Basel 3BA HS/ Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom, Biopsie

Histogenese:
Vier Zelltypen machen 88% der epithelialen Lungentumoren aus: Adenokarzinome (inklusive bronchioloalveoläre Karzinome ( 137)), Plattenepithelkarzinome, kleinzellige Karzinome ( 735), und grosszellige Karzinome ( 570). Die restlichen 12% umfassen undifferenzierte Karzinome, Karzinoide ( 199), Tumoren der Bronchialdrüsen (adenoidzystisches Karzinom und mukoepidermoides Karzinom) und noch seltenere Tumortypen. In den letzten 25 Jahren hat das Adenokarzinom das Plattenepithelkarzinom als häufigsten histologischen Subtyp abgelöst, während das kleinzellige Karzinom an Häufigkeit abnimmt. Rund drei Viertel aller Lungenkarzinome werden unter dem Begriff der nicht-kleinzelligen Bronchuskarzinome zusammengefasst. Hierzu zählen das Plattenpithelkarzinom, das Adenokarzinom, das grosszellige Karzinom und das grosszellig neuroendokrine Karzinom. Da sich die Wirksamkeit der verfügbaren Medikamente von squamös (=Plattenepithelkarzinom) und nicht squamös differenzierten Tumoren unterscheidet, ist die Bestimmung des genauen histologischen Subtyps in der Biopse wichtig. Allerdings muss man bedenken, dass in einem Lungentumor verschiedene Differenzierungen nebeneinander vorkommen können, die oft erst am ausführlich histologisch untersuchten Resektat erfasst werden. Da auch Kombinationen von kleinzelligen und nicht kleinzelligen Tumoren vorkommen, ist diese bei Lungentumoren ausgeprägte heterogene Differenzierung von praktischer Bedeutung. Bei Untersuchung kleiner Biopsien aus dem Tumor muss man damit rechnen, dass diese nicht repräsentativ ist für den ganzen Tumor, sowohl was den histologischen Subtyp als auch was den Differenzierungsgrad betrifft.

Morphologie:
Das Plattenepithelkarzinom ist makroskopisch grauweiss und zeigt oft Nekrosen, Blutungen und Zystenbildungen ( 9228). Histologisch ist die plattenepitheliale Differenzierung ( 4727) entweder erkennbar an der Verhornung (reichlich kräftig eosinophiles Zytoplasma der Tumorzellen und extrazytoplasmatische Hornbildung in Form von Hornkugeln) oder an Interzellularbrücken (Desmosomen). Adenokarzinome bilden drüsenartige Strukturen und/oder Schleim. Letzterer kann intra- oder extrazellulär lokalisiert sein ( 5731) ( 1338). Immunhistochemisch exprimieren Plattenepithelkarzinome hochmolekulare Zytokeratine (CK5/6) und den Marker p40. Adenokarzinome exprimieren niedrigmolekulares Zytokeratin (CK7) und in 80% der Fälle TTF-1 ( 6150). Grosszellige Karzinome zeigen histologisch keine eindeutig erkennbare Differenzierungsrichtung ( 570). Die Diagnose eines grosszelligen Karzinoms kann erst nach Untersuchung repräsentativer Gewebsproben aus dem Resektat zuverlässig gestellt werden. Grosszellig neuroendokrine Karzinome weisen ähnliche morphologische Charakteristika auf wie kleinzellige Karzinome und zeigen dasselbe immunhistochemische Reaktionsmuster (positiv: CD56, Synaptophysin, Chromogranin A, ev. TTF1). Die Tumorzellen sind wie der Name schon sagt aber grösser (Durchmesser > 3 Lymphozyten) als diejenigen kleinzelliger Karzinome, haben mehr Zytoplasma und deutlich erkennbare Nukleolen ( 538).

Lokalisation:
Etwa 70% der Lungenkarzinome liegen zentral. Ausgangspunkt sind vor allem die Teilungsstellen der Segment- und Subsegmentbronchen, seltener der Lappen- oder Hauptbronchen. Die rund 25% peripheren Karzinome bilden oft radiologisch erkennbare Rundherde ohne Beziehung zu einem grösseren Bronchus. Adenokarzinome entwickeln sich bevorzugt peripher ( 2811), kleinzellige Karzinome hingegen eher zentral.

Update 9. September 2015

Diagnostik:
Bei Verdacht auf einen Lungentumor muss eine zytologische und/oder histologische Diagnose angestrebt werden. Tumorgewebe kann bronchoskopisch gewonnen werden durch bronchiale oder transbronchiale Biopsie, durch mediastinoskopische Lymphknotenbiopsie oder vom Lungenresektat. Vergrösserte Lymphknoten, Weichteiltumoren, lytische Knochenläsionen oder Pleuraläsionen können CT gesteuert feinnadelpunktiert werden. Die diagnostische Ausbeute der endobronchialen Zangenbiopsie beträgt bei sichtbaren Läsionen ca. 90%. Bei endoluminal nicht sichtbaren Tumoren von < 4 cm Durchmesser ermöglicht die transbronchiale Zangenbiopsie die Diagnosesicherung in ca. 55% der Fälle, bei Tumoren > 4 cm Durchmesser in ca. 80% der Fälle. Bei peripheren Rundherden ist der Bürstenabstrich (präferentiell unter Röntgendurchleuchtung) in 25-65%, die bronchoalveoläre Lavage in 40-65% der Fälle weiterführend. Bei radiologisch nachweisbarem Tumor ist die Sputumzytologie häufig positiv. Besser wird das Ergebnis, wenn die Sputum-Untersuchung mehrfach durchgeführt wird. In der Regel sollte auch bei inoperablen Patienten eine histologische Diagnose angestrebt werden, um den histologischen Subtyp präziser bestimmen zu können. Durch die Kombination verschiedener Probeentnahmetechniken läßt sich die diagnostische Ausbeute steigern. Die Screeninguntersuchung von über 45 jährigen Männern mit einem Nikotinabusus von mehr als 40 Zigaretten pro Tag mit Thoraxröntgenbild und Sputumzytologie hat sich bisher nicht bewährt. Obwohl mehr als 90% der Tumoren in einem asymptomatischen Stadium erfasst wurden, liess sich keine Verbesserung des Überlebens erzielen.

Therapie:
Die Therapie des Lungenkarzinoms ist abhängig vom Tumorstadium, dem histologischen Subtyp und bei metastasierten Adenokarzinomen von molekularen prädiktiven Markern. Etwa 70% aller Lungenkarzinome werden in einem fortgeschrittenen, metastasierten Tumorstadium diagnostiziert, sind somit nicht operabel und können nur noch palliativ behandelt werden. Der histologische Subtyp (Adenokarzinom, Plattenepithelkarzinom oder kleinzelliges-Karzinom) entscheidet dabei über die Wahl des Chemotherapeutikums. Die Entdeckung onkogener Drivermutationen hat die Diagnostik und Therapie bei metastasierten Adenokarzinomen in den letzten Jahren revolutioniert. Heute gehört es zum Standard diese Lungenkarzinome molekular auf EGFR-Mutationen und ALK-Rearrangements hin zu untersuchen. EGFR-Mutationen und ALK-Rearrangements sind prädiktiv für das Ansprechen auf die entsprechenden zielgerichteten Medikamente (EGFR-bzw. ALK-Inhibitoren). Nur bei Vorhandensein der entsprechenden molekularen Veränderung im Tumor wird eine Behandlung mit dem zielgerichteten Medikament eingeleitet. Die histologische Subtypisierung und molekulare prädiktive Untersuchungen spielen somit heute eine entscheidende Rolle in der Behandlung von Lungenkarzinom-Patienten um unnötige Therapieversuche und die damit verbundenen Nebenwirkungen und Kosten zu vermeiden.
Update 9. September 2015

Achtung: das erste und das zweite virtuelle Präparat sind Prüfungsstoff.
Morphologische Merkmale des ersten Präparates (verhornendes Plattenepithelkarzinom der Lunge):

• Zahlreiche kleine Biopsiefragmente, teils bedeckt von respiratorischem Flimmerepithel.
• Solide Tumorzellstränge umgeben von entzündlich infiltriertem, lockerem desmoplastischem Stroma.
• Vergrösserte, pleomorphe, hyperchromatische Zellkerne mit prominenten Nukleolen.
• Tumorzellen mit reichlich glasig-eosinophilem Zytoplasma und scharfen Zellgrenzen.
• Plattenepitheliale Differenzierung: fokale Verhornung (dunkelrote Areale innerhalb der Tumorzellplatten).
• Interzellularbrücken als weiteres entitätsbestimmendes Merkmal für plattenepitheliale Differenzierung ist in diesen Biopsien nicht sichtbar, sondern lediglich klare Zellgrenzen. Die Interzellularbrücken sind gut erkennbar beim Plattenepithelkarzinom, Resektionsrand (siehe HiPaKu 60)
• Zahlreiche Mitosen und Apoptosen.

Morphologische Merkmale des zweiten Präparates (schleimbildendes Adenokarzinom der Lunge):

• Mehrere kleine Biopsiefragmente, teils bedeckt von respiratorischem Flimmerepithel. Submuköse Schleimdrüsen ohne zelluläre Atypien.
• Tumorzellinfiltrate in Form von Zellsträngen und Drüsen eingebettet in desmoplastisches Stroma.
• Die Drüsenlumina enthalten teilweise Schleim als kennzeichnendes Merkmal für ein Adenokarzinom.
• Tumorzellen mit vergrösserten, pleomorphen vesikulären Zellkernen mit prominenten Nukleolen. Die Tumorzellkerne sind deutlich grösser als die Zellkerne der angrenzenden normalen Bronchialdrüsen.

Update 9. September 2019