HiPaKu-Skript ist eine druckbare Zusammenfassung des Online-Histopathologiekurses und ersetzt weder HiPaKu noch die Vorlesung oder das Vorlesungsskript.
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Stand: 2024-12-22 08:32:02
Magen / Gastrointestinaler Stromatumor (GIST)
Appendix vermiformis / Akute eitrige ulzerophlegmonöse Appendizitis
Lunge / Bronchopneumonie
Lunge / Aspergilluspneumonie
Aetiologie:
Die Aspergillose ist eine exogene Schimmelpilzerkrankung, welche meist durch Aspergillus fumigatus hervorgerufen wird. Dieser bildet septierte 7-10 Mikrometer breite Hyphen. Die Infektion erfolgt über die Luftwege.
Morphologie:
Aspergillus unterscheidet sich von anderen Pilzen ( 1462) ( 712) durch häufige Verzweigungen der Hyphen in einem Winkel von 45°, die radiär in grossen Kolonien liegen ( 547) ( 556). Besonders gut sind die Pilze in der PAS ( 717) und in der Grocott ( 189) Färbung nachweisbar. Die vier häufigsten durch Aspergillen hervorgerufenen Lungenerkrankungen sind die allergische bronchopulmonale Aspergillose, die chronische nekrotisierende Aspergilluspneumonie, das Aspergillom oder wie in diesem Fall die invasive Aspergillose. (Näheres zu den verschiedenen Krankheitsbildern im Literaturlink). Bei Immunsupprimierten invadieren die Pilze häufig die Gefässe. Dies führt zu Infarkten, Blutungen und Nekrosen der Lunge. Über die Invasion der Gefässe kommt es zur septischen Streuung ( 715) ( 49) im grossen Kreislauf.
Risikofaktoren:
Die invasive Aspergillose wird fast nur bei Immunsupprimierten beobachtet (längerdauernde Neutropenie). Am meisten gefährdet sind Patienten nach Knochenmarktransplantation (während prolongierter Neutropenie unmittelbar nach Transplantation bzw. unter Hochdosis Steroidtherapie bei Graft versus Host disease). Insgesamt sind etwa 5-13% der Knochenmarktransplantierten betroffen. Ein erhöhtes Risiko haben auch Patienten nach Transplantation eines soliden Organs, leukämische Patienten unter intensiver Chemotherapie und Patienten im Spätstadium der HIV Infektion.
Symptomatik:
Die Patienten haben Fieber, Husten, Dyspnoe, pleuritische Schmerzen und gelegentlich Hämoptysen.
Diagnostik und Therapie:
Die Diagnose erfolgt über den direkten Erregernachweis (positive Sputumkultur, Nadelbiopsie, Bronchoalveoläre Lavage) bei einem Patienten mit prolongierter Neutropenie oder Immunsupression und pulmonalen Infiltraten, welche auf Antibiose nicht ansprechen. Die Interpretation des mikrobiologischen Erregernachweises ist dadurch erschwert, dass der Pilznachweis nicht zwingend gleichzusetzen ist mit einer Infektion. Die Diagnose kann nicht serologisch gestellt werden, weil die Aspergillusserologie bei den betroffenen Patienten oft negativ ist. Manchmal muss für den eindeutigen Infektnachweis eine thorakoskopische Lungenbiopsie entnommen werden. Die definitive Diagnose kann schwierig sein, da die Sensitivität der Kultur von Sputum oder bronchoalveolärer Lavage lediglich bei 50-60% liegt. Ausserdem kann ein positives Kulturresultat auch lediglich Ausdruck einer nicht pathogenen Kolonisierung sein und ist nicht zwingend mit einer invasiven Infektion gleichzusetzen. Wiederholt positive Kulturen bei entsprechenden klinischen Befunden erlauben eine verlässliche Diagnose.
Die Erkrankung hat eine hohe Mortalität. Ein rascher Therapiebeginn nach Diagnosestellung mit Antimycotika ist daher notwendig. Wenn möglich sollte die Immunsuppression reduziert werden.
Komplikationen:
Die invasive Aspergillose kann zu respiratorischem Versagen, zu massiver Hämoptyse oder zu septischer Streuung ins zentrale Nervensystem, die Nieren und das Herz führen.
Prognose:
Die Mortalität ist wegen der zugrundeliegenden Erkrankung hoch. Rezidive bei fortgesetzter Immunsuppression sind häufig. Bei Dissemination ins Hirn ( 48) oder Pilzendokarditis ohne chirurgische Intervention ist die Prognose infaust.
Morphologische Merkmale:
Lymphknoten, Kopf-cervikal / Verkäsende Lymphknotentuberkulose
Aetiologie:
Bei einer Erstinfektion mit Tuberkulosebakterien kommt es bei 5% innerhalb einiger Wochen oder Monate zu einer Progression der Primärtuberkulose, bei 5% nach einer längeren Zeitperiode (Reaktivierung). In 15% dieser Fälle handelt es sich dabei um eine extrapulmonale Manifestation. Die extrapulmonale Tuberkulose betrifft in abnehmender Reihenfolge extrathorakale Lymphknoten (11%), Pleura (8%), intrathorakale Lymphknoten (6%), Urogenitaltrakt (4%), Peritoneum (3%), disseminierte Tuberkulose (2%), Wirbelsäule (2%), Knochen (ohne WS) (2%), ZNS (1%) und Sonstige (1%). 95% der zervikalen Lymphknotentuberkulosen werden bei Erwachsenen durch Mykobakterien verursacht, welche aerogen übertragen werden. Bei Kindern sind dagegen 92% der Erkrankungen auf atypische Mykobakterien zurückzuführen. Die atypische Mykobakteriose wird in der Regel nicht von Mensch zu Mensch übertragen. Atypische Mykobakterien sind ubiquitär vorhanden und nicht obligat pathogen. Die periphere Lymphknotentuberkulose ist die häufigste Form der extrapulmonalen Tuberkulose (5% aller Tuberkulosen). Sie betrifft mehrheitlich die zervikalen Lymphknoten. Oft handelt es sich dabei um eine Reaktivierung, wobei der Primärinfekt Jahre zurückliegen und ohne Residuen abgeheilt sein kann. Daneben ist eine Neuinfektion auf direktem Weg mit Eintrittspforte im Bereich des Zahnfleisches oder der Tonsillen möglich.
Morphologie:
Bei der Tuberkulose sind meist verkäsende Granulome nachweisbar. Die atypische Mykobakteriose bildet lediglich angedeutete Granulome mit wenig Riesenzellen und keine oder minimale verkäsende Nekrosen. Bei immunsupprimierten Patienten finden sich grossleibige histiozytäre Zellen ( 3728), welche massenhaft säurefeste Stäbchen enthalten. Die histologische Unterscheidung von Mycobacterium tuberculosis und atypischen Mykobakterien gelingt jedoch nicht zuverlässig ( 726) ( 264). Für die definitive Diagnose ist der kulturelle Nachweis notwendig, welcher allerdings bei atypischen Mykobakterien sehr schwierig ist.
Vorkommen:
Die Tuberkulose hat in der Schweiz und in westlichen Ländern im Verlauf des 20. Jahrhunderts ständig an Häufigkeit abgenommen. Besonders häufig betroffen sind Immigranten aus der 3. Welt, Süd- und Osteuropa und HIV- infizierte Patienten. Die Tuberkulose kann in allen Altersgruppen auftreten und ist häufiger bei Frauen.
Symptomatik:
Nur die Hälfte der Patienten mit zervikaler Lymphadenopathie weist systemische Symptome (Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiss) auf. Die lokalen Beschwerden (schmerzlose vergrössernde fluktuierende Masse ev. mit Fistelbildung) stehen im Vordergrund.
Diagnostik:
Bei einem Drittel finden sich beidseits vergrösserte Lymphknoten. Das Thoraxröntgenbild ist in der Hälfte der Fälle unauffällig.
Wegen der Interpretationsschwierigkeit des Mantoux Tests (geringe Sensitivität und Spezifität) werden vermehrt Bluttests durchgeführt, welche die Interferon Ausschüttung stimulierter T-Lymphozyten messen (TSPOT. TBTest oder QuantiFERONTBGoldTest).
Der Interferon Test hat einen signifikant tieferen prozentualen Anteil an falsch negativen Resultaten im Vergleich zum Mantoux Test. Die positiven Resultate sind jedoch sowohl beim Tuberkulintest als auch beim Interferon Test bei der Miliartuberkulose tiefer als bei anderen extrapulmonalen Manifestationen der Tuberkulose. Bei aktiver extrapulmonaler Tuberkulose zeigt der Interferontest eine Sensitivität von
86% und Spezifität von 84% im Vergleich zum Mantoux mit 57% bzw. 49%. Weder der MantouxTest noch die Bluttests können aber zwischen einer aktiven und einer latenten Tuberkulose unterscheiden.
Für die sichere Diagnose einer aktiven extrapulmonalen Tuberkulose muss deshalb ein Feinnadelpunktat oder Biopsiematerial (Mikrobiologie und Histologie) gewonnen werden. Nur
die Materialgewinnung erlaubt auch eine Resistenzprüfung (Antibiogramm). Die chirurgische Exzisionsbiopsie ist erst bei negativen Resultaten der Feinnadelpunktion (zytologisch und kulturell) angezeigt. Die mikrobiologische Diagnostik (Direktpräparat mit Ziehl Neelsen oder Auraminfärbung, Kultur und/oder PCR auf Mykobakterien Komplex) ist von entscheidender Bedeutung für die Diagnose und Therapie.
Therapie:
Die Therapie ist medikamentös. Die Operation führt oft zu Rezidiven und Fistelbildungen und bleibt reserviert für die fortgeschrittene oder persistierende lokale Erkrankung oder bei Fistelbildungen.
Atypische Mykobakteriose:
Die atypische Mykobakteriose tritt bei Kleinkindern von 1 bis 5 Jahren auf. Es besteht eine schmerzlos vergrösserte, nicht überwärmte fluktuierende Masse am Hals ohne systemische Symptome. Die Haut über den Lymphknoten ist violett verfärbt. Das Thoraxröntgenbild ist unauffällig. Der Mantoux Test ist schwach positiv oder negativ. Eine Tuberkuloseexposition hat anamnestisch nicht bestanden. Atypische Mykobakterien zeigen in der Kultur spezifische Wachstumscharakteristika und bilden Pigmente. Eine etablierte medikamentöse Therapie besteht nicht. Die Exzisionsbiopsie ist in der Regel kurativ.
update 30. August 2012
Morphologische Merkmale:
Lunge / Lungentuberkulose
Aetiologie:
Die Tuberkulose wird meist durch Mycobacterium tuberculosis, seltener durch M. bovis oder atypische Mycobakterien ausgelöst. Die Übertragung erfolgt fast ausschliesslich aerogen durch Tröpfchen einer an ansteckender Tuberkulose erkrankten Person (Sputum enthält lebende Mykobakterien). Tuberkulose übertragen also nur Personen, die an Tuberkulose der Atemwege erkrankt sind und deren ausgehustetes Sekret in ausreichendem Masse Tuberkulosebakterien enthält, die als Aeorosol in die Umgebungsluft gelangen. Patienten mit Kultur-negativer Lungentuberkulose und extrapulmonaler Tuberkulose sind praktisch nicht infektiös.
Verlauf:
Bei der Tuberkulose unterscheidet man eine Phase der Primärinfektion (alle Tuberkuloseentwicklungen bei noch aktiven Primärinfektionsherden) und eine Phase der postprimären Tuberkulose. Sitz der Primärinfektion ist praktisch immer die Lunge. Der pulmonale Primärkomplex ( 359) besteht aus einem meist subpleuralen Lungenrundherd, der später fibrosiert und verkalkt und dem zugehörigen Lymphknotenherd. Bei den meisten Infizierten bleibt die Tuberkulose auf die Primärkomplexläsionen beschränkt.
An Tuberkulose erkranken nur ca. 10% der exponierten und infizierten Personen in der Regel innerhalb von zwei Jahren nach Infektion. Eine Tuberkuloseerkrankung (Fortschreiten oder Reaktivierung der Infektion) tritt vor allem im Kleinkindesalter und bei beeinträchtigter Funktion des Immunsystems auf (HIV Infektion, immunsuppressive Therapien, Diabetes mellitus, Raucher, Unterernährung...). Selten verläuft die Primärinfektion progredient mit Entwicklung einer meist einseitigen Ausbreitung der Herde mit Frühkavernenbildung, verkäsender Pneumonie und oft einer hämatogenen Frühstreuung. Die progressive Lymphknotentuberkulose des Primärkomplexes ist der häufigste Ausgangspunkt der lympho-hämatogenen Streuung in der Primärperiode. Die isolierte Organtuberkulose der Lunge wird Lungenphthise genannt. Dabei handelt es sich meist um eine Exazerbation alter, vorwiegend apikaler hämatogener vorübergehend zur Ruhe gekommener Streuherde bei verminderter Resistenzlage oder seltener um eine kontinuierliche phthisische Entwicklung im Rahmen einer hämatogenen Streuung. Eine hämatogene Streuung kann ausgehen von primären oder postprimären, pulmonalen oder extrapulmonalen Herden. Sie kann bei verminderter Resistenzlage jederzeit vorkommen. Das Spektrum reicht von einzelnen kleinen Streuherden bis zur miliaren Aussaat ( 2865) ( 3680) mit bakterienreichen areaktiven käsigen Herden bei der Tuberkulosepsis
Morphologie:
Das morphologische Bild ist äusserst variabel. Je nach Abwehrlage, Art und Geschwindigkeit der Ausbreitung entstehen unterschiedlich grosse, teils geschichtete Herde mit unterschiedlichem Grad an Epitheloidzellreaktion, zentraler Nekrose bzw. Vernarbung. Rein produktive Granulome ohne Nekrosen sind Zeichen guter Abwehrlage. Der Begriff Verkäsung bezieht sich auf den makroskopischen Aspekt von Nekrosen, der an Frischkäse erinnert. Exsudative nekrotisierende Granulome entstehen bevorzugt bei schlechter Abwehrlage. In späteren Stadien der Lungentuberkulose unterscheidet man produktive Phthisen mit azinös nodösen Gruppen von bronchogen entstandenen gering verkäsenden Streuherden (Präparat), zirrhotische Phthisen mit gering verkäsenden stark vernarbenden Herden und exsudative Phthisen bei schlechter Abwehrlage. Bei letzterer steht die Verkäsung im Vordergrund. Die bakterienreichen Herde entstehen teils hämatogen, teils bronchogen. Verkäsende Herde sind Ausgangspunkt für die Kavernenbildung. Kavernen stellen die wichtigste Quelle für die bronchogene Streuung dar.
update 30. August 2012
Vorkommen:
Ein Drittel der Weltbevölkerung ist mit Tuberkulose infiziert. Eine Minderheit der exponierten und infizierten Personen (ca. 10%) erkrankt im Verlauf an einer Tuberkulose (Fortschreiten oder Reaktivierung. In den übrigen Fällen kommt es innerhalb von 6 Monaten zur Spontanheilung. 2 Millionen Menschen sterben jährlich weltweit an Tuberkulose. In der Schweiz wie in den meisten westeuropäischen Ländern sind die Erkrankungsrisiken sehr gering und insgesamt stabil bis rückläufig. Pro Jahr werden in der Schweiz rund 500 Fälle gemeldet. Die Hälfte der Betroffenen sind Ausländer aus Hochrisikoländern und Betagte. AIDS scheint in der Schweiz keinen Einfluss auf die Inzidenz zu nehmen. 70% der therapiebedürftigen Erkrankungen sind dem Wiederaufflackern alter Infektionsherde zuzuschreiben.
Risikofaktoren:
Das Risiko, eine aktive Tuberkulose zu entwickeln ist erhöht bei HIV Patienten, Silikose, Neoplasien, Dialysepatienten, insulinabhängigem Diabetes mellitus, Immunsupprimierten und mangelernährten Patienten. Die Reaktivierung einer latenten Tuberkulose ist eine schwerwiegende Nebenwirkung der Behandlung mit Anti-TNF-alpha Antikörpern von Patienten mit rheumatoider Arthritis, Spondylitis ankylosans, Morbus Crohn oder Psoriasis. In diesen Fällen findet sich oft ein extrapulmonaler oder dissemninierter Befall.
Symptome:
Die Tuberkulose verläuft klinisch als langsam fortschreitende Infektion. Bei Lungenbefall leiden die Patienten unter Husten mit geringem oft blutigem Auswurf und Allgemeinsymptomen wie Fieber, Müdigkeit, Nachtschweiss und Gewichtsverlust. Bei Arrosion eines Gefässes einer Kavernenwand kann es zu massiven Hämoptysen kommen. Ältere Patienten haben oft wenig Symptome. Vor allem die Miliartuberkulosen bei alten Patienten werden oft verpasst. Autoptische Befunde von klinisch nicht diagnostizierten Tuberkulosen zeugen davon, dass wegen der tiefen Erkrankungsraten in der Schweiz die Tuberkulose in der medizinischen Diagnostik des Alltags unterschätzt wird.
Diagnostik:
Radiologisch sind einseitige Infiltrate und Kavernen in den Oberlappen oder ein miliares Bild typisch. Sensitivität und Spezifität des Thoraxröntgenbildes sind aber gering und die möglichen Veränderungen sind äusserts variabel. Kein radiologischer Befund ist beweisend für eine Tuberkulose.
Nach Kontakt mit Mykobakterien entwickeln die meisten Personen eine verzögerte Immunreaktion, die auf einer Sensibilisierung von T-Lymphozyten beruht. Der Begriff latente Tuberkulose beschreibt das Vorliegen dieser Immunreaktion. Die Sensibilisierung von T-Lymphozyten kann nachgewiesen werden durch den Tuberkulinhauttest (Mantoux Test) oder einen Bluttest (Interferon gamma Assay). Ein positives Testergebnis gibt lediglich einen Hinweis, dass ein Kontakt mit Mykobakterien stattgefunden hat. Es sagt aber nichts aus über die Präsenz lebender Mykobakterien oder ob diese eliminiert wurden. Beide Tests sind ungeeignet, bei einem radiologisch oder klinisch verdächtigen Befund eine Tuberkuloseerkrankung zu bestätigen oder auszuschliessen. Die definitive Diagnose einer aktiven Tuberkuloseerkrankung erfordert die Isolation und den Nachweis der Erreger aus Sputum bei Patienten mit produktivem Husten oder aus Gewebeproben. Die Mikroskopie nach Spezialfärbung (Ziehl-Neelsen ( 184) ( 196), Fluorochrom) ist rasch und einfach. Die Sensitivität liegt aber nur bei etwa 50%. Mikroskopisch kann nicht zwischen Mycobacterium tuberculosis und atypischen Mykobakterien oder anderen säurefesten Stäbchen wie etwa Nocardia sp. (AIDS-Patienten!) unterschieden werden. Die PCR ermöglicht innert 48 Stunden den Nachweis von Mycobacterium tuberculosis. Sie erreicht bei mikroskopisch positiven Proben eine Empfindlichkeit von über 90% und bei mikroskopisch negativen ca. 60%. Die Spezifität liegt bei nahezu 100%. Die Anwendung der PCR in der Routine ist gerechtfertigt, wenn die rasche Unterscheidung zwischenTuberkulose und atypischer Mykobakteriose von vitaler Bedeutung ist, wenn aus epidemiologischen Gründen einem mikroskopisch positiven Resultat rasch ausgedehnte Umgebungsuntersuchungen folgen müssen und für extrapulmonale Proben, die wegen geringer Keimzahl meist mikroskopisch negativ sind. Bestätigt wird die Diagnose durch die Kultur. Diese dauert 2-8 Wochen und dient zusätzlich der Resistenzprüfung auf die Standardtuberkulostatika.
Therapie:
Behandelt wird mit gleichzeitiger Verabreichung von Tuberkulostatika in einer Viererkombination während zwei Monaten und einer Erhaltungstherapie mit einer Zweierkombination während weiterer vier Monate. Die tägliche Medikamenteneinnahme unter Verwendung fixer Kombinationstabletten sollte direkt überwacht werden. Die Wahl der Medikamente orientiert sich am Organbefall, der vorgesehenen Behandlungsdauer sowie an den Resultaten der Resistenzprüfung. Multiresistente (MDR) oder extrem resistente (XDR) Tuberkulosen (Osteuropa, Asien, Afrika) sind mit Reservemedikamenten und sehr viel längerer Behandlungsdauer bei uns heilbar.
update 30. August 2012
Morphologische Merkmale:
Lymphknoten, inguinal / Sarkoidose des Lymphknotens
Lunge / Sarkoidose der Lunge
Magenantrum / Chronisch aktive Helicobactergastritis mit intestinaler Metaplasie
Definition:
Unter einer Gastritis versteht man im weiteren Sinne jede Form der Magenentzündung ohne Rücksicht auf Topographie, Tiefenausdehnung, Ätiopathogenese und Histologie. Aufgrund der fehlenden oder uncharakteristischen makroskopischen (=endoskopischen) Befunde ist die ”Gastritis” eine rein histologische Diagnose.
Aetiologie:
Ätiopathogenetische Klassifikation der Gastritis:
Vorkommen:
Bei einer Mehrzahl der Patienten mit duodenalen (90–95%) und gastralen Ulzera (60–90%) lässt sich eine Helicobacterinfektion nachweisen aber nur etwa 10-15% aller Infizierten entwickeln ein Ulkus. Die Prävalenz dieser Infektion hängt stark vom sozioökonomischen Status ab und liegt in den Entwicklungsländern unverändert hoch bei über 80%. In der Schweiz ist die Prävalenz in den letzten 20 Jahren stark gesunken und liegt bei Erwachsenen aktuell bei etwa 12%. Migranten aus Südosteuropa und der Türkei sind deutlich häufiger infiziert.
Symptomatik:
Die Helicobactergastritis ist asymptomatisch. Symptome stammen von den Komplikationen der Infektion (peptisches Ulkus, Magenkarzinom, MALT Lymphom), welche allerdings nur einen kleinen Teil der mit dem Bakterium kolonisierten Personen betreffen.
Diagnostik:
Für die Diagnosestellung stehen verschiedene nicht invasive (Serologie, Atemtest, Stuhltest) und invasive Tests (Histologie ( 5269) , Kultur) zur Verfügung. Ein Goldstandard für den Bakteriennachweis existiert nicht. Der positive prädiktive
Wert der Serologie nimmt aufgrund der
sinkenden Helicobacter-Prävalenz ab, weshalb die Serologie
nicht mehr als primäres Nachweisverfahren verwendet
werden sollte. Der Atemtest und der Antigennachweis im Stuhl haben
eine Sensitivität und Spezifität von 95% und können sowohl zur
Diagnose als auch für den Eradikationsnachweis verwendet werden.
Therapie:
Klare Indikationen für eine Eradikationstherapie sind Magen- und Duodenalulzera, das MALT Lymphom des Magens und schwere, rezidivierende Helicobacter pylori positive Gastritiden.
Es existiert eine Vielzahl von Therapieschemata mit einer Kombination von Protonenpumpenhemmer und zwei oder drei Antibiotika in Abhängigkeit von den lokalen Resistenzmustern.
Die Eradikationstherapie wird über 7 bis 14 Tage durchgeführt. Sehr wichtig ist die Überwachung der Compliance. Bei guter Compliance verläuft die Eradikation in über 90% der Fälle erfolgreich.
update 30. August 2012
Morphologische Merkmale:
Pankreas / Akute Pankreatitis (Kolliquationsnekrose)
Magenantrum / Florides chronisches Magenulkus
Definition:
Unter einem Ulkus des Magens oder des Duodenums versteht man einen von der Schleimhaut ausgehenden Substanzdefekt, der die Lamina muscularis mucosae überschreitet. Endoskopisch
wird die Diagnose eines Ulkus bei Schleimhautläsionen
von mehr als 5 mm Durchmesser gestellt.
Aetiologie:
Zwei Hauptrisikofaktoren für die Entstehung der Ulkuskrankheit gelten als etabliert: eine Infektion mit dem gram negativen Bakterium Helicobacter pylori und die medikamentöse Therapie mit Aspirin oder nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). Stress, Alkohol und Gallereflux stören die Mukosabarriere des Magens und können zu gastroduodenalen Ulzera führen. Seltener liegt einem Magenulkus eine Tumorerkrankung zu Grunde (Magenkarzinom, Lymphom, Zollinger-Ellison-Syndrom, GIST).
Lokalisation:
Die meisten Ulzera liegen im Grenzbereich zwischen Antrum- und Korpusmukosa noch innerhalb der Antrumschleimhaut. Die 2. Prädilektionsstelle ist die präpylorische Antrumschleimhaut.
Morphologie:
Das akute Ulkus ist rund, oval oder seltener polyzyklisch begrenzt und liegt meist im Schleimhautniveau. Das chronische Ulkus ist häufig kreisrund und im Längsschnitt trichter- oder treppenförmig. Die Schleimhautränder können lippenförmig über den Ulkusgrund hinausragen. Palpatorisch ist das chronische Ulkus aufgrund der narbigen Fibrose induriert. Die Schleimhautfalten laufen sternförmig auf das Ulkuszentrum zu. Das chronische Ulkus tritt zu 10%, das akute zu 25% multipel auf. Mikroskopisch zeigt das chronische Ulkus eine typische Schichtung (s. Bilder). Die Gefässe im Ulkusgrund zeigen eine starke Intimaproliferation mit teilweiser oder vollständiger Obliteration der Gefässlichtung. Morphologische Veränderungen in der übrigen Magenschleimhaut geben einen Hinweis auf die Ätiologie des Ulkus (Typ B oder C Gastritis).
update 30. August 2012
Vorkommen:
Das Duodenalulkus ist etwa 3- bis 4 mal häufiger als das Magenulkus. Die Häufigkeit der Ulkuskrankheit nimmt in den entwickelten Ländern ab (sinkende Inzidenz der Helicobacterinfektion) und in der dritten Welt zu. Die höchste Inzidenz des Magenulkus liegt bei 55 bis 65 Jährigen. Rund 25% aller Patienten, die dauerhaft NSAR einnehmen, entwickeln eine Ulkuskrankheit und bei 2–4% der Betroffenen
kommt es in der Folge zu einer Blutung oder Perforation.
Symptomatik:
Das Kardinalsymptom der Ulkuskrankheit ist der Oberbauchschmerz (=epigastrischer Schmerz). Ulzera des Duodenums äussern sich typischerweise mit Nüchternschmerz, der sich nach Nahrungsaufnahme bessert. Epigastrische Schmerzen aufgrund eines Magenulkus, verstärken sich hingegen nach Mahlzeiten. Durch NSAR induzierte Ulzera sind gewöhnlich asymptomatisch. Ein plötzlicher Symptombeginn kann eine Perforation anzeigen. Blutungen sind häufiger bei älteren Patienten. Symptome einer Anämie wie Müdigkeit oder Dyspnoe können auf eine chronische Ulkusblutung hinweisen. Bei der Abklärung epigastrischer Beschwerden findet sich in 5-15% ein Ulkus und nur bei 1-3% ein Tumor. Bei jüngeren Patienten sind die Beschwerden viel häufiger funktionell.
Diagnostik:
In der Anamnese sollte nach Tumoren in der Familie, Ulzera in der Vergangenheit, der
Einnahme von ulzerogenen Medikamenten und Alarmsymptomen
(ungewollter Gewichtsverlust, Leistungsknick, chronische
Müdigkeit, anhaltendes Erbrechen, zunehmende Dysphagie, gastrointestinale
Blutung) gefragt werden. Bei Patienten, die über 55 Jahre alt sind, eine positive Familienanamnese für Malignome des oberen Gastrointestinaltrakts angeben oder Alarmsymptome aufweisen, sollte primär
eine Endoskopie zum Ausschluss einer organischen, insbesondere malignen Erkrankung durchgeführt werden. Wird eine Endoskopie durchgeführt, müssen bei jedem
Patienten mit einem Ulkus Biopsien für die Helicobacter pylori
Diagnostik entnommen werden. Die histologische Aufarbeitung der entnommenen
Magenbiopsien hat einen grossen Vorteil gegenüber
nicht-invasiven Testverfahren. Ausser dem Nachweis
der Helicobacter-Infektion können auch andere, mit
einer Infektion assoziierte Gewebeveränderungen (Entzündung,
atrophie Gastritis, intestinale Metaplasie,
Dysplasien, Neoplasien) erkannt werden.
Therapie:
Die prophylaktische Einnahme von Protonenpumpenhemmern reduziert das Auftreten von NSAR induzierten Ulzera. Bei etabliertem Magenulkus stehen die medikamentöse Säuresuppression, die Eradikation von Helicobacter pylori und das Vermeiden von NSAR (ev. Ersatz durch Cox-2 Hemmer) therapeutisch im Vordergrund. Eine chirurgische Therapie ist selten notwendig bei therapierefraktären Ulzera oder bei gewissen Ulkuskomplikationen ( 2079).
Komplikationen:
Mögliche Komplikationen eines Magenulkus sind chronische Sickerblutungen mit Blutungsanämie, eine arterielle lebensbedrohliche Blutung aus einer arrodierten Arterie im Ulkusgrund, eine freie ( 1408) oder gedeckte Perforation, eine Pilzinfektion oder eine Pylorusstenose. Das Entartungsrisiko chronischer Magenulzera wird mit 1-7% angegeben.
update 30. August 2012
Morphologische Merkmale:
Haut, Rumpf / Wundheilung
Definition:
Zur Wundheilung gehören alle reparativen Vorgänge zur Beseitigung der Wunde und zur Wiederherstellung von geschädigter / verletzter Haut in Struktur und Funktion (z.B. Neubildung von Kapillaren, Vermehrung und Wachstum von Bindegewebs- und Epithelzellen).
Verlauf:
Bei einer Schnittwunde ohne nennenswerten Gewebsverlust, mit glatten, dicht aneinanderliegenden Wundflächen ohne Infektion oder andere Wundheilungsstörungen kommt es zur primären Wundheilung. Diese führt zu rascher, komplikationsloser Wundheilung (schnelle Auffüllung mit Bindegewebe, direktes Miteinanderverkleben der Wundränder), keine oder kleine Narbe.
Eine sekundäre Wundheilung ist eine verzögert ablaufende Wundheilung bei großen Gewebeverlusten oder zerklüfteten Wundrändern (auseinanderklaffende Wundflächen, oft mit Wundtaschen oder tiefergehenden Schädigungen), bei Wundinfektionen oder anderen Wundheilungsstörungen. Es kommt zu einem langsamem Wundverschluß mit komplexen physiologischen Vorgängen: Reinigungsprozesse, Aufbau von Granulationsgewebe, Reepithelialisierung, Narbenbildung mit Wundkontraktion. Die sekundäre Wundheilung verläuft in drei zeitlich überlappenden Phasen:
Risikofaktoren für gestörte Wundheilung:
Zahlreiche Faktoren können zu einer Verzögerung der Wundheilung führen: Flüssigkeitsmangel, Mangel an Vitaminen (A, B, C, E) oder Mineralstoffen (Zink, Eisen, Kupfer), Durchblutungsstörungen, Diabetes mellitus, Immuninsuffizienz, Leberfunktionsstörungen, entzündliche Darmerkrankungen oder Malabsorption, wundheilungsstörende Medikamente wie Cortison, Zytostatika, Immunsuppressiva und Allgemeininfektionen. Daneben können auch lokale Faktoren die Heilung behindern: Hämatom, Serom oder Wundinfektion, Nekrosen (abgestorbenes Gewebe fördert das Entstehen einer Infektion), Austrocknung der Wunde (verzögert die Gewebsneubildung, leichtes Rissigwerden), Auskühlen der Wunde oder Traumatisierung beim Verbandwechsel, Verwendung wundheilungsstörender Lösungen.
Therapie:
Die Wundbehandlung sollte phasengerecht erfolgen. Die spezifischen physiologischen Vorgänge der einzelnen Wundphasen können gefördert werden durch adäquate Wundauflagen.
Morphologische Merkmale:
Lunge / Hämorrhagischer Lungeninfarkt
Pathogenese:
Bei Patienten mit normaler kardiovaskulärer Funktion führen Lungenembolien wegen der Doppelversorgung des Lungenparenchyms über Pulmonalarterienäste und Bronchialarterienäste nicht zu einer Gewebsnekrose. Die Bronchialarterie vermag das Gewebe mit genug Sauerstoff zu versorgen. Einblutungen können unter diesen Umständen entstehen, aber keine Gewebsnekrosen. Nur etwa 10% der Lungenembolien verursachen Infarkte. Diese treten bei Patienten mit vorbestehenden Herz- oder Lungenerkrankungen auf. In diesen Fällen kann das Gewebe trotz doppelter Blutversorgung nicht mit genügend Sauerstoff versorgt werden. Aus diesem Grund sind Lungeninfarkte bei jungen Patienten selten. Lungeninfarkte können auch entstehen als Folge von gefässobstruierenden Tumorembolien, Gefässverschlüssen bei Vaskulitis oder Pilzinfektionen.
Lokalisation:
Drei Viertel der Lungeninfarkte sind in den Unterlappen lokalisiert. In der Hälfte der Fälle treten sie multipel auf.
Morphologie:
Makroskopisch bilden sie ein Dreieck mit der Basis an der Pleuraoberfläche, sind leicht erhaben, dunkelrot gefärbt und induriert. Innerhalb von 48 Stunden beginnen die Erythrozyten zu zerfallen und der Infarkt wird von aussen her narbig organisiert.
Symptomatik:
Es bestehen die Symptome einer Lungenembolie.
Diagnostik:
Eine Verschattung im Thoraxröntgenbild wird erst mit einer Latenz von bis zu 4 Tagen sichtbar und wandelt sich innert 3 bis 5 Wochen in eine streifige Narbe um.
Prognose:
Die Prognose der Lungenembolie mit oder ohne begleitenden Lungeninfarkt ist abhängig vom Ausmaß der Obstruktion bzw. der Anzahl von Rezidiven und den eingetretenen Komplikationen.
Die Langzeitprognose ist besser, wenn nach der Akutphase keine pulmonale Hypertension aufgetreten ist. Besonders wichtig für die Langzeitprognose nach Lungenembolien ist die Rezidivprophylaxe (Rezidivneigung 30-50%).
Morphologische Merkmale:
Vene Bein / Venenthrombose in Organisation
Pathogenese:
Von den drei bereits im 19. Jahrhundert von Virchow definierten Thrombosemechanismen (Gefässwandverletzung, Stase und Hyperkoagulabilität) dominieren in der Pathogenese der Venenthrombose die beiden letzteren.
Morphologie:
Thromben haben eine matte Oberfläche mit oder ohne Riffelung, sind brüchig und je nach Alter wandadhärent. Postmortal entstandene Leichengerinnsel sind elastisch, glatt, glänzend, von roter (Cruor) oder gelber (Speckhautgerinnsel ohne Erythrozyten) Farbe und nie wandadhärent.
Abscheidungsthromben (=Korallenstockthromben) bestehen aus einer periodischen Schichtung von Thrombozyten und von in Fibrinnetzen gefangenen Granulozyten und Erythrozyten. Gerinnungsthromben entstehen auf einer stagnierenden Blutsäule beispielsweise nach Gefässligatur oder aufgepfropft auf einen okkludierenden Abscheidungsthrombus. Aufgrund der fehlenden Zirkulation kommt es zu einer Hypoxidose in der Blutsäule mit Freisetzung von Gerinnungsfaktoren aus Thrombozyten. Dies führt zu einer Fibrinausfällung ohne besondere lokale Anreicherung von Blutbestandteilen oder Fibrin (Gerinnungsthrombus). Makroskopisch sind diese Thromben homogen rot und ohne Riffelung. Aufgrund ihrer höheren Brüchigkeit lösen sie sich leicht und führen zu Embolien ( 1432).
Gemischte Thromben bestehen aus einem oder mehreren Abscheidungsthromben und dazwischenliegenden oder angehefteten Gerinnungsthromben.
Verlauf:
Der Organisationsablauf einer Venenthrombose oder von thromboembolischem Material läuft gesetzmässig ab und kann daher zur ungefähren Altersbestimmung einer Venenthrombose beigezogen werden. Nach 1-4 Tagen sind die Erythrozyten verklebt und die Thrombozyten verschwinden. Die Granulozyten sind intakt. Eine Reaktion der Intima fehlt. Der Thrombus kann problemlos aus dem Gefäss entfernt werden. Nach 4-8 Tagen erscheinen mononukleäre Zellen im thrombotischen Material. Fibroblasten, Makrophagen, Endothelzellen und erste argyrophile Fasern tauchen in der Intima auf. Der Thrombus wird jetzt wandhaftend. Ab dem 5. Tag wird Hämosiderin gebildet. Nach 8-12 Tagen wachsen Kapillaren ein und erste Kollagenfasern werden gebildet. Vom 12. bis 17. Tag starke Pyknose und Karyolyse der Granulozyten. Nach zwei Wochen Endothelialisierung des Thrombus vom Rand her. Nach 18-25 Tagen sind die mononukleären Zellen verschwunden, Granulozyten sind nur noch schattenhaft erkennbar und der bindegewebig durchwachsene Thrombus wird von einem zusammenhängenden Endothel bedeckt. Zunehmende Kapillarbildung innerhalb des organisierten Thrombus (Rekanalisation). Mehrkanalige Lumina zeigen immer eine organisierte Thrombose an. Vollständig organisierte Thromben können makroskopisch als Strickleitern ( 63) imponieren.
Vorkommen:
Tiefe Venenthrombosen und davon hervorgerufene Lungenembolien stellen die häufigste Ursache einer potentiell verhinderbaren Mortalität von Spitalpatienten dar. Von Venenthrombosen betroffene Patienten sind meist über 40 Jahre alt.
Risikofaktoren:
Eine Hyperkoagulabilität kann vererbt oder erworben sein. Zu den häufigeren vererbten Thrombophilien zählen Mutationen im Faktor V Gen (Faktor V Leiden), Mutationen im Prothrombin (Faktor II) und homozygote Mutationen im Methylentetrahydrofolat Reductase Gen. Selten ist ein Mangel an Antithrombin, Protein C oder Protein S Ursache einer Thrombose. Oft spielen bei einem Patienten mehrere dieser Faktoren eine Rolle. Das höchste Thromboserisiko (0.87-1.6% Thrombosen pro Jahr) haben Patienten, die heterozygot sind für Antithrombinmangel. Zu den erworbenen Faktoren zählen operative Eingriffe, Traumata, prolongierte Immobilisation, hohes Alter, maligne Tumorerkrankungen, Thrombose in der Anamnese, Schwangerschaft und Wochenbett, Kontrazeptiva und Hormonersatztherapie, Antiphospholipid Antikörper oder eine Hyperhomozysteinämie.
Eine Thrombophilie ist sehr wahrscheinlich bei einem Patienten mit Thrombose ohne äussere Risikofaktoren, wenn er eines der folgenden Kriterien erfüllt: jünger als 45 Jahre, Rezidiv, positive Familienanamnese, zerebrale oder mesenteriale Venenthrombose, Fehlgeburt, 3 oder mehr unerklärte Spontanaborte. Diese Patienten sollten nach einer 6 monatigen Therapie mit oraler Antikoagulation ausgedehnt auf das Vorliegen einer hereditären Thrombophilie abgeklärt werden.
Symptomatik:
Die Symptome einer tiefen Venenthrombose hängen ab vom Grad der Gefässobstruktion. Die klinische Diagnose ist wenig sensitiv und auch wenig spezifisch. Nicht selten sind die Patienten asymptomatisch. Das verlässlichste Zeichen ist ein neu aufgetretenes einseitiges Beinödem. Spontane Schmerzen und Druckschmerzhaftigkeit werden zwar recht oft angegeben, sind aber völlig unspezifisch. Manchmal sind Entzüdungszeichen der Haut über der Thrombose vorhanden. Bei 10% der Patienten weisen Lungenembolien auf das Vorliegen einer tiefen Venenthrombose hin.
Diagnostik und Therapie:
Die Duplex Sonographie hat eine Spezifität und Sensitivität von 98% für proximale Venenthrombosen. Für den Nachweis von distal gelegenen Thromben und Altersbestimmungen ist diese nicht invasive Untersuchung aber nur bedingt geeignet.
Ziel der Therapie ist die Prävention von Lungenembolien, Rezidivthrombosen und des postthrombotischen Syndroms.
Morphologische Merkmale:
Beinarterie mit Zeichen der Atherosklerose (fatty streaks und Fibroatherome in der Intima, atrophe verkalkte Media) und begleitende Vene.
Wandhaftender gemischter Thrombus im Venenlumen:
Arteria coronaris / Koronarsklerose mit Thrombose
Aetiologie:
Der grösste Teil der Koronarthrombosen entsteht auf dem Boden von Rupturen von atherosklerotischen Plaques. Plaquerupturen sind für etwa 60% der Koronarthromben verantwortlich, die autoptisch bei akutem Myokardinfarkt oder plötzlichem Herztod gefunden werden. Bei jüngeren Patienten führen Plaquerupturen zu 35% der tödlichen Koronarthromben. Warum die fibröse Deckplatte eines atherosklerotischen Herdes einreisst, ist nicht in allen Einzelheiten geklärt. Es wird vermutet, dass Einblutungen und/oder ein hoher Gehalt an Entzündungsinfiltrate (Makrophagen und T-Zellen) zur Erweichung der Deckplatte führen können und dass der Konsistenzunterschied von weichem Atherombrei und steifer Deckplatte eine Ruptur fördert. Bei 5% der akuten Thromben führt die Ruptur der Deckplatte durch einen daruntergelegenen Verkalkungsherd zu einer nicht okklusiven Thrombose. Dieser Mechanismus betrifft meist ältere Patienten.
Morphologie:
Makroskopisch sind Thromben am besten auf Querschnitten in 3 bis 5mm Abständen durch die Koronargefässe darstellbar. Thromben, die zum Tod des Patienten geführt haben, erkennt man meist makroskopisch.
Mikroskopisch findet sich ein Kontinuitätsunterbruch in einer entzündlich veränderten fibrösen Deckplatte über einem Atherom. Dadurch gerät der lipidreiche Kern des Atheroms in Kontakt mit dem luminalen Blutstrom und dies führt zur Ausbildung eines Plättchen-Fibrin Thrombus und zur Einblutung in das Atherom. Meist zeigt der Thrombus Zeichen der beginnenden Organisation. Histologisch ist bei einer Ruptur die denudierte Endotheloberfläche von einem luminalen Thrombus bedeckt.
Verlauf:
Der Thrombus kann klein und nicht-okklusiv ( 133) ( 99) sein oder das Lumen vollständig verschliessen. Beide Formen können zum plötzlichen Herztod führen. Teile des Thrombus können sich lösen und zur Mikroembolisation in intramyokardiale Arterien führen. Detaillierte Untersuchungen der Koronararterien von Patienten mit schwerer Koronarsklerose zeigen häufig Fissuren und kleine Rupturen verschiedenen Alters. Wiederholte subklinische Plaquerupturen führen zur Plaqueprogression. Verheilte Plaquerupturen sind meist stabil.
Anmerkung:
Da ischämische Myokardveränderungen morphologisch nicht sofort nachweisbar sind, ist der Nachweis einer Koronarthrombose auch bei fehlenden Myokardnekrosen ein starker Hinweis auf eine Myokardischämie als Todesursache. Allerdings finden sich lediglich bei 40% der plötzlichen Herztodesfälle frische Thromben. Bei Patienten mit klinisch diagnostiziertem akutem Myokardinfarkt können bei bis zu 98% autoptisch Koronarthromben nachgewiesen werden, deutlich seltener bei instabiler Angina pectoris. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine akute Thrombose nachgewiesen werden kann, ist grösser, wenn der Patient vor seinem Tod Brustschmerzen hatte.
Vorkommen:
Erkrankungen der Koronararterien sind für etwa drei Viertel der plötzlichen Herztodesfälle bei über 40 jährigen Patienten verantwortlich. Bei älteren Patienten mit arterieller Hypertonie und Herzhypertrophie sind letale ventrikuläre Arrhythmien und plötzlicher Herztod häufiger auf Vernarbungen des Myokards als auf Koronarthrombosen zurückführbar.
Risikofaktoren:
Es gibt eine enge Assoziation zwischen akuten und verheilten Plaquerupturen und einer Hypercholesterinämie.
Symptomatik:
Nicht alle Plaquerupturen resultieren in einer klinischen Symptomatik oder in einer Myokardnekrose.
Diagnostik und Therapie:
Die erste Priorität bei Patienten mit akuten Brustschmerzen haben die rasche Diagnosestellung und Risikostratifizierung (siehe zweiter Literaturlink), die Schmerzbehandlung und die Erfassung und Therapie von Rhythmusstörungen. Bei vermuteter oder gesicherter Diagnose eines akuten Koronarsyndroms (instabile Angina pectoris und Myokardinfarkt) sollte eine sofortige Hospitalisation auf einer Intensivpflegestation erfolgen. Therapeutisch im Vordergrund steht eine frühe Reperfusionstherapie mit dem Ziel der Wiedereröffnung des thrombosierten Gefässes.
Prognose:
Die Prognose des akuten Myokardinfarkts mit ST-Streckenhebung ist nach wie vor ernst. In den ersten vier Wochen nach Infarkt versterben 30-50% der Patienten, die Hälfte davon an plötzlichem Herztod in den ersten zwei Stunden nach Symptombeginn.
Morphologische Merkmale:
Herz links / Akuter Myokardinfarkt
Aetiologie:
In über 90% der Fälle ist eine Koronarsklerose mit frischer Thrombose Ursache des Myokardinfarktes. Seltene Ursache sind Koronarembolien ( 132) ausgehend von Thromben in den Herzkammern, endokarditischen Vegetationen, verkalkten Klappen, Vorhofmyxomen, Fett- Luft- oder paradoxen Embolien. Noch seltener sind Dissektionen (bei Medianekrose der Aorta), Vaskulitiden, koronare Missbildungen, Aneurysmata, Spasmen, fibromuskuläre Dysplasien oder eine Kompression der Koronararterie. Ein transmuraler Myokardinfarkt entsteht kaum durch ein atherosklerotisches Polster allein ( 701), sondern fast immer durch eine hinzugetretene Thrombose ( 98) nach Plaqueruptur.
Morphologie:
Der klassische Infarkt ist anämisch und ist innerhalb der ersten 15 Stunden als Myokardabblassung ( 335)
später als erhabene lehmgelbe Nekrose mit schmalem hämorrhagischem Randsaum erkennbar. Nach thrombolytischer Therapie können durch Reperfusion der ischämisch geschädigten terminalen Strombahn auch hämorrhagische Infarkte auftreten. Lokalisation und Größe des Myokardinfarktes hängen von verschiedenen Faktoren ab: Lokalisation und Ausmaß der Koronarveränderungen, Größe des vom betroffenen Gefäß versorgten Myokardareals, Sauerstoffbedarf des schlecht perfundierten Myokards, Vorhandensein von Kollateralen und Vorhandensein von Koronarspasmen.
Entscheidendes morphologisches Kriterium für den Myokardinfarkt ist der irreversible Untergang von Herzmuskelzellen. Das Myokard im Zentrum des Infarktes zeigt eine Koagulationsnekrose gekennzeichnet durch Hypereosinophilie des Zytoplasma und Kernpyknose. Am HE Schnitt sind diese Merkmale etwa ab 6 Stunden nach Infarktbeginn nachweisbar. Makroskopisch imponiert das Infarktareal jetzt lehmgelb und leicht erhaben. In den Randpartien und subendokardial (Ernährung per diffusionem vom Ventrikellumen her) treten als Zeichen einer reversiblen ischämischen Schädigung Herzmuskelzellen mit hellem pflanzenzellartigem Zytoplasma auf (=vakuoläre Degeneration). Schon nach 6 Stunden beginnt die Einwanderung von neutrophilen Granulozyten in den Randsaum der Nekrose. Makrophagen, Plasmazellen und Lymphozyten folgen ab dem 4. Tag.
Verlauf:
Tritt der Tod innerhalb von 30 Sekunden bis 2 Stunden nach dem koronaren Ereignis ein, liegt ein plötzlicher Herztod vor, dem in der Regel eine Arrhythmie zugrunde liegt. In solchen Fällen können autoptisch Zeichen einer Myokardnekrose fehlen. Manchmal deuten Kontraktionsbandnekrosen ( 202) oder eine wellige Deformation und Faserverdünnung auf die sich anbahnende Nekrose hin. Die Zelluntergänge beginnen an jenen Stellen, die von den zuführenden Arterien am weitesten entfernt sind (im Subendokard) und breiten sich von dort in Richtung zum Epikard aus. Die endgültige Infarktgrösse ist nach etwa 4 bis 6 Stunden erreicht. Da heute viele Koronarthrombosen durch rasche therapeutische Intervention nach Symptombeginn erfolgreich wiedereröffnet werden können, hat sich das morphologische Bild des Myokardinfarkts in den letzten Jahren gewandelt. Das klassische Bild eines unbehandelten transmuralen akuten Myokardinfarkts mit zusammenhängender lehmgelber Nekrose und hyperämischem Randsaum sieht man seltener. Häufiger sieht man multiple fleckförmige subendokardial betonte Nekroseareale mit oder ohne Einblutungen in die Nekrosezonen.
update 30. August 2014
Vorkommen:
Im Alter von 40-70 Jahren treten Myokardinfarkte häufiger bei Männern auf. Nach dem 70. Altersjahr sind Infarkte bei Männern und Frauen gleich häufig. Die meisten Patienten sind über 45 Jahre alt.
Symptomatik:
Typisch für den akuten Myokardinfarkt sind länger als 15 Minuten anhaltende Stenokardien, die meist mit Dyspnoe, Schweissausbruch und Angstgefühlen einhergehen. Bei jedem zweiten Patienten treten die Symptome ohne vorangegangene Angina pectoris Anfälle auf.
Diagnostik:
Die Diangnose wird vor allem bei Diabetikern (stummer Myokardinfarkt) und jüngeren Patienten gelegentlich verpasst. Unabhängig vom Alter sollte aus diesem Grund bei Patienten mit Thoraxschmerz an die Möglichkeit eines Myokardinfarktes gedacht werden. Transmurale Infarkte führen im EKG zu ST-Strecken-Hebungen, subendokardiale Infarkte zeigen im EKG hingegen keine infarkttypischen Veränderungen des QRS-Komplexes. Die Konsensus-Richtlinien sowohl des American College of Cardiology als auch der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie betrachten die Bestimmung der kardialen Troponine als Goldstandard zur Diagnose des akuten Myokardinfarktes. Kardiale Troponine (Troponin-T und Troponin-I) haben eine höhere Sensitivität und Spezifität als CK-MB. Die Troponin-Serumwerte steigen innerhalb von 3-12 Stunden nach Beginn der Thoraxschmerzen an, erreichen den Höhepunkt nach 24-48 Stunden und normalisieren sich innerhalb von 5-14 Tagen. Hauptziel der Abklärungen im Verdachtsfall ist die rasche Identifikation von möglichen Kandidaten für eine Thrombolysetherapie oder eine perkutane transluminale Angioplastie.
Komplikationen:
Häufig führen Rhythmusstörungen oder ein kardiogener Schock zum Tod nach transmuralem Infarkt. Bei grossen transmuralen Infarkten kommt es bei etwa jedem 2. Patienten zu einer Infarktexpansion mit aneurysmatischer Ausweitung und Verdünnung des Infarktareals. Die folgenschwerste und fast immer tödlich verlaufende Komplikation ist die in 1 bis 2% der Infarkte auftretende Myokardruptur ( 780). Komplette Perforationen mit Herzbeuteltamponade entstehen am häufigsten im freien Anteil der linken Kammerwand. Seltener sind Septumperforationen und Papillarmuskelrupturen ( 763) mit akuter Klappeninsuffizienz. Die Rupturen treten in der Regel bei 3-10 Tage alten Infarkten auf. Murale ventrikuläre Thromben entstehen im Infarktgebiet meist in den ersten 3 Tagen nach Infarktbeginn. Murale Thromben über einem Herzwandaneurysma können zu einem Morbus embolicus führen.
Prognose:
Patienten mit transmuralem Myokardinfarkt haben eine schlechtere Prognose hinsichtlich der Erholung der gestörten lokalen Wandkinetik und der Gesamtfunktion des linken Ventrikels. Bei Patienten mit nicht-transmuralem Infarkt kann sich die gestörte lokale und globale Ventrikelfunktion erholen.
Morphologische Merkmale:
Das Präparat stammt von einer 90 jährigen Patientin.
Makroskopie: schwere stenosierende Koronarsklerose mit frischem thrombotischem Verschluss des Ramus interventricularis anterior der linken Koronararterie. 8x9cm grosser akuter transmuraler anteroseptaler Myokardinfarkt.
Herz links / Subakuter transmuraler Myokardinfarkt
Morphologie:
Vier Tage nach Infarktereignis beginnt vom Rand her die Einwanderung von Granulationsgewebe in das Infarktgebiet. Das Granulationsgewebe besteht aus Makrophagen, Lymphozyten, Plasmazellen, Kapillarsprossen und Fibroblasten. Der Granulationsgewebssaum vergrössert sich um rund 0.1mm pro Tag. Die Breite des Randsaums erlaubt deshalb eine Abschätzung des Infarktalters. In der zweiten Woche nach Infarkt lassen sich im Granulationsgewebe histologisch die ersten zarten Kollagenfasern nachweisen.
Von einem subakuten Myokardinfarkt spricht man, wenn der Infarkt ein Alter von mindestens 10 Tagen erreicht hat. Makroskopisch imponiert der subakute Infarkt als gelbe Nekrose mit peripherem rotem eingesunkenem Randsaum aus Granulationsgewebe von mindestens 1mm Breite. Da Infarkte von der Peripherie her organisiert werden, müsste ein 1cm dicker transmuraler Infarkt innert rund 50 Tagen vollständig organisiert und narbig umgewandelt sein. Nicht selten verbleiben jedoch noch nach mehreren Monaten nicht organisierte zentrale Infarktreste, weil die Organisation vom Subendokard her verzögert erfolgt und nur träge fortschreitet.
Ausdehnung des Infarktes:
Grundsätzlich sind zwei Infarkttypen zu unterscheiden: der transmurale Infarkt, der mehr als die Hälfte der gesamte Dicke der Ventrikelwand betrifft und im Versorgungsbereich einer okkludierten Koronararterie liegt sowie der nichttransmurale Innenschichtinfarkt, der sich auf das Subendokard bzw. die innere Hälfte der Ventrikelwand beschränkt und aus disseminierten kleineren Nekrosebezirken besteht. Innenschichtinfarkte sind meist nicht auf eine frische Arterienokklusion zurückzuführen, sondern auf eine vorübergehende Mangeldurchblutung beispielsweise bei Hypotonie (Schockzustand, Anämie, Operation am offenen Herzen...) oder prolongierter Hypoxämie und gleichzeitig bestehender hochgradiger Koronarstenose. Subendokardiale Innenschichtinfarkte sieht man ausserdem nach
update 30. August 2014
Therapie:
In den letzten Jahren hat sich die Frühmobilisation nach Myokardinfarkt durchgesetzt. Maßgebend ist immer der individuelle Zustand des Patienten, Konstitution, Trainingszustand sowie Schweregrad und Verlauf des Infarktes. Risikofaktoren für die Atherosklerose sollten mit dem Patienten in der Rehabilitationsphase besprochen und deren Modifikation eingeleitet werden. Besonderen Wert ist zu legen auf den Verzicht auf das Rauchen, medikamentöse Kontrolle von arterieller Hypertonie und Hyperlipidämie, richtige Ernährung und regelmässige physische Betätigung.
Prognose:
Die Prognose nach Myokardinfarkt ist besser bei früher Reperfusion.
Morphologische Merkmale:
Herz links / Myokardinfarktnarbe
Morphologie:
Eine restitutio ad integrum nach abgelaufener Myokardnekrose ist nicht möglich. Wird das Ischämieereignis überlebt, kommt es zu einer reparativen Regeneration mit Ersatz der Muskulatur durch kollagenreiches Narbengewebe. Dieser Vorgang setzt etwa ab dem 9. Tag nach Infarkt ein und dauert bis zur vollständigen narbigen Ausheilung bei transmuralem Infarkt etwa 50 Tage. Makroskopisch imponiert die Narbe als fasriges weisses derbes Areal. Von einem Infarkt spricht man, wenn die Nekroseareale einen Durchmesser von mindestens 3cm Durchmesser haben. Ab dieser Grösse kann klinisch das Bild eines Myokardinfarktes ausgelöst werden. Kleinere, makroskopisch sichtbare Narben werden als grobfleckige Myokardfibrose ( 873)
( 234) bezeichnet.
Komplikationen:
Im Bereich grösserer Narben ist das Myokard verdünnt. Bei 8% der transmuralen Infarkte entsteht im Bereich der Narbe ein Herzwandaneurysma ( 2088) mit oder ohne wandständige Thrombose ( 348).
In 5-15% führen die Thromben zu systemischen Embolien. Von der Randzone der Aneurysmen gehen oft hartnäckige ventrikuläre Rhythmusstörungen aus. Grosse Narben führen zu einer Verminderung der Pumpleistung mit Herzinsuffizienz.
Diagnostik:
Im EKG kommt es meist zur vollständigen Rückbildung der ST-Strecken-Veränderungen. QRS-Veränderungen persistieren, wobei das Ausmaß ("Tiefe") der Q-Zacke im Verlauf erheblich abnehmen kann.
Prognose:
Etwa 70% der Patienten mit chronischem Herzwandaneurysma sterben innerhalb von 3 Jahren.
Morphologische Merkmale:
Kolon descendens / Tubulovillöses Kolonschleimhautadenom (high grade)
Kolon Sigma / Adenokarzinom des Kolons (low grade)
Molekulare Pathogenese:
Rund 85% aller Kolonkarzinome treten sporadisch auf, rund 15% im Rahmen eines familiären Tumorsyndroms.
Die grosse Mehrheit der kolorektalen Karzinome (CRC) entwickelt sich aus gutartigen Kolonschleimhautadenomen durch Akkumulation bestimmter genetischer Veränderungen, die bezeichnet wird als Adenom-Karzinom Sequenz (chromosomale Instabilität, mikrosatellitenstabil: 84% der CRC). Die spontane Mutation des APC Gens (adenomatous polyposis coli-suppressor gene) ist der erste Schritt in dieser Progression vom Adenom zum Karzinom.
Bei der familiären Polyposis coli liegt eine Keimbahnmutation dieses APC Gens vor. In der Folge kommt es zu Mutationen des KRAS Gens, des TP53 Gens und schließlich zu Deletionen von Chromosom 18q.
Ein zweiter häufiger Entstehungsweg von Kolonkarzinomen, der sich beim vererbten Lynch Syndrom aber auch bei einem Teil der nicht hereditären Karzinome findet, ist der Ausfall eines DNA-Reperaturenzyms (hypermutiert, mikrosatelliteninstabil: 13% der CRC). Wegen dem Ausfall eines oder mehrerer DNA-Reparaturenzyme werden spontane somatische Mutationen nicht mehr repariert. Insertionen und Deletionen akkumulieren und führen so zu einer genomischen Instabilität. Der Verlust des entsprechenden DNA-Mismatch-Reparaturproteins ist immunhistochemisch feststellbar. Die daraus resultierende Mikrosatelliteninstabilität lässt sich mittels molekularpathologischer Methoden nachweisen.
In über 90% der kolorektalen Karzinome kommt es durch genomische Veränderungen zur Aktivierung des WNT Signalweges.
Die molekularpathologischen Untersuchungen beim Kolonkarzinom (immunhistochemische Untersuchung der DNA-Reparaturproteine, Mutationsanalyse bei fortgeschrittenen Tumoren mittels next generation sequencing) haben prognostische und prädiktive Bedeutung.
Morphologie:
Die meisten Adenokarzinome des Kolons bilden Drüsen. Die Drüsenlumina enthalten oft nekrotischen Detritus und variable Mengen von Schleim. Der intraluminale nekrotische Detritus findet sich oft auch in den Metastasen kolorektaler Karzinome und gibt einen morphologischen Hinweis auf die Lokalisation des Primärtumors, wenn nur Gewebe aus einer Metastase für die histologische Untersuchung zur Verfügung steht.
Das Tumorgrading basiert auf dem Ausmass der Drüsenbildung (>50% Drüsenbildung = low grade, <50% Drüsenbildung = high grade).
Es gibt verschiedene histologische Subtypen wie muzinöse Karzinome ( 328), Siegelringkarzinome, medulläre Karzinome oder adenosquamöse Karzinome.
Prognostisch ungünstige histologische Parameter sind Lymphgefäss- und Veneninvasion, Perineuralscheideninvasion, hohes Tumorbudding (zahlreiche kleine Tumorzellcluster im Bereich der Tumorinvasionsfront) und Nachweis von Tumorgewebe im Resektionsrand.
Update 2. September 2024
Vorkommen:
Das kolorektale Karzinom ist der dritthäufigste maligne Tumor in der Schweiz und macht 10% aller Krebstodesfälle aus. Jedes Jahr erkranken in der Schweiz 3500 Patienten an einem Kolonkarzinom. Die Inzidenz ist wahrscheinlich aufgrund der vermehrten Früherfassung sinkend.
Risikofaktoren:
Risikofaktoren sind Alter, fett- und cholesterinreiche Ernährung, entzündliche Darmerkrankungen (vor allem Colitis ulcerosa), vorausgegangenes Kolonkarzinom, Ethylabusus >45g/Tag. Protektiv wirken Früchte, Gemüse, körperliche Aktivität und die Einnahme Nicht steroidaler Antirheumatika. Das Risiko für ein Kolonkarzinom beginnt ab einem Alter von 40 Jahren zu steigen. Bei Patienten <50 Jahre muss an die Möglichkeit einer genetischen Prädisposition gedacht werden. Eine genaue Familienanamnese ist deshalb wichtig. Bei 5-10% der Patienten besteht eine autosomal-dominant erbliche Veranlagung. Dazu gehören das HNPCC (hereditary non polypous colorectal cancer)-Syndrom = Lynch Syndrom, die familiäre adenomatöse Polyposis und verschiedene hamartomatöse Polyposen.
Screening:
Die Kosten für die Darmkrebs-Früherkennung wird bei Personen im Alter von 50 bis 69 Jahren von der Krankenkasse übernommen. Bezahlt werden alle zwei Jahre ein «Blut-im-Stuhl-Test» (FIT) oder alle zehn Jahre eine Kolonoskopie (https://www.screening-darm.ch/).
Symptomatik:
Kolonkarzinome können lange asymptomatisch sein. Am häufigsten klagen die Patienten über Bauchschmerzen, oder veränderte Stuhlgewohnheiten. Bei 30% sind okkulte Blutungen nachweisbar und 15% der Patienten haben eine mechanische Obstruktion. Rechtsseitige Tumoren sind meist grösser und tendieren zu Blutungen. Linksseitige Tumoren führen eher zu einer Obstruktion. Als Screeninguntersuchung zur Frühdiagnose wird die Durchführung einer Colonoskopie alle 10 Jahre ab dem 50. Altersjahr empfohlen. Bei hereditären Tumoren oder nach vorausgegangenem kolorektalem Karzinom sind häufigere Colonoskopien indiziert.
Therapie:
Die chirurgische Therapie des Kolonkarzinoms unter kurativer Zielsetzung besteht in der Resektion des tumortragenden Kolonsegmentes mit dem regionalen Lymphabflußgebiet, gegebenenfalls unter Mitentfernung adhärenter Organe. Die Resektion von (syn- und metachronen) Fernmetastasen (Leber, Lunge, u.a.) in kurativer Absicht ist indiziert, sofern eine vollständige Resektion möglich und das Risiko des Eingriffs vertretbar ist. Durch die Einführung zahlreicher neuer Medikamente konnte in den letzten Jahren das Überleben auch bei fortgeschrittenen Tumoren deutlich verbessert werden. Bei Patienten mit familiärer Polypose, multiplen Adenomen oder Karzinom bei Colitis ulcerosa wird eine totale Kolektomie vorgenommen.
Prognose:
Die Prognose hängt ab vom Tumorstadium, der molekularen Pathogenese des Tumors, der Vollständigkeit der Resektion (besonders wichtig beim tiefsitzenden Rektumkarzinom) und vom präoperativen CEA Wert.
Update 2. September 2024
Prostata / Adenokarzinom der Prostata
Makroskopie:
Prostatakarzinome sind häufiger in der Aussenzone lokalisiert, während die benigne Prostatahyperplasie gehäuft den Mittellappen betrifft. Makroskopisch imponieren Karzinome als periphere, gelbe, harte Areale.
Mikroskopie:
Die hochgradige („high grade“) prostatische intraepitheliale Neoplasie (high grade PIN) gilt als Präkanzerose für das azinäre Prostatakarzinom. Sie ist in 60% mit einem Adenokarzinom kombiniert und findet sich ebenfalls bevorzugt in der peripheren Zone der Prostata. Histologisch ist das Karzinom meist drüsig aufgebaut. Karzinomdrüsen unterscheiden sich von benignen Drüsen oder von einer high grade PIN durch das Fehlen von Basalzellen. Basalzellantikörper helfen, das Fehlen oder Vorhandensein von Basalzellen ( 2948) immunhistochemisch besser zu beurteilen und somit die Karzinomdiagnose zu sichern. Häufig zeigen Karzinomzellen prominente Nukleolen ( 3404). Die Herkunft eines metastasierenden Adenokarzinoms aus der Prostata lässt sich immunhistochemisch mit Antikörpern gegen Prostata spezifisches Antigen (PSA) ( 5342) ( 5582) und Prostata spezifische saure Phosphatase (PSAP) ( 5963) beweisen.
Grading:
Das Ausmass der Drüsenbildung ist wichtig für die Bestimmung des Differenzierungsgrades nach Gleason. Der Differenzierungsgrad ist von prognostischer Bedeutung und beeinflusst auch das weitere Management der Erkrankung. Die Gradierung von Prostatakarzinomen erfolgt nach Dr Donald Gleason. Gleason unterscheidet fünf verschiedene Wachstumsmuster mit abnehmendem Differenzierungsgrad von 1 (= am besten differenziert) bis 5 (= am schlechtesten differenziert). Der Gleason Score entspricht der Summe der Punktzahl für das primäre (vorherrschende) und das sekundäre (zweithäufigste) Wachstumsmuster. Prädominantes Muster 3 plus zweithäufigstes Muster 4 ergibt Gleason-Score 7, abgekürzt 7(3+4). Gleason 10(5+5) entspricht dem prognostisch ungünstigsten Score. Die verschiedenen Gleason-Scores werden zusammengefasst zu den für die Festlegung des weiteren therapeutischen Vorgehens relevanten Grad-Gruppen 1-5 nach WHO/ISUP (International Society of Urological Pathology).
update 30. August 2018
Vorkommen:
Prostatakarzinome sind sehr selten vor dem 50. und selten vor dem 60. Altersjahr, jedoch äusserst häufig im fortgeschrittenen Alter. Der Häufigkeitsgipfel von 20-30% liegt zwischen dem 70. und 75. Lebensjahr. Das Prostatakarzinom stellt nach dem Bronchuskarzinom die häufigste Krebstodesursache beim Schweizer Mann dar. Jährlich sterben etwa 1300 Männer am Prostatakarzinom, davon drei Fünftel im Alter von über 70 Jahren.
Risikofaktoren:
Als Risikofaktor wird ein Zusammenhang mit der Diät diskutiert. Ca. 10% der Prostatakarzinome haben einen hereditären Hintergrund.
Klinische Formen des Prostatakarzinoms:
Morphologische Merkmale:
Knochen, Wirbelsäule / Prostatakarzinom: Knochenmetastase
Vorkommen:
Über 80% der Knochenmetastasen entfallen auf folgende Primärtumoren:
Therapie:
Die initiale Standardtherapie bei Nachweis von Fernmetastasen ist die Hormontherapie. Ziel ist die Senkung der körpereigenen Androgenproduktion oder deren Blockade, um den proliferationsfördernden Einfluß der Androgene auf Prostatakarzinomzellen zu unterbinden. Die Hormontherapie sollte nach Nachweis von Metastasen auch beim asymptomatischen Patienten begonnen werden. Ein primäres Ansprechen auf Hormontherapie kann bei 80 bis 90 % der Patienten mit Fernmetastasen erwartet werden. Die Dauer des Ansprechens variiert zwischen 12 und 24 Monaten. Für die Hormontherapie stehen die Orchiektomie und verschiedene medikamentöse Verfahren zur Verfügung. Die Gabe von Analgetika sollte im Rahmen eines Stufenplans erfolgen. Obwohl beim Prosatakarzinom überwiegend osteoplastische Knochenmetastasen vorliegen, können Bisphosphonate (Osteoklastenhemmung) zur Schmerztherapie erfolgreich eingesetzt werden, da sie wahrscheinlich einen antiproliferativen und Apoptose-induzierenden Effekt auf die Tumorzellen haben. Chirurgische Maßnahmen werden bei stabilitätsgefährdenden Knochenmetastasen oder pathologischen Frakturen angewandt. Bei drohender oder akuter Querschnittslähmung ist die sofortige Laminektomie indiziert. Die Indikation zur Strahlentherapie wird gestellt bei schmerzhaften Knochenmetastasen oder Frakturgefahr. 70 - 90% der Patienten sprechen auf die Strahlentherapie mit einer Schmerzreduktion bis zur Schmerzfreiheit an. Diese hält in ca 50% bis zum Lebensende an. Von besonderer Bedeutung ist die Strahlentherapie bei frisch auftretendem Querschnittssyndrom durch Metastasen.
update 20. August 2017
Morphologische Merkmale:
Uterus / Fibroleiomyom des Uterus
Histogenese:
Es handelt sich um gutartige glattmuskuläre Tumoren mit unterschiedlichem Fasergehalt.
Lokalisation:
Leiomyome können überall im Körper vorkommen, wo es glatte Muskulatur hat z.B. ausgehend von Gefässwänden (Angioleiomyom), vom Musculus arector pili der Haut (Piloleiomyom) oder von der glatten Wandmuskulatur in Hohlorganen. Am häufigsten treten Leiomyome im Uterus auf. Diese können submukös (Blutungsstörungen!), intramural oder subserös lokalisiert sein, seltener intrazervikal oder in den Ligamenten.
Morphologie:
Myome imponieren makroskopisch typischerweise als runde, scharf begrenzte und nicht bekapselte Knoten. Die Schnittfläche ist weiss mit wirbliger Struktur. Mikroskopisch ist der Tumor aufgebaut aus Bündeln (=Faszikeln) spindelförmiger Zellen mit reichlich dunkel-eosinophilem Zytoplasma und an den Enden abgerundeten länglichen, zigarrenförmigen Kernen. Zell- und Fasergehalt sind sehr variabel. Degenerative Veränderungen wie Verkalkungen ( 4280), hyaline Nekrosen, Einblutungen, Homogenisierung des Kollagens, Ödem oder myxoide Degeneration und Zystenbildung ( 4279) kommen häufig vor. Manche gutartigen Leiomyome können ein einzelnes Malignitätskriterium aufweisen (vermehrte Mitosen, hohe Zellularität, deutliche Zellatypien oder Nekrosen). Falls mehr als eines dieser Kriterien vorhanden ist, handelt es sich differentialdiagnostisch um einen leiomyomatösen Tumor mit unsicherem Malignitätspotential (STUMP=Smooth Muscle Tumor of Uncertain Malignant Potential) oder um ein Leiomyosarkom. In seltenen Fällen lässt sich die Dignität nicht sicher bestimmen.
Prognose:
Myome wachsen unter dem Einfluss von Östrogenen. Nach der Menopause kommt es meist zum Wachstumsstillstand und zur Schrumpfung der vorhandenen Tumoren. Eine Entartung zum Leiomyosarkom ist sehr selten.
update 30. August 2018
Vorkommen:
Leiomyome sind die häufigsten uterinen Tumoren. Sie sind in bis zu 75% der Hysterektomiepräparate nachweisbar. Zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr beträgt die Inzidenz ca. 33%. Bei Kindern finden sich keine Myome.
Diagnostik:
Der initiale Verdacht auf ein Myom wird durch die Tastuntersuchung gestellt. Mittels Ultraschall lassen sich die Grösse und die Lage der Myome bestimmen. Eine Magnetresonanztomographie ist selten zur Therapieplanung nötig.
Symptomatik:
Hauptsymptome sind Blutungsstörungen aller Art (Menorrhagien, Hypermenorrhoe, Metrorrhagien) bei intramuralen Myomen infolge Kontraktionsschwäche des Uterus bzw. bei submukösen Myomen infolge gestörter Schleimhautregeneration. Ausserdem können Schmerzen auftreten als Folge der Kapselspannung oder Kreuzschmerzen bzw. Nervenschmerzen in den Beinen durch Druck auf die präsakralen Nervenaustritte. Grosse Tumoren können zu Druck-, Schwere- bzw. Fremdkörpergefühl im Unterbauch führen und Pollakisurie, Inkontinenz oder Obstipation verursachen. Besonders gestielte Myome können hämorrhagisch infarzieren ( 4277). 50% der Myome sind asymptomatisch.
Therapie:
Asymptomatische Myome des Uterus bedürfen keiner Therapie. Für den symptomatischen Uterus myomatosus gibt es ein grosses Angebot verschiedener Therapien. Da die Symptome sehr variieren und die Patientinnen sich in unterschiedlichen Lebensphasen befinden, muss die Therapie individualisiert erfolgen.
Morphologische Merkmale:
Uterus / Uterines Leiomyosarkom
Lunge / Plattenepithelkarzinom der Lunge, Resektionsrand
Ätiologie:
Nur wenige Risikofaktoren haben eine so enge Beziehung zur verursachten Krankheit wie das Rauchen zum Bronchuskarzinom. Das Risiko eines Rauchers ist mindestens zehnmal höher als bei einem Nichtraucher. Mehr noch als die Menge der gerauchten Zigaretten spielt die Dauer des Rauchens für das Risiko eine Rolle. Das Risiko fällt besonders hoch aus, wenn jemand schon vor dem 15. Lebensjahr mit dem Rauchen begonnen hat. Durch das Einstellen des Tabakkonsums könnten in der Schweiz schätzungsweise 25% aller Krebstodesfälle vermieden werden.
Vorkommen:
Von allen malignen Tumoren verursacht das Bronchuskarzinom bei beiden Geschlechtern am meisten Todesfälle (rund ein Drittel aller Krebstodesfälle). Jährlich werden in der Schweiz gegen 3000 Bronchuskarzinome diagnostiziert. In 8 von 10 Fällen sind Männer betroffen, wobei die Inzidenz bei Männern eher ab- und bei Frauen eher zunimmt (veränderte Rauchgewohnheiten). Seit 1912 hat sich die alterskorrigierte Lungenkrebs-Todesrate alle 15 Jahre verdoppelt. Von Bronchuskarzinomen sind vor allem ältere Patienten betroffen. Die Gruppe der 60- bis 65jährigen hat mit 25% den höchsten Anteil. Aufgrund der Zunahme des Nikotinabusus in zunehmend jüngerem Alter und bei Frauen ist jedoch in den nächsten Jahren mit einer erheblichen Zunahme der Erkankungsfälle bei jüngeren Patienten und Frauen zu rechnen.
Symptomatik:
Nur gerade 5-15% der Patienten werden asymptomatisch erfasst. Meist handelt es sich dabei um einen Zufallsbefund auf dem Thoraxröntgenbild. Die Symptome treten spät auf und sind unspezifisch. Symptomatik hängt wesentlich von der Tumorlokalisation ab. Zentrales endobronchiales Wachstum führt zu Husten, Hämoptysen, Obstruktion der Atemwege, Dyspnoe und retrostenotischen Pneumonien. Periphere Tumoren verursachen Schmerzen ausgehend von der Pleura oder der tumorinfiltrierten Brustwand. Tumornekrosen vor allem bei Plattenepithelkarzinomen können eitrig einschmelzen und als Lungenabszess imponieren ( 3485). Lokales Tumorwachstum kann eine Obstruktion der Trachea, des Ösophagus oder der Vena cava superior mit oberer Einflussstauung verursachen. Aus einer Recurrensbeteiligung resultiert Heiserkeit, ein apikaler Tumor kann durch Infiltration des achten zervikalen und des ersten und zweiten thorakalen sympathischen Grenzstrangs zum Horner Syndrom führen. Die Perikardinfiltration kann eine Herzbeuteltamponade, Arrhythmien oder Herzversagen zur Folge haben. Die Obstruktion des Lymphabflusses resultiert in einem Pleuraerguss.
Therapie:
Bei einem lokalisierten nicht kleinzelligen Bronchuskarzinom der Stadien I und II ist die Operation die Therapie der Wahl und potentiell kurativ. Das chirurgische Vorgehen, Lobektomie, Pneumonektomie, segmentale oder Manschettenresektion, hängt von der Tumorausdehung und vom Allgemeinzustand des Patienten ab. Im optimalen Fall wird der Tumor bei weitgehender Schonung der tumorfreien Lunge vollständig entfernt. Die Operationsindikation muss individuell geprüft werden. Hauptziel ist die Vermeidung explorativer Thorakotomien wegen erst intraoperativ festgestellter Inoperabilität oder inkomplette Resektionen (wie im vorliegenden Fall). Alle hilären und mediastinalen Lymphknoten müssen entfernt werden, um eine R0 Resektion garantieren zu können. Bei der kurativen Behandlung des nicht kleinzelligen Karzinoms wird die Strahlentherapie sowohl im adjuvanten Ansatz postoperativ als auch als alleinige primäre Therapieform eingesetzt. Mit einer neoadjuvanten Radiochemotherapie kann für selektionierte Patienten im fortgeschrittenen Stadium eine potentiell kurative Operabilität erreicht werden. Die Auswahl der Chemotherapie bei nicht kleinzelligen Bronchuskarzinomen basiert auf der histologischen Unterscheidung des Karzinoms in squamös versus nicht squamös.
Prognose:
Trotz geringerem Ansprechen der nicht kleinzelligen Karzinome auf Chemotherapie sind bei der Behandlung dieser Tumoren wesentlich grössere Fortschritte erzielt worden als bei den kleinzelligen Karzinomen.
Morphologische Merkmale:
Lunge / Kleinzelliges Bronchuskarzinom
Morphologie:
Kleinzellige Karzinome entwickeln sich bevorzugt zentral.
Die monomorphen rundlichen, fusiformen oder polygonalen Tumorzellen haben sehr wenig Zytoplasma, die Kerne sind hyperchromatisch und Nukleolen sind kaum zu erkennen. Die Tumorzellen bilden lockere Verbände, bandförmige Anordnungen oder Pseudorosetten um Gefässe. Oftmals zeigen die Tumoren in der Biopsie charakteristische Quetschartefakte. Ein histologisches Grading wird im Gegensatz zu den nicht kleinzelligen Karzinomen nicht vorgenommen. An kleinen Biopsien kann die morphologische Unterscheidung eines kleinzelligen Karzinoms von einem Lymphom bzw. von normalem lymphatischem Gewebe schwierig sein ( 1101). Diese Unterscheidung gelingt aber meist problemlos mit Hilfe einer immunhistochemischen Zusatzuntersuchung ( 1100).
Vorkommen:
Kleinzellige Karzinome kommen allein oder zu etwa 20% auch in Kombination mit nicht kleinzelligen Karzinomen vor.
Symptomatik:
Das Staging beschränkt sich auf eine Einteilung in limited (30%) und extensive disease. Im Stadium der limited disease sind die Karzinome auf einen Hemithorax und regionäre Lymphknoten beschränkt.
Aus klinischer Sicht sind drei Eigenschaften des kleinzelligen Karzinoms wichtig:
Morphologische Merkmale:
Lunge / Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom, Biopsie
Histogenese:
Vier Zelltypen machen 88% der epithelialen Lungentumoren aus: Adenokarzinome (inklusive bronchioloalveoläre Karzinome ( 137)), Plattenepithelkarzinome, kleinzellige Karzinome ( 735), und grosszellige Karzinome ( 570). Die restlichen 12% umfassen undifferenzierte Karzinome, Karzinoide ( 199), Tumoren der Bronchialdrüsen (adenoidzystisches Karzinom und mukoepidermoides Karzinom) und noch seltenere Tumortypen. In den letzten 25 Jahren hat das Adenokarzinom das Plattenepithelkarzinom als häufigsten histologischen Subtyp abgelöst, während das kleinzellige Karzinom an Häufigkeit abnimmt. Rund drei Viertel aller Lungenkarzinome werden unter dem Begriff der nicht-kleinzelligen Bronchuskarzinome zusammengefasst. Hierzu zählen das Plattenpithelkarzinom, das Adenokarzinom, das grosszellige Karzinom und das grosszellig neuroendokrine Karzinom. Da sich die Wirksamkeit der verfügbaren Medikamente von squamös (=Plattenepithelkarzinom) und nicht squamös differenzierten Tumoren unterscheidet, ist die Bestimmung des genauen histologischen Subtyps in der Biopse wichtig. Allerdings muss man bedenken, dass in einem Lungentumor verschiedene Differenzierungen nebeneinander vorkommen können, die oft erst am ausführlich histologisch untersuchten Resektat erfasst werden. Da auch Kombinationen von kleinzelligen und nicht kleinzelligen Tumoren vorkommen, ist diese bei Lungentumoren ausgeprägte heterogene Differenzierung von praktischer Bedeutung. Bei Untersuchung kleiner Biopsien aus dem Tumor muss man damit rechnen, dass diese nicht repräsentativ ist für den ganzen Tumor, sowohl was den histologischen Subtyp als auch was den Differenzierungsgrad betrifft.
Morphologie:
Das Plattenepithelkarzinom ist makroskopisch grauweiss und zeigt oft Nekrosen, Blutungen und Zystenbildungen ( 9228). Histologisch ist die plattenepitheliale Differenzierung ( 4727) entweder erkennbar an der Verhornung (reichlich kräftig eosinophiles Zytoplasma der Tumorzellen und extrazytoplasmatische Hornbildung in Form von Hornkugeln) oder an Interzellularbrücken (Desmosomen). Adenokarzinome bilden drüsenartige Strukturen und/oder Schleim. Letzterer kann intra- oder extrazellulär lokalisiert sein ( 5731) ( 1338). Immunhistochemisch exprimieren Plattenepithelkarzinome hochmolekulare Zytokeratine (CK5/6) und den Marker p40. Adenokarzinome exprimieren niedrigmolekulares Zytokeratin (CK7) und in 80% der Fälle TTF-1 ( 6150). Grosszellige Karzinome zeigen histologisch keine eindeutig erkennbare Differenzierungsrichtung ( 570). Die Diagnose eines grosszelligen Karzinoms kann erst nach Untersuchung repräsentativer Gewebsproben aus dem Resektat zuverlässig gestellt werden. Grosszellig neuroendokrine Karzinome weisen ähnliche morphologische Charakteristika auf wie kleinzellige Karzinome und zeigen dasselbe immunhistochemische Reaktionsmuster (positiv: CD56, Synaptophysin, Chromogranin A, ev. TTF1). Die Tumorzellen sind wie der Name schon sagt aber grösser (Durchmesser > 3 Lymphozyten) als diejenigen kleinzelliger Karzinome, haben mehr Zytoplasma und deutlich erkennbare Nukleolen ( 538).
Lokalisation:
Etwa 70% der Lungenkarzinome liegen zentral. Ausgangspunkt sind vor allem die Teilungsstellen der Segment- und Subsegmentbronchen, seltener der Lappen- oder Hauptbronchen. Die rund 25% peripheren Karzinome bilden oft radiologisch erkennbare Rundherde ohne Beziehung zu einem grösseren Bronchus. Adenokarzinome entwickeln sich bevorzugt peripher ( 2811), kleinzellige Karzinome hingegen eher zentral.
Update 9. September 2015
Diagnostik:
Bei Verdacht auf einen Lungentumor muss eine zytologische und/oder histologische Diagnose angestrebt werden. Tumorgewebe kann bronchoskopisch gewonnen werden durch bronchiale oder transbronchiale Biopsie, durch mediastinoskopische Lymphknotenbiopsie oder vom Lungenresektat. Vergrösserte Lymphknoten, Weichteiltumoren, lytische Knochenläsionen oder Pleuraläsionen können CT gesteuert feinnadelpunktiert werden. Die diagnostische Ausbeute der endobronchialen Zangenbiopsie beträgt bei sichtbaren Läsionen ca. 90%. Bei endoluminal nicht sichtbaren Tumoren von < 4 cm Durchmesser ermöglicht die transbronchiale Zangenbiopsie die Diagnosesicherung in ca. 55% der Fälle, bei Tumoren > 4 cm Durchmesser in ca. 80% der Fälle. Bei peripheren Rundherden ist der Bürstenabstrich (präferentiell unter Röntgendurchleuchtung) in 25-65%, die bronchoalveoläre Lavage in 40-65% der Fälle weiterführend. Bei radiologisch nachweisbarem Tumor ist die Sputumzytologie häufig positiv. Besser wird das Ergebnis, wenn die Sputum-Untersuchung mehrfach durchgeführt wird. In der Regel sollte auch bei inoperablen Patienten eine histologische Diagnose angestrebt werden, um den histologischen Subtyp präziser bestimmen zu können. Durch die Kombination verschiedener Probeentnahmetechniken läßt sich die diagnostische Ausbeute steigern. Die Screeninguntersuchung von über 45 jährigen Männern mit einem Nikotinabusus von mehr als 40 Zigaretten pro Tag mit Thoraxröntgenbild und Sputumzytologie hat sich bisher nicht bewährt. Obwohl mehr als 90% der Tumoren in einem asymptomatischen Stadium erfasst wurden, liess sich keine Verbesserung des Überlebens erzielen.
Therapie:
Die Therapie des Lungenkarzinoms ist abhängig vom Tumorstadium, dem histologischen Subtyp und bei metastasierten Adenokarzinomen von molekularen prädiktiven Markern. Etwa 70% aller Lungenkarzinome werden in einem fortgeschrittenen, metastasierten Tumorstadium diagnostiziert, sind somit nicht operabel und können nur noch palliativ behandelt werden. Der histologische Subtyp (Adenokarzinom, Plattenepithelkarzinom oder kleinzelliges-Karzinom) entscheidet dabei über die Wahl des Chemotherapeutikums. Die Entdeckung onkogener Drivermutationen hat die Diagnostik und Therapie bei metastasierten Adenokarzinomen in den letzten Jahren revolutioniert. Heute gehört es zum Standard diese Lungenkarzinome molekular auf EGFR-Mutationen und ALK-Rearrangements hin zu untersuchen. EGFR-Mutationen und ALK-Rearrangements sind prädiktiv für das Ansprechen auf die entsprechenden zielgerichteten Medikamente (EGFR-bzw. ALK-Inhibitoren). Nur bei Vorhandensein der entsprechenden molekularen Veränderung im Tumor wird eine Behandlung mit dem zielgerichteten Medikament eingeleitet. Die histologische Subtypisierung und molekulare prädiktive Untersuchungen spielen somit heute eine entscheidende Rolle in der Behandlung von Lungenkarzinom-Patienten um unnötige Therapieversuche und die damit verbundenen Nebenwirkungen und Kosten zu vermeiden.
Update 9. September 2015
Achtung: das erste und das zweite virtuelle Präparat sind Prüfungsstoff.
Morphologische Merkmale des ersten Präparates (verhornendes Plattenepithelkarzinom der Lunge):
Lunge / Lymphangiosis carcinomatosa
Morphologie:
Das metastatische Wachstumsmuster von primären Bronchuskarzinomen und extrapulmonalen Tumoren innerhalb der Lunge ist variabel. Hämatogene Metastasen imponieren makroskopisch als multiple scharf begrenzte rundliche Knoten in allen Lappen meist in peripherer Lage. Der metastatische Befall von Lymphknoten kann durch direkte Tumorinfiltration durch den Primärtumor erfolgen (=per continuitatem) oder über die Lymphgefässe. Bei einer ausgeprägten lymphogenen Tumorausbreitung erscheinen subpleurale mit Tumor gefüllte Lymphgefässe makroskopisch als prominente weisse Streifen. Mikroskopisch lassen sich Tumorinfiltrate in peribronchialen und perivaskulären Lymphgefässen nachweisen (=Lymphangiosis carcinomatosa). Hepatozelluläre Karzinome metastasieren typischerweise in Form von Tumorembolien ( 1279) hämatogen in die Lunge.
Nomenklatur:
In Abhängigkeit vom histogenetischen Subtyp des Primärtumors wird die lymphogene Ausbreitung unterschiedlich bezeichnet.
Diagnostik:
Im Thoraxröntgenbild kann die Lymphangiosis carcinomatosa häufig nicht vom interstitiellen Lungenödem unterschieden werden. Die Ausbreitung der Tumorinfiltrate ist aber in der Regel nicht so symmetrisch und gleichmässig wie beim interstitiellen Lungenödem. Weitere Differentialdiagnosen: Sarkoidose, Silikose, exogen allergische Alveolitis, fibrosierende Alveolitis, Lymphom oder Kaposi Sarkom.
Morphologische Merkmale: