Osteosarkome (= konventionelle Osteosarkome) gesamthaft deutlich überwiegen (>90% der Fälle) und sich die weitere Diskussion auf diesen Tumortyp konzentriert. Betroffen sind überwiegend die Metaphysen der langen Röhrenknochen von Jugendlichen und damit die Wachstumszonen zum Zeitpunkt des stärksten Knochenwachstums. Besonders häufig ist die Knieregion befallen (ca. 50%), anschliessend folgt der proximale Humerus. Ein zweiter Peak findet sich in der 6.-7. Dekade. Sekundäre Osteosarkome können u.a. in Folge einer vorangegangenen Bestrahlung, einer fibrösen Dysplasie oder eines M. Paget auftreten.
  
  Morphologie:
  Das histologische Bild kann deutlich variieren. Der Tumor kann beispielsweise nur ganz fokal Osteoid produzieren und ansonsten wie ein undifferenziertes pleomorphes Sarkom aussehen, er kann aber auch massenhaft Knorpelmatrix bilden und/oder Riesenzellen enthalten. Der Nachweis von neoplastischem Osteoid ist entscheidend in der Abgrenzung von anderen Sarkomtypen.
  
  update 5.9.2018

  Klinik

  Symptomatik:
  Die Patienten präsentieren sich i.d.R. mit umschriebenen Schmerzen und einer palpablen Raumforderung. Aufgrund des schnellen Tumorwachstums werden Osteosarkome so gut wie nie in frühen Stadien entdeckt. In etwa 90% der Fälle liegt bereits zum Zeitpunkt der Diagnose eine systemische Ausbreitung der Erkrankung vor. Lungenmetastasen müssen dabei noch nicht zwingend radiologisch nachweisbar sein. Sie entwickeln sich bei alleiniger Resektion aber in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle. Dieser Umstand erklärt, warum ein Grossteil der Patienten nur mit Hilfe einer (neo-)adjuvanten Chemotherapie und anschliessender Resektion überlebt. Die Heilungsrate liegt gesamthaft bei 60-70%. Fortgeschritten metastasierte und/oder therapierefraktäre Tumoren haben eine deutlich schlechtere Prognose. Eine Tumornekrose von mehr als 90% nach neoadjuvanter Chemotherapie ist der wichtigste Indikator für eine gute Prognose.
  
  update 5.9.2018

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:

  • Tibiametaphyse mit angrenzendem Weichteilgewebe.
  • Das Sarkom infiltriert diffus den spongiösen Knochen der Diaphyse und hat präexistente Knochenbälkchen verdrängt.
  • Der Tumor hat die Korticalis destruiert und infiltriert die angrenzende Skelettmuskulatur.
  • Der Tumor besteht aus neugebildetem bereits verkalktem Knochen oder einem Netzwerk von primitiven Osteoidtrabekeln. Entlang oder innerhalb der Osteoidtrabekel lokalisierte polymorphe Tumorzellen mit ausgeprägten Kernatypien und zahlreichen Mitosen. Leicht verwaschene Kernstrukturen als Folge der Gewebsentkalkung.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Genaue Lokalisation.
  • Radiologischer Befund.
  • Vorausgegangene Therapie.
  • Hinweise auf sekundäres Osteosarkom.
  Praxis-Tipp:
  • Markierung der Resektionsränder (ev. Skizze zur Orientierung).

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  Präparat Nr 1:00 AM aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

  Topographie / Diagnose

  Mamma / Invasives Mammakarziom ohne besonderen Typ (Syn. invasives duktales Mammakarzinom)

  Einleitung

  Morphologie:
   Makroskopisch bilden invasiv duktale Karzinome knotige weissgelbe Tumoren von harter Konsistenz mit sternförmigen Ausläufern. Das Fettgewebe in der Tumorperipherie ist meist auf einer Breite von 1-3mm orange verfärbt. Mammakarzinome können multifokal (mehrere Herde innerhalb eines Quadranten mit Abstand von weniger als 4cm) oder multizentrisch ( 2898) (Tumorherde in verschiedenen Quadranten mit mehr als 4cm Abstand) wachsen. 
   Histologisch bildet das Karzinom in Abhängigkeit vom Differenzierungsgrad drüsige und solide Tumorzellverbände. Etwa zwei Drittel der invasiven Karzinome weisen in ihrer Peripherie eine intraduktale Komponente auf ( 5187) ( 5185). Das duktale in situ Karzinom breitet sich kontinuierlich oder diskontinuierlich in den Milchgängen aus und kann sekundär in die Läppchen vorwachsen. Im Gegensatz zum invasiven Karzinom ist das in situ Karzinom von Myoepithelien und einer Basalmembran umgeben. Invasiv duktale Karzinome stellen mit 70 % den häufigsten histologischen Subtyp des Mammakarzinoms dar. Da seltenere Subtypen wie lobuläre ( 4220), tubuläre ( 3638), muzinöse ( 3866) und medulläre Karzinome ( 2900) eine unterschiedliche Prognose haben, ist die genaue histologische Tumorklassifizierung wichtig.
  Der Pathologe beurteilt mehrere Parameter, die für Prognose und Therapie von entscheidender Bedeutung sind: 
  • Tumorgrösse 
  • Tumorbefall axillärer Lymphknoten 
  • Differenzierungsgrad (B.R.E. Grading: Tubulusbildung, zytologische Atypien, Mitoserate) 
  • Expression von Östrogen- und Progesteronrezeptoren (Immunhistochemie) 
  • Amplifikation des HER2 Onkogens (Immunhistochemie und Fluoreszenz in situ Hybridisierung) 
  • Proliferationsrange (Ki-67) (Immunhistochemie) Anhand der Expression von Hormonrezeptoren, des Her2-Status und der Proliferationsrate werden die Mammakarzinome in unterschiedliche biologische Subtypen eingeteilt, welche für die Therapiewahl entscheidend sind. 
  
  
  update 22. September 2017 

  Klinik

  Vorkommen:
   Das Mammakarzinom stellt bei der Frau nach dem Bronchuskarzinom die häufigste Krebstodesursache dar. Die Inzidenz des Mammakarzinoms nimmt mit dem Alter zu. Über 65% der Frauen mit Mammakarzinom sind älter als 60. Lediglich 0.8-2.5% der Mammakarzinome treten bei Männern auf. Jährlich werden in der Schweiz 5000 neue Fälle diagnostiziert und 1350 Frauen sterben am Tumorleiden.
  
  Risikofaktoren:
   Ein substantiell bedeutsames Risiko stellen höheres Alter, sowie eine positive Familienanamnese dar, die in etwa 5% aller Mammakarzinome vorliegt. Vererbbare Faktoren spielen aber bei bis zu 27% der Tumoren eine Rolle, wobei Mutationen von BRCA1 und BRCA2 nur in 30-40% der familiären Karzinome nachweisbar sind. Unumstritten ist die Rolle der Östrogene als Wachstumsfaktoren für das Mammakarzinom. 
  
  Diagnostik:
   Durch klinische Untersuchung werden 5-10 % der Mammakarzinome entdeckt, die mammographisch dem Nachweis entgehen. Der Anteil der nur klinisch aufgedeckten Frühkarzinome ist aber sehr klein. Eine erste Basis-Mammographie kann ab dem 35. Lebensjahr durchgeführt werden. Ab dem 50. Lebensjahr wird in einigen Teilen der Schweiz bei allen Frauen dann alle 2 Jahre eine Screening-Mammographie durchgeführt. Tumorverdichtungen können bis zu einer Größe von 2-3 mm, Mikroverkalkungen bis zu einer Größe von 0.1 mm dargestellt werden. Jede Mammographie muss mit einer klinischen Untersuchung (Palpation und Inspektion) gekoppelt sein und bildet gemeinsam mit der Anamnese (Risikoerhebung) die Basis der Diagnostik. Mammographisch suspekte Befunde können durch radiologisch gesteuerte Feinnadelpunktion (Zytologie) oder Feinnadelbiopsie (Histologie) weiter abgeklärt werden. Der Hauptwert des Ultraschalls liegt in der Unterscheidung zwischen soliden und zystischen Prozessen. Bei Vorliegen einer Zyste kann in vielen Fällen eine Biopsie vermieden werden (nur Punktion). 
  
  Therapie:
   Das duktale in situ Karzinom und das invasive Karzinom werden nach Möglichkeit brusterhaltend operiert. Die neoadjuvante Chemotherapie erhöht bei grossen Tumoren die Rate brusterhaltend operabler Tumoren. Sehr wichtig ist eine standardisierte Markierung der Operationspräparate ( 5134) durch den Operateur, damit der Pathologe den minimalen Abstand der Läsionen vom Resektionsrand festlegen und die genaue Tumorgrösse bestimmen kann. Meist wird bei invasiven Karzinomen eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung des Sentinellymphknotens durchgeführt. Bei tumorfreiem Sentinel Lymphknoten oder nur 1-2 tumorbefallenen Sentinel-Lymphknoten kann eine vollständige Entfernung der axillären Lymphknoten vermieden werden. Nach brusterhaltender Therapie und bei erhöhtem Risiko für ein Lokalrezidiv ist eine Nachbestrahlung indiziert. Bei Hormonrezeptor-positiven Tumoren ist eine endokrine Therapie indiziert (Aromatasehemmer, Tamoxifen). In Abhängigkeit von Lymphknotenbefall, Tumorgrösse, Alter der Patientin und Risikofaktoren für ein Tumorrezidiv wird zustätzlich eine Chemotherapie durchgeführt. Antikörper gegen den HER2 Rezeptor (Trastuzumab, Pertuzumab) bzw. der Tyrosinkinaseinhibitor (Lapatinib) wird bei Tumoren mit Amplifikation des HER2 Gens erfolgreich neoadjuvant, adjuvant und bei metastasiertem Tumorleiden eingesetzt. Wichtig für eine optimale Patientenbetreuung ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Radiologen, Gynäkologen oder Chirurgen und Pathologen. 
  
  Verlauf:
   Das Mammakarzinom ist meist schon bald nach seinem Entstehen eine systemische Erkrankung, weshalb die Systemtherapie unabdinbar ist. Trotzdem kommt es bei einem Teil der Patientinnen, vor allem bei Her2-positiven und triple-negativen Mammakarzinomen, zur Entwicklung von Fernmetastasen. Hier sind vor allem Knochen, Leber und Lunge betroffen.
  
  Prognose:
   Die Prognose von Patientinnen mit Mammakarzinom hat sich in den letzten Jahrzenten dank gezielter systemischer Therapie kontinuierlich verbessert. Der Befall der axillären Lymphknoten ist der wichtigste prognostische Faktor. Bei ca. 50 % der Patientinnen bestehen bei der Primärdiagnose axilläre Lymphknotenmetastasen. Weiter prognostisch relevant sind Tumorgrösse, histologisches Grading (schlechter bei geringer Differenzierung), Hormonrezeptorstatus (besser bei erhaltener Expression), HER2 Status (schlechter bei Amplifikation) und Alter. 
  
  update 22. September 2017

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale: 
  •  Invasives duktales Karzinom mit desmoplastischem Stroma rechts unten im Präparat. 
  •  Die Karzinominfiltrate bestehen aus schmalen soliden Zellsträngen, die keine Drüsenlumina ausbilden. Eine Myoepithelschicht fehlt. Kein assoziierter Mikrokalk. 
  • Mässig zahlreiche Mitosefiguren und Apoptosen. 
  • Die Karzinomzellen sind deutlich grösser als die normalen sekretorischen Zellen der nicht neoplastischen Drüsenazini. Die vesikulären Zellkerne sind vergrössert, pleomorph und hyperchromatisch. Die Kernmembran ist teils irregulär. Die Tumorzellkerne enthalten prominente eosinophile Nukleolen. 
  • Das Zytoplasma einiger Tumorzellen enthält runde bis ovale hyaline Globuli, teils umgeben von einem Halo (unspezifischer Befund). 
  • Das Karzinom ist gering differenziert: B.R.E. Grad 3; Score 8: 3, 3, 2. Keine Drüsenbildung: Score 3 Starke Zellatypien: Score 3 <10 Mitosen/10 HPF: Score 2 
  • In den bindegewebigen Ausläufern dilatierte Gangstrukturen mit peritumoralem duktalem Carcinoma in situ mit hohem Kernmalignitätsgrad (Grad 3, kribriformer und solider Typ mit Komedonekrosen, kein assoziierter Mikrokalk). Erhaltene Myoepithelschicht im Bereich des in situ Karzinoms. 
  • Läppchenkanzerisierung (Ausbreitung des Karzinoms in den Azini der Drüsenläppchen). 
  • Peritumorale Arterie mit assoziiertem dilatiertem Lymphgefäss mit intraluminalem Tumor (Lymphangiosis carcinomatosa). 
  • Tumorfernes Mammaparenchym mit leichter Fibrose. 
  •  Spärlich Mikrokalk assoziiert mit benignen Drüsenazini. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
  • Radiologischer Befund. 
  • Ergebnis vorausgegangener Untersuchungen (Zytologie, Stanzbiopsie). Praxis-Tipp: 
  • Anzahl und Lokalisation von Tumorherden in einer Skizze einzeichnen! 
  • Probeexzisate in drei Dimensionen (mammillennah, mammillenfern und lateral oder medial) mit unterschiedlichen Fäden (kurz-lang) markieren. 
  • Mastektomiepräparate kranial und lateral bzw. medial markieren. 
  
  
  update 20. August 2017 

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  Präparat Nr 2:00 AM aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

  Topographie / Diagnose

  Herz / Pyämische Myokarditis

  Einleitung

  Aetiologie:
  Infolge einer akuten Infektion mit Bakterien oder Pilzen kann es ausgehend von einem Streuherd (Endokarditis, infizierter Venenkatheter, Bronchopneumonie, Divertikulitis, Meningitis, Pyelonephritis, peritonsillärer Abszess, eitrige Sinusitis, Osteomyelitis…) durch passive Verschleppung oder aktiven Einbruch von Erregern in Gefäße zur hämatogenen Ausbreitung der Mikroorganismen im gesamten Organismus kommen. Diese metastatische Absiedlung von Erregern mit Bildung von sekundären Entzündungsherden bezeichnet man als septikopyämische Streuung.
  
  Lokalisation:
  Streuherde können in verschiedenen Organen nachgewiesen werden: Myokard, Niere ( 2941) ( 1775) ( 1748), Gehirn ( 2119) ( 2120) ( 2063) Lunge ( 743), Leber, Milz, Knochen/Gelenke…
  
  Morphologie:
  Die septikopyämischen Streuherde imponieren makroskopisch als eitrig abszedierende Entzündung, Gewebsnekrosen ( 2942) ( 2120) ( 2063), multiple kleine zentral abszedierte Rundherde mit einem roten Randsaum ( 2871)oder punktförmige Hämorrhagien ( 2943). Histopathologisch lassen sich Erreger in und um kleine Gefässe ( 191) nachweisen mit oder ohne Ausbildung von Mikroabszessen.
  
  Anmerkung:
  Das morphologische Bild eitriger Streuherde eines Infektionserregers im Myokard wird als pyämische Myokarditis bezeichnet. Der Begriff Sepsis ist hingegen klinisch definiert. Von einer Sepsis spricht man, wenn als Folge einer Infektion eine systemische Entzündungsreaktion vorliegt. Letztere liegt vor, wenn mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllt sind: Fieber oder Hypothermie (>38°C, <36°C), Tachykardie >90/Min, Tachypnoe >20/Min oder PaCo2<4.3kPa, Leukozytose oder Leukopenie oder >10% Stabkernige. Bei einer schweren Sepsis kommt es zusätzlich zum Organversagen, beim septischen Schock tritt trotz adäquater Flüssigkeitszufuhr eine arterielle Hypotension <90mmHg hinzu.

  Klinik

  Vorkommen:
  Die Sepsis und der septische Schock sind lebensbedrohliche Infektionen, welche die wichtigste Todesursache bei Patienten der Intensivstation darstellen. 10% aller Todesfälle sind auf eine Sepsis zurückzuführen.
  
  Risikofaktoren:
  Die septische Reaktion tritt dann ein, wenn das Immunsystem den eindringenden Erreger nicht unterdrücken kann. Die meisten Fälle werden durch Erreger verursacht, welche im immunkompetenten Wirt keine systemische Erkrankung auszulösen vermögen. Gefährdet sind also vor allem immundefiziente Patienten.
  
  Aetiologie:
  Bakterien oder Pilze können bei 20-40% der Patienten mit Sepsis und bei 40-70% der Patienten mit septischem Schock mikrobiologisch nachgewiesen werden. In 70% der Isolate handelt es sich um gram positive (Staphylokokkus aureus ( 742), koagulase-negative Staphylokokken, Enterokokken, Streptokokken) oder gram negative Bakterien (Enterobacteriaceae, Pseudomonaden, Haemophilus), in 7% um Pilze (Candida ( 1796), Aspergillus, Cryptococcus neoformans) und in 5% um klassische Erreger (Pneumokokken, Meningokokken, Haemophilus influenzae, Streptokokkus pyogenes). In den restlichen Fällen finden sich mehrere Erreger.
  
  Symptomatik:
  Die Symptomatik richtet sich nach der Infektionsquelle und der Abwehrlage des Patienten. Die Invasion der Erreger in den Blutkreislauf ist nicht Voraussetzung für die Entwicklung des klinischen Bildes einer Sepsis, da letztere auch durch Toxine (z.B. Endotoxine bei gram negativen Keimen) oder Entzündungsmediatoren ausgelöst werden kann.
  
  Diagnostik:
  Die Diagnose erfordert den Erregernachweis im Blut oder aus einem lokalen Infektionsherd. In einem Teil der Fälle kann die Streuquelle nicht identifiziert werden. Oft müsen multiple Blutkulturen entnommen werden.
  
  Therapie:
  Essentiell für die Behandlung ist die Identifizierung und Sanierung der Streuquelle und der frühe Beginn einer zunächst empirischen und in der Folge erregerspezifischen antibiotischen Therapie. Intravenöse Katheter sollten entfernt werden. Als unterstützende Therapiemassnahmen bei schwerer Sepsis haben eine frühe hämodynamische Unterstützung, eine intensive Insulinbehandlung und ein niedriges Atemvolumen eine signifikante Verminderung der Mortalität gebracht.
  
  Prognose:
  Trotz Verbesserung lebenserhaltender Massnahmen sterben immer noch 20-35% der Patienten mit Sepsis und 40-60% der Patienten mit septischem Schock innerhalb von 30 Tagen.

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:

  • Blaue Flecken in der Übersicht. Diese entsprechen Ansammlungen von neutrophilen Granulozyten (Mikroabszesse).
  • Links unten im Bild sind mehrere Arterien mit intra- und perivaskulären Kokkenbakterien und neutrophilen Granulozyten erkennbar.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Sepsis.
  • Im Blut nachgewiesene Erreger.
  • Mögliche Streuquellen.

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  Präparat Nr 3:00 AM aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

  Topographie / Diagnose

  Lunge / Lungenemphysem

  Einleitung

  Definition:
  Das Lungenemphysem stellt eine Form der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) dar, die mit einer irreversiblen Destruktion der Alveolarwände und einer Überblähung der Lunge einhergeht.
  Das chronische destruktive Lungenemphysem ( 3601) ist definiert als permanente Vergrösserung der Lufträume distal der terminalen Bronchiolen (d.h. der Azini) begleitet von einer Wanddestruktion der Alveolen ohne Fibrose. 
  
  
  
  Morphologie:
  Morphologisch lassen sich zentroazinäre ( 3484), panazinäre ( 3599) und paraseptale Emphyseme ( 3487) unterscheiden sowie das Narbenemphysem in der Umgebung vernarbter Lungenareale. Das zentroazinäre (=zentrolobuläre) Emphysem (vorliegendes Präparat) beginnt primär in den respiratorischen Bronchiolen und breitet sich von dort nach peripher aus. Es spart die terminalen Bronchiolen aus. Diese Form des Emphysems ist assoziiert mit langdauerndem Zigarettenrauchen und befällt bevorzugt die Lungenoberlappen. 
  Das panazinäre Emphysem zerstört den gesamten Alveolus (respiratorische und terminale Bronchiolen). Diese Form des Emphysems ist bevorzugt in der unteren Lungenhälfte lokalisiert und ist assoziiert mit einem homozygoten alpha 1- Antitrypsinmangel oder einem Marfansyndrom. Es befällt eher die Lungenbasen. Bei Rauchern kann ein zentroazinäres Emphysem kombiniert sein mit einem fokalen panazinären Emphysem der Lungenbasen. Das paraseptale oder periazinäre Emphysem zerstört distale Anteile des Azinus, welche an das Bindegewebe der Pleura oder der Interlobarsepten angrenzen. Die Belüftung der Lunge ist beim paraseptalen Emphysem meist nicht gestört, aber sehr grosse Bullae können das angrenzende Lungenparenchym komprimieren. 
  Histologisch sind die Lufträume erweitert und enthalten frei flottierende Alveolarsepten mit knotenförmigen Spitzen. Peribronchiolär finden sich beim zentroazinären Emphysem reichlich Ablagerungen von schwarzem Anthrakosepigment.
  
  Verlauf: 
  Die destruktiven Emphyseme führen zur respiratorischen Insuffizienz und zur rechtskardialen Hypertrophie (Cor pulmonale ( 306)). 
  
  
  update 1. September 2020
  
  

  Klinik

  Vorkommen:
  Zwischen 4-6% erwachsener Männer und 1-3% Frauen leiden unter einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung. Die meisten Patienten mit einem Lungenemphysem haben bei erstmaligem Auftreten von produktivem Husten oder Brustschmerzen eine Anamnese von mindestens 20 Pack Years Zigarettenkonsum und sind zu diesem Zeitpunkt durchschnittlich 50 Jahre alt. Die Anstrengungsdyspnoe tritt früh im Erkrankungsverlauf auf. Patienten mit einem homozygoten alpha 1-Antitrypsinmangel sind meist jünger bei Erstmanifestation. Inzidenz und Prävalenz des Lungenemphysems sind bei Rauchern um den Faktor 2.8 häufiger als bei Nichtrauchern. 
   
  Symptomatik:
  Die Atemfrequenz steigt proportional zum Schweregrad der Erkrankung. Der Gebrauch akzessorischer Atemhilfsmukulatur, Zyanose, erhöhter Jugularvenendruck und periphere Ödeme sind ebenfalls Zeichen eines weit fortgeschrittenen Emphysems. 
  Akute Exazerbationen sind gekennzeichnet durch pfeifende Atemgeräusche, Dyspnoe, Husten und ev. Fieber.
  
  
  Diagnostik:
  Bei der körperlichen Untersuchung fallen ein Fassthorax, Giemen, diffus vermindertes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall und verlängerte Expiration auf. Der alpha 1-Antitrypsinspiegel im Serum sollte bestimmt werden bei Patienten, die weniger als 40 Jahre alt sind oder eine Familienanamnese von Lungenemphysem in jungem Alter haben. Bei stabiler chronischer Bronchitis ist das Sputum mukoid und enthält vor allem Makrophagen. Bei einer akuten Exazerbation wird das Sputum eitrig und es können oft Pneumokokken oder Haemophilus influenzae kultiviert werden. Die Lungenfunktionstests zeigen eine erhöhte totale Lungenkapazität und funktionelle Residualkapazität, während die Vitalkapazität erniedrigt ist. Die arterielle Blutgasanalyse zeigt in leichteren Fällen eine Hypoxämie ohne Hyperkapnie. Wenn das forcierte exspiratorische Volumen (Volumen, das sich bei forcierter maximal beschleunigter Exspiration innerhalb einer Sekunde ausatmen lässt, FEV1) unter 1l / s bzw. unter 30% des Erwartungswertes abfällt, kommt eine Hyperkapnie hinzu. 
   
  Therapie:
  Ziel der Therapie ist eine Verbesserung der Lebensqualität durch Verhinderung von Exazerbationen der chronischen Bronchitis und eine Erhaltung der Lungenfunktion. Der Rauchstopp stellt die wichtigste therapeutische Intervention dar. Nach Ausschöpfen der konservativen und medikamentösen Therapiemassnahmen mit Bronchodilatatoren und inhalierten Steroiden kann bei selektionierten Patienten mit fortgeschrittenem Lungenemphysem eine chirurgische oder bronchoskopische Behandlung durchgeführt werden. Ziel der interventionellen Emphysembehandlungen ist die Abnahme der Lungenüberblähung durch Lungenvolumenreduktion. Damit verbunden ist eine Reduktion der Dyspnoe, eine Verbesserung der FEV1 und eine Zunahme der Leistungsfähigkeit. Ultima ratio ist die Lungentransplantation.
  
  
  update 1. September 2020
  
  

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale: 
  • Schwarz pigmentierte erweiterte Azinuszentren. 
  • Fragmentierte Alveolarsepten im Bereich der erweiterten Azinuszentren. 
  • Bruchstücke von Alveolarsepten und Gefässen im Zentrum der emphysematischen Räume. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
  • Nikotinabusus (Pack Years). 

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  Präparat Nr 4:00 AM aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

  Topographie / Diagnose

  Niere / Akuter Niereninfarkt

  Einleitung

  Aetiologie:
  Ein Niereninfarkt stellt eine ischämische Nekrose infolge eines arteriellen Gefässverschlusses dar. 90% der Infarkte werden durch Embolien oft im Rahmen eines Morbus embolicus verursacht (80% davon bei Myokardinfarkt). Seltener sind Infarkte bei Thrombosen der Arteria renalis infolge einer Atherosklerose, Thrombosen peripherer Nierenarterienäste bei Vaskulitis oder thrombotischer Mikroangiopathie, Gefässverschlüsse durch Ligatur, Aortendissektion oder Trauma.
  
  Morphologie:
  Je nach Grösse des verschlossenen Gefässes sind unterschiedlich grosse (wenige Millimeter bis mehrere Zentimeter) solitäre oder multiple scharf begrenzte Herde erkennbar. Nach etwa einer Woche imponiert der akute Infarkt als gelber erhabener Bezirk mit 2-5mm breitem rotem Randsaum. Subakute Infarkte bilden flache homogene rote Herde. Nach Monaten bildet sich eine scharf begrenzte weisse Narbe aus. Infolge unterschiedlicher Kollateralversorgung z.B. via Arteria spermatica oder ovarica führt der Verschluss der Arteria renalis nicht immer zur Totalnekrose. Das Endstadium grosser Infarkte bildet die grob gebuckelte Infarkt-Schrumpfniere. Akute Infarkte bilden histologisch scharf begrenzte kokardenförmig aufgebaute Herde mit zentraler Koagulationsnekrose umgeben von einem Saum neutrophiler Granulozyten. In der Peripherie ist das partiell geschädigte Gewebe ödematös hämorrhagisch und enthält dilatierte hyperämische Gefässe. Die Nekrose wird durch neutrophile Granulozyten und Makrophagen abgebaut und durch Granulationsgewebe ersetzt, welches zu einer gefässarmen Narbe schrumpft. Die äusserste Rindenzone bleibt infolge der Kollateralversorgung durch Kapselgefässe oft vom Infarkt ausgespart. Infarktnarben können wie alle Narben verkalken.

  Klinik

  Vorkommen:
  Niereninfarkte sind bei 1% aller Autopsien und 4% aller Autopsien von Patienten mit Myokardinfarkt nachweisbar.
  
  Symptomatik:
  Kleine Infarkte verursachen keine subjektiven Symptome. Grössere Infarkte führen zu Flankenschmerzen, Mikro- oder Makrohämaturie und geringerer Proteinurie. Bei 50% der Patienten besteht vorübergehend Fieber. Ein bilateraler Gefässverschluss kann zum akuten Nierenversagen mit terminaler Urämie führen.
  
  Komplikationen:
  Als seltene Komplikationen werden perirenale Hämatome oder infizierte Infarkte beobachtet.
  
  Therapie:
  Beim Vorliegen arterieller Embolien ist eine orale Antikoagulation indiziert.

  Repetitorium

  Morphologische Befunde:

  • Arteria arcuata mit rekanalisiertem Verschluss.
  • Anämischer Infarkt mit kokardenförmigem Aufbau.
  • Im Zentrum: ausgedehnte Koagulationsnekrose mit aufgehellter verwaschener Struktur.
  • Am Rand und innerhalb der Nekrose zerfallende neutrophile Granulozyten.
  • Hämorrhagischer Randsaum zwischen Nekrose und vitalem Parenchym.
  • Lymphohistiozytäres Entzündungsinfiltrat am Rand des Nekroseareals.
  • Schmaler Saum von vitalem Parenchym an der Rindenoberfläche.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Verdacht auf Vaskulitis.
  • Emboliequelle (Vorhofflimmern etc.).
  • Nierenfunktion.
  • Urinbefund.

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  Präparat Nr 5:00 AM aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

  Topographie / Diagnose

  Aorta / Zystische Mediadegeneration (Medianekrose)

  Einleitung

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  Klinik

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  Repetitorium

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  Präparat Nr 7:00 AM aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

  Topographie / Diagnose

  Arteria poplitea / Atherosklerose

  Einleitung

  Pathogenese:
  Die Atherosklerose ist eine Erkrankung grosser und mittelgrosser Arterien charakterisiert durch eine Dysfunktion des Endothels, Entzündung, Ansammlungen von Lipiden, Kalzium und Zellschutt in der Intima der Gefässwand. Am breitesten anerkannt ist die mehrfach modifizierte “response to injury” Hypothese von Ross zur Pathogenese der Atherosklerose, die besagt, dass einer Schädigung des Endothels eine Entzündung und Proliferation von Mediamyozyten folgt. Mögliche Gründe für eine lokale Verletzung und Störung der anatomischen und funktionellen Eigenschaften der normalen Gefässwand sind Scherkräfte an Gefässteilungsstellen, Narben nach Gefässnaht, Status nach Vaskulitis, Infekte, Toxine (Nikotinabusus), Hyperglykämie und Hyperhomozysteinämie. Voraussetzung für die Entwicklung atherosklerotischer Läsionen ist ausserdem eine Hypercholesterinämie mit erhöhtem Angebot an oxidierten low-density Lipoproteinen. Der Endothelschaden begünstigt die Adhäsion von Thrombozyten und Monozyten. Monozyten können unter das Endothel einwandern. Die Produktion von Wachstumsfaktoren, Zytokinen und chemotaktischen Faktoren durch Thrombozyten, Monozyten und Endothelzellen führt zur Einwanderung von Mediamyozyten in die Intima, wo diese proliferieren und Matrixbestandteile synthetisieren.
  
  Morphologie:
  Die Atherosklerose befällt Arterien vom elastischen Typ und die grossen und mittelgrossen Arterien vom muskulären Typ. Die früheste Läsion, der Lipidstreifen, besteht aus einer fokalen Akkumulation von Lymphozyten und glatten Muskelzellen und von Serumlipoprotein in Makrophagen der Intima ( 5267). Zirkulierende Monozyten infiltrieren die Intima, nehmen alteriertes LDL Cholesterin auf und wandeln sich dadurch in Schaumzellen um. Diese Läsion kann sich durch zunehmende Lipidakkumulation und Migration sowie Proliferation von Myofibroblasten zum Präatherom mit wenig extrazellulären Lipidablagerungen und schliesslich zum Atherom ( 9003) mit zentral konfluierten extrazellulären Lipidmassen ( 9004) und nekrotischem Detritus weiterentwickeln. Die eingewanderten Mediamyozyten produzieren extrazelluläre Matrix, welche über dem Atheromkern aus extrazellulärem Lipid, Schaumzellen, Kalziumsalzen und Zellschutt eine fibröse Deckplatte bildet. Die atheromatöse Plaque kann narbig umgebaut werden, dystroph verkalken und konsolidieren oder zu einer komplizierten Plaque fortschreiten. Komplizierte Läsionen sind charakterisiert durch Ulzeration, Thrombose oder Plaqueeinblutungen. Bei einer Verletzung des Endothels oder einer Ruptur der fibrösen Deckplatte kommt der thrombogene Inhalt des Lipidkerns in Kontakt mit dem zirkulierenden Blut und es bildet sich eine Gefässthrombose. Wiederholte Rupturen mit nachfolgender Organisation der Thrombose vergrössern die Plaque und führen zu einer zunehmenden Gefässeinengung. Bei langsam gewachsenen schweren Stenosen bildet sich oftmals ein guter Kollateralkreislauf aus, welcher bei plötzlichem Gefässverschluss einen Infarkt im Versorgungsgebiet der verschlossenen Arterie verhindern kann. Grosse inter- und intraindividuelle Unterschiede bezüglich der relativen Anteile von weichen atheromatösen und derben fibrotischen bzw. verkalkten ( 4557) Bestandteilen der Plaques bestimmen wesentlich die Stabilität bzw. Vulnerabilität der Läsionen. Der Lipidanteil liegt bei rupturierten Plaques generell höher als bei Plaques mit intakter fibröser Deckplatte.

  Klinik

  Vorkommen:
  Die meisten Todesfälle in den industrialisierten Ländern sind auf Folgeerscheinungen der Atherosklerose zurückzuführen. Die meisten Fälle atherosklerotisch bedingter Gefässerkrankungen werden klinisch apparent bei Patienten zwischen 40 und 70 Jahren. Lipidstreifen können jedoch bereits bei 8 bis 18 Jährigen nachgewiesen werden. Fortgeschrittenere Läsionen entwickeln sich etwa ab einem Alter von 25 Jahren.
  
  Risikofaktoren:
  Etablierte Risikofaktoren für die Entwicklung atherosklerotischer Läsionen und deren Komplikationen sind Hyperlipidämie mit hohen LDL und tiefen HDL Werten, Alter, männliches Geschlecht, familiäre Belastung, Rauchen, Hypertonie, Diabetes mellitus, Bewegungsmangel, Adipositas und Stress. In den letzten Jahren wurden grosse Anstrengungen unternommen zusätzlich zu den bekannten weitere proatherogene Faktoren zu identifizieren. Dazu gehören erhöhte CRP-, Fibrinogen- und Homozysteinspiegel, Chlamydia pneumoniae Infektion und andere. Die Wertung der Bedeutung dieser Faktoren in der Entstehung der Atherosklerose ist aber noch nicht abgeschlossen.
  
  Symptomatik:
  Eine Verringerung des Lumendurchmessers um mehr als 50-70% führt zu einer Beeinträchtigung des Blutflusses. Diese äussert sich in Symptomen zu Zeiten vermehrten Sauerstoffbedarfs in Form einer stabilen Angina pectoris, einer Claudicatio intermittens oder einer Angina abdominalis. Eine Plaqueruptur mit okkludierender Gefässthrombose kann zu instabiler Angina pectoris, Myokardinfarkt, transienter ischämischer Attacke, Mesenterialinfarkt oder Enzephalomalazie führen. Thrombotisches Material, Kalk oder Anteile des Lipidkerns können spontan oder im Rahmen eines diagnostischen oder therapeutischen Gefässeingriffes mit dem Blutstrom mitgerissen werden und distal gelegene Gefässe obliterieren (Cholesterinembolien) ( 270) ( 271) ( 266) ( 261) ( 260). Atheroembolien können sich präsentieren als Fingernekrosen, gastrointestinale Blutung, Myokardinfarkt, Ischämien der Retina, Enzephalomalazie oder Nierenversagen.
  
  Therapie:
  Neben der medikamentösen oder interventionellen Therapie von Komplikationen wie Aneurysmabildung ( 2047) ( 785) ( 344) ( 300), peripher arterieller Verschlusskrankheit oder koronarer Herzkrankheit sollte das Hauptaugenmerk auf der primären Prävention liegen. Diese umfasst im Wesentlichen die Kontrolle der etablierten modifizierbaren Risikofaktoren Hyperlipidämie, Hypertonie, Rauchen und Diabetes mellitus.

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:

  • Intimafibrose mit fokalen grobscholligen(dystrophen) Verkalkungen und Einblutungen in der unteren Hälfte des Arterienquerschnitts.
  • Fibröse bindegewebige Deckplatte über dem Atheromkern
  • Atherome in der Intima mit zentraler Nekrose, Cholesterinkristallen, Entzündungszellen und gelben Hämosiderinablagerungen oder Einblutungen.
  • Partielle Zerstörung der Lamina elastica interna.
  • Atrophie der glatten Muskulatur der Media.

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  Präparat Nr 11:00 AM aus Modul Kursus Pathologie I (Allgemeine Pathologie)

  Topographie / Diagnose

  Bronchus / Asthma bronchiale

  Einleitung

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  Klinik

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  Repetitorium

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  © Institut für Pathologie Basel / Dr. med. Katharina Glatz-Krieger