HiPaKu-Skript - Basel

© Institut für Pathologie Basel / Dr. med. Katharina Glatz-Krieger

HiPaKu-Skript ist eine druckbare Zusammenfassung des Online-Histopathologiekurses und ersetzt weder HiPaKu noch die Vorlesung oder das Vorlesungsskript.

HiPaKu wird jährlich überarbeitet (vor Beginn des Wintersemesters). Diese Zusammenfassung wird automatisch aktualisiert.

Stand: 2024-12-22 07:59:50

Modul: Basel, 3. Bachelor Herbst

Präparat Nr 4 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Leber / Aethylische Leberzirrhose

Einleitung

Definition:
Ein Aethylabusus kann zu unterschiedlichen Veränderungen in der Leber führen. Die Leberverfettung (Steatose, alkoholische Fettlebererkrankung AFLD) ist das erste histologische Zeichen einer aethylischen Leberschädigung und tritt bei schwerem chronischem Aethylabusus in über 90% auf. Hinzukommen kann eine Entzündung (=Steatohepatitis) und schliesslich eine Fibrose (=chronisch sklerosierende Steatohepatitis). Das fortgeschrittenste Stadium, die Leberzirrhose ist definiert als diffuser Prozess mit Fibrose und Umwandlung der normalen Läppchenarchitektur in strukturell abnorme Knoten mit vaskulärer Architekturstörung. 
 
Morphologie:
Meist findet sich eine grobtropfige oder gemischttropfige Verfettung des Parenchyms. Schon im Frühstadium der alkoholischen Steatohepatitis kann eine perizelluläre Maschendrahtfibrose, perisinusoidale und perivenuläre Fibrose mit Beginn in der Zone 3 festgestellt werden. Die Kombination von perivenulärer und perizellulärer (> 1096) Fibrose wird bei starker Ausprägung mit Arealen von dichter Kollagenfaserbildung auch als zentrale sklerosierende hyaline Nekrose bezeichnet. Wenn der Vernarbungsprozess fortschreitet, kann die perivenuläre Fibrosezone mit vernarbten Portalfeldern verschmelzen. Zentralvenen verschwinden oder sind stark in der Anzahl reduziert. Eine Phlebosklerose oder Obliteration der Zentralvenen kann hinzukommen. Breite Bänder von fibrotischem Gewebe mit Ductulusproliferationen und gemischtem Entzündungsinfiltrat umgeben die bei alkohlischer Zirrhose meist kleinen Regeneratknoten (=mikronoduläre Leberzirrhose mit Regeneratknoten von weniger als 3mm Durchmesser). Bei längeren Abstinenzphasen kann sich aufgrund der gesteigerten Regeneration auch eine gemischtknotige Zirrhose ausbilden. Ein gleichzeitiges Vorliegen einer Steatose oder Steatohepatitis (Steatose+neutrophile Granulozyten) in einer alkoholischen Leberzirrhose signalisiert in der Regel einen fortgesetzten Aethylabusus. Typisch für alkoholtoxische Leberschädigung sind Mallory-Denk Körperchen (> 3021), Megamitochondrien (> 3022) und eine Zellschwellung (=Ballonierung) aufgrund einer gestörten Albuminausschleusung. Oft können mässige Mengen von Hämosiderinablagerungen vor allem in den Kupffer Zellen nachgewiesen werden. Weitgehend identische morphologische Veränderungen wie bei der aethylischen Leberschädigung finden sich auch bei der nicht alkoholischen Steatohepatitis (NASH) d.h. bei Patienten, die keinen oder nur wenig Alkohol konsumieren. 

Vorkommen:
Die Zirrhosehäufigkeit nimmt zu bei Konsum von >30 g reinem Alkohol/Tag bei Frauen, > 80 g bei Männern. Nur ca. 15% der Patienten mit übermässigem Alkoholkonsum entwickeln aber eine Zirrhose, da auch endogene (genetische) Faktoren eine Rolle spielen. Eine Leberzirrhose kann sich auch bei Patienten mit nicht alkoholischer Fettlebererkrankung (NAFLD), Virushepatitiden (B und C), Speicherkrankheiten wie Hämochromatose und M. Wilson, sowie autoimmunen Erkrankungen entwickeln. Die Leberzirrhose ist weltweit für >1 Millionen Todesfälle pro Jahr verantwortlich bei steigender Prävalenz infolge der starken Zunahme der NAFLD.
 
Symptomatik:
Die kompensierte Phase verläuft meist asymptomatisch. Klinische Zeichen finden sich oft erst im Stadium der Dekompensation. Die Diagnose der Zirrhose beruht dann auf sonographischen oder auf klinisch-chemischen Untersuchungen. Symptome einer aktiven Zirrhose sind Zeichen der Zellschädigung und -nekrose mit Erhöhung der Leberwerte. Bei einer dekompensierte Zirrhose finden sich Zeichen der portalen Hypertension, einer hepatischen Enzephalopathie, bzw. Zeichen der gestörten Leberfunktion. Die Leberzirrhose ist eine Multisystemerkrankung. Komplikationen ergeben sich als Folge der portalen Hypertonie (Varizen, Aszites, Splenomegalie, hepatische Enzephalopathie oder der Immundysfunktion. Infektionen und Gastrointestinalblutungen sind die häufigsten Gründe für Dekompensation, Leberversagen oder Multiorganversagen. Eine weitere Komplikation ist das hepatozelluläre Karzinom, das in der Mehrzahl der Fälle mit Leberzirrhose assoziiert ist.
 
Einteilung:
Die Leberfunktion wird beurteilt nach der Child-Pugh Klassifikation (Quick, Albumin, Bilirubin, Aszites Menge, hepatische Enzephalopathie). 
 
Therapie:
Zum frühestmöglichen Zeitpunkt der Diagnosestellung sollte die zugrundeliegende Hepatopathie kausal behandelt werden (strikte Alkoholkarenz bei aethylischer Leberzirrhose, antivirale Therapie bei Hepatitis C). Symptomatische Therapie von Komplikationen wie Aszites, Varizen, Infektionen oder hepatischer Enzephalopathie. Bei progredienter Dekompensation ist die Lebertransplantation als kurativer Ansatz zu überprüfen.

Prognose:
Sichere morphologische oder klinische Indikatoren für das Risiko einer Progression in eine Leberzirrhose existieren nicht. 

Update 9. September 2020 

Klinik

Vorkommen:
Die Zirrhosehäufigkeit nimmt zu bei Konsum von >30 g reinem Alkohol/Tag bei Frauen, > 80 g bei Männern. Nur ca. 15% der schweren Trinker entwickeln aber eine Zirrhose, da auch endogene (genetische) Faktoren eine Rolle spielen. Die häufigste Ursache für die NASH sind ausgeprägte Adipositas, Typ-II Diabetes, Hyperlipidämie, Bypassoperationen zur Gewichtsreduktion, parenterale Ernährung oder Medikamente. Etwa 10-40% der NASH-Patienten entwickeln eine Leberfibrose oder Leberzirrhose.

Symptomatik:
Eine inaktive Zirrhose kann asymptomatisch sein. Die Diagnose der Zirrhose beruht dann auf sonographischen oder auf klinisch-chemischen Untersuchungen. Symptome einer aktiven Zirrhose sind Zeichen der Zellschädigung und -nekrose mit Erhöhung der Leberwerte. Bei einer dekompensierte Zirrhose finden sich Zeichen der portalen Hypertension, einer hepatischen Enzephalopathie, bzw. Zeichen der gestörten Leberfunktion. 

Einteilung:
Die Leberfunktion wird beurteilt nach der Child-Pugh Klassifikation (Quick, Albumin, Bilirubin, Aszites Menge, hepatische Enzephalopathie). 

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 

Präparat Nr 5 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Herz links / Akuter Myokardinfarkt

Einleitung

Aetiologie:
In über 90% der Fälle ist eine Koronarsklerose mit frischer Thrombose Ursache des Myokardinfarktes. Seltene Ursache sind Koronarembolien (> 132) ausgehend von Thromben in den Herzkammern, endokarditischen Vegetationen, verkalkten Klappen, Vorhofmyxomen, Fett- Luft- oder paradoxen Embolien. Noch seltener sind Dissektionen (bei Medianekrose der Aorta), Vaskulitiden, koronare Missbildungen, Aneurysmata, Spasmen, fibromuskuläre Dysplasien oder eine Kompression der Koronararterie. Ein transmuraler Myokardinfarkt entsteht kaum durch ein atherosklerotisches Polster allein (> 701), sondern fast immer durch eine hinzugetretene Thrombose (> 98) nach Plaqueruptur.

Morphologie:
Der klassische Infarkt ist anämisch und ist innerhalb der ersten 15 Stunden als Myokardabblassung (> 335) später als erhabene lehmgelbe Nekrose mit schmalem hämorrhagischem Randsaum erkennbar. Nach thrombolytischer Therapie können durch Reperfusion der ischämisch geschädigten terminalen Strombahn auch hämorrhagische Infarkte auftreten. Lokalisation und Größe des Myokardinfarktes hängen von verschiedenen Faktoren ab: Lokalisation und Ausmaß der Koronarveränderungen, Größe des vom betroffenen Gefäß versorgten Myokardareals, Sauerstoffbedarf des schlecht perfundierten Myokards, Vorhandensein von Kollateralen und Vorhandensein von Koronarspasmen. Entscheidendes morphologisches Kriterium für den Myokardinfarkt ist der irreversible Untergang von Herzmuskelzellen. Das Myokard im Zentrum des Infarktes zeigt eine Koagulationsnekrose gekennzeichnet durch Hypereosinophilie des Zytoplasma und Kernpyknose. Am HE Schnitt sind diese Merkmale etwa ab 6 Stunden nach Infarktbeginn nachweisbar. Makroskopisch imponiert das Infarktareal jetzt lehmgelb und leicht erhaben. In den Randpartien und subendokardial (Ernährung per diffusionem vom Ventrikellumen her) treten als Zeichen einer reversiblen ischämischen Schädigung Herzmuskelzellen mit hellem pflanzenzellartigem Zytoplasma auf (=vakuoläre Degeneration). Schon nach 6 Stunden beginnt die Einwanderung von neutrophilen Granulozyten in den Randsaum der Nekrose. Makrophagen, Plasmazellen und Lymphozyten folgen ab dem 4. Tag.

Verlauf:
Tritt der Tod innerhalb von 30 Sekunden bis 2 Stunden nach dem koronaren Ereignis ein, liegt ein plötzlicher Herztod vor, dem in der Regel eine Arrhythmie zugrunde liegt. In solchen Fällen können autoptisch Zeichen einer Myokardnekrose fehlen. Manchmal deuten Kontraktionsbandnekrosen (> 202) oder eine wellige Deformation und Faserverdünnung auf die sich anbahnende Nekrose hin. Die Zelluntergänge beginnen an jenen Stellen, die von den zuführenden Arterien am weitesten entfernt sind (im Subendokard) und breiten sich von dort in Richtung zum Epikard aus. Die endgültige Infarktgrösse ist nach etwa 4 bis 6 Stunden erreicht. Da heute viele Koronarthrombosen durch rasche therapeutische Intervention nach Symptombeginn erfolgreich wiedereröffnet werden können, hat sich das morphologische Bild des Myokardinfarkts in den letzten Jahren gewandelt. Das klassische Bild eines unbehandelten transmuralen akuten Myokardinfarkts mit zusammenhängender lehmgelber Nekrose und hyperämischem Randsaum sieht man seltener. Häufiger sieht man multiple fleckförmige subendokardial betonte Nekroseareale mit oder ohne Einblutungen in die Nekrosezonen.
update 30. August 2014

Klinik

Vorkommen:
Im Alter von 40-70 Jahren treten Myokardinfarkte häufiger bei Männern auf. Nach dem 70. Altersjahr sind Infarkte bei Männern und Frauen gleich häufig. Die meisten Patienten sind über 45 Jahre alt.

Symptomatik:
Typisch für den akuten Myokardinfarkt sind länger als 15 Minuten anhaltende Stenokardien, die meist mit Dyspnoe, Schweissausbruch und Angstgefühlen einhergehen. Bei jedem zweiten Patienten treten die Symptome ohne vorangegangene Angina pectoris Anfälle auf.

Diagnostik:
Die Diangnose wird vor allem bei Diabetikern (stummer Myokardinfarkt) und jüngeren Patienten gelegentlich verpasst. Unabhängig vom Alter sollte aus diesem Grund bei Patienten mit Thoraxschmerz an die Möglichkeit eines Myokardinfarktes gedacht werden. Transmurale Infarkte führen im EKG zu ST-Strecken-Hebungen, subendokardiale Infarkte zeigen im EKG hingegen keine infarkttypischen Veränderungen des QRS-Komplexes. Die Konsensus-Richtlinien sowohl des American College of Cardiology als auch der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie betrachten die Bestimmung der kardialen Troponine als Goldstandard zur Diagnose des akuten Myokardinfarktes. Kardiale Troponine (Troponin-T und Troponin-I) haben eine höhere Sensitivität und Spezifität als CK-MB. Die Troponin-Serumwerte steigen innerhalb von 3-12 Stunden nach Beginn der Thoraxschmerzen an, erreichen den Höhepunkt nach 24-48 Stunden und normalisieren sich innerhalb von 5-14 Tagen. Hauptziel der Abklärungen im Verdachtsfall ist die rasche Identifikation von möglichen Kandidaten für eine Thrombolysetherapie oder eine perkutane transluminale Angioplastie.

Komplikationen:
Häufig führen Rhythmusstörungen oder ein kardiogener Schock zum Tod nach transmuralem Infarkt. Bei grossen transmuralen Infarkten kommt es bei etwa jedem 2. Patienten zu einer Infarktexpansion mit aneurysmatischer Ausweitung und Verdünnung des Infarktareals. Die folgenschwerste und fast immer tödlich verlaufende Komplikation ist die in 1 bis 2% der Infarkte auftretende Myokardruptur (> 780). Komplette Perforationen mit Herzbeuteltamponade entstehen am häufigsten im freien Anteil der linken Kammerwand. Seltener sind Septumperforationen und Papillarmuskelrupturen (> 763) mit akuter Klappeninsuffizienz. Die Rupturen treten in der Regel bei 3-10 Tage alten Infarkten auf. Murale ventrikuläre Thromben entstehen im Infarktgebiet meist in den ersten 3 Tagen nach Infarktbeginn. Murale Thromben über einem Herzwandaneurysma können zu einem Morbus embolicus führen.

Prognose:
Patienten mit transmuralem Myokardinfarkt haben eine schlechtere Prognose hinsichtlich der Erholung der gestörten lokalen Wandkinetik und der Gesamtfunktion des linken Ventrikels. Bei Patienten mit nicht-transmuralem Infarkt kann sich die gestörte lokale und globale Ventrikelfunktion erholen.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:
Das Präparat stammt von einer 90 jährigen Patientin.
Makroskopie: schwere stenosierende Koronarsklerose mit frischem thrombotischem Verschluss des Ramus interventricularis anterior der linken Koronararterie. 8x9cm grosser akuter transmuraler anteroseptaler Myokardinfarkt.

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
update 30. August 2014

Präparat Nr 8 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Niere / Diabetische noduläre Glomerulosklerose

Einleitung

Aetiologie:
Die renale Mikroangiopathie bei Diabetes mellitus ist Folge einer Matrixstörung besonders charakterisiert durch eine Zunahme von Kollagen Typ IV in der mesangialen Matrix und in den Basalmembranen von Glomerula, Gefässen und Tubuli. 

Morphologie:
Im allgemeinen ist die Niere infolge von Glomerulumhypertrophie und Tubulushyperplasie vergrössert und derb, die Oberfläche ist granuliert. Bei schwerer Atherosklerose und fortgeschrittener Niereninsuffizienz kann die Niere auch normal gross oder verkleinert sein. Die Kombination von nodulärer Glomerulosklerose, hyalinen Schlingenkappen (=Proteinthromben in den Glomerulumschlingen (> 1916)) oder Kapseltropfen (> 1907) und Arteriolosklerose in Vas afferens und efferens ist beweisend für eine diabetische Nephropathie. Jede einzelne Läsion für sich genommen ist aber unspezifisch. Eine noduläre Glomerulosklerose kann auch vorkommen bei membranoproliferativer Glomerulonephritis (> 2652), Leichtkettenglomerulopathie oder Amyloidose (> 2019). Der nodulären Glomerulosklerose geht bei Diabetikern eine diffuse Glomerulosklerose (> 1906) voraus. Dabei zeigen die glomerulären Basalmembranen und das Mesangium eine progrediente gleichförmige Verbreiterung. Bei der nodulären und diffusen Glomerulosklerose handelt es sich aber wahrscheinlich um zwei pathogenetisch unterschiedliche, sich überlagernde Krankheitsbilder. Typisch bei Diabetikern ist im Unterschied zur arteriellen Hypertonie die Arteriolosklerose von Vas afferens und efferens (> 1911) und oft auch der Vasa recta. Intrarenale Arterien können eine Atherosklerose mit Atheromen zeigen. Subendotheliale Proteinablagerungen teilweise mit Verschluss der Glomerulumschlingen (Schlingenkappen) und knotige Proteinablagerungen in der Bowman'schen Kapselbasalmebran (Kapseltropfen) gehören zu den sogenannten exsudativen Läsionen (> 1919) (> 1920) der diabetischen Nephropathie und führen zu Synechien sowie zur globalen Glomerulosklerose. Gleichzeitig mit den Glomerulumveränderungen treten tubuläre Basalmembranverbreiterungen auf, später eine Tubulusatrophie und interstitielle Fibrose mit Begleitentzündung. Auch die Basalmembranen der peritubulären Kapillaren sind verdickt. 

Klinik

Vorkommen:
In entwickelten Ländern ist die diabetesassoziierte Nierenerkrankung (diabetische Nephropathie) die häufigste Ursache einer terminalen Niereninsuffizienz.
Die diabetische Nephropathie kommt beim Diabetes mellitus Typ I doppelt so häufig vor wie beim Typ II. Allerdings zeigen bei Autopsie nur 15% aller Diabetiker (30-50% aller Typ I Diabetiker) eine noduläre Glomerulosklerose. Die diabetische Nephropathie tritt meist mehr als 10 Jahre, gewöhnlich 15-20 Jahre nach Beginn des Diabetes mellitus auf. 

Symptomatik:
Vor Nachweis der klinischen Proteinurie besteht eine Mikroalbuminurie. Klinisch korreliert die Hyalinose des Mesangiums mit dem Ausmass der Albuminurie als Folge der progressiven Schädigung des glomerulären Filters. Bei 30% der Patienten steigert sich die Proteinurie zum nephrotischen Syndrom. Eine Hämaturie besteht bei 30% und eine arterielle Hypertonie bei 75%. Die Niereninsuffizienz entwickelt sich im allgemeinen innerhalb von 3-5 Jahren nach Auftreten einer konstanten Proteinurie. 80% werden innert 10 Jahren urämisch. 

Diagnose:
Die klinische Dia­gnose einer DNP ist eine Ausschlussdiagnose, da bei Patienten mit einem Diabetes mellitus differentialdiagnostisch auch eine nicht diabetische Nierenerkrankung oder eine Kombination mit einer DNP infrage kommt. Dies gilt insbesondere für Patienten, die einen Diabetes mellitus Typ 2 haben. Der Goldstandard zur Diagnose der diabetischen Nephropathie ist die Histologie.

Prognose:
Die diabetische Nephropathie rekurriert im Transplantat zum Teil bereits nach einem Jahr vor allem bei schlechter Stoffwechselkontrolle. Der Schweregrad der diffusen Glomerulosklerose, die interstitielle Fibrose und die Tubulusatrophie korrelieren am besten mit den klinischen Symtomen Proteinurie und Abnahme der glomerulären Filtrationsrate. 

Update 16. September 2021

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 

Präparat Nr 9 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Herz rechts / ATTR-Amyloidose des Myokards

Einleitung

Definition:
Amyloid ist eine pathologische Aggregation pathologisch gefalteter Proteine und Peptide, die meist extrazellulär abgelagert werden. Amyloid ist mit Kongorot anfärbbar und zeigt polarisationsoptisch eine abnormale Polarisationsfarbe (grünlich oder orangegelb). Amyloid besitzt eine fibrilläre Ultrastruktur (> 2041) (Fibrillen mit 8-10nm Durchmesser unterschiedlicher Länge). In der Röntgendiffraktion haben die Fibrillen eine Beta-Faltblatt Struktur. Bisher wurden über 30 verschiedene Proteine und Peptide identifiziert, die beim Menschen Amyloid bilden können. 

Nomenklatur:
Die Bezeichnung des Amyloids richtet sich nach dem abgelagerten Amyloidprotein und wird mit einem Buchstabencode verschlüsselt. Das Amyloid wird mit dem Anfangsbuchstaben "A" bezeichnet, dem ohne Leertaste die Abkürzung des Vorläuferproteins folgt. Beispiel: ATTR-Aymloidose steht für das Vorläuferprotein Transthyretin, das sowohl bei der familiären Amyloidneuropathie (mutiertes Transthyretin) als auch bei der senilen kardiovaskulären Amyloidose (Wildtyp Transthyretin) abgelagert wird. 

Morphologie und Diagnostik:
Amyloidablagerungen können bislang nur histologisch und elektronenmikroskopisch diagnostiziert werden. Kein klinischer, serologischer oder radiologischer Test ersetzt die histologische Untersuchung und die immunhistochemische Subtypisierung des abgelagerten Amyloidproteins. Bei Verdacht auf eine systemische Amyloidose werden die häufigsten potentiell systemisch auftretenden Amyloidproteine immunhistochemisch gefärbt (AA-, AL-, ATTR-Amyloid). 
Makroskopische Befunde: Bei ausgedehntem Befall wird das Gewebe steifer, wächserner, die Schnittfläche imponiert speckig und die Brüchigkeit ist erhöht. Ein Befall der weissen Milzpulpa führt zum Bild der Sagomilz, ein Befall der roten Pulpa zur Schinkenmilz. Eine Makroglossie, Organrupturen und Blutungen können ebenfalls auf eine Amyloidose hinweisen. Für den Nierenbefall typisch sind grosse, weisse Nieren mit bläulichem Unterton und gummiartiger Konsistenz.
Histologisch finden sich strukturlose azelluläre Ablagerungen, die in der Kongorotfärbung rot (> 10528), in der Doppelbrechung grün bis orange-gelb (> 9759) und in der van Gieson Färbung gelb (> 1078) (> 1063) zur Darstellung kommen. Sehr sensitiv aber weniger spezifisch ist der Nachweis von gelb-oranger Fluoreszenz der Ablagerungen im Fluoreszenzmikroskop. Bindegewebe oder Narbengewebe hat im Gegensatz zu Amyloid eine fibrilläre Struktur, färbt sich mit Kongorot nicht an, erscheint in der Doppelbrechung weiss und zeigt keine Autofluoreszenz. Gelegentlich finden sich Makrophagen oder mehrkernige Riesenzellen neben oder innerhalb der Ablagerungen. Die Typisierung des Amyloids gelingt immunhistochemisch mit spezifischen Antikörpern gegen die verschiedenen Amyloid-Vorläuferproteine (> 2031). Die Typisierung gibt einen Hinweis auf die assoziierte Grunderkrankung und die klinische Relevanz der Ablagerungen.

Lokalisation:
Amyloid kann in jedem Organ oder Gewebstyp gebildet und abgelagert werden. Es werden lokale oder Organ-limitierte (Bsp. lokale AL Amyloidose, Samenblasenamyloid, Hornhautamyloid, zerebrale A?-Amyloidangiopathie...) von den systemischen, mehrere Organe betreffenden Formen unterschieden (am häufigsten AA, AL und ATTR). Das Organ-Verteilungsmuster ist abhängig vom Typ des Amyloidproteins. In der Niere überwiegen AL- und AA-, im Herz AL- und ATTR- (zusammen 97% aller Myokardamyloidosen), und im Gastrointestinaltrakt AL-Amyloidablagerungen. ATTR-Amyloid findet sich gelegentlich als Zufallsbefund in Biopsien des Stützapparats. In solchen Fällen muss an die Möglichkeit eines gleichzeitigen Befalls des Myokards oder der Gefässe gedacht werden. Lokale Amyloidablagerungen finden sich auch assoziiert mit verschiedenen Tumoren Bsp. Hypophysenadenom, medulläres Schilddrüsenkarzinom, gastroenteropankreatische endokrine Tumoren (> 1498), Phäochromozytom, Basaliom. Von Immunglobulin Leichtketten abgeleitetes AL Amyloid kann in verschiedenen Organen lokal abgelagert werden und als Tumor imponieren (Bsp. Larynx (> 4272) (> 4271)). 

Lokalisation in der Niere:
In der Niere kann Amyloid glomerulär (> 2008), vaskulär (> 2029) und/oder tubulointerstitiell (> 2028) abgelagert werden. 

update 30. August 2016 

Klinik

Vorkommen:
Amyloidablagerungen kommen bei beiden Geschlechtern und in allen Altersgruppen vor. Jenseits des 85. Altersjahres findet sich seniles Amyloid bei jedem Individuum. Männer sind häufiger betroffen. Hereditäre Amyloidosen kommen lokal gehäuft vor z.B. in Portugal mit einer Prävalenz von bis zu 1:1000. 

Symptomatik:
Die Symptomatik hängt ab von der Verteilung und der Menge der Ablagerungen. Die verschiedenen Amyloidosen weisen eine sehr variable oft unspezifische Klinik auf und können leicht übersehen werden. Nicht selten wird Amyloid ohne vorausgehenden klinischen Verdacht erstmals vom Pathologen diagnostiziert. Folgende (unspezifische) Symptome können auf eine Amyloidose hinweisen: Proteinurie, Nephrotisches Syndrom, Niereninsuffizienz, Karpaltunnelsyndrom, sensomotorische und autonome Neuropathie, Herzinsuffizienz, Arrhythmien, Hepatosplenomegalie, Diarrhoe, Ileus, Infarkte, Makroglossie, Malabsorption, Ulzera, Lymphadenopathie, Hämatome, makulopapulöse Hauteffloreszenzen oder Purpura. Zeichen einer Nierenerkrankung (Proteinurie) bei einem Patienten mit einer chronischen infektiösen oder nicht infektiösen Entzündung sollten an die Möglichkeit einer AA-Amyloidose denken lassen. Bei Patienten mit einer Plasmazellerkrankung muss bei entsprechenden Symptomen an die Möglichkeit einer AL-Amyloidose gedacht werden. 
Symptomatik bei kardialer Amyloidose: Die Ablagerung von Amyloidprotein um die Muskelfasern des Myokards verursacht eine Versteifung der Herzmuskulatur (restriktive Kardiomyopathie) und eine Herzinsuffizienz bei grösseren Mengen von abgelagertem Amyloidprotein. Durch die Ablagerungen sind die Herzwände verdickt. Häufig ist im EKG die Höhe der QRS-Komplexe vermindert (Niedervoltage). Wenn das Erregungsleitungssystem des Herzens betroffen ist, können Herzrhythmusstörungen auftreten. Der Befall der Herzkranzgefäße kann Ischämien verursachen.

Diagnostik:
Bei einer infiltrativ restriktiven Kardiomyopathie, einem nephrotischen Syndrom, einer Malabsorption oder einer autonomen Neuropathie an die mögliche Differentialdiagnose einer Amyloidose zu denken, ist das Entscheidende. Das Herz-MRI zeigt bei myokardialer Amyloidose typische Veränderungen. Die definitive Diagnose einer Amyloidose kann aber nur morphologisch (Biopsie oder Zytologie) gesichert werden (diagnostischer Goldstandard). Eine Nierenbiopsie besonders bei Patienten mit Proteinurie bietet die höchste diagnostische Ausbeute. Anstelle der Nierenbiopsie kann bei klinischem Verdacht auf eine Amyloidose entweder eine Aspiration von subkutanem Fettgewebe durchgeführt werden (60% der AA-Amyloidosen positiv, negativ bei familiärem Mittelmeerfieber) oder eine tiefe Rektumbiopsie (muss Submukosa enthalten, 80-85% positiv). Beide Untersuchungen zusammen ergeben in bis zu 90% der Fälle ein positives Resultat. Bei negativem Befund sollte dasjenige klinisch symptomatische Organ biopsiert werden, das das geringste Risiko einer punktionsassoziierten Komplikation aufweist. Die Diagnose der Leichtkettenamyloidose beruht auf der histologischen Untersuchung der betroffenen Organe. Da die Amyloidablagerungen in der HE Färbung (> 522) sehr diskret sein können, muss bei Biopsien mit Frage nach Amyloidose die Verdachtsdiagnose unbedingt auf dem Anmeldeformular vermerkt werden. Bei dieser klinischen Fragestellung wird vom Labor zusätzlich eine Kongorotfärbung angefertigt. Bei Verdacht auf Nierenamyloidose sollte eine Untersuchung mit intravenös applizierten Kontrastmitteln unterbleiben, da ein Nierenversagen ausgelöst werden kann. 

Therapie:
Die Therapie ist je nach Amyloidsubtyp sehr unterschiedlich. Bei einer AA-Amyloidose wird die Grunderkrankung (chronische Infektion, rheumatoide Arthritis, chronisch entzündliche Darmerkrankung, familiäres Mittelmeerfieber...) behandelt. Eine systemische AL-Amyloidose kann mit Hochdosis-Chemotherapie und autologer Stammzelltransplantation der verursachenden Plasmazellneoplasie behandelt werden. Eine Lebertransplantation oder kombinierte Leber-Nierentransplantation wird nach molekularbiologischer Sicherung der zu Grunde liegenden Mutation bei bestimmten Formen hereditärer Amyloidosen durchgeführt. Bei immunhistochemischem Nachweis von ATTR-Amyloid im Myokard empfiehlt sich die Erhebung einer detaillierten Anamnese bezüglich kardialer Erkrankungen in der Familie, Polyneuropathie, Karpaltunnelsyndrom, Niereninsuffizienz und Glaskörpertrübung sowie eine Mutationsanalyse des Transthyretin-Gens durch die Humangenetik. Eine Keimbahnmutation des Transthyretin-Gens ist bei rund 26% der Patienten mit symptomatischer kardialer ATTR-Amyloidose zu erwarten. Die hereditäre Form der ATTR-Amyloidose kann auch in höherem Alter auftreten (late onset). Eine Abgrenzung von der viel häufigeren nicht-hereditären senilen kardiovaskulären Amyloidose anhand des Patientenalters ist deshalb nicht möglich. Zur spezifischen Therapie der ATTR-Amyloidose sind Tafamidis (stabilisiert das Protein, bevor es fehlgefaltet werden kann) und Patisiran (blockiert Proteinsynthese in der Leber) zugelassen. Je früher mit der Therapie begonnen wird, desto günstiger ist der Verlauf. 


Prognose:
Die klinische Bedeutung von Amyloidablagerungen kann unbedeutend oder lebensbedrohlich sein. Die Prognose wird durch Art und Ausmass des Zielorganbefalls bestimmt. Entsprechend sollte der Kliniker bei Nachweis von Amyloid in einer Biopsie dessen klinische Relevanz weiter abklären. Insbesondere sollte die Frage geklärt werden, ob es sich um eine lokalisierte oder um eine systemische Erkrankung handelt. Bei histologischem Nachweis von Amyloid in Fettgewebsaspiraten, Biopsien des Gastrointestinaltrakts, peripheren Nerven, Endomyokardbiopsien aus dem rechten Ventrikel oder Biopsien aus parenchymatösen Organen (Niere, Leber, Lunge, Milz) muss klinisch nach einer systemischen Amyloidose gesucht werden. Etwa 10% der Patienten mit Plasmazellmyelom entwickeln eine Amyloidose. Aufgrund einer meist schweren kardialen Beteiligung ist die Prognose bei der AL-Amyloidose schlecht. Die Entwicklung einer Herzinsuffizienz bei mindestens 25% der Patienten resultiert bei einer systemischen AL-Amyloidose in einem medianen Überleben ohne Behandlung von nur 13 Monaten. Eine frühzeitige Diagnose ist für eine erfolgreiche medikamentöse Therapie wichtig.

update 16. September 2022 

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

update 30. August 2016 

Präparat Nr 10 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Lunge / Chronische Lungenstauung

Einleitung

Aetiologie:
 Die chronische Stauungslunge entwickelt sich bei häufig rezidivierenden oder bei chronischen Stauungszuständen. Die häufigsten Ursachen für das Linksherzversagen sind die koronare Herzkrankheit, arterielle Hypertonie, valvuläre Herzkrankheiten und kongenitale Vitien. Die stärksten Veränderungen sind bei einer Mitralstenose zu erwarten. Das interstitielle Ödem führt zu einer Fibroblastenproliferation mit alveoloseptaler Fibrose.

Morphologie:
 In einer frühen Phase kommt es zur roten Stauungsinduration, welche in eine braune Stauungsinduration übergeht. Die Eindrückbarkeit der Lungen ist aufgrund der Fibrosierung der Alveolarsepten vermindert. Die meist fleckförmige braune Verfärbung beruht auf der Anhäufung von hämosiderinhaltigen Herzfehlerzellen in den Alveolarlichtungen. Makrophagen in den Alveolarlichtungen phagozytieren die ausgetretenen Erythrozyten. Der Nachweis von Erythrozyten im Zytoplasma von Makrophagen spricht für eine frische Blutung. Nach 3-5 Tagen ist in den Makrophagen Hämosiderin nachweisbar. Das Hämosiderin lässt sich mittels Eisenfärbung (Berliner-Blau) zuverlässig von Staubpigment abgrenzen. Als sicheres Zeichen für eine ältere Blutung gelten >20% hämosiderinspeichernde Makrophagen in der bronchoalveolären Lavage (BAL). Die hämosiderinhaltigen Alveolarmakrophagen werden auch Herzfehlerzellen genannt, da sie gehäuft im Rahmen einer linkskardialen Stauung bei Mitralklappenstenose auftreten.
Aufgrund des erhöhten Druckes in den Lungenkapillaren kommt es zur sekundären Pulmonalarteriensklerose. Die Befunde an den Pulmonalarterien sind bei primärer und sekundärer pulmonaler Hypertonie prinzipiell gleich. Die Pulmonalarterienhauptstämme zeigen Atherombildungen (> 3698) (> 3589) und eine Mediafibrose. Die elastischen Pulmonalarterienäste entwickeln atheromatöse Polster, welche makroskopisch als gelbe Flecken erkennbar sind. Ulzera oder Verkalkungen wie in den Arterien des grossen Kreislaufes werden jedoch kaum beobachtet. Die Veränderungen an kleineren muskulären Arterien (Mediahypertrophie, zelluläre Intimaproliferation, Intimafibrose, Wandnekrosen bei sehr hohen Drücken) und Venolen (Venulosklerose) sind nur histologisch nachweisbar. 

Klinik

Symptomatik:
 Patienten mit chronischer Lungenstauung zeigen die Symptome einer Linksherzinsuffizienz mit Anstrengungsdyspnoe, Orthopnoe, nächtlicher Dyspnoe und produktivem Husten mit rostbraunem schaumigem Sputum. 

Diagnostik:
 Bei der Rechtsherzkatheteruntersuchung besteht eine postkapilläre pulmonale Hypertonie (erhöhter Druck bei geblocktem Pulmonaliskatheter). Meist besteht eine restriktive Ventilationsstörung und eine eingeschränkte Diffusionskapazität. 

Verlauf:
 Bei langdauernder Stauung im kleinen Kreislauf kann es durch Überlastung des rechten Herzens zusätzlich zu einer Stauung im grossen Kreislauf kommen. 

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

 Weitere mögliche Befunde bei chronischer Stauung, die im virtuellen Präparat nicht sichtbar sind: 

Präparat Nr 10 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Sputum / Hämosiderinhaltige Alveolarmakrophagen

Einleitung

Aetiologie:
Blutstau (> 713) in den Lungenkapillaren infolge Linksherzinsuffizienz ist die häufigste Ursache alveolärer Blutungen.

Morphologie:
Makrophagen in den Alveolarlichtungen phagozytieren die ausgetretenen Erythrozyten. Der Nachweis von Erythrozyten im Zytoplasma von Makrophagen spricht für eine frische Blutung. Nach 3-5 Tagen ist in den Makrophagen Hämosiderin nachweisbar. Das Hämosiderin lässt sich mittels Eisenfärbung (Berliner-Blau) zuverlässig von Staubpigment abgrenzen. Als sicheres Zeichen für eine ältere Blutung gelten >20% hämosiderinspeichernde Makrophagen in der bronchoalveolären Lavage (BAL). Die hämosiderinhaltigen Alveolarmakrophagen werden auch Herzfehlerzellen genannt, da sie gehäuft im Rahmen einer linkskardialen Stauung bei Mitralklappenstenose auftreten.

Klinik

Aetiologie:
Neben einer Linksherzinsuffizienz können auch Lungeninfarkte, toxische Kapillarwandschädigungen, eine Vaskulitis, Blutaspiration oder die idiopathische Lungenhämosiderose zu intraalveolären Blutungen mit Nachweis von Hämosiderin speichernden Makrophagen führen.

Repetitorium

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Präparat Nr 11 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Lunge / Hämorrhagischer Lungeninfarkt

Einleitung

Pathogenese:
Bei Patienten mit normaler kardiovaskulärer Funktion führen Lungenembolien wegen der Doppelversorgung des Lungenparenchyms über Pulmonalarterienäste und Bronchialarterienäste nicht zu einer Gewebsnekrose. Die Bronchialarterie vermag das Gewebe mit genug Sauerstoff zu versorgen. Einblutungen können unter diesen Umständen entstehen, aber keine Gewebsnekrosen. Nur etwa 10% der Lungenembolien verursachen Infarkte. Diese treten bei Patienten mit vorbestehenden Herz- oder Lungenerkrankungen auf. In diesen Fällen kann das Gewebe trotz doppelter Blutversorgung nicht mit genügend Sauerstoff versorgt werden. Aus diesem Grund sind Lungeninfarkte bei jungen Patienten selten. Lungeninfarkte können auch entstehen als Folge von gefässobstruierenden Tumorembolien, Gefässverschlüssen bei Vaskulitis oder Pilzinfektionen.

Lokalisation:
Drei Viertel der Lungeninfarkte sind in den Unterlappen lokalisiert. In der Hälfte der Fälle treten sie multipel auf.

Morphologie:
Makroskopisch bilden sie ein Dreieck mit der Basis an der Pleuraoberfläche, sind leicht erhaben, dunkelrot gefärbt und induriert. Innerhalb von 48 Stunden beginnen die Erythrozyten zu zerfallen und der Infarkt wird von aussen her narbig organisiert.

Klinik

Symptomatik:
Es bestehen die Symptome einer Lungenembolie.

Diagnostik:
Eine Verschattung im Thoraxröntgenbild wird erst mit einer Latenz von bis zu 4 Tagen sichtbar und wandelt sich innert 3 bis 5 Wochen in eine streifige Narbe um.

Prognose:
Die Prognose der Lungenembolie mit oder ohne begleitenden Lungeninfarkt ist abhängig vom Ausmaß der Obstruktion bzw. der Anzahl von Rezidiven und den eingetretenen Komplikationen. Die Langzeitprognose ist besser, wenn nach der Akutphase keine pulmonale Hypertension aufgetreten ist. Besonders wichtig für die Langzeitprognose nach Lungenembolien ist die Rezidivprophylaxe (Rezidivneigung 30-50%).

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 13 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Appendix vermiformis / Akute eitrige ulzerophlegmonöse Appendizitis

Einleitung

Aetiologie:
 Die Entzündung der Appendix ist meist Folge einer Obstruktion beispielsweise durch einen Kotstein, hyperplastische Lymphfollikel oder einen Tumor. Dadurch kommt es wegen fortgesetzter Sekretion von Schleim ins Appendixlumen zu einer intraluminalen Druckerhöhung mit Störung des venösen Abflusses. Die ischämische Schädigung der Mukosa fördert die Proliferation von Bakterien. Gelegentlich können als Verursacher einer akuten Appendizitis Oxyureneier (> 287) nachgewiesen werden oder eine retikulozytär abszedierende Entzündung bei Yersiniose (> 1223). Eine neurogene Appendikopathie (> 3393) (> 3398) (> 3399) kann zu chronischen rechtsseitigen Unterbauchbeschwerden führen. 

Morphologie:
 Das histologische Kriterium für eine akute Appendizitis ist die Infiltration der Muscularis propria mit neutrophilen Granulozyten. 

Klinik

Vorkommen:
 Meist tritt die akute Appendizitis bei Adoleszenten oder jungen Erwachsenen auf, ist jedoch grundsätzlich in jedem Alter möglich. 

Symptomatik:
 Fehldiagnosen sind recht häufig, da sich die Erkrankung oftmals nicht mit klassischer Symptomatik manifestiert und die Differentialdiagnose der rechtsseitigen Unterbauchbeschwerden sehr breit ist. Mögliche Differentialdiagnosen: Gallekolik, Obstipation, Divertikulose, Endometriose, EUG, Torsion eines Adnextumors, Gastroenteritis, Adnexitis…
 Die klassische Abfolge von Appetitlosigkeit und periumbilikalen Schmerzen gefolgt von rechtsseitigen Unterbauchschmerzen und Erbrechen findet sich nur bei gerade 50% der Patienten. 

Therapie:
 Die Appendektomie ist Therapie der Wahl. 

Komplikationen:
 Mögliche Komplikationen einer Appendizitis sind Wandperforation, Pylephlebitis mit Thrombose der portalvenösen Drainage, Leberabszess oder Bakteriämie. 

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

Präparat Nr 16 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Kolon / Pseudomembranöse Enterokolitis

Einleitung

Aetiologie:
Die pseudomembranöse Kolitis tritt auf nach oraler und nach parenteraler Antibiotikaapplikation (Clindamycin, Lincomycin, Tetrazyklin, Ampicillin etc.). Antibiotika unterdrücken die normale Bakterienflora des Darmes und verursachen ein Wachstum z.B. von Clostridien, Enterobacter, Proteus, Staphyloccocus aureus und Candida. Clostridioides difficile (bis 2016 Clostridium difficile genannt), ein gram-positives, anaerobes Bakterium ist nicht Bestandteil der physiologischen Darmflora. Als Virulenzfaktoren bildet der Keim die Toxine A (Entero- und Zytotoxin) und B (Zytotoxin). 

Morphologie:
In leichten Fällen erscheint das Kolon minimal entzündlich verändert und ödematös. In schwereren Fällen ist die Mukosa bedeckt von locker adhärenten nodulären oder diffusen exsudativen Plaques von 2-5mm Durchmesser, welche konfluieren können. Die morphologische Unterscheidung von einer ischämischen Kolitis kann schwierig sein. 

Klinik

Vorkommen:
Diarrhoe nach Antibiotikagabe tritt bei 5-40% der behandelten Patienten auf. 10% der Patienten mit Diarrhoe entwickeln zusätzlich eine pseudomembranöse Kolitis. Toxine von Clostridioides difficile sind bei 2-25% der Patienten mit Antibiotika-assoziierter Diarrhö ohne Colitis, bei 50-70% der Patienten mit Enterokolitis ohne Pseudomembranen und bei 90-100% mit pseudomembranöser Enterokolitis im Stuhl nachweisbar. 

Symptomatik:
Die betroffenen Patienten haben wässrige oder schleimige Diarrhoe gelegentlich mit kleinen Blutbeimengungen, krampfartige Bauchschmerzen, Fieber und sehr selten eine Oligoarthritis oder Iridozyklitis. Die Krankheit kann innerhalb von Tagen nach Antibiotikagabe aber auch erst mit einer Latenz von bis zu 6 Wochen nach Absetzen der Antibiotika auftreten. 
 
Diagnostik:
Eine C. difficile Infektion wird entweder bei passendem klinischen Erscheinungsbild mit ≥ 3 mal flüssigem Stuhlgang pro Tag (keine Laxanzien in den letzten 48h) und dem Nachweis von Toxin-A und/oder B-produzierendem C. difficile im Stuhl ohne andere Diarrhoeursache diagnostiziert oder bei einer pseudomembranösen Kolitis. Da viele Menschen asymptomatische Träger von C. difficile sind (bis 21% der Spitalpatienten!), sollte nur bei entsprechender Symptomatik eine Diagnostik auf C. difficile durchgeführt werden. Zunächst wird ein Screeningtest mit hohem negativem Vorhersagewert und  hoher Sensitivität (z.B. PCR) für Clostridioides difficile bei einer bestätigten Diarrhoe durchgeführt. Bei positivem Ausfall des Screeningtests sollte die Diagnose mittels eines spezifischen Tests (Nachweis von Toxin A/B im Stuhl) bestätigt werden. 
 
Therapie:
In leichten Fällen ist eine supportive Therapie ausreichend. Bei schwerer Diarrhoe ist eine gegen Clostridien gerichtete Antibiotikatherapie angezeigt. Antiperistaltische Medikamente sollten vermieden werden. Das toxische Megakolon erfodert meistens einen operativen Eingriff. 
 
 Komplikationen:
 Mögliche Komplikationen sind ein hypovolämischer Schock, Dehydration, Hypoproteinämie, eine Zökumperforation, ein toxisches Megakolon, Blutungen oder eine Sepsis. 
 
 Prognose:
 Die Mortalität liegt bei 2%. Bei Patienten mit toxischem Megakolon bei 35%. 
 
Update 2. September 2020

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

Präparat Nr 17 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Ileum terminal / Morbus Crohn

Einleitung

Definition:
Der Morbus Crohn gehört zusammen mit der Colitis ulcerosa zu den idiopathischen chronischen schubweise verlaufenden  immunvermittelten entzündlichen Darmerkrankungen mit überwiegender Manifestation im Gastrointestinaltrakt. Daneben kommen aber auch extraintestinale Manifestationen vor, welche Augen, Haut, Gelenke und Leber betreffen können. 

Aetiologie:
Die Pathogenese dieser beiden Erkrankungen liess sich bisher nicht klären. Es scheint, dass unterschiedliche genetische und immunologische Mechanismen eine Rolle spielen, welche durch Umweltfaktoren beeinflusst werden. Es liegt ein Ungleichgewicht von Toleranz auf Mikroorganismen und Pathogenantwort vor und eine hyperaktive CD4+ T-Zelleantwort auf die normale Darmflora. Die Permeabilität der intestinalen Barriere des intestinalen Epithels ist erhöht. 
Denkbar ist, daß eine antigenunabhängige, sich selbst unterhaltende Entzündung abläuft, die nach initialer Auslösung vor allem durch eine genetisch determinierte Störung der Toleranz gegen die eigene Darmflora gekennzeichnet ist.
Risikofaktoren für die Entwicklung eines Morbus Crohn sind Nikotinabusus, Verbesserung der hygienischen Bedingungen und eine genetische Prädisposition.
 
Lokalisation:
Die Verteilung der Läsionen im Darm ist sowohl makrokopisch (> 2884) als auch mikroskopisch (> 656) (> 409) diskontinuierlich und herdförmig ausgeprägt. Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa können beim Morbus Crohn nicht nur das Kolon, sondern sämtliche Abschnitte des Gastrointestinaltraktes befallen sein. Am häufigsten ist das terminale Ileum zusammen mit dem Kolon befallen. 
 
Morphologie:
Makroskopisch typisch sind oberflächliche aphthöse Ulzera, gartenschlauchartige Strikturen im Dünn- und Dickdarm mit segmental verdickter und fibrosierter Darmwand, intramurale Abszesse, entzündliche Konglomerattumoren und verbackene Darmschlingen mit Fistelbildungen. Häufiger im Dünndarm als im Dickdarm findet sich das klassiche Pflastersteinrelief der Schleimhaut aufgrund rissförmiger Ulzera zwischen ödematösen Schleimhautarealen (> 369) Granulationsgewebspolypen oder Pseudopolypen (erhaltene Schleimhautinseln in Ulkusarealen) (> 408) finden sich beim Crohn seltener als bei der Colitis ulcerosa. 

Befallsmuster:

·        30-50% ileokolisch
·        25-40% Dünndarm
·        10-30% ausschliesslich Kolon
·        50% extraintestinaler Befall (Ösophagus, Magen, Duodenum, Anus)
·        25% ausserhalb des Gastrointestinaltrakts (Gelenke, Leber, Haut, Auge, Urogenitale)

In Biopsien der Darmschleimhaut zeigen sich als Zeichen der Chronizität eine Architekturstörung, reepithelialisierte Schleimhautdefekte und metaplastische Veränderungen. Typisch für den Morbus Crohn sind entzündlich veränderte Schleimhautabschnitte neben weitgehend normaler Schleimhaut. In der Lamina propria findet sich ein verdichtetes gemischtes Infiltrat bestehend aus Lymphozyten, Plasmazellen, Makrophagen, neutrophilen und eosinophilen Granulozyten. Typisch für chronisch entzündliche Darmerkrankungen ist eine basal betonte Lymphoplasmozytose der Lamina propria. Die neutrophilen Granulozyten finden sich herdförmig in der Lamina propria, im Kryptenepithel (Kryptitis) und als Ansammlung in dilatierten Krypten (Kryptenabszess). Erhaltene Schleimhautabschnitte zwischen ulzerierten Arealen und Granulationsgewebe imponieren als entzündliche Pseudopolypen.
Befunde in der Mukosa wie epitheloidzellige Granulome, aphthöse Ulzera und Erosionen und fokal aktive Entzündung sind nicht spezifisch für den Morbus Crohn. Jene histologischen Aspekte, welche die Erkrankung am besten charakterisieren, sind in der Darmwand gelegen und lassen sich an einer endoskopisch gewonnenen Biopsie nicht nachweisen (fissurale, spaltförmige Ulzera, submukosales Ödem mit Lymphangiektasien, submukosale Fibrose, transmurale Entzündung mit lymphoidzelligen Aggregaten, neuromuskuläre Hypertrophie mit Wandverdickung (> 364), subseröse und submuköse Granulome (> 1133)). 
Für die korrekte Diagnosestellung müssen deshalb endoskopische und klinische Befunde und der klinische Verlauf bekannt und mitberücksichtigt werden.

Update 2. September 2020

Klinik

Vorkommen:
Die Inzidenz des Morbus Crohn liegt in Europa bei 2.1 bis 3.7 / 100’000 Einwohner pro Jahr. Die Inzidenz hat in den industrialisierten Ländern in den letzten 50 Jahren deutlich zugenommen (Umweltfaktoren). Die Erkrankung hat einen Alterspeak im zweiten bis dritten Lebensjahrzehnt und einen kleineren Peak bei 60-80 Jährigen. Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa steigen die Morbiditätszahlen bei Morbus Crohn vor allem im Kindesalter nach wie vor an. Etwa 20-25% aller Neuerkrankungen werden im Kindesalter (unter 15 Jahre) beobachtet. Dabei werden initial nur relativ wenige Crohn-Fälle richtig diagnostiziert.15-20% der Patienten haben eine positive Familienanamnese. 
 
Symptomatik:
Die Beschwerden variieren je nach Entzündungsaktivität und Befallsmuster. Typisch ist die Trias von Diarrhoe, diffusen oder lokalisierten Bauchschmerzen und Gewichtsverlust. Daneben kann man leichtes Fieber, erhöhte Ermüdbarkeit, Schleim-, Blut- und Eiterabgänge im Stuhl, Blähungen, Obstipation bei Stenosen, perianale Fissuren und Fisteln beobachten. Als Komplikation von Fisteln sind kotiges Erbrechen, rezidiverende Harnwegsinfekte mit Pneumaturie oder kotiger Vaginalausfluss möglich. Wachstumsstörungen und verspätete Pubertät treten bei Kindern mit Morbus Crohn häufig auf. 

Diagnostik:
Wichtig für die Diagnosestellung und exakte Klassifikation einer chronischen entzündlichen Darmerkrankung ist der Einbezug von klinischen, radiologischen und endoskopischen Befunden (Symptome, zeitlicher Verlauf, bisherige Therapie, Aussehen und Verteilung der Läsionen im Darm). Da die histopathologische Differenzierung zwischen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa mit zunehmender Dauer der Erkrankung und als Folge der Therapie erschwert sein kann, sollte die korrekte Einteilung wenn möglich beim ersten Schub erfolgen. Klassische Veränderungen finden sich etwa 6-8 Wochen nach Symptombeginn. Bei fulminanter Erkrankung kann die eindeutige Zuordnung unmöglich sein. Bei einem ersten Schub einer entzündlichen Darmerkrankung muss differentialdiagnostisch auch an eine infektiöse (> 3337), eine ischämische (> 2760) (> 2759), eine medikamentös-toxische oder allergische Darmerkrankung gedacht werden. 
 
Therapie:
Die Therapie richtet sich nach der jeweiligen Entzündungsaktivität und erfolgt meist medikamentös. Die Initiation wie auch die Chronifizierung der intestinalen Entzündung lassen sich weitgehend aus Ungleichgewichten zwischen pro- und kontraentzündlichen Mediatoren erklären. Da eine kausale Therapie nach wie vor nicht möglich ist, zielt ein Grossteil der neueren, in der Immuntherapie eingesetzten antiinflammatorischen und immunsuppressiven Medikamente auf eine Immunmodulation, das heißt eine Beeinflussung des Gleichgewichts zwischen entzündungsfördernden und -hemmenden Zytokinen. Unter Umständen wird ein chirurgisches Vorgehen notwendig (Abszess, mechanischer Ileus, Perforation, toxisches Megakolon, Fisteln...). 

Prognose:
Charakteristisch sind wechselnde Phasen von Rezidiven und Remissionen. Patienten mit Morbus Crohn haben eine erhöhte Mortalität im Vergleich zur Normalbevölkerung. Das Risiko für Karzinome des Kolorektums und des Dünndarms ist erhöht. 5% entwickeln ein gastrointestinales Karzinom. 
 
Update 2. September 2020

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 
Neutrophile Granulozyten in der Lamina propria (aktive Entzündung) und Gewebseosinophilie (vermehrte eosinophile Granulozyten in der Lamina propria).
 
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 

Präparat Nr 18 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Magenantrum / Florides chronisches Magenulkus

Einleitung

Definition:
Unter einem Ulkus des Magens oder des Duodenums versteht man einen von der Schleimhaut ausgehenden Substanzdefekt, der die Lamina muscularis mucosae überschreitet. Endoskopisch wird die Diagnose eines Ulkus bei Schleimhautläsionen von mehr als 5 mm Durchmesser gestellt.

Aetiologie:
Zwei Hauptrisikofaktoren für die Entstehung der Ulkuskrankheit gelten als etabliert: eine Infektion mit dem gram negativen Bakterium Helicobacter pylori und die medikamentöse Therapie mit Aspirin oder nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). Stress, Alkohol und Gallereflux stören die Mukosabarriere des Magens und können zu gastroduodenalen Ulzera führen. Seltener liegt einem Magenulkus eine Tumorerkrankung zu Grunde (Magenkarzinom, Lymphom, Zollinger-Ellison-Syndrom, GIST).

Lokalisation:
Die meisten Ulzera liegen im Grenzbereich zwischen Antrum- und Korpusmukosa noch innerhalb der Antrumschleimhaut. Die 2. Prädilektionsstelle ist die präpylorische Antrumschleimhaut.

Morphologie:
Das akute Ulkus ist rund, oval oder seltener polyzyklisch begrenzt und liegt meist im Schleimhautniveau. Das chronische Ulkus ist häufig kreisrund und im Längsschnitt trichter- oder treppenförmig. Die Schleimhautränder können lippenförmig über den Ulkusgrund hinausragen. Palpatorisch ist das chronische Ulkus aufgrund der narbigen Fibrose induriert. Die Schleimhautfalten laufen sternförmig auf das Ulkuszentrum zu. Das chronische Ulkus tritt zu 10%, das akute zu 25% multipel auf. Mikroskopisch zeigt das chronische Ulkus eine typische Schichtung (s. Bilder). Die Gefässe im Ulkusgrund zeigen eine starke Intimaproliferation mit teilweiser oder vollständiger Obliteration der Gefässlichtung. Morphologische Veränderungen in der übrigen Magenschleimhaut geben einen Hinweis auf die Ätiologie des Ulkus (Typ B oder C Gastritis).

update 30. August 2012

Klinik

Vorkommen:
Das Duodenalulkus ist etwa 3- bis 4 mal häufiger als das Magenulkus. Die Häufigkeit der Ulkuskrankheit nimmt in den entwickelten Ländern ab (sinkende Inzidenz der Helicobacterinfektion) und in der dritten Welt zu. Die höchste Inzidenz des Magenulkus liegt bei 55 bis 65 Jährigen. Rund 25% aller Patienten, die dauerhaft NSAR einnehmen, entwickeln eine Ulkuskrankheit und bei 2–4% der Betroffenen kommt es in der Folge zu einer Blutung oder Perforation.

Symptomatik:
Das Kardinalsymptom der Ulkuskrankheit ist der Oberbauchschmerz (=epigastrischer Schmerz). Ulzera des Duodenums äussern sich typischerweise mit Nüchternschmerz, der sich nach Nahrungsaufnahme bessert. Epigastrische Schmerzen aufgrund eines Magenulkus, verstärken sich hingegen nach Mahlzeiten. Durch NSAR induzierte Ulzera sind gewöhnlich asymptomatisch. Ein plötzlicher Symptombeginn kann eine Perforation anzeigen. Blutungen sind häufiger bei älteren Patienten. Symptome einer Anämie wie Müdigkeit oder Dyspnoe können auf eine chronische Ulkusblutung hinweisen. Bei der Abklärung epigastrischer Beschwerden findet sich in 5-15% ein Ulkus und nur bei 1-3% ein Tumor. Bei jüngeren Patienten sind die Beschwerden viel häufiger funktionell.

Diagnostik:
In der Anamnese sollte nach Tumoren in der Familie, Ulzera in der Vergangenheit, der Einnahme von ulzerogenen Medikamenten und Alarmsymptomen (ungewollter Gewichtsverlust, Leistungsknick, chronische Müdigkeit, anhaltendes Erbrechen, zunehmende Dysphagie, gastrointestinale Blutung) gefragt werden. Bei Patienten, die über 55 Jahre alt sind, eine positive Familienanamnese für Malignome des oberen Gastrointestinaltrakts angeben oder Alarmsymptome aufweisen, sollte primär eine Endoskopie zum Ausschluss einer organischen, insbesondere malignen Erkrankung durchgeführt werden. Wird eine Endoskopie durchgeführt, müssen bei jedem Patienten mit einem Ulkus Biopsien für die Helicobacter pylori Diagnostik entnommen werden. Die histologische Aufarbeitung der entnommenen Magenbiopsien hat einen grossen Vorteil gegenüber nicht-invasiven Testverfahren. Ausser dem Nachweis der Helicobacter-Infektion können auch andere, mit einer Infektion assoziierte Gewebeveränderungen (Entzündung, atrophie Gastritis, intestinale Metaplasie, Dysplasien, Neoplasien) erkannt werden.

Therapie:
Die prophylaktische Einnahme von Protonenpumpenhemmern reduziert das Auftreten von NSAR induzierten Ulzera. Bei etabliertem Magenulkus stehen die medikamentöse Säuresuppression, die Eradikation von Helicobacter pylori und das Vermeiden von NSAR (ev. Ersatz durch Cox-2 Hemmer) therapeutisch im Vordergrund. Eine chirurgische Therapie ist selten notwendig bei therapierefraktären Ulzera oder bei gewissen Ulkuskomplikationen (> 2079).

Komplikationen:
Mögliche Komplikationen eines Magenulkus sind chronische Sickerblutungen mit Blutungsanämie, eine arterielle lebensbedrohliche Blutung aus einer arrodierten Arterie im Ulkusgrund, eine freie (> 1408) oder gedeckte Perforation, eine Pilzinfektion oder eine Pylorusstenose. Das Entartungsrisiko chronischer Magenulzera wird mit 1-7% angegeben.

update 30. August 2012

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 19 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Synovialis / Chronische Bursitis

Einleitung

Vorkommen:
Orte besonderer Druckbelastung sind durch Bursen geschützt, deren sehr dünne Wand und Innenauskleidung der artikulären Synovialmembran gleicht. Neben den 156 Bursen, die jeder Mensch hat, können sich im Laufe des Lebens akzessorische Bursen über druckbelasteten Knochenvorsprüngen bilden.

Aetiologie:
Traumen bzw. Scherkräfte führen zu rezidivierenden Blutungen, deren Organisation zu einer Vernarbung der Bursenwand führt.

Morphologie:
Als Folge frischer Schädigungen findet sich der inneren Oberfläche aufgelagertes Fibrin, das von Granulationsgewebe organisiert wird. Die operativ entfernten Bursen zeigen meist Veränderungen einer chronischen Bursopathie.

Klinik

Lokalisation:
Von einer chronischen Bursitis sind überwiegend die Bursa praepatellaris und die Bursa olecrani von Männern im mittleren Lebensalter betroffen.

Symptomatik:
Die betroffenen Bursen sind ödematös geschwollen. Es bestehen lokale Entzündungszeichen und Druckschmerz, aber keine Allgmeinerscheinungen.

Therapie:
Die Bursitis kann behandelt werden durch Vermeiden der Druckbelastung und antiphlogistische Medikation oder durch Resektion der Bursa.

Komplikation:
Vor allem bei der Bursa olecrani kann es zur Hautnekrose über der Bursa oder zur Fistelbildung kommen mit der Gefahr einer bakteriellen Infektion.

Anmerkung:
Bei Bergleuten, Putzfrauen, Parkettlegern etc. kann die chronische Bursitis eine Berufskrankheit darstellen.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Präparat Nr 22 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Weichteile / Fremdkörpergranulom

Einleitung

Aetiologie:
Fast jeder inerte Fremdkörper, wie ein Glasstück, kristallines Material, Talk, Erde, chirurgisches Nahtmaterial oder ein Nahrungsmittelrest (> 3028) kann ein Fremdkörpergranulom induzieren. Ein Fremdkörpergranulom ist die Antwort auf inertes Material, das zu gross ist, um von Makrophagen phagozytiert zu werden.

Morphologie:
Histologisch besteht das Granulom aus Makrophagen, welche sich zu grossen Zellen mit unscharfen Zellgrenzen, den Epitheloidzellen differenziert haben. Einige der Epitheloidzellen können zu Riesenzellen vom Fremdkörpertyp fusionieren, welche oft phagozytiertes Material enthalten. Im Gegensatz zu den T-Zell induzierten Riesenzellen vom Langhans Typ mit hufeisenartig in der Peripherie angeordneten Kernen, sind die Kerne der Fremdkörperriesenzellen zufällig im Zytoplasma verteilt.

Anmerkung:
Die meisten Fremdkörpergranulome haben keine klinische Bedeutung. Sie geben dem Pathologen aber oftmals einen Hinweis auf eine vorausgegangene Operation. Der Nachweis von Talkgranulomen in Lunge oder Leber kann einen Hinweis geben auf intravenösen Drogenabusus.

Klinik

Vorkommen:
In der narbigen Kapsel um Endoprothesematerial findet sich regelhaft eine Fremdkörperreaktion auf Zement-(> 569) Polyaethylen- (> 3509) oder Metallabrieb (> 400). Bei einer Talkeinbringung in den Pleuraraum wegen rezidivierter Pleuraergüsse bei Tumorpatienten kann durch die Induktion einer Fremdkörperreaktion eine Verklebung von Pleura visceralis und parietalis erreicht werden. Damit werden weitere Ergussbildungen verhindert.

Diagnostik:
Fremdkörpergranulome können unter der Haut als Knoten palpiert werden.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 24 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Lymphknoten, Kopf-cervikal / Verkäsende Lymphknotentuberkulose

Einleitung

Aetiologie:
Bei einer Erstinfektion mit Tuberkulosebakterien kommt es bei 5% innerhalb einiger Wochen oder Monate zu einer Progression der Primärtuberkulose, bei 5% nach einer längeren Zeitperiode (Reaktivierung). In 15% dieser Fälle handelt es sich dabei um eine extrapulmonale Manifestation. Die extrapulmonale Tuberkulose betrifft in abnehmender Reihenfolge extrathorakale Lymphknoten (11%), Pleura (8%), intrathorakale Lymphknoten (6%), Urogenitaltrakt (4%), Peritoneum (3%), disseminierte Tuberkulose (2%), Wirbelsäule (2%), Knochen (ohne WS) (2%), ZNS (1%) und Sonstige (1%). 95% der zervikalen Lymphknotentuberkulosen werden bei Erwachsenen durch Mykobakterien verursacht, welche aerogen übertragen werden. Bei Kindern sind dagegen 92% der Erkrankungen auf atypische Mykobakterien zurückzuführen. Die atypische Mykobakteriose wird in der Regel nicht von Mensch zu Mensch übertragen. Atypische Mykobakterien sind ubiquitär vorhanden und nicht obligat pathogen. Die periphere Lymphknotentuberkulose ist die häufigste Form der extrapulmonalen Tuberkulose (5% aller Tuberkulosen). Sie betrifft mehrheitlich die zervikalen Lymphknoten. Oft handelt es sich dabei um eine Reaktivierung, wobei der Primärinfekt Jahre zurückliegen und ohne Residuen abgeheilt sein kann. Daneben ist eine Neuinfektion auf direktem Weg mit Eintrittspforte im Bereich des Zahnfleisches oder der Tonsillen möglich.

Morphologie:
Bei der Tuberkulose sind meist verkäsende Granulome nachweisbar. Die atypische Mykobakteriose bildet lediglich angedeutete Granulome mit wenig Riesenzellen und keine oder minimale verkäsende Nekrosen. Bei immunsupprimierten Patienten finden sich grossleibige histiozytäre Zellen (> 3728), welche massenhaft säurefeste Stäbchen enthalten. Die histologische Unterscheidung von Mycobacterium tuberculosis und atypischen Mykobakterien gelingt jedoch nicht zuverlässig (> 726) (> 264). Für die definitive Diagnose ist der kulturelle Nachweis notwendig, welcher allerdings bei atypischen Mykobakterien sehr schwierig ist.

Klinik

Vorkommen:
Die Tuberkulose hat in der Schweiz und in westlichen Ländern im Verlauf des 20. Jahrhunderts ständig an Häufigkeit abgenommen. Besonders häufig betroffen sind Immigranten aus der 3. Welt, Süd- und Osteuropa und HIV- infizierte Patienten. Die Tuberkulose kann in allen Altersgruppen auftreten und ist häufiger bei Frauen.

Symptomatik:
Nur die Hälfte der Patienten mit zervikaler Lymphadenopathie weist systemische Symptome (Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiss) auf. Die lokalen Beschwerden (schmerzlose vergrössernde fluktuierende Masse ev. mit Fistelbildung) stehen im Vordergrund.

Diagnostik:
Bei einem Drittel finden sich beidseits vergrösserte Lymphknoten. Das Thoraxröntgenbild ist in der Hälfte der Fälle unauffällig. Wegen der Interpretationsschwierigkeit des Mantoux Tests (geringe Sensitivität und Spezifität) werden vermehrt Bluttests durchgeführt, welche die Interferon Ausschüttung stimulierter T-Lymphozyten messen (TSPOT. TBTest oder QuantiFERONTBGoldTest). Der Interferon Test hat einen signifikant tieferen prozentualen Anteil an falsch negativen Resultaten im Vergleich zum Mantoux Test. Die positiven Resultate sind jedoch sowohl beim Tuberkulintest als auch beim Interferon Test bei der Miliartuberkulose tiefer als bei anderen extrapulmonalen Manifestationen der Tuberkulose. Bei aktiver extrapulmonaler Tuberkulose zeigt der Interferontest eine Sensitivität von 86% und Spezifität von 84% im Vergleich zum Mantoux mit 57% bzw. 49%. Weder der MantouxTest noch die Bluttests können aber zwischen einer aktiven und einer latenten Tuberkulose unterscheiden. Für die sichere Diagnose einer aktiven extrapulmonalen Tuberkulose muss deshalb ein Feinnadelpunktat oder Biopsiematerial (Mikrobiologie und Histologie) gewonnen werden. Nur die Materialgewinnung erlaubt auch eine Resistenzprüfung (Antibiogramm). Die chirurgische Exzisionsbiopsie ist erst bei negativen Resultaten der Feinnadelpunktion (zytologisch und kulturell) angezeigt. Die mikrobiologische Diagnostik (Direktpräparat mit Ziehl Neelsen oder Auraminfärbung, Kultur und/oder PCR auf Mykobakterien Komplex) ist von entscheidender Bedeutung für die Diagnose und Therapie.

Therapie:
Die Therapie ist medikamentös. Die Operation führt oft zu Rezidiven und Fistelbildungen und bleibt reserviert für die fortgeschrittene oder persistierende lokale Erkrankung oder bei Fistelbildungen.

Atypische Mykobakteriose:
Die atypische Mykobakteriose tritt bei Kleinkindern von 1 bis 5 Jahren auf. Es besteht eine schmerzlos vergrösserte, nicht überwärmte fluktuierende Masse am Hals ohne systemische Symptome. Die Haut über den Lymphknoten ist violett verfärbt. Das Thoraxröntgenbild ist unauffällig. Der Mantoux Test ist schwach positiv oder negativ. Eine Tuberkuloseexposition hat anamnestisch nicht bestanden. Atypische Mykobakterien zeigen in der Kultur spezifische Wachstumscharakteristika und bilden Pigmente. Eine etablierte medikamentöse Therapie besteht nicht. Die Exzisionsbiopsie ist in der Regel kurativ.

update 30. August 2012

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

Präparat Nr 25 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Lymphknoten, inguinal / Sarkoidose des Lymphknotens

Einleitung

Morphologie:
Sarkoidosegranulome bestehen aus Epitheloidzellen mit einem peripheren Lymphozytensaum. Mehrkernige Riesenzellen, meistens solche vom Langhans-Typ mit hufeisenförmig angeordneten Kernen und Asteroidkörperchen (> 4173) können zusätzlich vorhanden sein. Diese Granulome enthalten meist keine Nekroseherde (=produktives Granulom). Man findet diesen Granulomtyp hauptsächlich in Lymphknoten, aber auch in inneren Organen und in der Haut. Die Sarkoidosegranulome zeigen in späteren Stadien eine charakteristische perigranulomatöse und die Granulome septierend unterteilende Fibrose (> 4015).
 
 Differentialdiagnose epitheloidzelliger Entzündungsreaktionen:
 
·         Kleinherdige Epitheloidzellansammlungen ("sarcoid-like lesions") bei Toxoplasmose oder im Lymphabflussgebiet von zerfallenden Tumoren. Epitheloidzellgruppen findet man aber auch bei Seminomen (> 3072) und einigen malignen Lymphomen wie dem M. Hodgkin (epitheloidzellreiche Form des M. Hodgkin vom Mischtyp) oder bei manchen Non-Hodgkin-Lymphomen.

·         Epitheloidzell-Granulome ohne verkäsende Nekrose (Sarkoidose-Typ) (> 4709). Bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, hauptsächlich beim M. Crohn (> 1284) und bei der primären biliären Leberzirrhose können Granulome vom Sarkoidosetyp vorkommen, ebenso nach Inhalation von Beryllium-, Aluminium- oder organischen Stäuben.

·         Epitheloidzell-Granulome mit verkäsender Nekrose (Tuberkulose-Typ) (> 4833).

·         Epitheloidzell-Granulome mit zentralem Abszeß (Pseudotuberkulose-Typ) (> 3926).

Differentialdiagnose histiozytär granulomatöser Reaktionsformen:
 
 
·         Granulome vom rheumatischen Typ (> 3533).

·         Granulome vom Fremdkörpertyp (> 4657).

update 1. September 2020 

Klinik

Symptomatik, Diagnostik und Therapie richten sich nach der Ursache der granulomatösen Lymphadenititis. (Weitere Informationen zur Klinik der Sarkoidose im HiPaKu Präparat zur Lungensarkoidose).

Anmerkung:
Produktive Granulome können bei guter Abwehrlage auch bei einer Tuberkulose (> 1247) auftreten. Es ist daher wichtig, vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie auf jeden Fall eine Tuberkulose auszuschließen (Ziehl-Neehlsen Färbung, klinische Befunde, Kultur).

update 1. September 2020 

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

Präparat Nr 27 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Haut, Rumpf / Wundheilung

Einleitung

Definition:
Zur Wundheilung gehören alle reparativen Vorgänge zur Beseitigung der Wunde und zur Wiederherstellung von geschädigter / verletzter Haut in Struktur und Funktion (z.B. Neubildung von Kapillaren, Vermehrung und Wachstum von Bindegewebs- und Epithelzellen).

Verlauf:
Bei einer Schnittwunde ohne nennenswerten Gewebsverlust, mit glatten, dicht aneinanderliegenden Wundflächen ohne Infektion oder andere Wundheilungsstörungen kommt es zur primären Wundheilung. Diese führt zu rascher, komplikationsloser Wundheilung (schnelle Auffüllung mit Bindegewebe, direktes Miteinanderverkleben der Wundränder), keine oder kleine Narbe.
Eine sekundäre Wundheilung ist eine verzögert ablaufende Wundheilung bei großen Gewebeverlusten oder zerklüfteten Wundrändern (auseinanderklaffende Wundflächen, oft mit Wundtaschen oder tiefergehenden Schädigungen), bei Wundinfektionen oder anderen Wundheilungsstörungen. Es kommt zu einem langsamem Wundverschluß mit komplexen physiologischen Vorgängen: Reinigungsprozesse, Aufbau von Granulationsgewebe, Reepithelialisierung, Narbenbildung mit Wundkontraktion. Die sekundäre Wundheilung verläuft in drei zeitlich überlappenden Phasen:

Klinik

Risikofaktoren für gestörte Wundheilung:
Zahlreiche Faktoren können zu einer Verzögerung der Wundheilung führen: Flüssigkeitsmangel, Mangel an Vitaminen (A, B, C, E) oder Mineralstoffen (Zink, Eisen, Kupfer), Durchblutungsstörungen, Diabetes mellitus, Immuninsuffizienz, Leberfunktionsstörungen, entzündliche Darmerkrankungen oder Malabsorption, wundheilungsstörende Medikamente wie Cortison, Zytostatika, Immunsuppressiva und Allgemeininfektionen. Daneben können auch lokale Faktoren die Heilung behindern: Hämatom, Serom oder Wundinfektion, Nekrosen (abgestorbenes Gewebe fördert das Entstehen einer Infektion), Austrocknung der Wunde (verzögert die Gewebsneubildung, leichtes Rissigwerden), Auskühlen der Wunde oder Traumatisierung beim Verbandwechsel, Verwendung wundheilungsstörender Lösungen.

Therapie:
Die Wundbehandlung sollte phasengerecht erfolgen. Die spezifischen physiologischen Vorgänge der einzelnen Wundphasen können gefördert werden durch adäquate Wundauflagen.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 28 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Haut, Rumpf / Naevuszellnaevus vom Compoundtyp (common naevus)

Einleitung

Histogenese und molekulare Genese:
Melanozytäre Naevi sind gutartige angeborene oder erworbene Neoplasien. Gewöhnliche Naevi (common naevus, Kurspräparat) entstehen durch Proliferation von Melanozyten, die aus Stammzellen der Neuralleiste stammen. Die Proliferation gewöhnlicher Naevi wird meist initiiert durch Aktivierung der MAP-Kinase-Signalkette (meist durch BRAF V600E Mutation). Bei den selteneren Naevussubtypen (blaue Naevi, Spitz Naevi u.a.) findet man andere charakteristische genetische Veränderungen. Dysplastische Naevi sind klinisch und/oder histologisch mehr oder weniger atypische Naevi, die im Rahmen eines familiären dysplastischen Naevussyndroms oder sporadisch erworben auftreten können. Dysplastische Naevi entsprechen vermutlich einer intermediären Läsion zwischen benignen Naevi und Melanomen und zeigen in Abhängigkeit des Atypiegrades eine Zunahme an genomischen Aberrationen. Die morphologischen und genetischen Veränderungen von dysplastischen Naevi mit schweren zytologischen und architektonischen Atypien und superfiziell spreitenden Melanomen sind fliessend und eine klare Unterscheidung nicht immer zuverlässig möglich.

Lokalisation:
Erworbene Naevi treten bevorzugt an sonnenexponierten Stellen auf.

Verlauf:
Erworbene Naevi können ein lentiginöses oder ein kongenitales Wachstumsmuster aufweisen (Ausbreitung der Naevuszellen in der tieferen Dermis entlang von Adnexstrukturen). Letzteres bedeutet nicht, dass der Naevus bei Geburt schon bestand. Am Anfang der Entwicklung erworbener Naevi steht die Lentigo simplex (> 5299), welche durch Vermehrung einzeln liegender Melanozyten im Bereich der basalen Epidermis zustande kommt und makroskopisch als scharf begrenzte braune Makula imponiert. Daraus entwickeln sich junktionale Naevi mit Nestern von jeweils drei oder mehr Naevuszellen in der basalen Epidermis (> 5362). Bei Compound Naevi (= dermoepidermaler Naevuszellnaevus) finden sich zusätzlich zu den epidermalen auch intradermal gelegene Naevuszellen oder Nester von Naevuszellen (> 565). Compound Naevi zeigen ein sehr variables makroskopisches Bild von gering erhabenen bis zu polypoiden, gestielten oder verrukösen Läsionen. Die Farbe variiert von braun über grau bis zu hautfarben. Diese Naevi bleiben über Jahre weitgehend unverändert und entwickeln sich schliesslich weiter zu rein dermalen (=corialen) Naevi mit ausschliesslich intradermal gelegenen, oftmals unpigmenierten Naevuszellen, um schliesslich vollständig zu verschwinden.

Morphologie:
Kennzeichnend für einen gutartigen Naevuszellnaevus ist dessen Symmetrie und die Ausreifung der intradermalen Naevuszellen von oberflächlich gelegenen grossen, runden, pigmentierten Zellen in grossen Nestern, zu tiefer gelegenen kleineren, runden, nicht pigmentierten, in kleineren Nestern oder einzeln liegenden Zellen und in älteren Läsionen zu spindeligen Zellen mit neuralem Phänotyp mit Verlust der melanozytären Differenzierung (sogenannter Neuronaevus). Gewöhnliche Naevi zeigen keine zytologischen Atypien und die dermale mitotische Aktivität ist minimal. Es existieren verschiedene Varianten erworbener Naevi, welche klinisch und/oder histologisch Melanome imitieren können. Zu diesen Varianten gehören Halo Naevi, kombinierte Naevi, Spitz Naevi, blaue Naevi und dysplastische Naevi.

update 5.9.2018

Klinik

Vorkommen:
Erworbene gewöhnliche Naevi entstehen in den ersten zwei Dekaden des Lebens und tendieren nach der 6. Lebensdekade zur spontanen Rückbildung. Hellhäutige Menschen haben durchschnittlich 25 Naevi. Anzahl und Grösse der Naevi werden stark beeinflusst vom Genotyp des Individuums. Die Proliferation von Naevuszellen wird stimuliert durch UV-Exposition, hormonelle Faktoren (Pubertät, Schwangerschaft), inkomplette Entfernung und Immunsuppression fördern die Entstehung von Naevi.

Diagnostik:
Harmlose Naevi können von blossem Auge korrekt diagnostiziert werden. Das Dermatoskop dient als Hilfsmittel in der Diagnostik von atypischen Hautläsionen. Es handelt sich dabei um ein dem Otoskop ähnliches Gerät, das oberflächliche Hautstrukturen vergrössert und die genauere Untersuchung von pigmentierten Hautveränderungen erlaubt. Ein retikuläres Pigmentmuster, Pigmentstreifen, Pigmentpunkte oder Pigmentschollen, weisen auf eine melanozytäre Veränderung hin. Die Dignität melanozytärer Pigmentherde wird analog zur klinischen ABCDE-Regel beurteilt. Die einzelnen Merkmale können semiquantitativ erfaßt werden. Das Ergebnis der Untersuchung kann dementsprechend als Punktwert angegeben werden. Besonders geeignet für die dermatoskopische Differentialdiagnostik melanozytärer Hautveränderungen sind flache Pigmentherde wie atypische Nävi, in situ und superfiziell spreitende maligne Melanome. Manche benigne melanozytäre Naevi haben ein charakteristisches dermatoskopisches Bild.

Melanomrisiko:
Die Gesamtzahl der Naevi gilt als Indikator für ein erhöhtes Melanomrisiko. Das Melanomrisiko ist bei Personen mit über 100 Naevi verglichen mit Personen mit weniger Naevi 11 mal höher. Vermehrte UV-Exposition (in der Kindheit) erhöht das Risiko lediglich um den Faktor 2,5. Bei gigantischen kongenitalen Naevi (Durchmesser >20cm) liegt das Entartungsrisiko bei bis zu 25%.

Indikation zur Exzision:
Klinisch gutartige Naevi bedürfen keiner Therapie, da das Entartungsrisiko zum Melanom durch Aquisition zusätzlicher pathogener Mutationen minimal ist (<0.003%). 75% aller Melanome entstehen nicht auf dem Boden eines Naevus, sondern de novo. Die Indikation zur Exzision ist in jedem Fall gegeben bei Spitz Naevi, fraglich entarteten atypischen Naevi und Rezidivnaevi. Bei dysplastischen Naevi mit schweren Atypien, die histologisch nicht sicher von einem SSM-Melanom unterschieden werden können, wird eine Exzision mit Sicherheitsabstand empfohlen. Hinweise auf eine mögliche Entartung geben bei der Hautinspektion die EFG Kriterien (elevated, firm, fast growing), die ABCD-Kriterien (Asymmetrie, unregelmässige Begrenzung, inhomogene Farbe, Dynamik/grosser Durchmesser) und das Ugly Duckling Sign (eine einzelne Läsion weicht in ihrem Aussehen von den übrigen Naevi des Patienten ab). Sehr grosse Naevi sollten in Zentren behandelt werden.

update 5.9.2018

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 29 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Haut, untere Extremität / Malignes Melanom vom superfiziell spreitenden Typ

Einleitung

Aetiologie:
Hauptrisikofaktor für die Melanomentwicklung stellt die UV-Bestrahlung dar. Ungefähr 10% der Fälle haben einen familiären Hintergrund. Zwei Genodermatosen, das Xeroderma pigmentosum und das familiäre dysplastische Nävussyndrom sind mit einem stark erhöhten Risiko der Melanomentwicklung verbunden.

Lokalisation:
Über 90% der Melanome entwickeln sich in der Haut. Darüber hinaus gibt es auch Melanome der Schleimhaut und in Organen, die entwicklungsgeschichtlich mit dem Neuroektoderm in Verbindung stehen. Dazu gehören die Uvea des Auges, das Innenohr, das Zerebrum und die Leptomeningen. Histologische Subtypen:
Klinisch und histologisch lassen sich vier Haupttypen unterscheiden: das superfiziell spreitende Melanom (> 6647), das noduläre Melanom (> 6599), das Lentigo maligna Melanom hervorgegangen aus einer Lentigo maligna (=Melanoma in situ in chronisch sonnengeschädigter Haut (> 7757)) und das akral lokalisierte akrolentiginöse Melanom (> 6733). Molekulare Klassifikation des Melanoms:
Auf molekularer Ebene lassen sich maligne Melanome grob in 5 Gruppen mit ähnlichen genetischen Veränderungen einteilen:

Morphologie:
Makroskopisch verdächtig sind asymmetrische, unregelmässig begrenzte, unregelmässig pigmentierte, erhabene Hauttumoren mit einem Durchmesser von über 6mm, welche sich anamnestisch verändert haben (ABCDE Regel).
Es gibt zahlreiche histologische Kriterien, die für das Vorliegen eines Melanoms sprechen: asymmetrischer Aufbau, unscharfe seitliche Begrenzung (> 6725), pagetoide Ausbreitung atypischer Melanozyten in der Epidermis (Melanozyten durchsetzen die gesamte Breite der Epidermis (> 3960)), unterschiedlich grosse melanozytäre Nester (> 6632), Melanozyten durchsetzen Adnexstrukturen, unregelmässige Melaninverteilung (> 3961) (> 6720), flächenhafte Melanozytenverbände im Korium (> 6720), Polymorphie und Atypie (> 1080), Mitosen (> 3479), fehlende Abnahme der Zell- und Kerngrösse zur Basis des Tumors (= fehlende Ausreifung) (> 3959) u.s.w.
Im einzelnen Tumor sind nie alle möglichen Malignitätskriterien nachweisbar und keines der Kriterien ist für sich allein genommen pathognomonisch für ein Melanom. Naevuszellnaevi, die einzelne Malignitätsmerkmale zeigen, werden als Melanomsimulatoren bezeichnet (zB Spitz Naevus, dysplastischer Naevus, Naevi in speziellen Lokalisationen). Umgekehrt können maligne Melanome benigne Naevuszellnaevi imitieren (zB naevoides Melanom). Bei etwa 2% aller melanozytären Tumoren lässt sich die Dignität aufgrund überlappender morphologischer Kriterien deshalb nicht mit letzter Sicherheit bestimmen. Der Nachweis typischer genetischer Aberrationen mittels Fluoreszenz in situ Hybridisierung (FISH Untersuchung) kann in solchen Fällen gelegentlich die Melanomdiagnostik unterstützen. Melanome werden im Gegensatz zu den meisten anderen Tumoren nicht gradiert. Entsprechend entfällt die G Kategorie in der TNM Klassifikation.

update 9. September 2013

Klinik

Vorkommen:
In der Schweiz erkranken jährlich ca. 1200 Personen am malignen Melanom der Haut. Etwa 20% versterben am Tumorleiden. Die Schweizer Melanominzidenz von 14/100'000 pro Jahr gehört zu den höchsten Europas. Das mittlere Alter bei Diagnose des malignen Melanoms beträgt 53 Jahre. Bei Frauen zwischen 25-29 Jahren ist das Melanom der häufigste maligne Tumor.

Symptomatik:
Farbveränderungen, Grössen- oder Dickenzunahme und unregelmässige Begrenzung eines pigmentierten Hauttumors führen die Patienten zum Arzt. Seltener sind Blutungen, Juckreiz, Ulzeration oder Schmerzen ausgehend von einem pigmentierten Tumor.

Therapie:
Die Therapie ist primär chirurgisch. Melanomverdächtige Läsionen sollten primär vollständig exzidiert werden (Exzisionsbiopsie und anschliessende Nachresektion in Abhängigkeit von der histologisch bestimmten Tumordicke). Die empfohlenen Sicherheitsabstände betragen beim Melanoma in situ 5mm, beim Melanom bis 1mm Dicke 1cm, beim Melanom von 1-4mm Dicke 2cm und ab 4mm Dicke 2-3cm. Wenn histologisch eine perineurale Infiltration nachgewiesen wird, sollte der Sicherheitsabstand auf 3-5cm erhöht werden. Bei Melanomen ab einer Dicke von 1mm wird eine Exzision des Sentinel Lymphknotens durchgeführt. Durch intradermale Injektion einer radioaktiven Markersubstanz im Tumorbereich kann der Sentinellymphknoten präoperativ identifiziert werden. Bei Tumorbefall des Sentinel Lymphknotens wird eine regionäre Lymphknotendissektion angeschlossen. Für fortgeschrittene Tumoren existieren verschiedene adjuvante und palliative Therapieprotokolle, welche auch molekulare und immunologische Eigenheiten des Tumors berücksichtigen.
Im Rahmen der Tumornachsorge werden Patienten mit Melanomen nachkontrolliert, um frühzeitig ein Rezidiv zu identifizieren oder weitere maligne Hauttumoren rechtzeitig zu entdecken. Das Zweitmelanomrisiko beträgt bei Melanompatienten etwa 5-8%. Zudem ist die Häufigkeit von anderen Hauttumoren erhöht.

Prognose:
Entscheidend für die Prognose sind Tumordicke nach Breslow (Dickenmessung am histologischen Schnitt vom Stratum granulosum bis zur tiefsten Infiltration in der Dermis), Ulzeration, mitotische Aktivität, und Lymphknotenbefall. Die 5 Jahres Überlebensrate bei weniger als 1mm dicken Melanomen beträgt bis zu 95%. Das Überleben sinkt auf 67% bei mehr als 4mm dicken Tumoren ohne Ulzeration und 45% mit Ulzeration. Das Überleben von Patienten mit Fernmetastasen hat sich Dank Einsatz gezielter Therapien leicht verbessert. Je nach Lokalisation der Metastasen leben nach 5 Jahren noch 7-19% der Patienten.

update 9. September 2013

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

update 21. April 2017

Präparat Nr 30 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Haut, Kopf / Basalzellkarzinom

Einleitung

Histogenese:
 Das Basalzellkarzinom (synonym Basaliom) umfasst eine heterogene Gruppe von fibroepithelialen Tumoren und entspricht in seinen Differenzierungsmöglichkeiten denen des embryonalen Haarkeims. 

Lokalisation:
 Es tritt zu 90% an UV-Licht exponierter Haut meist im Kopf-Halsbereich auf. Seltener ist es an den Extremitäten oder am Stamm zu finden.

Verlauf:
Das Basalzellkarzinom ist ein langsam lokal destruierend wachsender semimaligner Tumor und metastasiert extrem selten (0.003 - 0.4 %). 

Morphologie:
Die histomorphologische Variationsbreite ist gross. Häufig sind solide und oberflächliche Basalzellkarzinome. Gelegentlich beobachtet man Herde mit zystischer Degeneration, Ausbildung pseudoglandulärer Strukturen (> 3947), Pigmentierung oder herdförmige Verhornung (> 3951). Besonders rezidivfreudig sind der mikronoduläre (> 9738) und der infiltrative bzw. infiltrativ-sklerodermiforme Subtyp (> 7680). Beim diskontinuierlich wachsenden oberflächlichen Subtyp kann es für den Pathologen gelegentlich unmöglich sein, anzugeben, ob der Tumor in toto exzidiert wurde. 

Molekulargenetik:
Bei Basalzellkarzinomen besteht häufig eine abnorme Aktivierung des Hedgehog-Signalweges, welcher eine wichtige Funktion bei der Embryonalentwicklung hat, aber bei Erwachsenen normalerweise inaktiv ist. Seit 2013 kommen Inhibitoren des Hedgehog-Signalweges bei ausgewählten Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Basalzellkarzinom zum Einsatz. Multiple Basalzellkarzinome bei jüngeren Patienten können auf das autosominal-dominant vererbte Gorlin Goltz Syndrom hinweisen.

update 18. Oktober 2019

Klinik

Vorkommen:
 Das Basalzellkarzinom tritt meist nicht vor dem 40. Lebensjahr auf. Das Durchschnittsalter der Patienten liegt bei 60 Jahren. Bei einem Drittel der Patienten liegen zum Zeitpunkt der Diagnose mehrere Primärtumoren vor. 

Risikofaktoren:
 Das kurzwellige UV-Licht spielt eine herausragende Rolle in der Tumorentstehung. Hellhäutige Menschen, die auch leicht einen Sonnenbrand bekommen, sind besonders gefährdet. Die medikamentöse Immunsuppression nach Organtransplantation stellt einen wichtigen Risikofaktor für epitheliale Hauttumoren dar. Weitere prädisponierende Faktoren sind Arsenexposition, Genodermatosen, präexistente benigne Tumoren, Radioderm, lang bestehende Narben und chronische Wunden. 

Symptomatik:
An der befallenen Stelle bildet sich zunächst ein oft unbemerkt bleibendes Knötchen oder eine Verhärtung in der Haut. Die Färbung entspricht der normalen Haut. Das oberflächliche Basalzellkarzinom der Rumpfhaut manifestiert sich als erythrosquamöser Herd, der leicht mit einem nummulären Exkzem verwechselt werden kann. Die wahre Tumorgröße kann über die sichtbaren Hautveränderungen hinausreichen. Größere Basalzellkarzinome neigen dazu, zentral einzuschmelzen. Es entsteht eine nässende, manchmal blutende Wunde.

Diagnostik und Therapie:
 Notwendig ist die histologische Sicherung der Diagnose. Klinisch schlecht abgrenzbare Basalzellkarzinome und Rezidivtumoren können Ausläufer von mehreren Millimetern ausserhalb der klinisch sichtbaren Tumorgrenze aufweisen. Die Untersuchung der Resektionsränder stellt deshalb eine häufige Schnellschnittindikation dar. Bei der mikrographischen Chirurgie werden in mehreren Schritten alle Resektionsränder untersucht, bis ein tumorfreies Exzisionsbett entsteht. Die Rezidivrate dieser Methode liegt nach 5 Jahren bei lediglich 1-2%. Schnellschnittuntersuchung und mikrographische Chirugie kommen vor allem an kosmetisch heiklen Lokalisationen, bei Hochrisikosubtypen oder bei Rezidivtumoren zur Anwendung. Als Alternative zur konventionellen Chirurgie oder bei primärer Inoperabilität, sowie nach inkompletter chirurgischer Entfernung kommt eine Strahlentherapie in Frage. Die Kryotherapie eignet sich für kleinere oberflächliche Tumoren bei Patienten höheren Alters. Therapieoptionen bei oberflächlichen Basalzellkarzinomen sind Shaveexzision, CO2 Laserablation, Photodynamische Therapie, lokale Chemotherapie (5-FU). Nach vollständiger Exzision ist trotz der geringen Rezidivrate bei Primärtumoren eine Nachsorge nötig, da neue Tumoren in ca. 30% auftreten können. Rezidive nach nicht erkannter subtotaler Exzision sind meist in einem Zeitraum von drei Jahren (ca. 70 %) klinisch erfassbar, können aber auch noch nach über 10 Jahren auftreten. Eine klinische Nachkontrolle ist zumindest 3 Jahre lang jährlich empfehlenswert. Patienten mit lokal rezidivierenden oder nicht in toto exzidierten Tumoren oder solche mit höherem Risiko für weitere neue Tumoren (Immunsuppression, genetische Disposition) werden individuell engmaschiger nachkontrolliert. 

update 20. August 2017

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

Präparat Nr 34 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Kolon descendens / Tubulovillöses Kolonschleimhautadenom (high grade)

Einleitung

Definition:
Das konventionelle kolorektale Adenom ist eine gutartige präneoplastische Läsion ausgehend von der Kolonmukosa, welche sich im Verlauf zum invasiven Adenokarzinom weiterentwickeln kann (Adenom-Karzinom Sequenz) und stellt somit eine gesicherte Präkanzerose des Kolonkarzinoms dar. 
Präneoplasien kolorektaler Karzinome lassen sich in nichtserratierte und serratierte Läsionen unterteilen. Nichtserratierte Läsionen sind konventionelle Adenome, die tubulär, tubulovillös oder villös aufgebaut sein können, sowie Dysplasien bzw. intraepitheliale Neoplasien (IEN) im Rahmen chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen. Konventionelle Adenome treten mehrheitlich sporadisch auf, finden sich jedoch auch in familiären adenomatösen Polyposiserkrankungen. Nichtadenomatöse, hamartöse Polyposissyndrome können ebenfalls mit einem erhöhten Karzinomrisiko einhergehen. Zu den serratierten Läsionen zählen hyperplastische Polypen, sessile serratierte Läsionen (SSL) und traditionelle serratierte Adenome (TSA). Den verschiedenen Präneoplasien können bestimmte molekulare Entstehungswege des kolorektalen Adenokarzinoms zugeordnet werden. Die folgenden Texte beziehen sich auf die Gruppe der konventionellen Kolonschleimhautadenome.

Morphologie:
Konventionelle Kolonschleimhautadenome können makroskopisch als erhabene, flache oder eingesenkte Läsionen imponieren. Nicht alle Adenome imponieren also makroskopisch als Polypen. Die erhabenen Adenome können gestielt oder sessil sein. Für die Diagnose entscheidend ist der Nachweis einer Epitheldysplasie. Bei der Gradierung der Dysplasie (> 25) werden Polaritätsverlust, Drüsenkomplexität, Zelldichte und Ausmass der zytologischen Atypien berücksichtigt. Mikroskopisch unterscheidet man tubuläre (>80% Tubuli) (> 1113), villöse (>80% Villi) (> 503) und tubulovillöse Adenome. Am häufigsten sind tubuläre Adenome gefolgt von gemischten, rein villöse sind selten (5%). Die Unterscheidung von Villi und längs angeschnittenen Tubuli ist fliessend. Ein Villus (> 502) wird arbiträr definiert als Drüse, deren Länge mindestens das Doppelte der normalen Mukosadicke beträgt. 

Anmerkung:
Exophytische tumorartige Läsionen im Darm werden makroskopisch als Polypen bezeichnet. Dabei kann es sich um wenig fortgeschrittene Karzinome, Adenome, sessile gezahnte Läsionen, hyperplastische Polypen (> 1131), Granulationsgewebspolypen (> 2881) oder hamartomatöse Läsionen (> 3614) (> 3057) handeln. Die eindeutige nosologische Zuordnung muss histologisch erfolgen. 

Update 1. September 2020

Klinik

Vorkommen:
Bei 30-40% aller über 60 Jährigen können konventionelle Kolonadenome nachgewiesen werden. Patienten mit Kolonadenomen sind durchschnittlich 10 Jahre jünger als Patienten mit Kolonkarzinomen. 

Risikofaktoren:
Es existieren verschiedene vererbbare Polyposis Syndrome assoziiert mit einem erhöhten Karzinomrisiko (familiäre adenomatöse Polypose (> 4006), Juvenile Polypose, hyperplastische Polypose, Peutz Jeghers und Cowden Syndrom mit hamartomatösen Polypen). 

Symptomatik:
Die meisten Patienten sind asymptomatisch. Villöse Adenome im Rektosigmoid oder Rektum können eine sekretorische Diarrhoe verursachen. 

Diagnostik und Therapie:
Die endoskopische Untersuchung hat die höchste Sensitivität für den Polypennachweis und erlaubt gleichzeitig die therapeutische Polypektomie mit histologischer Untersuchung. Das Risiko einer Perforation bzw. starken Blutung liegt bei 0.2% bzw. 1% nach endoskopischer Polypektomie. 40-50% der Patienten mit Adenomen im Rektosigmoid haben zusätzlich proximal gelegene Adenome. Bei positiver Sigmoidoskopie sollte deshalb eine Untersuchung des gesamten Kolons angeschlossen werden. Bei Vorliegen von Kolonpolypen ist die vollständige endoskopische Abtragung und histologische Untersuchung erforderlich. Oberflächliche Biopsien aus Adenomen erlauben keine genügende Aussage zur Dignität der Läsion. Bei großen Polypen mit einer Basis von mehr als 2 - 3 cm Durchmesser kann die chirurgische Polypektomie, evtl. als mikrochirurgisch-endoskopischer Eingriff, indiziert sein. 

Verlauf:
Die Entwicklung vom Adenom zum Karzinom dauert mindestens 4 Jahre. Das Progressionsrisiko ist höher bei Adenomen ab einem Durchmesser von 1cm, bei villösen Adenomen und bei hochgradiger Dysplasie. 

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

update 21. August 2014 

Präparat Nr 35 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Kolon Sigma / Adenokarzinom des Kolons (low grade)

Einleitung

Molekulare Pathogenese:
Rund 85% aller Kolonkarzinome treten sporadisch auf, rund 15% im Rahmen eines familiären Tumorsyndroms.

Die grosse Mehrheit der kolorektalen Karzinome (CRC) entwickelt sich aus gutartigen Kolonschleimhautadenomen durch Akkumulation bestimmter genetischer Veränderungen, die bezeichnet wird als Adenom-Karzinom Sequenz (chromosomale Instabilität, mikrosatellitenstabil:  84% der CRC). Die spontane Mutation des APC Gens (adenomatous polyposis coli-suppressor gene) ist der erste Schritt in dieser Progression vom Adenom zum Karzinom. 

Bei der familiären Polyposis coli liegt eine Keimbahnmutation dieses APC Gens vor. In der Folge kommt es zu Mutationen des KRAS Gens, des TP53 Gens und schließlich zu Deletionen von Chromosom 18q. 

Ein zweiter häufiger Entstehungsweg von Kolonkarzinomen, der sich beim vererbten Lynch Syndrom aber auch bei einem Teil der nicht hereditären Karzinome findet, ist der Ausfall eines DNA-Reperaturenzyms (hypermutiert, mikrosatelliteninstabil: 13% der CRC). Wegen dem Ausfall eines oder mehrerer DNA-Reparaturenzyme werden spontane somatische Mutationen nicht mehr repariert. Insertionen und Deletionen akkumulieren und führen so zu einer genomischen Instabilität. Der Verlust des entsprechenden DNA-Mismatch-Reparaturproteins ist immunhistochemisch feststellbar. Die daraus resultierende Mikrosatelliteninstabilität lässt sich mittels molekularpathologischer Methoden nachweisen. 

In über 90% der kolorektalen Karzinome kommt es durch genomische Veränderungen zur Aktivierung des WNT Signalweges.

Die molekularpathologischen Untersuchungen beim Kolonkarzinom (immunhistochemische Untersuchung der DNA-Reparaturproteine, Mutationsanalyse bei fortgeschrittenen Tumoren mittels next generation sequencing) haben prognostische und prädiktive Bedeutung.

Morphologie:
Die meisten Adenokarzinome des Kolons bilden Drüsen. Die Drüsenlumina enthalten oft nekrotischen Detritus und variable Mengen von Schleim. Der intraluminale nekrotische Detritus findet sich oft auch in den Metastasen kolorektaler Karzinome und gibt einen morphologischen Hinweis auf die Lokalisation des Primärtumors, wenn nur Gewebe aus einer Metastase für die histologische Untersuchung zur Verfügung steht.
Das Tumorgrading basiert auf dem Ausmass der Drüsenbildung (>50% Drüsenbildung = low grade, <50% Drüsenbildung = high grade). 
Es gibt verschiedene histologische Subtypen wie muzinöse Karzinome (> 328), Siegelringkarzinome, medulläre Karzinome oder adenosquamöse Karzinome. 

Prognostisch ungünstige histologische Parameter sind Lymphgefäss- und Veneninvasion, Perineuralscheideninvasion, hohes Tumorbudding (zahlreiche kleine Tumorzellcluster im Bereich der Tumorinvasionsfront) und  Nachweis von Tumorgewebe im Resektionsrand.

Update 2. September 2024

Klinik

Vorkommen:
Das kolorektale Karzinom ist der dritthäufigste maligne Tumor in der Schweiz und macht 10% aller Krebstodesfälle aus. Jedes Jahr erkranken in der Schweiz 3500 Patienten an einem Kolonkarzinom. Die Inzidenz ist wahrscheinlich aufgrund der vermehrten Früherfassung sinkend.

Risikofaktoren:
Risikofaktoren sind Alter, fett- und cholesterinreiche Ernährung, entzündliche Darmerkrankungen (vor allem Colitis ulcerosa), vorausgegangenes Kolonkarzinom, Ethylabusus >45g/Tag. Protektiv wirken Früchte, Gemüse, körperliche Aktivität und die Einnahme Nicht steroidaler Antirheumatika. Das Risiko für ein Kolonkarzinom beginnt ab einem Alter von 40 Jahren zu steigen. Bei Patienten <50 Jahre muss an die Möglichkeit einer genetischen Prädisposition gedacht werden. Eine genaue Familienanamnese ist deshalb wichtig. Bei 5-10% der Patienten besteht eine autosomal-dominant erbliche Veranlagung. Dazu gehören das HNPCC (hereditary non polypous colorectal cancer)-Syndrom = Lynch Syndrom, die familiäre adenomatöse Polyposis und verschiedene hamartomatöse Polyposen.

Screening:
Die Kosten für die Darmkrebs-Früherkennung wird bei Personen im Alter von 50 bis 69 Jahren von der Krankenkasse übernommen. Bezahlt werden alle zwei Jahre ein «Blut-im-Stuhl-Test» (FIT) oder alle zehn Jahre eine Kolonoskopie (https://www.screening-darm.ch/).

Symptomatik:
Kolonkarzinome können lange asymptomatisch sein. Am häufigsten klagen die Patienten über Bauchschmerzen, oder veränderte Stuhlgewohnheiten. Bei 30% sind okkulte Blutungen nachweisbar und 15% der Patienten haben eine mechanische Obstruktion. Rechtsseitige Tumoren sind meist grösser und tendieren zu Blutungen. Linksseitige Tumoren führen eher zu einer Obstruktion. Als Screeninguntersuchung zur Frühdiagnose wird die Durchführung einer Colonoskopie alle 10 Jahre ab dem 50. Altersjahr empfohlen. Bei hereditären Tumoren oder nach vorausgegangenem kolorektalem Karzinom sind häufigere Colonoskopien indiziert.

Therapie:
Die chirurgische Therapie des Kolonkarzinoms unter kurativer Zielsetzung besteht in der Resektion des tumortragenden Kolonsegmentes mit dem regionalen Lymphabflußgebiet, gegebenenfalls unter Mitentfernung adhärenter Organe. Die Resektion von (syn- und metachronen) Fernmetastasen (Leber, Lunge, u.a.) in kurativer Absicht ist indiziert, sofern eine vollständige Resektion möglich und das Risiko des Eingriffs vertretbar ist. Durch die Einführung zahlreicher neuer Medikamente konnte in den letzten Jahren das Überleben auch bei fortgeschrittenen Tumoren deutlich verbessert werden. Bei Patienten mit familiärer Polypose, multiplen Adenomen oder Karzinom bei Colitis ulcerosa wird eine totale Kolektomie vorgenommen. 

Prognose:
Die Prognose hängt ab vom Tumorstadium, der molekularen Pathogenese des Tumors, der Vollständigkeit der Resektion (besonders wichtig beim tiefsitzenden Rektumkarzinom) und vom präoperativen CEA Wert. 

Update 2. September 2024

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

Präparat Nr 36 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Prostata / Adenokarzinom der Prostata

Einleitung

Makroskopie:
Prostatakarzinome sind häufiger in der Aussenzone lokalisiert, während die benigne Prostatahyperplasie gehäuft den Mittellappen betrifft. Makroskopisch imponieren Karzinome als periphere, gelbe, harte Areale.

Mikroskopie:
Die hochgradige („high grade“) prostatische intraepitheliale Neoplasie (high grade PIN) gilt als Präkanzerose für das azinäre Prostatakarzinom. Sie ist in 60% mit einem Adenokarzinom kombiniert und findet sich ebenfalls bevorzugt in der peripheren Zone der Prostata. Histologisch ist das Karzinom meist drüsig aufgebaut. Karzinomdrüsen unterscheiden sich von benignen Drüsen oder von einer high grade PIN durch das Fehlen von Basalzellen. Basalzellantikörper helfen, das Fehlen oder Vorhandensein von Basalzellen (> 2948) immunhistochemisch besser zu beurteilen und somit die Karzinomdiagnose zu sichern. Häufig zeigen Karzinomzellen prominente Nukleolen (> 3404). Die Herkunft eines metastasierenden Adenokarzinoms aus der Prostata lässt sich immunhistochemisch mit Antikörpern gegen Prostata spezifisches Antigen (PSA) (> 5342) (> 5582) und Prostata spezifische saure Phosphatase (PSAP) (> 5963) beweisen.

Grading:
Das Ausmass der Drüsenbildung ist wichtig für die Bestimmung des Differenzierungsgrades nach Gleason. Der Differenzierungsgrad ist von prognostischer Bedeutung und beeinflusst auch das weitere Management der Erkrankung. Die Gradierung von Prostatakarzinomen erfolgt nach Dr Donald Gleason. Gleason unterscheidet fünf verschiedene Wachstumsmuster mit abnehmendem Differenzierungsgrad von 1 (= am besten differenziert) bis 5 (= am schlechtesten differenziert). Der Gleason Score entspricht der Summe der Punktzahl für das primäre (vorherrschende) und das sekundäre (zweithäufigste) Wachstumsmuster. Prädominantes Muster 3 plus zweithäufigstes Muster 4 ergibt Gleason-Score 7, abgekürzt 7(3+4). Gleason 10(5+5) entspricht dem prognostisch ungünstigsten Score. Die verschiedenen Gleason-Scores werden zusammengefasst zu den für die Festlegung des weiteren therapeutischen Vorgehens relevanten Grad-Gruppen 1-5 nach WHO/ISUP (International Society of Urological Pathology).

update 30. August 2018

Klinik

Vorkommen:
Prostatakarzinome sind sehr selten vor dem 50. und selten vor dem 60. Altersjahr, jedoch äusserst häufig im fortgeschrittenen Alter. Der Häufigkeitsgipfel von 20-30% liegt zwischen dem 70. und 75. Lebensjahr. Das Prostatakarzinom stellt nach dem Bronchuskarzinom die häufigste Krebstodesursache beim Schweizer Mann dar. Jährlich sterben etwa 1300 Männer am Prostatakarzinom, davon drei Fünftel im Alter von über 70 Jahren.

Risikofaktoren:
Als Risikofaktor wird ein Zusammenhang mit der Diät diskutiert. Ca. 10% der Prostatakarzinome haben einen hereditären Hintergrund.

Klinische Formen des Prostatakarzinoms:



Symptomatik:
Symptome fehlen lange. In Spätstadien kommt es zur Obstruktion der Harnwege mit Hydronephrose (> 2058) (> 865) und Urosepsis. Knochenmetastasen verursachen Schmerzen und pathologische Frakturen.

Diagnostik:
Die Diagnosestellung erfolgt durch Nadel- (Core) Biopsie bei Patienten mit erhöhtem PSA im Serum oder bei Patienten mit verdächtigem rektalem Palpationsbefund. Problematisch ist die Gefahr der Überdiagnose und Übertherapie durch das PSA Screening, weil damit zahlreiche asymptomatische Tumoren mit langsamem klinischem Verlauf und geringem Mortalitätsrisiko entdeckt werden. Um eine Übertherapie von überdiagnostizierten risikoarmen Karzinomen zu verhindern, wurde die aktive Überwachung anstelle einer Therapie eingeführt. Bei der aktiven Überwachung wird eine kurative Therapie so lange verzögert, wie dies für den Betroffenen keinen Nachteil bedeutet.

Therapie:
Bei Prostatakarzinomen mit günstigem Risikoprofil kann primär auf eine aktive Behandlung verzichtet werden:

Günstiges Risikoprofil:
Weiter prognoserelevant ist die Wachstumsgeschwindigkeit (Ki67 Proliferationsindex) der Tumorzellen. Die Bestimmung dieses Parameters an der Nadelbiopsie hilft dem Urologen bei der Entscheidungsfindung für die optimale Therapie beim individuellen Patienten. Laufend werden weitere Parameter und Untersuchungsmehtoden erforscht, die eine aktive Überwachung noch sicherer machen könnten. Das Warten bis zum Auftreten von Beschwerden (watchful waiting) wird nur bei Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als 10 Jahren empfohlen. Bei jüngeren Patienten wird aktiv überwacht (active surveillance) durch regelmässige digital rektale Untersuchung, PSA-Messungen und Biopsien. Bei Zeichen einer Tumorprogression wird umgestiegen auf eine aktive Therapie. Diese Strategie erspart etwa 50% der Patienten mit tiefem Risiko eine aktive Therapie über Jahre hinaus. Wenn der Tumor organbegrenzt ist aber kein günstiges Risikoprofil aufweist, kann eine radikale Prostatektomie in kurativer Absicht durchgeführt werden. Eine Strahlentherapie kann sowohl in Frühstadien als auch bei fortgeschrittenen Karzinomen zur Anwendung kommen. Wesentliche Komplikationen dieser kurativen Ansätze sind prolongierte Inkontinenz und Impotenz.
Beim metastasierten Prostatakarzinom ist die Androgenblockade der erste therapeutische Schritt. Wenn diese nicht mehr wirksam ist, sollte eine palliative Chemotherapie diskutiert werden.

update 30. August 2018

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 37 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Mamma / Invasives Mammakarziom ohne besonderen Typ (Syn. invasives duktales Mammakarzinom)

Einleitung

Morphologie:
 Makroskopisch bilden invasiv duktale Karzinome knotige weissgelbe Tumoren von harter Konsistenz mit sternförmigen Ausläufern. Das Fettgewebe in der Tumorperipherie ist meist auf einer Breite von 1-3mm orange verfärbt. Mammakarzinome können multifokal (mehrere Herde innerhalb eines Quadranten mit Abstand von weniger als 4cm) oder multizentrisch (> 2898) (Tumorherde in verschiedenen Quadranten mit mehr als 4cm Abstand) wachsen. 
 Histologisch bildet das Karzinom in Abhängigkeit vom Differenzierungsgrad drüsige und solide Tumorzellverbände. Etwa zwei Drittel der invasiven Karzinome weisen in ihrer Peripherie eine intraduktale Komponente auf (> 5187) (> 5185). Das duktale in situ Karzinom breitet sich kontinuierlich oder diskontinuierlich in den Milchgängen aus und kann sekundär in die Läppchen vorwachsen. Im Gegensatz zum invasiven Karzinom ist das in situ Karzinom von Myoepithelien und einer Basalmembran umgeben. Invasiv duktale Karzinome stellen mit 70 % den häufigsten histologischen Subtyp des Mammakarzinoms dar. Da seltenere Subtypen wie lobuläre (> 4220), tubuläre (> 3638), muzinöse (> 3866) und medulläre Karzinome (> 2900) eine unterschiedliche Prognose haben, ist die genaue histologische Tumorklassifizierung wichtig.
Der Pathologe beurteilt mehrere Parameter, die für Prognose und Therapie von entscheidender Bedeutung sind: 


update 22. September 2017 

Klinik

Vorkommen:
 Das Mammakarzinom stellt bei der Frau nach dem Bronchuskarzinom die häufigste Krebstodesursache dar. Die Inzidenz des Mammakarzinoms nimmt mit dem Alter zu. Über 65% der Frauen mit Mammakarzinom sind älter als 60. Lediglich 0.8-2.5% der Mammakarzinome treten bei Männern auf. Jährlich werden in der Schweiz 5000 neue Fälle diagnostiziert und 1350 Frauen sterben am Tumorleiden.

Risikofaktoren:
 Ein substantiell bedeutsames Risiko stellen höheres Alter, sowie eine positive Familienanamnese dar, die in etwa 5% aller Mammakarzinome vorliegt. Vererbbare Faktoren spielen aber bei bis zu 27% der Tumoren eine Rolle, wobei Mutationen von BRCA1 und BRCA2 nur in 30-40% der familiären Karzinome nachweisbar sind. Unumstritten ist die Rolle der Östrogene als Wachstumsfaktoren für das Mammakarzinom. 

Diagnostik:
 Durch klinische Untersuchung werden 5-10 % der Mammakarzinome entdeckt, die mammographisch dem Nachweis entgehen. Der Anteil der nur klinisch aufgedeckten Frühkarzinome ist aber sehr klein. Eine erste Basis-Mammographie kann ab dem 35. Lebensjahr durchgeführt werden. Ab dem 50. Lebensjahr wird in einigen Teilen der Schweiz bei allen Frauen dann alle 2 Jahre eine Screening-Mammographie durchgeführt. Tumorverdichtungen können bis zu einer Größe von 2-3 mm, Mikroverkalkungen bis zu einer Größe von 0.1 mm dargestellt werden. Jede Mammographie muss mit einer klinischen Untersuchung (Palpation und Inspektion) gekoppelt sein und bildet gemeinsam mit der Anamnese (Risikoerhebung) die Basis der Diagnostik. Mammographisch suspekte Befunde können durch radiologisch gesteuerte Feinnadelpunktion (Zytologie) oder Feinnadelbiopsie (Histologie) weiter abgeklärt werden. Der Hauptwert des Ultraschalls liegt in der Unterscheidung zwischen soliden und zystischen Prozessen. Bei Vorliegen einer Zyste kann in vielen Fällen eine Biopsie vermieden werden (nur Punktion). 

Therapie:
 Das duktale in situ Karzinom und das invasive Karzinom werden nach Möglichkeit brusterhaltend operiert. Die neoadjuvante Chemotherapie erhöht bei grossen Tumoren die Rate brusterhaltend operabler Tumoren. Sehr wichtig ist eine standardisierte Markierung der Operationspräparate (> 5134) durch den Operateur, damit der Pathologe den minimalen Abstand der Läsionen vom Resektionsrand festlegen und die genaue Tumorgrösse bestimmen kann. Meist wird bei invasiven Karzinomen eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung des Sentinellymphknotens durchgeführt. Bei tumorfreiem Sentinel Lymphknoten oder nur 1-2 tumorbefallenen Sentinel-Lymphknoten kann eine vollständige Entfernung der axillären Lymphknoten vermieden werden. Nach brusterhaltender Therapie und bei erhöhtem Risiko für ein Lokalrezidiv ist eine Nachbestrahlung indiziert. Bei Hormonrezeptor-positiven Tumoren ist eine endokrine Therapie indiziert (Aromatasehemmer, Tamoxifen). In Abhängigkeit von Lymphknotenbefall, Tumorgrösse, Alter der Patientin und Risikofaktoren für ein Tumorrezidiv wird zustätzlich eine Chemotherapie durchgeführt. Antikörper gegen den HER2 Rezeptor (Trastuzumab, Pertuzumab) bzw. der Tyrosinkinaseinhibitor (Lapatinib) wird bei Tumoren mit Amplifikation des HER2 Gens erfolgreich neoadjuvant, adjuvant und bei metastasiertem Tumorleiden eingesetzt. Wichtig für eine optimale Patientenbetreuung ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Radiologen, Gynäkologen oder Chirurgen und Pathologen. 

Verlauf:
 Das Mammakarzinom ist meist schon bald nach seinem Entstehen eine systemische Erkrankung, weshalb die Systemtherapie unabdinbar ist. Trotzdem kommt es bei einem Teil der Patientinnen, vor allem bei Her2-positiven und triple-negativen Mammakarzinomen, zur Entwicklung von Fernmetastasen. Hier sind vor allem Knochen, Leber und Lunge betroffen.

Prognose:
 Die Prognose von Patientinnen mit Mammakarzinom hat sich in den letzten Jahrzenten dank gezielter systemischer Therapie kontinuierlich verbessert. Der Befall der axillären Lymphknoten ist der wichtigste prognostische Faktor. Bei ca. 50 % der Patientinnen bestehen bei der Primärdiagnose axilläre Lymphknotenmetastasen. Weiter prognostisch relevant sind Tumorgrösse, histologisches Grading (schlechter bei geringer Differenzierung), Hormonrezeptorstatus (besser bei erhaltener Expression), HER2 Status (schlechter bei Amplifikation) und Alter. 

update 22. September 2017

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 


update 20. August 2017 

Präparat Nr 38 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Ovar / Benignes reifes Teratom des Ovars

Einleitung

Histogenese:
 Reife zystische Teratome (=Dermoidzysten) gehören zu den Keimzelltumoren. Teratome bestehen aus reifen Geweben aller drei Keimblätter, die manchmal organoid angeordnet sind.

Morphologie:
 Makroskopisch sind reife Teratome leicht erkennbar. Ein zystischer Hohlraum ist gefüllt mit gelbem talgartigem Material durchmischt mit Haaren. Die Zystenauskleidung gleicht Haut. Eine oder mehrere polypoide Formationen bestehend aus Fettgewebe ragen in das Zystenlumen (sogenannter Kopfhöcker). Zähne, Knochen, Knorpel, Schilddrüsengewebe oder Hirngewebe können in manchen Fällen makroskopisch beobachtet werden. 
 Histologisch dominiert in fast allen Fällen ektodermales Gewebe einschliesslich verhornte Epidermis, Talg- und Schweissdrüsen, Haarfollikel und neuroektodermale Elemente. Mesodermale Anteile umfassen glatte Muskulatur, Knochen, Zähne, Knorpel und Fettgewebe. Vom Endoderm abgeleitet sind respiratorisches und gastrointestinales Gewebe, Schilddrüse, Speicheldrüse und selten Retina, Pankreas, Thymus, Nebenniere, Hypophyse, Niere, Lunge, Mamma und Prostata. In der Zystenwand lässt sich oft eine lipogranulomatöse Entzündung als Reaktion auf Zysteninhalt nachweisen. Eine maligne Entartung einzelner Gewebsbestandteile kommt nur in 2% aller Dermoidzysten vor. Am häufigsten sind Plattenepithelkarzinome oder Adenokarzinome. Monodermale Teratome enthalten praktisch ausschliesslich einen Gewebstyp. Dazu gehören die Struma ovarii, Karzinoide (> 2982), neuroektodermale Tumoren und Talgdrüsentumoren. 
Epidermoidzysten sind ausschliesslich von Plattenepithel ausgekleidet und haben keine Hautanhangsgebilde. Sie leiten sich wahrscheinlich vom Oberflächenepithel ab. 
Lediglich 3% der Teratome bei Frauen sind unreife Teratome mit potentiell malignem Verlauf. Unreife Teratome sind solide oder solid-zystisch (> 3662), haben eine weiche fleischige Schnittfläche mit Einblutungen und Nekrosen. Histologisch lässt sich embryonales, meist neuroektodermales Gewebe nachweisen. In der Regel ist auch unreifes Gewebe vom fetalen Typ und reifes Gewebe vom adulten Typ aus allen drei Keimblättern beigemischt. 
Sehr selten sind fetiforme Teratome bestehend aus einer Zyste, welche Strukturen ähnlich einem missgebildeten Fetus (Homunculus) enthält. 

Klinik

Vorkommen:
 Teratome machen 58% der benignen Ovarialtumoren aus. 15% der Tumoren sind bilateral. Mehr als 80% der reifen Teratome treten während der reproduktiven Phase auf. Selten sind sie bei Kindern oder nach der Menopause. 

Symptomatik:
 Die Patientinnen sind oft asymptomatisch. Gelegentlich bemerken die Betroffenen eine Zunahme des Bauchumfanges oder klagen über Bauchschmerzen. 

Diagnostik und Therapie:
 Wenn Zähne vorhanden sind, lässt sich die Diagnose radiologisch leicht stellen. 
Dermoidzysten werden operativ entfernt. Unreife Teratome werden zusätzlich chemotherapeutisch behandelt. 

Komplikationen:
 Mögliche Komplikationen sind die Torsion mit Infarkt, Perforation, Hämoperitoneum und Autoamputation des Tumors. Eine plötzliche Ruptur kann zum akuten Abdomen führen. Eine Entleerung von Zysteninhalt kann ausserdem eine granulomatöse Peritonitis verursachen. 

Repetitorium

Morphologische Merkmale (1. Präparatlink): 

 Morphologische Merkmale (2. Präparatlink): 

update 21. August 2014

Präparat Nr 40 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Knochen, Wirbelsäule / Prostatakarzinom: Knochenmetastase

Einleitung

Vorkommen:
Über 80% der Knochenmetastasen entfallen auf folgende Primärtumoren:

Prinzipiell können jedoch alle malignen Neoplasien in den Knochen metastasieren. Dabei kann die Knochenmetastase vor dem Primärtumor entdeckt werden, was als CUP-Syndrom (Cancer of unknown primary) bezeichnet wird. In einigen Fällen gelingt es trotz intensiver Diagnostik nicht, den verantwortlichen Primärtumor zu lokalisieren. Die bioptische Untersuchung einer Knochenmetastase (histomorphologische, immunhistochemische und ev. molekulargenetische Befunde) kann oftmals die Primärtumorsuche erleichtern. Bei Patienten mit klinisch bekanntem Prostatakarzinom können autoptisch in 65% der Fälle hämatogene Metastasen nachgewiesen werden. Lymphogene Metastasen finden sich am häufigsten in paraaortalen gefolgt von pelvinen Lymphknoten. Hämatogene Metastasen lassen sich in nahezu allen Organen nachweisen. 90% der Patienten mit hämatogenen Metastasen haben einen Knochenbefall vorwiegend der lumbalen Wirbelsäule. Metastasen sind ausserdem häufig in Lunge (45%), Leber (25%), Pleura (21%) und Nebennieren (12%). Wenig differenzierte und lokal weit fortgeschrittene Tumoren metastasieren besonders oft.

Morphologie:
Da Adenokarzinome neben der Prostata in fast allen Organen vorkommenen, ist die Differentialdiagnose im HE Schnitt bei Nachweis einer Knochenmetastase eines Adenokarzinoms sehr breit. Die immunhistochemische Positivität der Tumorzellen für prostataspezifisches Antigen (PSA) spricht für eine Primärtumorherkunft aus der Prostata. Prostatakarzinome bilden typischerweise osteoplastische Knochenmetastasen. Die Knochenbildung erfolgt via Cytokine und Wachstumsfaktoren, die von den Tumorzellen gebildet werden (z.B. TGF-beta), durch Stimulation der Osteoblasten, wahrscheinlich bei gleichzeitiger lokaler Reduktion der Osteoklastenaktivität (RANK/RANKL/OPG-System). Die Stimulation von Osteoblasten führt zu einer vermehrten appositionellen Osteoidneubildung entlang vorhandener Trabekel mit nachfolgender Mineralisierung. Durch fortgeschrittene Knochenneubildung kommt es zu einer vollständigen Ummauerung grösserer Tumorareale, welche durch die verminderte Blutzufuhr nekrotisch werden. Vielfach lassen sich histologisch osteoplastische und osteolytische Anteile nachweisen. Immunhistochemisch lässt sich in den Metastasen oft Prostata spezifisches Antigen nachweisen (> 5342).

update 20. August 2017

Klinik

Therapie:
Die initiale Standardtherapie bei Nachweis von Fernmetastasen ist die Hormontherapie. Ziel ist die Senkung der körpereigenen Androgenproduktion oder deren Blockade, um den proliferationsfördernden Einfluß der Androgene auf Prostatakarzinomzellen zu unterbinden. Die Hormontherapie sollte nach Nachweis von Metastasen auch beim asymptomatischen Patienten begonnen werden. Ein primäres Ansprechen auf Hormontherapie kann bei 80 bis 90 % der Patienten mit Fernmetastasen erwartet werden. Die Dauer des Ansprechens variiert zwischen 12 und 24 Monaten. Für die Hormontherapie stehen die Orchiektomie und verschiedene medikamentöse Verfahren zur Verfügung. Die Gabe von Analgetika sollte im Rahmen eines Stufenplans erfolgen. Obwohl beim Prosatakarzinom überwiegend osteoplastische Knochenmetastasen vorliegen, können Bisphosphonate (Osteoklastenhemmung) zur Schmerztherapie erfolgreich eingesetzt werden, da sie wahrscheinlich einen antiproliferativen und Apoptose-induzierenden Effekt auf die Tumorzellen haben. Chirurgische Maßnahmen werden bei stabilitätsgefährdenden Knochenmetastasen oder pathologischen Frakturen angewandt. Bei drohender oder akuter Querschnittslähmung ist die sofortige Laminektomie indiziert. Die Indikation zur Strahlentherapie wird gestellt bei schmerzhaften Knochenmetastasen oder Frakturgefahr. 70 - 90% der Patienten sprechen auf die Strahlentherapie mit einer Schmerzreduktion bis zur Schmerzfreiheit an. Diese hält in ca 50% bis zum Lebensende an. Von besonderer Bedeutung ist die Strahlentherapie bei frisch auftretendem Querschnittssyndrom durch Metastasen.

update 20. August 2017

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 45 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Arteria temporalis / Riesenzellarteriitis

Einleitung

Revidierte internationale Chapel Hill-Nomenklatur der Vaskulitiden 2012:


Grosse Arterien umfassen die Aorta und ihre Äste und entsprechende Venen, welche ganze Körperregionen versorgen (Kopf-, Hals-, und Extremitätenarterien). Mittelgrosse Gefässe entsprechen den organversorgenden Gefässen und deren initialen Verzweigungen (A. renalis, A. hepatica, Mesenterialarterien, Koronararterien…) und kleine Gefässe allen Gefässen distal der mittelgrossen Gefässe inklusive Arteriolen, Kapillaren und Venolen. Kleine Gewebsbiopsien enthalten entsprechend meist ausschliesslich kleine Gefässe.
 Grossgefässvaskulitiden, Vaskulitiden mittelgrosser Gefässe und Kleingefässvaskulitiden können prinzipiell alle Gefässkaliber befallen. Grossgefässvaskulitiden befallen aber prädominant grosse Gefässe und die Polyarteriitis nodosa befällt prädominant mittelgrosse Arterien. 
Die ANCA assoziierten Vaskulitiden umfassen die mikroskopische Polyangiitis, die Granulomatose mit Polyangiitis (Morbus Wegener) und die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (Churg-Strauss Syndrom). ANCA-assoziierte Kleingefässvaskulitiden können seltenerweise auch mittelgrosse Arterien oder Venen betreffen. 
Sekundäre vaskulitische Veränderungen können vorkommen in Gefässen unmittelbar angrenzend an ein Ulkus oder eine Gewebsnekrose. Diese sind entsprechend lokal begrenzt.
 
Histomorphologische Definition einer Vaskulitis:
Aktive Vaskulitis: Infiltration und/oder Destruktion der Gefässwand durch ein Entzündungsinfiltrat. Intraluminale Fibrinthromben oder intramurale Fibrinablagerungen (fibrinoide Nekrose).
Abgeheilte Vaskulitis: Segmentaler oder kompletter Verlust der elastischen Fasern in mittleren und grossen Gefässen assoziiert mit zellarmer Vernarbung der Gefässwand.

 iesenzellarteriitis:
Bevorzugt sind bei der Riesenzellarteriitis die vom Aortenbogen nach kranial abgehenden Gefässe, speziell die Arteria temporalis, die Arteria ophthalmica und die hinteren Ciliararterien betroffen. Eine Mitbeteiligung der Aorta, aortennaher Gefässe oder ein systemischer Befall liegen bei 25-68% der Fälle vor. Die Bezeichnung der Riesenzellarteriitis als Arteriitis temporalis (Morbus Horton) ist daher irreführend und obsolet.

Morphologie:
Histologisch diagnostisch ist der Nachweis von monohistiozytären Entzündungsinfiltraten entlang der Lamina elastica interna und deren Fragmentierung bzw. Zerstörung über längere Strecken (> 242). In frischen Läsionen findet sich die Entzündung unter Umständen ausschliesslich im Bereich der Vasa vasorum der Adventitia und der Media. In nur 50% der Fälle sind mehrkernige Riesenzellen (> 237) vorhanden. Seltenere Befunde sind eine Entzündung der Vasa vasorum, Verkalkungen der Lamina elastica, Intimaverdickungen und fibrinoide Gefässwandnekrosen. In Abwesenheit einer Entzündung lässt sich eine abgeheilte Arteritis temporalis nicht von atherosklerotischen oder unspezifischen altersbedingten Veränderungen der Arterie unterscheiden. 

update 29.8.2017 

Klinik

Vorkommen:
Die Arteritis temporalis Horton (=Riesenzellarteriitis) ist die häufigste Vaskulitis mit einer Inzidenz von 25 pro Million Einwohner pro Jahr. Die Riesenzellarteriitis tritt in höherem Lebensalter (Patienten > 50 Jahre) auf und ist häufig (50%) mit der Polymyalgia rheumatica assoziiert. Das mittlere Alter bei Erkrankungsbeginn ist 75 Jahre. Frauen sind zwei- bis dreimal so oft betroffen. 

Symptome und Diagnostik:
Der ein- oder beidseitige pochende Schläfenkopfschmerz mit Rötung und Druckschmerzhaftigkeit der Haut über der Temporalarterie sowie Schmerzen im Mandibulargelenk beim Kauen gelten als wegweisende Symptome. Fieber, Nachtschweiss, Gewichtsverlust, Schmerzen und Steifheitsgefühl im Schultergürtel- und Beckenbereich sind ebenfalls möglich. Obwohl die Riesenzellarteriitis in der Regel spontan ausheilt, ist eine zeitnahe Diagnostik deshalb so wichtig, weil in bis zu einem Drittel aller Fälle durch die Beteiligung der A. centralis retinae eine vorübergehende oder bleibende Sehstörung bis zur vollständigen Erblindung eines oder beider Augen eintreten kann. Die Diagnose kann gestellt werden, wenn 3 der 5 folgenden Kriterien erfüllt sind: 


Therapie:
Bei dringendem klinischem Verdacht ist die sofortige Steroidtherapie auch ohne Bestätigung durch die Biopsie indiziert, bevor eine signifikante Gefässobliteration eintritt. Etwa eine Woche nach Beginn der Steroidtherapie beginnen sich die entzündlichen Veränderungen zurückzubilden. Die histologische Diagnose ist im besten Fall aber noch bis zu 2-3 Monate nach Therapiebeginn möglich. 

Komplikationen:
Gefürchtete Komplikationen sind Visusverlust oder Enzephalomalazie. Warnsymptome sind Amaurosis fugax, verschwommener Visus, Diplopie, transiente ischämische Attacken oder eine Claudicatio des Kiefers. Der Befall extrakranieller Gefässe kann sich äussern in einer Aorteninsuffizienz, Ruptur eines Aortenaneruysma, Aortendissektion, Myokardinfarkt, Claudicatio der Extremitäten oder Darmischämien. 

Prognose:
60% der Patienten erleiden nach Reduktion der Steroiddosis ein Rezidiv. Rezidive nach Therapieabschluss sind ebenfalls bei der Hälfte der Patienten zu erwarten. Die Lebenserwartung von Patienten mit Riesenzellarteriitis ist nicht reduziert. Die Prognose ist besser bei Patienten, die keine prolongierte Therapie benötigen und initial keine okulären Symptome haben. 
update 29.8.2017 

Repetitorium

Achtung: das erste und das zweite virtuelle Präparat sind Prüfungsstoff (HE Färbung und Elastica van Gieson Färbung desselben Präparates).
Morphologische Merkmale: 

update 29.8.2017 

Präparat Nr 48 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Vene Bein / Venenthrombose in Organisation

Einleitung

Pathogenese:
Von den drei bereits im 19. Jahrhundert von Virchow definierten Thrombosemechanismen (Gefässwandverletzung, Stase und Hyperkoagulabilität) dominieren in der Pathogenese der Venenthrombose die beiden letzteren.

Morphologie:
Thromben haben eine matte Oberfläche mit oder ohne Riffelung, sind brüchig und je nach Alter wandadhärent. Postmortal entstandene Leichengerinnsel sind elastisch, glatt, glänzend, von roter (Cruor) oder gelber (Speckhautgerinnsel ohne Erythrozyten) Farbe und nie wandadhärent.
Abscheidungsthromben (=Korallenstockthromben) bestehen aus einer periodischen Schichtung von Thrombozyten und von in Fibrinnetzen gefangenen Granulozyten und Erythrozyten. Gerinnungsthromben entstehen auf einer stagnierenden Blutsäule beispielsweise nach Gefässligatur oder aufgepfropft auf einen okkludierenden Abscheidungsthrombus. Aufgrund der fehlenden Zirkulation kommt es zu einer Hypoxidose in der Blutsäule mit Freisetzung von Gerinnungsfaktoren aus Thrombozyten. Dies führt zu einer Fibrinausfällung ohne besondere lokale Anreicherung von Blutbestandteilen oder Fibrin (Gerinnungsthrombus). Makroskopisch sind diese Thromben homogen rot und ohne Riffelung. Aufgrund ihrer höheren Brüchigkeit lösen sie sich leicht und führen zu Embolien (> 1432).
Gemischte Thromben bestehen aus einem oder mehreren Abscheidungsthromben und dazwischenliegenden oder angehefteten Gerinnungsthromben.

Verlauf:
Der Organisationsablauf einer Venenthrombose oder von thromboembolischem Material läuft gesetzmässig ab und kann daher zur ungefähren Altersbestimmung einer Venenthrombose beigezogen werden. Nach 1-4 Tagen sind die Erythrozyten verklebt und die Thrombozyten verschwinden. Die Granulozyten sind intakt. Eine Reaktion der Intima fehlt. Der Thrombus kann problemlos aus dem Gefäss entfernt werden. Nach 4-8 Tagen erscheinen mononukleäre Zellen im thrombotischen Material. Fibroblasten, Makrophagen, Endothelzellen und erste argyrophile Fasern tauchen in der Intima auf. Der Thrombus wird jetzt wandhaftend. Ab dem 5. Tag wird Hämosiderin gebildet. Nach 8-12 Tagen wachsen Kapillaren ein und erste Kollagenfasern werden gebildet. Vom 12. bis 17. Tag starke Pyknose und Karyolyse der Granulozyten. Nach zwei Wochen Endothelialisierung des Thrombus vom Rand her. Nach 18-25 Tagen sind die mononukleären Zellen verschwunden, Granulozyten sind nur noch schattenhaft erkennbar und der bindegewebig durchwachsene Thrombus wird von einem zusammenhängenden Endothel bedeckt. Zunehmende Kapillarbildung innerhalb des organisierten Thrombus (Rekanalisation). Mehrkanalige Lumina zeigen immer eine organisierte Thrombose an. Vollständig organisierte Thromben können makroskopisch als Strickleitern (> 63) imponieren.

Klinik

Vorkommen:
Tiefe Venenthrombosen und davon hervorgerufene Lungenembolien stellen die häufigste Ursache einer potentiell verhinderbaren Mortalität von Spitalpatienten dar. Von Venenthrombosen betroffene Patienten sind meist über 40 Jahre alt.

Risikofaktoren:
Eine Hyperkoagulabilität kann vererbt oder erworben sein. Zu den häufigeren vererbten Thrombophilien zählen Mutationen im Faktor V Gen (Faktor V Leiden), Mutationen im Prothrombin (Faktor II) und homozygote Mutationen im Methylentetrahydrofolat Reductase Gen. Selten ist ein Mangel an Antithrombin, Protein C oder Protein S Ursache einer Thrombose. Oft spielen bei einem Patienten mehrere dieser Faktoren eine Rolle. Das höchste Thromboserisiko (0.87-1.6% Thrombosen pro Jahr) haben Patienten, die heterozygot sind für Antithrombinmangel. Zu den erworbenen Faktoren zählen operative Eingriffe, Traumata, prolongierte Immobilisation, hohes Alter, maligne Tumorerkrankungen, Thrombose in der Anamnese, Schwangerschaft und Wochenbett, Kontrazeptiva und Hormonersatztherapie, Antiphospholipid Antikörper oder eine Hyperhomozysteinämie.
Eine Thrombophilie ist sehr wahrscheinlich bei einem Patienten mit Thrombose ohne äussere Risikofaktoren, wenn er eines der folgenden Kriterien erfüllt: jünger als 45 Jahre, Rezidiv, positive Familienanamnese, zerebrale oder mesenteriale Venenthrombose, Fehlgeburt, 3 oder mehr unerklärte Spontanaborte. Diese Patienten sollten nach einer 6 monatigen Therapie mit oraler Antikoagulation ausgedehnt auf das Vorliegen einer hereditären Thrombophilie abgeklärt werden.

Symptomatik:
Die Symptome einer tiefen Venenthrombose hängen ab vom Grad der Gefässobstruktion. Die klinische Diagnose ist wenig sensitiv und auch wenig spezifisch. Nicht selten sind die Patienten asymptomatisch. Das verlässlichste Zeichen ist ein neu aufgetretenes einseitiges Beinödem. Spontane Schmerzen und Druckschmerzhaftigkeit werden zwar recht oft angegeben, sind aber völlig unspezifisch. Manchmal sind Entzüdungszeichen der Haut über der Thrombose vorhanden. Bei 10% der Patienten weisen Lungenembolien auf das Vorliegen einer tiefen Venenthrombose hin.

Diagnostik und Therapie:
Die Duplex Sonographie hat eine Spezifität und Sensitivität von 98% für proximale Venenthrombosen. Für den Nachweis von distal gelegenen Thromben und Altersbestimmungen ist diese nicht invasive Untersuchung aber nur bedingt geeignet. Ziel der Therapie ist die Prävention von Lungenembolien, Rezidivthrombosen und des postthrombotischen Syndroms.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:
Beinarterie mit Zeichen der Atherosklerose (fatty streaks und Fibroatherome in der Intima, atrophe verkalkte Media) und begleitende Vene.
Wandhaftender gemischter Thrombus im Venenlumen:

Präparat Nr 58 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Lunge / Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom, Biopsie

Einleitung

Histogenese:
Vier Zelltypen machen 88% der epithelialen Lungentumoren aus: Adenokarzinome (inklusive bronchioloalveoläre Karzinome (> 137)), Plattenepithelkarzinome, kleinzellige Karzinome (> 735), und grosszellige Karzinome (> 570). Die restlichen 12% umfassen undifferenzierte Karzinome, Karzinoide (> 199), Tumoren der Bronchialdrüsen (adenoidzystisches Karzinom und mukoepidermoides Karzinom) und noch seltenere Tumortypen. In den letzten 25 Jahren hat das Adenokarzinom das Plattenepithelkarzinom als häufigsten histologischen Subtyp abgelöst, während das kleinzellige Karzinom an Häufigkeit abnimmt. Rund drei Viertel aller Lungenkarzinome werden unter dem Begriff der nicht-kleinzelligen Bronchuskarzinome zusammengefasst. Hierzu zählen das Plattenpithelkarzinom, das Adenokarzinom, das grosszellige Karzinom und das grosszellig neuroendokrine Karzinom. Da sich die Wirksamkeit der verfügbaren Medikamente von squamös (=Plattenepithelkarzinom) und nicht squamös differenzierten Tumoren unterscheidet, ist die Bestimmung des genauen histologischen Subtyps in der Biopse wichtig. Allerdings muss man bedenken, dass in einem Lungentumor verschiedene Differenzierungen nebeneinander vorkommen können, die oft erst am ausführlich histologisch untersuchten Resektat erfasst werden. Da auch Kombinationen von kleinzelligen und nicht kleinzelligen Tumoren vorkommen, ist diese bei Lungentumoren ausgeprägte heterogene Differenzierung von praktischer Bedeutung. Bei Untersuchung kleiner Biopsien aus dem Tumor muss man damit rechnen, dass diese nicht repräsentativ ist für den ganzen Tumor, sowohl was den histologischen Subtyp als auch was den Differenzierungsgrad betrifft.

Morphologie:
Das Plattenepithelkarzinom ist makroskopisch grauweiss und zeigt oft Nekrosen, Blutungen und Zystenbildungen (> 9228). Histologisch ist die plattenepitheliale Differenzierung (> 4727) entweder erkennbar an der Verhornung (reichlich kräftig eosinophiles Zytoplasma der Tumorzellen und extrazytoplasmatische Hornbildung in Form von Hornkugeln) oder an Interzellularbrücken (Desmosomen). Adenokarzinome bilden drüsenartige Strukturen und/oder Schleim. Letzterer kann intra- oder extrazellulär lokalisiert sein (> 5731) (> 1338). Immunhistochemisch exprimieren Plattenepithelkarzinome hochmolekulare Zytokeratine (CK5/6) und den Marker p40. Adenokarzinome exprimieren niedrigmolekulares Zytokeratin (CK7) und in 80% der Fälle TTF-1 (> 6150). Grosszellige Karzinome zeigen histologisch keine eindeutig erkennbare Differenzierungsrichtung (> 570). Die Diagnose eines grosszelligen Karzinoms kann erst nach Untersuchung repräsentativer Gewebsproben aus dem Resektat zuverlässig gestellt werden. Grosszellig neuroendokrine Karzinome weisen ähnliche morphologische Charakteristika auf wie kleinzellige Karzinome und zeigen dasselbe immunhistochemische Reaktionsmuster (positiv: CD56, Synaptophysin, Chromogranin A, ev. TTF1). Die Tumorzellen sind wie der Name schon sagt aber grösser (Durchmesser > 3 Lymphozyten) als diejenigen kleinzelliger Karzinome, haben mehr Zytoplasma und deutlich erkennbare Nukleolen (> 538).

Lokalisation:
Etwa 70% der Lungenkarzinome liegen zentral. Ausgangspunkt sind vor allem die Teilungsstellen der Segment- und Subsegmentbronchen, seltener der Lappen- oder Hauptbronchen. Die rund 25% peripheren Karzinome bilden oft radiologisch erkennbare Rundherde ohne Beziehung zu einem grösseren Bronchus. Adenokarzinome entwickeln sich bevorzugt peripher (> 2811), kleinzellige Karzinome hingegen eher zentral.

Update 9. September 2015

Klinik

Diagnostik:
Bei Verdacht auf einen Lungentumor muss eine zytologische und/oder histologische Diagnose angestrebt werden. Tumorgewebe kann bronchoskopisch gewonnen werden durch bronchiale oder transbronchiale Biopsie, durch mediastinoskopische Lymphknotenbiopsie oder vom Lungenresektat. Vergrösserte Lymphknoten, Weichteiltumoren, lytische Knochenläsionen oder Pleuraläsionen können CT gesteuert feinnadelpunktiert werden. Die diagnostische Ausbeute der endobronchialen Zangenbiopsie beträgt bei sichtbaren Läsionen ca. 90%. Bei endoluminal nicht sichtbaren Tumoren von < 4 cm Durchmesser ermöglicht die transbronchiale Zangenbiopsie die Diagnosesicherung in ca. 55% der Fälle, bei Tumoren > 4 cm Durchmesser in ca. 80% der Fälle. Bei peripheren Rundherden ist der Bürstenabstrich (präferentiell unter Röntgendurchleuchtung) in 25-65%, die bronchoalveoläre Lavage in 40-65% der Fälle weiterführend. Bei radiologisch nachweisbarem Tumor ist die Sputumzytologie häufig positiv. Besser wird das Ergebnis, wenn die Sputum-Untersuchung mehrfach durchgeführt wird. In der Regel sollte auch bei inoperablen Patienten eine histologische Diagnose angestrebt werden, um den histologischen Subtyp präziser bestimmen zu können. Durch die Kombination verschiedener Probeentnahmetechniken läßt sich die diagnostische Ausbeute steigern. Die Screeninguntersuchung von über 45 jährigen Männern mit einem Nikotinabusus von mehr als 40 Zigaretten pro Tag mit Thoraxröntgenbild und Sputumzytologie hat sich bisher nicht bewährt. Obwohl mehr als 90% der Tumoren in einem asymptomatischen Stadium erfasst wurden, liess sich keine Verbesserung des Überlebens erzielen.

Therapie:
Die Therapie des Lungenkarzinoms ist abhängig vom Tumorstadium, dem histologischen Subtyp und bei metastasierten Adenokarzinomen von molekularen prädiktiven Markern. Etwa 70% aller Lungenkarzinome werden in einem fortgeschrittenen, metastasierten Tumorstadium diagnostiziert, sind somit nicht operabel und können nur noch palliativ behandelt werden. Der histologische Subtyp (Adenokarzinom, Plattenepithelkarzinom oder kleinzelliges-Karzinom) entscheidet dabei über die Wahl des Chemotherapeutikums. Die Entdeckung onkogener Drivermutationen hat die Diagnostik und Therapie bei metastasierten Adenokarzinomen in den letzten Jahren revolutioniert. Heute gehört es zum Standard diese Lungenkarzinome molekular auf EGFR-Mutationen und ALK-Rearrangements hin zu untersuchen. EGFR-Mutationen und ALK-Rearrangements sind prädiktiv für das Ansprechen auf die entsprechenden zielgerichteten Medikamente (EGFR-bzw. ALK-Inhibitoren). Nur bei Vorhandensein der entsprechenden molekularen Veränderung im Tumor wird eine Behandlung mit dem zielgerichteten Medikament eingeleitet. Die histologische Subtypisierung und molekulare prädiktive Untersuchungen spielen somit heute eine entscheidende Rolle in der Behandlung von Lungenkarzinom-Patienten um unnötige Therapieversuche und die damit verbundenen Nebenwirkungen und Kosten zu vermeiden.
Update 9. September 2015

Repetitorium

Achtung: das erste und das zweite virtuelle Präparat sind Prüfungsstoff.
Morphologische Merkmale des ersten Präparates (verhornendes Plattenepithelkarzinom der Lunge):

Morphologische Merkmale des zweiten Präparates (schleimbildendes Adenokarzinom der Lunge):
Update 9. September 2019

Präparat Nr 59 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Lunge / Kleinzelliges Bronchuskarzinom

Einleitung

Morphologie:
Kleinzellige Karzinome entwickeln sich bevorzugt zentral.
Die monomorphen rundlichen, fusiformen oder polygonalen Tumorzellen haben sehr wenig Zytoplasma, die Kerne sind hyperchromatisch und Nukleolen sind kaum zu erkennen. Die Tumorzellen bilden lockere Verbände, bandförmige Anordnungen oder Pseudorosetten um Gefässe. Oftmals zeigen die Tumoren in der Biopsie charakteristische Quetschartefakte. Ein histologisches Grading wird im Gegensatz zu den nicht kleinzelligen Karzinomen nicht vorgenommen. An kleinen Biopsien kann die morphologische Unterscheidung eines kleinzelligen Karzinoms von einem Lymphom bzw. von normalem lymphatischem Gewebe schwierig sein (> 1101). Diese Unterscheidung gelingt aber meist problemlos mit Hilfe einer immunhistochemischen Zusatzuntersuchung (> 1100).

Klinik

Vorkommen:
Kleinzellige Karzinome kommen allein oder zu etwa 20% auch in Kombination mit nicht kleinzelligen Karzinomen vor.

Symptomatik:
Das Staging beschränkt sich auf eine Einteilung in limited (30%) und extensive disease. Im Stadium der limited disease sind die Karzinome auf einen Hemithorax und regionäre Lymphknoten beschränkt.
Aus klinischer Sicht sind drei Eigenschaften des kleinzelligen Karzinoms wichtig:

Die meisten Patienten entwickeln rasch Symptome. Bei der initialen Abklärung weisen die Hälfte bis zwei Drittel der Patienten Metastasen ausserhalb des initial befallenen Hemithorax auf.

Prognose:
Unbehandelt führt die Erkrankung innert Wochen zum Tode. Die Gesamtremissionsrate beträgt mit den heute üblichen Kombinationschemotherapien 80%, davon sind 30% Vollremissionen. Die mittlere Überlebenszeit der therapierten Patienten beträgt ein Jahr. Nur gerade 5-10% aller Patienten überleben länger als zwei Jahre. Die kombinierte Radiochemotherapie bringt die besten Resultate allerdings zum Preis einer höhren Toxizität, so dass diese Therapie nur bei jüngeren Patienten in gutem Allgemeinzustand angewandt werden kann. 40% dieser kombiniert behandelten Patienten überleben länger als 2 Jahre.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
update 21. August 2014

Präparat Nr 60 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Lunge / Plattenepithelkarzinom der Lunge, Resektionsrand

Einleitung

Ätiologie:
Nur wenige Risikofaktoren haben eine so enge Beziehung zur verursachten Krankheit wie das Rauchen zum Bronchuskarzinom. Das Risiko eines Rauchers ist mindestens zehnmal höher als bei einem Nichtraucher. Mehr noch als die Menge der gerauchten Zigaretten spielt die Dauer des Rauchens für das Risiko eine Rolle. Das Risiko fällt besonders hoch aus, wenn jemand schon vor dem 15. Lebensjahr mit dem Rauchen begonnen hat. Durch das Einstellen des Tabakkonsums könnten in der Schweiz schätzungsweise 25% aller Krebstodesfälle vermieden werden.

Klinik

Vorkommen:
Von allen malignen Tumoren verursacht das Bronchuskarzinom bei beiden Geschlechtern am meisten Todesfälle (rund ein Drittel aller Krebstodesfälle). Jährlich werden in der Schweiz gegen 3000 Bronchuskarzinome diagnostiziert. In 8 von 10 Fällen sind Männer betroffen, wobei die Inzidenz bei Männern eher ab- und bei Frauen eher zunimmt (veränderte Rauchgewohnheiten). Seit 1912 hat sich die alterskorrigierte Lungenkrebs-Todesrate alle 15 Jahre verdoppelt. Von Bronchuskarzinomen sind vor allem ältere Patienten betroffen. Die Gruppe der 60- bis 65jährigen hat mit 25% den höchsten Anteil. Aufgrund der Zunahme des Nikotinabusus in zunehmend jüngerem Alter und bei Frauen ist jedoch in den nächsten Jahren mit einer erheblichen Zunahme der Erkankungsfälle bei jüngeren Patienten und Frauen zu rechnen.

Symptomatik:
Nur gerade 5-15% der Patienten werden asymptomatisch erfasst. Meist handelt es sich dabei um einen Zufallsbefund auf dem Thoraxröntgenbild. Die Symptome treten spät auf und sind unspezifisch. Symptomatik hängt wesentlich von der Tumorlokalisation ab. Zentrales endobronchiales Wachstum führt zu Husten, Hämoptysen, Obstruktion der Atemwege, Dyspnoe und retrostenotischen Pneumonien. Periphere Tumoren verursachen Schmerzen ausgehend von der Pleura oder der tumorinfiltrierten Brustwand. Tumornekrosen vor allem bei Plattenepithelkarzinomen können eitrig einschmelzen und als Lungenabszess imponieren (> 3485). Lokales Tumorwachstum kann eine Obstruktion der Trachea, des Ösophagus oder der Vena cava superior mit oberer Einflussstauung verursachen. Aus einer Recurrensbeteiligung resultiert Heiserkeit, ein apikaler Tumor kann durch Infiltration des achten zervikalen und des ersten und zweiten thorakalen sympathischen Grenzstrangs zum Horner Syndrom führen. Die Perikardinfiltration kann eine Herzbeuteltamponade, Arrhythmien oder Herzversagen zur Folge haben. Die Obstruktion des Lymphabflusses resultiert in einem Pleuraerguss.

Therapie:
Bei einem lokalisierten nicht kleinzelligen Bronchuskarzinom der Stadien I und II ist die Operation die Therapie der Wahl und potentiell kurativ. Das chirurgische Vorgehen, Lobektomie, Pneumonektomie, segmentale oder Manschettenresektion, hängt von der Tumorausdehung und vom Allgemeinzustand des Patienten ab. Im optimalen Fall wird der Tumor bei weitgehender Schonung der tumorfreien Lunge vollständig entfernt. Die Operationsindikation muss individuell geprüft werden. Hauptziel ist die Vermeidung explorativer Thorakotomien wegen erst intraoperativ festgestellter Inoperabilität oder inkomplette Resektionen (wie im vorliegenden Fall). Alle hilären und mediastinalen Lymphknoten müssen entfernt werden, um eine R0 Resektion garantieren zu können. Bei der kurativen Behandlung des nicht kleinzelligen Karzinoms wird die Strahlentherapie sowohl im adjuvanten Ansatz postoperativ als auch als alleinige primäre Therapieform eingesetzt. Mit einer neoadjuvanten Radiochemotherapie kann für selektionierte Patienten im fortgeschrittenen Stadium eine potentiell kurative Operabilität erreicht werden. Die Auswahl der Chemotherapie bei nicht kleinzelligen Bronchuskarzinomen basiert auf der histologischen Unterscheidung des Karzinoms in squamös versus nicht squamös.

Prognose:
Trotz geringerem Ansprechen der nicht kleinzelligen Karzinome auf Chemotherapie sind bei der Behandlung dieser Tumoren wesentlich grössere Fortschritte erzielt worden als bei den kleinzelligen Karzinomen.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

Präparat Nr 61 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Lunge / Lymphangiosis carcinomatosa

Einleitung

Morphologie:
Das metastatische Wachstumsmuster von primären Bronchuskarzinomen und extrapulmonalen Tumoren innerhalb der Lunge ist variabel. Hämatogene Metastasen imponieren makroskopisch als multiple scharf begrenzte rundliche Knoten in allen Lappen meist in peripherer Lage. Der metastatische Befall von Lymphknoten kann durch direkte Tumorinfiltration durch den Primärtumor erfolgen (=per continuitatem) oder über die Lymphgefässe. Bei einer ausgeprägten lymphogenen Tumorausbreitung erscheinen subpleurale mit Tumor gefüllte Lymphgefässe makroskopisch als prominente weisse Streifen. Mikroskopisch lassen sich Tumorinfiltrate in peribronchialen und perivaskulären Lymphgefässen nachweisen (=Lymphangiosis carcinomatosa). Hepatozelluläre Karzinome metastasieren typischerweise in Form von Tumorembolien (> 1279) hämatogen in die Lunge.

Nomenklatur:
In Abhängigkeit vom histogenetischen Subtyp des Primärtumors wird die lymphogene Ausbreitung unterschiedlich bezeichnet.

update 7. September 2011

Klinik

Diagnostik:
Im Thoraxröntgenbild kann die Lymphangiosis carcinomatosa häufig nicht vom interstitiellen Lungenödem unterschieden werden. Die Ausbreitung der Tumorinfiltrate ist aber in der Regel nicht so symmetrisch und gleichmässig wie beim interstitiellen Lungenödem. Weitere Differentialdiagnosen: Sarkoidose, Silikose, exogen allergische Alveolitis, fibrosierende Alveolitis, Lymphom oder Kaposi Sarkom.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 81 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Niere / Extrakapilläre Glomerulonephritis

Einleitung

Definition:
Die extrakapilläre Glomerulonephritis ist definiert als Glomerulonephritis mit Halbmonden in mehr als 50 bzw. 75% der Glomeruli (je nach Definition).

Aetiologie und Pathogenese:
Die Zusammenfassung von ätiologisch und pathogenetisch unterschiedlichen Glomerulonephritiden (Goodpasture Syndrom 3%, Immunkomplex Glomerulonephritis 45%, Pauci-Immun Glomerulonephritis 50%) in der Gruppe der extrakapillär-betonten Glomerulonephritis ergibt sich aus der gleichartigen Klinik (rapid progressive Glomerulonephritis) und Prognose (sehr schlecht mit irreversibler terminaler Niereninsuffizienz bei Halbmonden in mehr als 75% der Glomeruli und initialer Oligoanurie).

Morphologie:
Histologisch entscheidend für die Diagnose einer extrakapillären Glomerulonephritis sind glomeruläre Nekrosen mit Fibrinexsudation und der Nachweis fibrindurchtränkter glomerulärer Halbmonde. Halbmondbildungen allein sind nicht spezifisch für die extrakapilläre Glomerulonephritis. Sie finden sich auch bei anderen glomerulären Erkrankungen. Das Ausmass der glomerulären Läsionen ist äusserst variabel. Alle Übergänge von segmentalen und fokalen bis zu diffusen und globalen Veränderungen kommen vor. Früh- und Spätveränderungen liegen oft unmittelbar nebeneinander. Spätveränderungen umfassen segmental und fokal sklerosierte Glomeruli oder globale Glomerulusverödungen (> 1951).
Immunhistochemisch lassen sich beim Goodpasture Syndrom lineare Antibasalmembran Antikörper nachweisen und bei einer Immunkomplex Glomerulonephritis granuläre Immunkomplexe. Bei den Pauci-Immun Glomerulonephritiden (Polyarteritis nodosa Mischform oder Mikroform und Granulomatose mit Polyangiitis (Morbus Wegener)) hingegen lassen sich Immunglobuline (IgM, selten andere) und Komplementkomponenten lediglich innerhalb der Nekrosen, nicht aber in den gut erhaltenen glomerulären Kapillaren nachweisen. Serologisch finden sich oft c-ANCA (Granulomatose mit Polyangiitis (=Morbus Wegener)) oder p-ANCA (mikroskopische Polyangiitis).
Elektronenmikroskopisch erkennbar sind Basalmembranrupturen (> 1964), Fibrinpräzipitate und proliferierte Zellelemente im Bereich der Nekrosen.

Klinik

Symptomatik:
Die nekrotisierende extrakapilläre Glomerulonephritis äussert sich klinisch als rapid progressive Glomerulonephritis mit Verlust von mindestens 50% der glomerulären Filtrationsrate innerhalb von wenigen Tagen bis 3 Monaten. Patienten mit Granulomatose mit Polyangiitis (alte Bezeichnung: Morbus Wegener) zeigen oft eine Kombination von entzündlichen Läsionen im oberen Respirationstrakt, Lungeninfiltrate (> 4430) mit Lungenblutungen und ein Nierenversagen (ca. 70% der Patienten mit Granulomatose mit Polyangiitis zeigen eine nekrotisierende Glomerulonephritis). In der Prodromalphase einer ANCA assoziierten Vaskulitis zeigen die Patienten grippeartige Symtpome mit Fieber, Arthralgien, Myalgien, Anorexie und Gewichtsverlust.

Diagnostik:
Bei Verdacht auf rapid progressive Glomerulonephritis sollten Serumuntersuchungen auf Antibasalmembran Antikörper und ANCAs durchgeführt werden. Der Nachweis von c-ANCA zeigt mit einer Spezifität von etwa 90% und einer Sensitivität von fast 95% eine Granulomatose mit Polyangiitis an. Die mikroskopische Polyangiitis hingegen ist assoziiert mit p-ANCA.

Therapie:
Die Therapie einer ANCA assoziierten Erkrankung besteht aus einer Kombination von Kortikosteroiden und Cyklophosphamid. Prognostisch entscheidend für die Nierenfunktion ist der Serumkreatininwert zum Zeitpunkt der Diagnosestellung. Eine frühe Diagnosestellung mit raschem Therapiebeginn ist deshalb sehr wichtig.

Repetitorium

Morphologische Befunde:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 82 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Niere / Membrano-proliferative Glomerulonephritis Typ I

Einleitung

Pathogenese:
Bei den überwiegend immunpathogenetisch bedingten Glomerulonephritiden gibt es primäre und sekundäre Formen. Die primären Formen sind durch fehlende, die sekundären durch vorhandene andere Systemerkrankungen definiert. Bei der membrano-proliferativen Glomerulonephritis Typ I wurde beispielsweise eine Assoziation mit einer Hepatitis B oder C, einem ventrikuloatrialen Shunt oder Systemaffektionen wie systemischem Lupus oder Kryoglobulinämie (oft in Kombination mit Hepatitis C) beobachtet.

Morphologie:
Morphologisch handelt es sich bei der membrano-proliferativen Glomerulonephritis um eine durch Mesangium- und Kapillarwandschädigungen charakterisierte Immunkomplexglomerulonephritis (Synonym: mesangiokapilläre Glomerulonephritis). Man unterscheidet einen Typ I mit subendothelialen Depots (> 2696) von einem Typ II mit dichten intramembranösen Ablagerungen (besser als intramembranöse Glomerulonephritis oder dense deposit disease bezeichnet) (> 2264).

Verlauf:
Die Erkrankung läuft phasenhaft ab (> 2630): initial subendotheliale Depots begleitet von neutrophilen Granulozyten und Monozyten in den Schlingenlumina (> 2636), später mesangiale Zellvermehrung, Auswandern in die Schlingenperipherie (mesangiale Interposition) und subendotheliale Basalmembranneubildung (Tramgleisbild aufgrund einer Basalmembranverdopplung). Schliesslich Abnahme der subendothelialen Depots und zunehmende mesangiale Matrixvermehrung zum Teil mit knotiger Umwandlung der Mesangiumfelder.
Immunhistochemisch primär subendotheliale (> 2696), später auch mesangiale granuläre Depots reich and Komplement C3 (> 2667), daneben meist auch IgG, IgM und IgA.
Elektronenmikroskopisch hauptsächlich subendotheliale, später auch mesangiale (> 2690) und gelegentlich einzelne subepitheliale Depots.

Anmerkung:
Die präzise Diagnosestellung glomerulärer Erkrankungen erfordert neben der Berücksichtigung klinischer Angaben den kombinierten Einsatz von Lichtmikroskopie, Elektronenmikroskopie und Immunhistochemie.

Klinik

Vorkommen:
Glomeruläre Erkrankungen bilden die häufigste Ursache einer akuten oder chronischen Niereninsuffizienz. Betroffen sind bevorzugt ältere Kinder und junge Erwachsene, daneben auch Patienten nach dem 50. Lebensjahr. Die Membrano-proliferative Glomerulonephritis Typ I ist selten und kommt in weniger als 10% der Biopsien bei Erwachsenen mit nephrotischem Syndrom oder nephritischem Harnsediment vor. Aus unbekanntem Grund wird diese Form der Glomerulonephritis zunehmend seltener.

Symptomatik:
Klinisch äussert sich die Erkrankung als massive Proteinurie bis zum nephrotischen Syndrom, akutes nephritisches Syndrom oder rapid progressive Glomerulonephritis. Später im Verlauf besteht bei fast allen Patienten ein nephrotisches Syndrom mit arterieller Hypertonie auf. Komplement C3 ist intermittierend erniedrigt. Die

Prognose:
Erkrankung verläuft meist protrahiert progressiv mit langen Remissionen. Die renale 5-Jahres-Funktionsrate liegt zwischen 30-70%. Die Rekurrenzrate im Nierentransplantat beträgt etwa 10%.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 83 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Niere / Akute Pyelonephritis

Einleitung

Aetiologie:
Eine akute Pyelonephritis ist eine durch Bakterien oder Pilze ausgelöste Entzündung von Nierenparenchym und Nierenbecken, welche zur Destruktion des Nierenparenchyms führt. Praktisch jeder Keim kann eine akute Pyelonephritis verursachen. In 85% lassen sich gram negative Erreger der eigenen Darmflora isolieren: E.coli, Proteus, Klebsiellen, Enterobakter, Streptokokkus faecalis, Staphylokokken, selten Pilze. Die Infektion erfolgt am häufigsten aszendierend, seltener hämatogen (=embolisch eitrige Herdnephritis). Virulente Keime verursachen dabei Herde in der Rinde. Bei gering virulenten Keimen und Pilzen liegen die Herde bevorzugt im Mark (Ausscheidungsnephritis). Die Nierenschädigung fällt am schwersten aus bei hämatogener Streuung und gleichzeitiger Obstruktion der ableitenden Harnwege. Bestimmte Erreger führen zu charakteristischen Sonderformen: xanthogranulomatöse Pyelonephritis (> 2451), Malakoplakie (> 3687), Tuberkulose, Echinokokkose, Aktinomykose, Histoplasmose, Candidiasis.

Morphologie:
Makroskopisch sind die Nieren vergrössert. Die Oberfläche ist oft von Gruppen stecknadelkopfgrosser gelblicher Eiterherde mit rotem Randsaum übersät. Auf der Schnittfläche sind streifenförmige Eiterherde mit rotem Randsaum, gelegentlich Abszesse, akute Papillennekrosen (> 1759) (> 1786), eine Pyonephrose (eitergefülltes Nierenbecken) (> 1763) oder eine subpelvine Phlegmone (> 1760) nachweisbar. Beim akuten Schub einer chronischen Pyelonephritis sind zusätzlich Narben vorhanden. Pyelonephritische Herde sind histologisch gekennzeichnet durch eine zentrale eitrige Einschmelzung mit Gewebsdestruktion. Das umgebene Gewebe wird infiltriert von neutrophilen Granulozyten untermischt mit einzelnen Lymphozyten, Plasmazellen und Histiozyten. Der rote Randsaum wird verursacht durch die entzündliche Gefässhyperämie.

Klinik

Vorkommen:
Eine akute Pyelonephritis lässt sich bei 3% aller Autopsien nachweisen. Bei der aszendierenden Infektion erfolgt primär eine Keimbesiedlung der Urethra. Aufgrund der Kürze der weiblichen Urethra sind Frauen bis 40 Jahre zehnmal häufiger betroffen als Männer. Bei Patienten über 60 Jahre dominieren Männer aufgrund der myoglandulären Prostatahyperplasie.

Risikofaktoren:
Die wichtigsten Faktoren, die eine Pyelonephritis begünstigen sind:

Symptomatik:
Die Patienten haben Fieber über 38°C, Flankenschmerzen, klopfschmerzhafte Nierenlager, Übelkeit, Erbrechen und ev. einen paralytischen Ileus. Pollakisurie und Dysurie können fehlen.

Diagnostik:
Die Keimzahl ist nicht beweisen für eine akute Pyelonephritis, da auch bei schwerer akuter Pyelonephritis die Bakterienausscheidung im Urin gering sein kann. Neben Urinstatus, Urinsediment, Urinkultur, Blutkultur und Laborbestimmungen sollte eine Bilanzierung der Flüssigkeits Ein- und Ausfuhr vorgenommen werden. Sonographisch können Harnaufstau, Konkremente oder Abszesse nachgewiesen und die Nierengrösse bestimmt werden.

Therapie:
Bei Pyelonephritis ohne Sepsis kann eine empirische Antibiotikatherapie in der Regel als Monotherapie durchgeführt werden. Auch bei Ansprechen der empirischen Therapie sollte im Verlauf eine Adaptation unter Berücksichtigung der Resistenzprüfung, des Toxizitätsrisikos und des Medikamentenpreises erfolgen. Da die initiale Therapie intravenös erfolgt, wird meist eine Hospitalisation notwendig.

Komplikationen:
Als gefürchtete Komplikation kann sich eine Urosepsis (und ev. septischer Schock) meist mit gram negativen Keimen entwickeln. Besonders gefährdet sind Patienten mit Harnwegsobstruktion, Dauerkatheter, Zystennieren, Schwangerschaft, Diabetes mellitus und Immunsuppression.

Prognose:
Vor allem bei obstruktiver Ursache ist die Erkrankung potentiell lebensgefährlich.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 84 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Niere / Chronische Pyelonephritis

Einleitung

Aetiologie und Pathogenese:
Eine chronische Pyelonephritis ist eine durch Bakterien oder Pilze ausgelöste Entzündung von Nierenparenchym und Nierenbeckenschleimhaut, die zu einer Destruktion des Nierengewebes führt. Die Pathogenese der nicht obstruktiven chronischen Pyelonephritis ist ungeklärt. Als Auslöser werden rezidivierende akute Pyelonephritiden (> 1754), Persistenz von Bakterienantigenen in der Niere, eine Autoimmunreaktion oder Persistenz von Endotoxinen diskutiert. Bei Reflux-bedingter chronischer Pyelonephritis können rezidivierende akute pyelonephritische Schübe oder eine initial schwere Vernarbung der Niere mit konsekutiver Überlastungsglomerulopathie zur Progredienz des Nierenleidens führen. Bei einer obstruktiven chronischen Pyelonephritis beruht die Progredienz auf einer Schädigung der Nieren durch die Obstruktion bzw. auf chronisch rezidivierenden akuten Pyelonephritisschüben.

Morphologie:
Die Nieren sind mehr oder weniger stark verkleinert. Die Oberfläche ist durch breitbasige und U-förmige narbige Einziehungen über dilatierten oder deformierten Nierenkelchen grob gebuckelt. Die Narben sind verschieden gross und aufgrund der starken Vaskularisation rot gefärbt. (Vaskuläre Narben sind dagegen weiss und scharf begrenzt). Das Endstadium bildet eine fein granulierte Schrumpfniere (=totale pyelonephritische Narbenniere). Die Mark-Rindengrenze ist verwaschen. Die Narben sind auf Schnitt keilförmig und reichen mit der Keilspitze bis ans Nierenbecken. Die Nierenbeckenschleimhaut ist stark verdickt und eventuell gerötet. Papillennekrosen sind besonders bei Diabetikern und Analgetikanephropathie häufig.
Histologisch finden sich neben völlig unverändertem Parenchym herdförmige Infiltrate aus Lymphozyten, Plasmazellen, Histiozyten und bei akutem Schub zusätzlich neutrophile Granulozyten. Das destruierte Gewebe wird durch Granulationsgewebe im Intersititum organisiert. Gruppen erhaltener Tubuli mit vergrössertem Durchmesser und abgeflachtem Epithel gefüllt mit Harnmukoid (=Tamm-Horsfall Protein und/oder IgA) bilden Pseudostrumaherde (> 1793). Diese sind ein wichtiger Hinweis aber kein Beweis für chronische Pyelonephritis. Bei Kindern finden sich oft zusätzlich Lymphfollikel. Glomeruli kollabieren und zeigen eine konzentrische periglomeruläre Fibrose. Oft findet sich eine Arteriolosklerose und eine adaptative Intimafibrose grösserer Arterien. Obligat findet sich eine schwere chronische Pyelitis sowie eine Fibrose von Nierenbecken und Nierenmark.
Bei fortgeschrittener bilateraler Nierenschädigung kommt es zum Auftreten einer Überlastungsglomerulopathie, die meist unter dem Bild einer segmentalen fokalen Glomerulosklerose in Erscheinung tritt.

Klinik

Vorkommen:
Eine chronische Pyelonephritis findet sich bei 8% aller Autopsien. Ein akuter Schub liegt bei 25% der Patienten mit chronischer Pyelonephritis zum Zeitpunkt des Todes vor.

Symptomatik:
Klinische Zeichen einer chronischen Pyelonephritis sind rezidivierende Fieberschübe, Flankenschmerzen, Pyurie oder Leukozyturie, Bakteriurie, Polyurie, Harnkonzentrationsstörung, Azidose, Hypertonie und Anämie.

Risikofaktoren:
Bei rezidivierenden Pyelonephritisschüben sollte nach einer therapierbaren Ursache gesucht werden: pyeloureteraler Reflux, Abflussstörung (Tumor, Prostatahyperplasie), Nephrolithiasis (> 1687) (> 1688).

Prognose:
Die chronische Pyelonephritis führt praktisch nie zur terminalen Niereninsuffizienz.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

Präparat Nr 91 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Hoden / Seminom des Hodens

Einleitung

Einteilung:
95% der Hodentumoren sind Keimzelltumoren. Bei den übrigen 5% handelt es sich um Keimstrang- und Stromatumoren, neuroendokrine Tumoren, hämatologische Neoplasien oder Metastasen. Bei den Keimzelltumoren des Hodens unterscheidet man Seminome (40%), embryonale Karzinome (25%), Teratokarzinome (25%), Teratome (5%) und Chorionkarzinome (1%). Die Unterscheidung von Seminomen und nicht seminomatösen Keimzelltumoren (darunter fallen auch Seminome mit nicht seminomatösen Anteilen) ist entscheidend für Therapie und Prognose.

Morphologie:
Makroskopisch imponieren Seminome als gut begrenzte weiche crèmefarbene Knoten oder diffuses Intiltrat. Mikroskopisch findet sich eine uniforme Population grosser Zellen mit prominentem zentralem Nukleolus, welche durch schmale Bindegewebssepten voneinander getrennte Nester bilden. Ein leukozytäres Entzündungsinfiltrat, synzytiotrophoblastäre Riesenzellen und Mikroverkalkungen können zusätzlich vorhanden sein. Gelegentlich induziert der Tumor eine ausgeprägte granulomatöse Entzündung. Dies kann zur Fehldiganose einer granulomatösen Orchitis führen.
Die Keimzellneoplasie in situ (atypische Keimzellen in Hodentubuli) ist die nicht invasive Vorläuferläsion fast aller Keimzelltumoren beim Erwachsenen (Keimzelltumoren Typ II). Diese kann fast immer in der Nachbarschaft eines invasiven Tumors nachgewiesen werden. Spezifische fortgeschrittenere Formen der Keimzellneoplasie in situ sind das intratubuläre Seminom und das intratubuläre Nicht-Seminom.

Verlauf:
Seminome entstehen aus einer Keimzellneoplasie in situ bzw. einem intratubulären Seminom mit sekundärer Invasion des Stromas (> 3082). Bei 75% der Patienten ist das Seminom bei Diagnosestellung lokalisiert. 15% haben aber bereits Metastasen in regionären retroperitonealen Lymphknoten oder viszerale Metastasen. In Einzelfällen ist der Primärtumor im Hoden trotz ausgedehnter Metastasierung nicht palpabel. Histologisch findet sich wenig oder gar kein Tumorgewebe und eine fibröse Narbe (sogenannter “ausgebrannter Hodentumor”) (> 3090).

update 20. August 2017

Klinik

Vorkommen:
In der Schweiz erkranken jedes Jahr etwa 300 Männer an Hodenkrebs. Die Patienten mit Seminomen sind typischerweise zwischen 30-49 Jahre alt. Seminome sind selten bei Männern >70 Jahre.

Risikofaktoren:
Patienten mit einem Kryptorchismus in der Anamnese haben ein 10 bis 40 faches Risiko für die Entwicklung eines Hodentumors. 10% der Patienten mit Hodentumoren hatten einen Kryptorchismus. Weitere Risikofaktoren sind Down oder Klienefelter Syndrom, HIV Infektion, Atrophie, Infertilität, gonadale Dysgenesie, chemische Karzinogene, Orchitis, Keimzelltumor oder intratubuläre Keimzellneoplasie im kontralateralen Hoden und positive persönliche oder Familienanamnese für Hodentumor.

Symptomatik:
Die Patienten suchen den Arzt wegen eines schmerzlosen Knotens im Hoden auf. Selten klagen die Patienten über Schmerzen im Bereich des Hodentumors oder im Rücken bei Lymphknotenmetastasen. Seltener liegt eine Hydrozele, Varikozele, Spermatozele oder ein Hämatom vor. Verzögerungen in der Diagnose sind häufig, weil der Patient den Knoten nicht bemerkt oder den Arzt nicht darauf hinweist bzw. wegen Fehldiagnose als Epididymoorchitis oder Trauma.

Diagnostik:
Sonographisch können Hodenläsionen ab 1 bis 2mm Durchmesser erfasst werden. Ein erhöhtes AFP im Serum (sezerniert von Dottersacktumoren) schliesst ein reines Seminom aus, auch wenn im Hoden ausschliesslich Seminomanteile nachweisbar sind. Bei 5-10% der Patienten mit einem Seminom ist das beta HCG erhöht, welches von syncytiotrophoblastären Zellen im Tumor sezerniert wird. Die Bestimmung der Tumormarker ist wichtig für Diagnose, Prognose, Therapieüberwachung und Nachsorge.

Therapie:
Nach der hohen inguinalen Semikastration folgt in weniger fortgeschrittenen Stadien eine externe Bestrahlung der retroperitonealen Lymphabflussgebiete. Bei Patienten mit ausgedehnten Metastasen wird anstelle der Radiotherapie eine Chemotherapie und anschliessende Extirpation des Residualtumors durchgeführt. Sowohl Seminome als auch nichtseminomatöse Tumoren sind hochgradig chemotherapiesensibel. Auch in fortgeschrittensten Tumorstadien besteht prinzipiell die Chance auf Heilung. Nur 50% der Patienten haben präoperativ eine Spermaqualität, die eine Kryokonservierung sinnvoll erscheinen läßt. Rezidive treten in über einem Drittel mehr als drei Jahre nach Ende der Ersttherapie auf. Die Nachsorge muss entsprechend lange erfolgen.

Prognose:
Die Prognose ist exzellent aber stadienabhängig. Bei Seminomen kann bei stadiengerechter konsequenter Behandlung im Stadium I eine nahezu 100%ige Heilungrate, bei Fernmetastasierung eine Heilung bei bis zu 85% der Patienten erreicht werden.

update 20. August 2017

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

update 20. August 2017

Präparat Nr 92 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Hoden / Embryonales Karzinom des Hodens

Einleitung

Histogenese:
Primäre Keimzelltumoren des Hodens, welche aus der malignen Transformation von primordialen Keimzellen entstehen, machen 95% aller Hodentumoren aus. Zu den nicht seminomatösen Hodentumoren gehören embryonale Karzinome, Teratome, Chorionkarzinome und Dottersacktumoren. Diese Subtypen können allein oder in Kombination auftreten und werden dann als gemischter Keimzelltumor bezeichnet mit Angabe des Prozentanteiles der einzelnen Formen. Gemischte Keimzelltumoren mit Seminomanteilen (> 1447) werden zu den nicht seminomatösen Hodentumoren gerechnet, da sie sich therapeutisch und prognostisch wie diese verhalten.

Morphologie:
Makroskopisch bilden die embryonalen Karzinome unscharf begrenzte, weiche, graubraune Tumorknoten mit Einblutungen und Nekrosen.
Histologisch bilden die Tumorzellen solide Zellplatten, Drüsen oder papilläre Strukturen mit Einblutungen und Nekrosen. Die Tumorzellen sind polygonal, kubisch oder zylindrisch, haben reichlich Zytoplasma und unscharfe Zellgrenzen. Die grossen Kerne haben grob verklumptes Chromatin und enthalten oft mehrere sehr grosse unregelmässige Nukleolen. Gefässeinbrüche und eine testikuläre intratubuläre Neoplasie sind in der Tumorumgebung häufig nachweisbar

Verlauf:
Nichtseminomatöse Hodentumoren metastasieren früh in retroperitoneale Lymphknoten und die Lunge.

Klinik

Vorkommen:
Jährlich versterben in der Schweiz 30 Männer an einem Hodentumor. Die Mortalität erscheint zwar insgesamt niedrig, gehört aber im Ländervergleich zu den höchsten in Europa. Embryonale Karzinome treten am häufigsten bei 15 bis 35 jährigen Patienten auf.

Symptomatik:
Fast alle Hodentumoren lassen sich durch die Palpation erfassen und führen den Patienten zum Arzt. Selten sind Symptome bedingt durch Metastasen oder eine Gynäkomastie. Bei 40% der Patienten ist der Tumor bei Diagnosestellung auf den Hoden beschränkt (Stadium I), bei 40% bestehen retroperitoneale Lymphknotenmetastasen (Stadium II) und bei 20% supradiaphragmatische Lymphknotenmetastasen oder Metastasen in viszeralen Organen (Stadium III).

Diagnostik:
Bei Verdacht auf Hodentumoren sind perkutane Biopsien nicht indiziert; die Diagnose wird im Zweifelsfall nach Hodenfreilegung im Schnellschnitt oder am Orchiektomiepräparat gestellt. Eine Erhöhung des beta hCG findet sich bei etwa 60% der Patienten. Das hCG wird von syncytiotrophoblastären Zellen im Tumor gebildet. Ein erhöhtes AFP deutet auf eine zusätzliche Komponente eines Dottersacktumors hin. AFP und hCG eignen sich als Tumormarker, die das Ansprechen auf Therapie und oder ein Tumorrezidiv anzeigen können.

Therapie:
Die testikulären Keimzelltumoren gliedern sich therapeutisch in die Gruppe der reinen Seminome und die Gruppe der Nichtseminome (hierzu gehören u. a. Tumoren, die neben Seminomanteilen auch nichtseminomatöse Areale aufweisen). Für alle Stadien ist die operative Primärbehandlung gleich. Nach der Ablatio testis erfolgt die Zusatztherapie stadiengerecht und beinhaltet eine operative Entfernung der retroperitonealen Lymphknoten und/oder eine Chemotherapie. Eine nach Chemotherapie verbliebene Tumormasse muss reseziert werden, da sie oft reife Teratomanteile enthält, die nicht auf Chemotherapie ansprechen.

Prognose:
Bei nichtseminomatösen Keimzelltumoren kann im Stadium I mit einer Fünfjahresüberlensrate von 100% gerechnet werden. Die Fünfjahresüberlebensrate bei Fernmetastasen beträgt zwischen 50 und 90%. Der histologische Nachweis von Blut- oder Lymphgefässinvasion und Anteile eines embryonalen Karzinoms in einem nicht seminomatösen Keimzelltumor sind die wichtigsten Risikofaktoren für ein Rezidiv. Die Nachkontrollen zur Erfassung eines Rezidivs müssen über mehrere Jahre regelmässig erfolgen.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

Präparat Nr 93 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Haut, Kopf / Aktinische Keratose

Einleitung

Definition:
Bei der aktinischen (=solare) Keratose handelt es sich um eine nicht-invasive Vorstufe des Plattenepithelkarzinoms in chronisch UV geschädigter Haut (aktinische Präkanzerose ohne Metastasierungspotenz). Die UVB Strahlung verursacht DNA Schäden in den Keratinozyten der Epidermis (Photokarzinogenese). Das Tumorsuppressorgen p53 kann in Keratinozyten mit DNA Schäden den Zellzyklusarrest und die DNA Reparatur induzieren oder triggert in stark geschädigten Zellen die Apoptose. Wenn das p53 Gen als Folge der UV Exposition mutiert, entgehen Keratinozyten mit DNA Schäden der apoptotischen Kontrolle und können weitere DNA Schäden mit potentiell neoplastischem Potential erwerben. Das UV wirkt ausserdem immunsuppressiv und limitiert die Elimination mutierter proliferierender Zellen durch das Immunsystem.

Morphologie:
Die Epidermis zeigt obligat dysplastische Veränderungen. Die Dysplasie kann sich auf das untereste Epitheldrittel beschränken (leichte Dysplasie) oder die gesamte Epithelbreite betreffen (=bowenoide aktinische Keratose bzw. Carcinoma in situ). In der Dermis findet sich als Zeichen der chronischen UV Schädigung der Haut immer eine ausgeprägte solare Elastose. Das histologische Bild ist abgesehen von diesen zwei obligaten Befunden sehr variabel. Dyskeratotische Zellen und Mitosen finden sich häufig. Charakteristisch ist auch das Vorliegen einer alternierenden Para- und Orthokeratose, die unterschiedlich stark ausgeprägt ist. Manchmal findet man eine Atrophie der Epidermis mit schmalem Stratum corneum oder umgekehrt eine massive Hyperkeratose wie beim Cornu cutaneum. Akrosyringium und innere Abschnitte der Haarfollikel sind von den dysplastischen Veränderungen ausgespart. Die Epidermis zeigt häufig eine unregelmäßige Hyperplasie mit in das Stratum papillare reichenden Knospen. Bei Ausdehnung der Dysplasie entlang von Haarfollikeln in die Tiefe, können sich bei zu oberflächlicher Abtragung der Läsion Lokalredzidive ausbilden.
Unterschieden werden mehrere histologische Subtypen der aktinischen Keratose: hypertropher, atropher, bowenoider, akantholytischer und pigmentierter Typ. Beim gleichen Patienten können unterschiedliche Subtypen vorkommen.
Der Übergang in ein frühinvasives malignes Plattenepithelkarzinom mit Metastasierungspotential ist histologisch nicht immer einfach erkennbar. Einzelzellinfiltrate, welche die Basalmembran durchbrochen haben, eine Stromadesmoplasie oder Zellnester innerhalb der retikulären Dermis werden als Merkmale für invasives Wachstum gewertet.

update 1. September 2018

Klinik

Vorkommen:
Wichtigster Risikofaktor ist die lebenslange kumulative Sonnenexposition insbesondere bei hellen Hauttypen. Aktinische Keratosen treten deshalb bevorzugt bei alten hellhäutigen Patienten in lichtexponierten Arealen wie Stirn, Nase, Wange, Ohren oder Handrücken auf. Die Prävalenz der aktinischen Keratose bei der hellhäutigen Bevölkerung in Australien (Queensland) liegt in der Altersgruppe von 30-70 Jahren bei 55 Prozent der Männer und bei 37 Prozent der Frauen.

Klinische Befunde und Diagnostik:
Makulae, Papeln oder Plaques von weisslich bis rötlich-brauner Farbe mit feinlamellöser Schuppung, Erosionen und Krustenbildungen. Aufgrund er Schuppung ist die Haut in den betroffenen Arealen aufgeraut (Palpation!). Bei ausgeprägter Hyperkeratose und Papillomatose klinisches Bild eines Cornu cutaneum. Aktinische Keratosen treten nahezu ausschließlich in UV-exponierten Hautarealen auf, insbesondere an Kopf und Hals, Dekolleté, Armen, Handrücken, sowie am Lippenrot der Unterlippe (Cheilitis actinica). Aktinische Keratosen treten oft multipel und konfluierend in größeren Arealen auf wie auf der unbehaarten Kopfhaut bei androgener Alopezie (Glatze) oder im Decolleté. Die klinische Unterscheidung zwischen aktinischen Keratosen, dem M. Bowen und dem invasiven Plattenepithelkarzinom ist oft schwierig, insbesondere bei hyperkeratotischen Läsionen.
Aktinische Keratosen bedürfen keiner histologischen Diagnostik, wenn ein typischer klinischer Befund vorliegt. Bei Therapieresistenz und klinisch unklarem Befund oder Verdacht auf ein Carcinoma in situ (M. Bowen) oder Plattenepithelkarzinom soll eine Gewebeprobe gewonnen werden. Probebiopsien sollten die dermoepidermale Junktionszone miterfassen, damit der chronische UV Schaden (solare Elastose) und eine allfällige Invasion der Dermis (invasives Plattenepithelkarzinom) histologisch nachgewiesen werden kann. Oberflächliche Shave Biopsien bei hyperkeratotisch verhornten Läsionen umfassen oft nur die verdickte Hornschicht und erlauben keine Diagnosestellung.

Therapie:
Bei der Wahl für die optimale Therapie im Einzelfall spielen folgende Faktoren eine Rolle: Bestehen von Risikofaktoren für eine Progression in ein Plattenepithelkarzinom (v.a. Immunsuppression, positive Hautkrebsanamnese), Bestandsdauer und Verlauf der Erkrankung, Lokalisation und Ausdehnung der Läsionen, Alter, Komorbidität, Leidensdruck und Compliance des Patienten. Bei ausgedehntem Befall benötigen die Patienten neben einem konsequenten UV-Schutz eine kontinuierliche Therapie der betroffenen Areale.
Die läsionsorientierte Therapie fokussiert sich auf die Entfernung einzelner aktinischer Keratosen mittels Exzision oder Kryochirurgie mit flüssigem Stickstoff. Die Exzision mit histologischer Untersuchung ist indiziert für Läsionen mit Therapieresistenz und bei klinisch unklarem oder karzinomverdächtigem Befund. Neben der Exzision und der Kürettage gibt es eine Vielzahl weiterer anerkannter Therapieverfahren. Zu diesen gehören die Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff, die Lasertherapie und die sogenannte photodynamischen Therapie. Darüber hinaus haben verschiedene pharmazeutische Wirkstoffe ihre Wirksamkeit in der lokalen Anwendung bewiesen (Diclofenac, Fluorouracil, Imiquimod, Retinoide...).
Die Feldtherapie mit lokal aufgetragenen zytotoxischen Substanzen, Immunmodulatoren oder photodynamischer Therapie bei grossflächigem Befall bezieht neben den sichtbaren Hautveränderungen auch klinisch unauffällige aber chronisch UV-geschädigte Hautareale zwischen den einzelnen Läsionen mit in die Therapie ein.

Prognose:
Lediglich 0.025-1% aller aktinischen Keratosen gehen pro Jahr über in ein invasives Plattenepithelkarzinom. Eine prognostische Relevanz für die verschiedenen histologischen Subtypen und den Schweregrad der Dysplasie konnte bisher nicht nachgewiesen werden. Als gesichert gilt eine erhöhte Progressionsrate bei Risikofaktoren (v.a. Immunsuppression) und bei anhaltender chronischer UV Exposition. Verlässliche Biomarker für die Einschätzung des Progressionsrisikos der aktinischen Keratosen sind nicht verfügbar. Solche Marker wären hilfreich für die Therapieplanung bei Patienten mit zahlreichen und ausgedehnten Läsionen. Aktuell wird deshalb empfohlen, alle aktinischen Keratosen bzw. das gesamte betroffene Areal (Feldtherapie) zu behandeln.

Prophylaxe:
Zu jedem dermatologischen Hautkrebsscreening (sekundäre Prophylaxe) gehört eine Beratung bezüglich UV-Schutzmassnahmen (primäre Prophylaxe): Mittagssonne von 11-16 Uhr meiden, Hut und langarmige Kleidung tragen, Sonnencrème vor der Exposition mit Schutzfaktor 50+ (mit UVA und UVB Filter) an UV-exponierten Stellen reichlich und bei Bedarf wiederholt auftragen. Vitamin D Supplementation. Durch konsequenten UV-Schutz kann die Progression bestehender Läsionen und die Entwicklung neuer aktinischer Keratosen deutlich reduziert werden.

update 1. September 2019

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: update 1. September 2018

Präparat Nr 94 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Magen / Gastrointestinaler Stromatumor (GIST)

Einleitung

Histogenese und Pathogenese:
Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) sind die häufigsten mesenchymalen Tumoren im Gastrointestinaltrakt. Als Ursprungszellen der GIST gelten die interstitiellen Cajal-Zellen, die als Schrittmacher-Zellen in der Darmwand lokalisiert sind und die Darmmotilität kontrollieren. GIST exprimieren immunhistochemisch KIT=CD117 (95%) (> 1087), DOG1 (90%) oder CD34 (60-70%). Die Mehrheit der GIST (80-85%) weisen eine onkogene Treiber Mutation im KIT-Gen auf, die zu einem dauerhaft aktivierten KIT-Protein führt. 8.5% zeigen eine aktivierende Treiber Mutation im PDGFR-alpha Gen. GIST mit KIT und PDGRFA Wildtyp sind eine heterogene Tumorgruppe, welche unter anderem Tumoren bei Kindern und im Rahmen familiärer Tumorsyndrome umfasst. 

Lokalisation:
GIST können überall im tubulären Gastrointestinaltrakt, im Omentum und im Mesenterium vorkommen. Sie sind mit 50 bis 70 % am häufigsten im Magen, gefolgt von ca. 20 bis 30 % im Dünndarm lokalisiert. Wesentlich seltener haben sie ihren Ursprung im Dickdarm oder in der Speiseröhre. Maligne GIST breiten sich intraabdominal als multiple Tumorknoten aus und bilden hämatogene Fernmetastasen am häufigsten in Leber, Lunge und Knochen. Lymphknotenmetastasen sind bei GIST im Erwachsenenalter sehr selten. Multiple Tumoren sprechen für ein metastasiertes Tumorleiden oder eine hereditäre Genese. In einem Teil dieser Fälle handelt es sich aber um mehrere sporadische, meist kleine und wenig aggressive Primärtumoren mit unterschiedlichen Mutationen. 

Morphologie: 
Makroskopisch imponieren kleine Tumoren als peritoneale, intramurale oder submuköse Knoten. Grössere Tumoren wölben sich oft vor und können ulzerieren. Die Schnittfläche ist weisslich und kann Einblutungen, Zysten, Fibroseareale oder Nekrosen aufweisen. Histologisch werden Spindelzelltyp (70%), Epitheloidzelltyp (20%) oder gemischtzelliger Typ (10%) unterschieden. Der histologische Subtyp scheint keinen Zusammenhang mit zugrundeliegender Mutation, Therapieansprechen und Prognose zu haben. Gelegentlich sind vor allem die kleineren Tumoren zellarm und kollagenreich. 

Differentialdiagnosen: 
GIST können zahlreiche andere benigne und maligne mesenchymale Tumoren sowie spindelzellige Metastasen imitieren z.B. Leiomyom, Leiomyosarkom, Schwannom, Melanom. Deshalb sind für die Bestätigung der Tumorentität immunhistochemische Untersuchungen zwingend notwendig. 

Prognose: 
Das Risiko eines Rezidivs oder der Metastasierung ist bestimmt durch die Grösse, den mitotischen Index (> 36), die Lokalisation des Primärtumors, Intaktheit des Tumors nach Resektion und die molekulare Alteration. So sind beispielsweise Stromatumoren des Dünndarms gegenüber solchen des Magens trotz vergleichbarer Grösse und mitotischen Index mit einem höheren Progressionsrisiko assoziiert. Klinisch findet sich das ganze Spektrum von kleinen gutartigen oft zufällig entdeckten Tumoren bis zu eindeutig malignen metastasierenden tödlich verlaufenden Sarkomen. Es gibt keine Kriterien, die es erlauben, die Dignität gastrointestinaler Stromatumoren eindeutig festzulegen. Man behilft sich mit einer Risikostratifikation nach Miettinen und Lasota, welche die Tumorlokalisation, die Tumorgrösse und die Anzahl Mitosen berücksichtigt. Tumoren des Magens <2cm ohne Mitosen haben kein Progressionsrisiko. Grosse Dünndarmtumoren mit zahlreichen Mitosen haben ein hohes Progressionsrisiko. In die Abdominalhöhle rupturierte GIST haben ein sehr hohes Rezidivrisiko.
 

update 20. August 2017 

Klinik

Vorkommen:
Inzidenz und Prävalenz der GIST wurden lange Zeit unterschätzt, bis grosse epidemiologische Studien jährliche Inzidenzraten von klinisch relevanten GIST von 15 bis 20 pro Million Einwohner zeigten. In Autopsiestudien liegt die Prävalenz deutlich höher. In 35% aller Autopsien findet man im Magen asymptomatische, klinisch irrelevante GIST von 2-10mm Durchmesser ohne Malignitätspotential. Das mittlere Alter bei Diagnosestellung liegt zwischen 55 und 65 Jahren. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen. 

Symptomatik:
Zwei Drittel der Patienten mit GIST werden erstmals wegen Symptomen wie Schluckstörungen,Verstopfung, gastrointestinalen Blutungen oder Unterleibsschmerzen diagnostiziert. Manche GIST werden zufällig bei endoskopischen, radiologischen oder chirurgischen Untersuchungen entdeckt. 

Diagnostik:
Biopsien können Blutungen des Tumors verursachen und das Risiko der Metastatisierung erhöhen, da GIST fragile Tumore sind. Eine Biopsie wird nur dann empfohlen, wenn bei der chirurgischen Resektion voraussichtlich keine tumorfreien Ränder garantiert werden können und daher eine präoperative Therapie in Betracht gezogen wird. Zur Vermeidung von Tumorruptur und Blutungen ist die endoskopische Biopsie der perkutanen Biopsie vorzuziehen. Die Genotypisierung wird für alle GIST-Patienten empfohlen, für die eine systemische Therapie vorgesehen ist. Zufällig entdeckte, kleine Tumore im Magen (<2 cm) erfordern keine Mutationsanalyse. Die Mutationsanalyse liefert sowohl eine prognostische als auch eine prädiktive Aussage. Bestimmte Mutationen erfordern eine Dosissteigerung des Tyrosinkinaseinhibitors Imatinib oder zeigen eine Resistenz auf dieses Medikament an. 

Therapie:
Die chirurgische Entfernung kleiner oft zufällig entdeckter GIST ist in der Regel kurativ. Die Entdeckung, dass GIST und deren Vorläuferzellen das Oberflächenantigen KIT (CD117) exprimieren, und die Identifikation eines dauerhaft aktiven Rezeptors in den meisten GIST führte 2001 zur Einführung des Tyrosinkinasehemmers (TKI) Imatinib als erste wirksame systemische Therapie für adjuvante Therapie von Hochrisikotumoren bzw. die Behandlung fortgeschrittener oder metastasierter GIST. 

update 10. August 2017 

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 

update 10. August 2017 

Präparat Nr 102 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Parotis / Pleomorphes Adenom der Speicheldrüse

Einleitung

Makroskopie:
Makroskopisch sind pleomorphe Adenome scharf begrenzt. In den grossen Speicheldrüsen sind die meist solitär wachsenden Knoten von einer Kapsel umgeben, nicht aber in den kleinen Speicheldrüsen. Rezidivtumoren bilden oftmals multiple Knoten.

Lokalisation:
In 75% der Fälle tritt der Tumor in der Gl. parotis, zu 10% in der Gl. submandibularis und 10% in anderen kleineren Speicheldrüsen. Er kann auch in benachbarten Lymphknoten lokalisiert sein.

Mikroskopie und Histogenese:
Die architektonischen und zytologischen Befunde sind äusserst variabel. Pleomorphe Adenome bestehen aus einer duktalen epithelialen, einer myoepithelialen und einer mesenchymalen Komponente mit myxoider, hyaliner, chondroider oder ossärer Differenzierung. Der Prozentuale Anteil der verschiedenen Komponenten ist von Tumor zu Tumor sehr unterschiedlich. Gangstrukturen werden von einem einreihigen duktalen Epithel ausgekleidet. Das Gangepithel kann eine Plattenepithelmetaplasie mit Verhornung zeigen. Die Myoepithelzellen umgeben die epithelial ausgekleideten Gangstrukturen, bilden Nester, solide Zellplatten, Trabekel oder liegen einzeln im mesenchymalen Stroma. Die Morphologie der Myoepithelien ist sehr variabel (spindelig, plasmazytoid, epitheloid, sternförmig oder basaloid).
Histogenetisch handelt es sich wahrscheinlich um einen rein epithelialen Tumor, dessen mesenchymale Komponente von den neoplastischen Myoepithelzellen gebildet wird.

Molekularpathologie:
PLAG1 und HMGA2 Genrearrangements sind die häufigsten genetischen Aberrationen, die in pleomorphen Adenomen und Karziomen ex pleomorphen Adenomen nachgewiesen werden können zur diagnostischen Abgrenzung von morphologisch ähnlichen Speicheldrüsentumoren.

Anmerkung:
Beim Vorliegen von Satellitenherden kann der Pathologe nicht mit Sicherheit angeben, ob die Resektion im Gesunden erfolgte oder ob weitere Satellitenherde in situ verblieben sind. 

update 16. September 2021 

Klinik

Vorkommen:
Das pleomorphe Adenom ist der häufigsten Tumor der Speicheldrüsen (60% aller Speicheldrüsentumoren). Das Durchschnittsalter der Patienten beträgt 43 Jahre. 

Symptomatik:
Pleomorphe Adenome wachsen langsam und sind meist asymptomatisch. 

Therapie:
Der Tumor sollte vollständig entfernt werden. Eine Tumorenukleation (Ausschälung aus der Kapsel) stellt eine ungenügende Therapie dar und führt in 20-45% zu Rezidiven (Rezidivrate bei Parotidektomie lediglich 2-3%). 

Verlauf:
Die oft multinodulären Rezidive können Jahre nach Erstdiagnose auftreten. Langbestehende pleomorphe Adenome bzw. deren Rezidive können zu Karzinomen entarten (Karzinom ex pleomorphes Adenom). Das Durchschnittsalter der Karzinompatienten liegt 13 Jahre höher als bei den Adenomen. Das Lebenszeitrisiko für die Entartung eines pleomorphen Adenoms beträgt 3 – 10‍%. Histologisch findet sich in diesen Fällen eine Mischung von pleomorphem Adenom und Adenokarzinom. Das Karzinom kann nicht invasiv (innerhalb der Tumorkapsel) oder invasiv wachsen. Erstere weisen bei vollständiger Exzision eine gute Prognose auf, letztere zeigen ein 5 Jahres-Überleben von 25-65%. 

Repetitorium

Morphologische Merkmale: 

Präparat Nr 104 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Oesophagus, distal / Barrettösophagus

Einleitung

Definition:
Die Barrettmukosa ist ein metaplastisches Epithel (Zylinderepithel vom intestinalen Typ mit Becherzellen), das sich als Reaktion auf einen chronischen Entzündungsreiz durch gastroösophagealen Reflux von Säure und Galle aus nicht verhornendem Plattenepithel des distalen Ösophagus bildet. Die Diagnose eines Barrettösophagus basiert auf der endoskopischen Feststellung einer Zylinderepithelauskleidung des distalen Ösophagus und des histologischen Nachweises einer Barrett-Mukosa.

Pathogenese:
Eine benigne Komplikation der gastroösophagealen Refluxerkrankung (GERD) ist die Refluxösophagitis mit ihren möglichen Folgen wie Ulkus oder peptische Striktur. Eine potentiell maligne Komplikation der GERD ist die Entwicklung eines metaplastischen Barrett-Ösophagus, der als Präkanzerose für die Entwicklung eines Adenokarzinoms des distalen Ösophagus anzusehen ist. Man unterscheidet ein langstreckiges (>3cm) von einem häufiger auftretenden kurzstreckigen Barrettsegment (<3cm).

Risikokaskade:

Morphologie:
Makroskopisch finden sich zungenförmige, nach proximal reichende rötliche (lachsfarbene), der Magenschleimhaut ähnliche Schleimhautausläufer im distalen Ösophagus. Die Barrettmukosa ist charakterisiert durch eine intestinalen Metaplasie mit Becherzellen (> 9) innerhalb des metaplastischen Zylinderepithels des distalen Ösophagus.
Zusätzlich kann die Barrettmukosa eine niedriggradige (> 3) oder hochgradige intraepitheliale Neoplasie (=Dysplasie) mit zunehmenden zellulären und architektonischen Atypien entwickeln und schliesslich in ein invasives Adenokarzinom übergehen. Die Verwechslung mit reaktiven entzündlich bedingten Atypien führt oftmals zur Überdiagnose einer niedriggradigen Dysplasie.

Verlauf:
Über die Hälfte der Patienten mit einer hochgradigen intraepithelialen Neoplasie entwickeln innerhalb der nächsten 5 Jahre ein invasives Adenokarzinom (> 1481) und ein Drittel hat zum Zeitpunkt der Diagnosestellung einer hochgradigen Dysplasie bereits ein invasives Karzinom an anderer Stelle im Ösophagus (Biopsietrefferfehler).

Anmerkung:
Da eine intestinale Metaplasie der Kardiaschleimhaut bei Helikobaktergastritis morphologisch sehr ähnlich aussieht wie eine Barrettmukosa im distalen Ösophagus bei Reflux, ist die exakte Lokalisationsangabe der Biopsieentnahmestelle durch den Endoskopiker wichtig. Biopsien aus dem distalen Ösophagus und dem Magen sollten in getrennten Gefässen mit genauer Lokalisationsangabe zur pathologischen Untersuchung eingesandt werden.

update 30. August 2018

Klinik

Vorkommen und Risikofaktoren:
Die gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD) zeigt eine Prävalenz von ca. 20% mit steigender Tendenz. Der Barrettösophagus wird überwiegend bei Männern weisser Hautfarbe diagnostiziert. Die Prävalenz nimmt mit dem Alter zu und erreicht bei 70 bis 80 Jahren ein Plateau. Einen Barrett-Ösophagus findet man bei 10-15% der Patienten, die wegen Refluxsymptomen endoskopiert werden und bei 5% der Patienten, die wegen anderen Symptomen endoskopiert werden.
Risikofaktoren für die Entwicklung eines Barrett-Ösophagus:


Symptome:
Sodbrennen ist neben Aufstossen und Regurgitationen das sensitivste Symptom einer GERD. Extraösophageale Manifestationen sind chronischer Husten, Asthma, Laryngitis und dentale Ersionen. Rund 44% aller Patienten mit Barrett-Ösophagus geben allerdings keine relevanten Symptome an.

Diagnostik:
Vor endoskopischer Untersuchung und Biopsieentnahme sollte die Refluxösophagitis medikamentös behandelt werden, da die Beurteilung einer dysplastischen Veränderung in einer erosiven Entzündung schwierig ist (DD: reaktive Atypien oder echte Dysplasie). Hochgradige intraepitheliale Neoplasien und frühe invasive Karzinome sind endoskopisch nicht sicher erfassbar. Deshalb sollten bei bekanntem Barrettösophagus in 1-2cm Abständen Biopsien in allen vier Quadranten entnommen werden, um dysplastische Herde mit grösserer Wahrscheinlichkeit zu erfassen. Bei der endoskopischen Untersuchung muss der Gastroenterologe einerseits die Grenze zwischen Plattenepithel und Zylinderepithel festlegen (Z-Linie), andererseits den gastroösophagealen Übergang identifizieren, welcher definiert ist durch den Beginn der Magenfalten. Wenn die Z-Linie oberhalb des gastroösophagealen Übergangs lokalisiert ist, liegt eine Zylinderepithelauskleidung des distalen Ösophagus vor. Weitere Abklärungsmodalitäten neben der oberen Endoskopie umfassen die Ösophagusmanometrie und die Impedanz-pH-Metrie.

Therapie:
Ziel der Refluxtherapie ist die Symptomfreiheit und die Verhinderung von Komplikationen. Als Allgemeinmassnahmen gehören die Gewichtsabnahme, Erhöhung des Kopfendes des Bettes, Vermeidung von späten Mahlzeiten, Rauchstopp und Reduktion des Alkoholkonsums. Patienten mit Barrett-Ösophagus erhalten eine Dauertherapie mit Protonenpumpenhemmern (PPI). Bei therapierefraktären Fällen stellt die laparoskopische Fundoplicatio eine Alternative zur medikamentösen Langzeittherapie dar.
Bei Nachweis einer niedriggradigen Dysplasie, die durch einen zweiten Gastropathologen bestätigt wurde, besteht die Indikation zur Radiofrequenzablation der Barrett-Mukosa. Dies senkt das Risiko zur Progression in eine hochgradige Dysplasie oder ein Adenokarzinom um 25%. Eine Barrett-Mukosa mit hochgradiger Dysplasie oder intramukosalem Karzinom kann kurativ endoskopisch reseziert werden. Die residuelle Barrett-Mukosa wird mittels Radiofrequenzablation behandelt. Bei einem Barrett-Karzinom mit tiefer submukosaler Infiltration >0.5mm besteht auch bei vollständiger endoskopischer Abtragung die Operationsindikation, weil in diesen Fällen bei bis zu 30% bereits eine lymphogene Metastasierung vorliegt. Wegen der hohen Morbidität und Mortalität, die mit diesem Eingriff verbunden ist, müssen das Metastasierungsrisiko und die Operationsmorbidität/mortalität gegeneinander abgewogen werden.

Prognose:
Das jährliche Karzinomrisiko eines Barrett-Ösophagus liegt bei 0.22% für den langstreckigen Barrett-Ösophagus und bei 0.03% für den kurzstreckigen Barrett-Ösophagus. Aufgrund des geringen Entartungsrisikos besteht keine Behandlungsindikation für einen nicht dysplastischen Barrett-Ösophagus. Kontrollendoskopien alle 3-4 Jahre sind indiziert, denn das Risiko, an einem Barrett-Karzinom zu sterben, wird dadurch signifikant gesenkt.

update 20. August 2017

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

Präparat Nr 106 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Magenantrum / Chronisch aktive Helicobactergastritis mit intestinaler Metaplasie

Einleitung

Definition:
Unter einer Gastritis versteht man im weiteren Sinne jede Form der Magenentzündung ohne Rücksicht auf Topographie, Tiefenausdehnung, Ätiopathogenese und Histologie. Aufgrund der fehlenden oder uncharakteristischen makroskopischen (=endoskopischen) Befunde ist die ”Gastritis” eine rein histologische Diagnose.

Aetiologie:

Ätiopathogenetische Klassifikation der Gastritis:


Morphologie:
Das Unterrichtspräparat zeigt eine Helicobacter-Gastritis mit intestinaler Metaplasie. Histologisch ist die Typ B Gastritis charakterisiert durch eine chronische (Plasmazellen und Lymphozyten) und aktive (neutrophile Granulozyten) Entzündung. Das Ausmass der chronischen Entzündung und die Entzündungsaktivität werden gemäss Sydney Klassifikation in drei Schweregrade unterteilt (z.B. mässiggradige chronische, stark aktive Gastritis). Fakultativ können Lymphfollikel, eine intestinale Metaplasie mit/ohne Dysplasie und/oder Drüsenatrophie hinzukommen. Die Erreger (Helicobacter pylori) kolonisieren den protektiven Schleimfilm auf der Magenmukosa (> 3330) (> 9968) und sind dort mittels Spezialfärbung (Giemsa C) mikroskopisch nachweisbar. Unmittelbar im Bereich der intestinalen Metaplasie sind aufgrund des veränderten Milieus meist keine Bakterien nachweisbar. Unter Einnahme von Säurehemmern oder Antibiotika verringert sich die Sensitivität des Bakteriennachweises in der Biopsie aufgrund der schnellen Reduktion der Bakterienanzahl ebenfalls. Nach erfolgreicher Eradikation verschwindet in der Regel die aktive Entzündung innert Wochen. Chronische Entzündung und Lymphfollikel bleiben jedoch länger nachweisbar und geben einen Hinweis auf eine abgelaufene Helicobactergastritis.
Die intestinale Metaplasie also der Ersatz des ortsständigen Epithels durch ein differenziertes anderes Gewebe (Ersatz des Magenepithels durch Dünndarm- oder Dickdarm-ähnliches Epithel) ist in Magenbiopsien ein häufiger Befund. Sie ist Folge einer chronischen Magenschleimhautentzündung unabhängig von deren Ätiologie. Man findet sie besonders häufig in Mägen mit Ulcus ventriculi und in enger Assoziation mit dem Magenkarzinom. Im metaplastischen Gewebe kann sich eine Dysplasie entwickeln. In einer niederländischen Kohortenstudie wurde das 5-Jahres-Risiko für die Entwicklung eines Magenkarzinoms bei Vorliegen einer atrophen Gastritis mit 0.1%, bei intestinaler Metaplasie mit 0.25%, bei niedrig- bis mittelgradiger Dysplasie mit 0.6% und bei schwerer Dysplasie mit 6% angegeben.

update 19. August 2014

Klinik

Vorkommen:
Bei einer Mehrzahl der Patienten mit duodenalen (90–95%) und gastralen Ulzera (60–90%) lässt sich eine Helicobacterinfektion nachweisen aber nur etwa 10-15% aller Infizierten entwickeln ein Ulkus. Die Prävalenz dieser Infektion hängt stark vom sozioökonomischen Status ab und liegt in den Entwicklungsländern unverändert hoch bei über 80%. In der Schweiz ist die Prävalenz in den letzten 20 Jahren stark gesunken und liegt bei Erwachsenen aktuell bei etwa 12%. Migranten aus Südosteuropa und der Türkei sind deutlich häufiger infiziert.

Symptomatik:
Die Helicobactergastritis ist asymptomatisch. Symptome stammen von den Komplikationen der Infektion (peptisches Ulkus, Magenkarzinom, MALT Lymphom), welche allerdings nur einen kleinen Teil der mit dem Bakterium kolonisierten Personen betreffen.

Diagnostik:
Für die Diagnosestellung stehen verschiedene nicht invasive (Serologie, Atemtest, Stuhltest) und invasive Tests (Histologie (> 5269) , Kultur) zur Verfügung. Ein Goldstandard für den Bakteriennachweis existiert nicht. Der positive prädiktive Wert der Serologie nimmt aufgrund der sinkenden Helicobacter-Prävalenz ab, weshalb die Serologie nicht mehr als primäres Nachweisverfahren verwendet werden sollte. Der Atemtest und der Antigennachweis im Stuhl haben eine Sensitivität und Spezifität von 95% und können sowohl zur Diagnose als auch für den Eradikationsnachweis verwendet werden.

Therapie:
Klare Indikationen für eine Eradikationstherapie sind Magen- und Duodenalulzera, das MALT Lymphom des Magens und schwere, rezidivierende Helicobacter pylori positive Gastritiden. Es existiert eine Vielzahl von Therapieschemata mit einer Kombination von Protonenpumpenhemmer und zwei oder drei Antibiotika in Abhängigkeit von den lokalen Resistenzmustern. Die Eradikationstherapie wird über 7 bis 14 Tage durchgeführt. Sehr wichtig ist die Überwachung der Compliance. Bei guter Compliance verläuft die Eradikation in über 90% der Fälle erfolgreich.

update 30. August 2012

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:
update 28.12.2016

Präparat Nr 107 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

Topographie / Diagnose

Magenantrum / Magenfrühkarzinom

Einleitung

Definition:
Das Magenfrühkarzinom (> 5049) ist durch die Beschränkung des neoplastischen Prozesses auf die Magenmukosa (Mukosatyp) oder auf die Mukosa und Submukosa (Submukosatyp) definiert, unabhängig von der Flächenausdehnung und unabhängig vom Lymphknotenstatus. Die Muscularis propria des Magens ist dabei tumorfrei, was nur nach kompletter histologischer Aufarbeitung des Tumors bewiesen werden kann. Die Diagnose Magenfrühkarzinom kann daher präoperativ im Biopsiematerial nur vermutet werden und muß im Operationspräparat verifiziert werden.

Histogenese:
Es handelt sich wie auch beim fortgeschrittenen Adenokarzinom des Magens um einen malignen epithelialen Tumor, der von den Stammzellen im Drüsenhalsbereich ausgeht.

Ätiologie und Pathogenese:
Für die Entstehung des Adenokarzinoms vom intestinalen Typ nach Laurén werden überwiegend Umweltfaktoren verantwortlich gemacht, in erster Linie die Infektion mit Helicobacter pylori. Für die die Entstehung des diffusen Typs nach Laurén sind genetische Faktoren von grösserer Bedeutung. Rund 1-3% der Adenokarzinome vom diffusen Typ sind hereditär (Keimbahnmutation im E-Cadherin Gen, erhöhtes Risiko für siegelringzelliges Magenkarzinom und lobuläres Mammakarzinom). Im Gegensatz zum kolorektalen Karzinom, das nahezu immer aus einer adenomatösen Vorläuferläsion entsteht, entwickelt sich das sporadische Magenkarzinom, speziell der intestinale Typ nach Laurén, in der Regel auf dem Boden einer chronischen Gastritis und nur selten im Rahmen einer Adenom-Karzinom-Sequenz. Die gastritisassoziierte Dysplasie ist im Magen also weitaus häufiger als ein Adenom.

Vorstufen des Magenkarzinoms:
Die präkanzeröse Kaskade beim Magenkarzinom umfasst folgende Stufen:

  • Normale Magenschleimhaut.
  • Chronische, nicht-atrophe Gastritis.
  • Chronische, atrophe Gastritis (Hp-Gastritis) oder Autoimmungastritis.
  • Chronische, atrophe Gastritis mit intestinaler Metaplasie (Indikator für das Risiko einer Karzinomentwicklung).
  • Low grade Dysplasie der Magenschleimhaut (Präkanzerose).
  • High grade Dysplasie der Magenschleimhaut (Präkanzerose).
  • Invasives Adenokarzinom.

    Morphologie:
    Bei Magenfrühkarzinomen findet sich häufiger ein intestinaler als ein diffuser Typ nach Lauren (Magenkarzinom vom diffusen Typ siehe Differentialdiagnose). Beim intestinalen Typ ist das Tumorgewebe relativ scharf gegenüber der Umgebung abgegrenzt und zeigt meist tubuläre Tumorformationen, die von Zylinderepithel ausgekleidet werden. In der Nachbarschaft von Magenkarzinomen des intestinalen Typs finden sich gehäuft Dysplasien als sogenannte Ausläuferläsionen oder schwere Formen der chronisch atrophen Gastritis mit intestinaler Metaplasie (> 1302).

    update 30. August 2018

    Klinik

    Vorkommen:
    In Europa und USA liegt der Prozentsatz der Magenfrühkarzinome bezogen auf die Gesamtzahl operierter Magenkarzinompatienten zwischen 5 und 20%, in Japan zwischen 40 und 60% (flächendeckendes Screening-Programm aufgrund hoher Magenkarzinominzidenz ermöglicht Entdeckung von asymptomatischen Frühkarzinomen, unterschiedliche histologische Karzinomdefinition). Eine Rate von weniger als 10% Magenfrühkarzinome bezogen auf alle neu diagnostizierten Magenkarzinome deutet entweder auf einen schlechten klinischen Standard in der Primärdiagnostik oder eine hohe Selektion im Rahmen der Patientenzuweisung. Das mittlere Alter bei Diagnosestellung beträgt 65 Jahre.

    Risikofaktoren:
    Übermässiger Konsum gesalzener Nahrung, welche zu einer Produktion von Mutagenen als Folge der Nitritbildung führt, die Infektion mit Helicobacter pylori, Magenstumpfkarzinom (nach Magenoperationen wegen Ulkuskrankheit entstehen ein grosser Teil dieser Stumpfkarzinome wahrscheinlich aufgrund einer persistierenden HP Infektion und weniger als Folge der Operation) und eine genetische Prädisposition sind bekannte Risikofaktoren für die Entwicklung eines Magenkarzinoms. Vitamin C und Beta-Carotene wirken dagegen protektiv.

    Symptomatik:
    Frühstadien sind meist asymptomatisch. Die meisten Symptome des Magenkarzinoms repräsentieren eine fortgeschrittene Erkrankung. Die Patienten beschweren sich über Verdauungsstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Dysphagie, postprandiales Völlegefühl, Appetits- und Gewichtsverlust.

    Diagnostik und Therapie:
    Alle länger (Wochen) anhaltenden Oberbauchbeschwerden sind besonders bei positiver Familienanamnese unbedingt endoskopisch abzuklären. Die chirurgische Therapie des Magenkarzinoms umfaßt die Tumorentfernung unter Einhaltung eines adäquaten Sicherheitsabstandes in Abhängigkeit des bioptisch festgestellten Wachstumstyps. Aufgrund der relativ guten Abgrenzung gegen die Umgebung sind beim intestinalen Typ geringere Mindestresektionsabstände vom makroskopisch erkennbaren Tumorrand erforderlich. In situ soll ein Sicherheitsabstand von 4-6 cm vom Tumorrand angestrebt werden, was am nicht aufgespannten, unfixierten Operationspräparat 2-3 cm entspricht. Beim diffusen Typ sollte der in situ gemessene Abstand 8cm betragen. Lymphknotenmetastasen sind beim Mukosatyp in etwa 2-10% und beim Submukosatyp in etwa 4-20% der Fälle nachweisbar. Magenfrühkarzinome erfordern daher prinzipiell ebenso wie fortgeschrittene Magenkarzinome eine radikale chirurgische Therapie mit konsequenter Lymphadenektomie einschließlich der Resektion des großen und kleinen Netzes.

    Prognose:
    Die Prognose beim Magenkarzinompatienten ist wesentlich von der Tumorausbreitung abhängig. Nur durch eine verbesserte Früherkennung einerseits und eine histologie- und stadiengerechte chirurgische Therapie andererseits kann die Prognose bei Magenkarzinompatienten weiter verbessert werden. Die Magenfrühkarzinome haben (im Gegensatz zu den anderen Formen) eine sehr gute Prognose mit einer 5-Jahres Überlebensrate zwischen 95-100% bei intramukosalen Karzinomen und 80 und 90% bei Infiltration der Submukosa.

    update 30. August 2018

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

    Präparat Nr 109 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

    Topographie / Diagnose

    Magenantrum / Extranodales Marginalzonen B-Zell Lymphom

    Einleitung

    Histogenese:
    Die extranodalen Marginalzonen B-Zell Lymphome leiten sich von den Marginalzonen der Sekundärfollikel ab. Am häufigsten kommen sie im Magen vor, wurden aber schon in fast allen Körperregionen (> 1003) beschrieben.

    Morphologie:
    Histologisch finden sich meist nicht neoplastische Lymphfollikel. Die kleinen bis mittelgrossen an Zentrozyten (> 3334), Monozyten (> 3335) oder Lymphozyten (> 3336) erinnernden Tumorzellen infiltrieren die Marginalzone (> 3920) der reaktiven Follikel. Die Mantelzone ist meist erhalten. Meist sind vereinzelte an Zentroblasten oder Immunoblasten erinnernde Zellen (> 3332) beigemischt. Typisch für Marginalzonenlymphome ist die Infiltration der ortsständigen Epithelien in Form von lymphoepithelialen Läsionen (> 1010) (> 3333).

    Diagnostik:
    Wegen ihrer variablen zytologischen Differenzierung und fehlender typischer immunhistochemischer Marker ist die Abgrenzung von anderen kleinzelligen Lymphomen (Mantelzelllymphom, follikuläres Lymphom, B-CLL, Immunozytom, Plasmozytom) zuweilen schwierig. Immunhistochemische Untersuchungen dienen vor allem dem Ausschluss anderer kleinzelliger Lymphome. An kleinen Biopsien (> 3328) kann auch die Unterscheidung einer schweren chronischen Entzündung von einem neoplastischen Infiltrat Schwierigkeiten bereiten.

    Update 1.10.2012

    Klinik

    Vorkommen:
    Das MALT Lymphom macht 7-8% aller B-Zell Lymphome und 50% aller primären Magenlymphome aus. Bevorzugt treten sie im mittleren bis späteren Erwachsenenalter auf mit einem medianen Alter von 61 Jahren.

    Verlauf:
    Typischerweise geht der Erkrankung eine chronische Entzündung oder Autoimmunerkrankung voraus (Helikobaktergastritis (> 1305), Sjögren Syndrom, Hashimoto Thyreoiditis (> 3786)). Bei Diagnosestellung liegt meist ein Stadium IE (Organmanifestation ohne Lymphknotenbeteiligung) oder IIE (mit Beteiligung regionärer Lymphknoten) vor. Meist ist die Erkrankung über lange Zeit lokalisiert und kann im Magen durch Eradikation von Helikobakter pylori geheilt werden, sofern die neoplastischen Zellen in ihrem Wachstum noch von der Anwesenheit des Helikobakter Antigens abhängig sind. Extranodale MALT Lymphome des Magens können sekundär in ein diffuses grosszelliges B-Zell Lymphom (> 3331) mit aggressiverem Verlauf transformieren. Die meisten MALT Lymphome nehmen jedoch einen indolenten Verlauf und disseminieren spät.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: Praxis-Tipp:

    Präparat Nr 110 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

    Topographie / Diagnose

    Appendix vermiformis / Neuroendokriner Tumor der Appendix

    Einleitung

    Definition:
    Neuroendokrine Neoplasien entstehen aus Zellen mit neuroendokrinem Phänotyp. Diese Ursprungszellen sind verstreut im Epithel verschiedener Organe zu finden und werden zusammengefasst unter dem Begriff des diffusen neuroendokrinen Systems. Die Zellen des diffusen neuroendokrinen Systems teilen bestimmte Merkmale mit Neuronen und bilden je nach Herkunftsort unterschiedliche Hormone. Besonders zahlreich sind neuroendokrine Zellen im Magen-Darm Trakt, in den Atemwegen und im Urogenitaltrakt. Entsprechend können neuroendokrine Tumoren in diesen Organen entstehen.

    Morphologie:
    Makroskopisch sind neuroendokrine Tumoren graugelb. Neuroendokrine Tumoren der Appendix sind meist in der Appendixspitze lokalisiert. Der Tumor beginnt oft in der Submukosa und dehnt sich von dort weiter auf die Muscularis propria und die Subserosa aus. Die Mehrheit der neuroendokrinen Tumoren der Appendix geht von Serotonin- bildenden Tumorzellen aus (> 326). Die neuroendokrine Differenzierung lässt sich immunhistochemisch mit den neuroendokrinen Markern Synaptophysin oder Chromogranin bestätigen. Die Tumorzellen zeigen die typischen Merkmale neuroendokriner Zellen: polygonale oder spindelförmige monotone Zellen mit mässig reichlich, teilweise feingranulärem Zytoplasma. Uniforme runde bis ovale Zellkerne mit feingranulärem Pfeffer- und Salz Chromatin.

    TNM Klassifikation und Grading neuroendokriner Tumoren:

    Alle neuroendokrinen Neoplasien des Gastrointestinaltrakts haben Malignitätspotential. Der Begriff Karzinom wird aber nur für die aggressiv verlaufenden, gering differenzierten und in der Appendix sehr seltenen kleinzelligen und grosszellig neuroendokrinen Karzinome verwendet. Letztere unterscheiden sich genetisch und morphologisch von den häufigeren meist gut oder mässig differenzierten neuroendokrinen Tumoren. Das biologische Verhalten gastroenteropankreatischer neuroendokriner Tumoren ist abhängig von der Tumorlokalisation, der lokalen Tumorausdehnung und dem Grading. Das Grading basiert auf der Proliferationsrate der Tumorzellen (Mitosezahl pro 10 hochauflösende Gesichtsfelder und Ki67-Proliferationsindex). Für die gastroenteropankreatischen neuroendokrinen Tumoren existieren eigene TNM Klassifikationen.

    Prognose:
    Hochdifferenzierte funktionell inaktive neuroendokrine Tumoren der Appendix ohne Ausbreitung auf die Mesoappendix mit einer Grösse von weniger als 2cm (95% der Fälle) verhalten sich benigne.
    update 15. September 2019

    Klinik

    Vorkommen:
    Neuroendokrine Tumoren der Appendix finden sich als Zufallsbefund in 0.25% aller Appendektomien (Inzidenz 0.2 – 0.3/100'000/ J). Meist handelt es sich um einen Nebenbefund bei akuter Appendizitis. Das mittlere Lebensalter liegt bei 40 Jahren. Neuroendokrine Tumoren kommen aber schon im Kleinkindesalter vor.

    Symptomatik:
    Der Tumor selbst verursacht meist keine Symptome.

    Therapie:
    Bei neuroendokrinen Tumoren der Appendix ist die einfache Appendektomie in den meisten Fällen ausreichend.
    In folgenden Situationen ist wegen dem erhöhten Risiko einer Lymphknotenmetastasierung eine rechtsseitige Hemikolektomie in Betracht zu ziehen:

    Bei fortgeschrittenen gastroenteropankreatischen neuroendokrinen Tumoren lässt sich die häufige Expression von Somatostatinrezeptoren (SSTR2) in diesen Tumoren sowohl für die Ermittlung der Tumorausdehnung (z.B. Gallium DOTATOC PET/CT) als auch für die Peptid Rezeptor Radionuklidtherapie metastasierter Tumoren mittels nuklearmedizinischer Methoden nutzen (sog. Theranostics). Prognose:
    Hochdifferenzierte funktionell inaktive Tumoren ohne Ausbreitung auf die Mesoappendix mit einer Grösse von weniger als 2cm (95% der Fälle) verhalten sich benigne.

    update 1. September 2019

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    Präparat Nr 112 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

    Topographie / Diagnose

    Leber / Hepatozelluläres Karzinom

    Einleitung

    Histogenese:
    Die Tumorzellen zeigen eine hepatozelluläre Differenzierung (Gallebildung, Ausbildung von Gallecanaliculi). 

    Morphologie:
    Makroskopisch imponiert das hepatozelluläre Karzinom als solitäre grosse Tumormasse, als zahlreiche zirrhoseartige Knoten oder als scharf begrenzter Knoten mit oder ohne Kapsel. Die tumorfreie Leber ist in der Mehrheit der Fälle zirrhotisch umgebaut. Mikroskopisch bilden die Tumorzellen mehr als 2 Zellen breite Trabekel (> 1237), kompakte Tumormassen (> 1229) oder pseudoglanduläre Strukturen (dilatierte Canaliculi) (> 1212) (> 1199). Desmoplastisches Bindegewebe fehlt meist. Innerhalb des Tumors fehlen Portalfelder. Es finden sich lediglich Arterien. Etwa bei der Hälfte der Karzinome lässt sich intrazytoplasmatische oder intracanaliculäre Galle (> 1238) nachweisen. Immunhistochemisch lassen sich mit einem polyklonalen Antikörper gegen Carcinoembryonales Antigen (CEA) Gallecanaliculi zwischen den Tumorzellen nachweisen. Die Tumorzellen bilden keinen Schleim. 

    Anmerkung:
    Hochdifferenzierte hepatozelluläre Karzinome mit geringen Zellatypien sind in Nadelbiopsien nicht immer eindeutig von Adenomen oder dysplastischen Knoten abzugrenzen. 

    Klinik

    Vorkommen:
    Die Zahl der Neuerkrankungen an primärem hepatozellulärem Karzinom wird für die ganze Schweiz auf 300 pro Jahr geschätzt. Die Inzidenz ist regional sehr verschieden. In Ostasien und im südlichen Afrika ist das hepatozelluläre Karzinom sehr häufig (hohe Inzidenz der Hepatitis B). Hepatozelluläre Karzinome können in allen Altersgruppen auftreten. Das hepatozelluläre Karzinom ist der häufigste maligne primäre Lebertumor bei Erwachsenen. In unseren Breitengraden treten sie am häufigsten um das 60. Altersjahr auf. In Südafrika beträgt das Durchschnittsalter lediglich 35 Jahre. Männer sind vier- bis fünfmal häufiger betroffen als Frauen. 

    Risikofaktoren:
    Alle Erkrankungen, die zu einer Zirrhose führen, können die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms begünstigen. Besonders häufig ist die Assoziation mit einer viralen Hepatitis (B oder C). Mit Aflatoxinen kontaminierte Nahrungsmittel spielen in China und im südlichen Afrika eine Rolle. Eher selten entwickeln sich hepatozelluläre Karzinome in einer alkoholischen Zirrhose. 

    Symptomatik:
    Symptome des hepatozellulären Karzinoms sind Gewichtsverlust, Abdominalschmerzen, Hepatomegalie, Ikterus oder Aszites. Die Tumorinfiltration der Pfortader kann zu rasch zunehmendem Aszites oder Varizenblutungen führen, die Infiltration der Lebervene kann ein Budd-Chiari-Syndrom verursachen. Der Tumor kann einen Leberabszess imitieren oder eine fulminante Hepatitis mit rasch progressivem Leberversagen. Durch Invasion des Choledochus kann ein extrahepatischer Verschlussikterus auftreten. Selten sind Metastasen in Lungen (> 1280), Knochen oder Hirn erstes Symptom. Zunehmend werden asymptomatische Tumoren bei Patienten mit bekannter Zirrhose entdeckt (Sonographie, AFP). Das Alpha-Fetoprotein ist in 70-90% der Patienten mit hepatozellulärem Karzinom erhöht. 

    Therapie:
     Resektion oder orthotope Lebertransplantation (OLTx) bei ausgewählten Patienten werden in kurativer Absicht durchgeführt. Bei der Diagnosestellung ist bei den meisten Patienten das Tumorstadium oder die Leberinsuffizienz jedoch so weit fortgeschritten, daß eine Resektion oder eine Lebertransplantation nicht mehr möglich ist. In diesen Fällen kann eine lokale Therapie (Perkutane Ethanol-Injektion (> 1192) (> 528), Radiofrequenz-Thermoablation, Transarterielle Chemoembolisation) eines kleinen Karzinoms durchgeführt werden. 

    Prognose:
    Unbehandelt ist die Prognose sehr schlecht. Sie wird im wesentlichen bestimmt durch Tumorgröße, Zahl der Tumorherde, Gefäßinvasion (> 4474), Vorliegen einer Pfortaderthrombose, Höhe des Alpha-Fetoproteins (AFP) im Serum und den Schweregrad der Leberfunktionsstörung. Die durchschnittliche Überlebenszeit symptomatischer Patienten beträgt meist nur einige Monate. 

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale: 

     update 17. Oktober 2022

    Präparat Nr 113 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

    Topographie / Diagnose

    Leber / Hämosiderose/Hämochromatose der Leber

    Einleitung

    Definition:
    Der Nachweis von anfärbbarem Hämosiderin oder Ferritin in der Leber wird Hämosiderose genannt unabhängig von der Ursache und von der Intensität der Eisenablagerung.

    Die Hämochromatose ist eine genetisch zumeist autosomal rezessiv verursachte Erkrankung, die durch Eisenüberladung zu Organschäden führt.
     
    Aetiologie:
    Normalerweise werden pro Tag im Duodenum 1 bis 2 mg Eisen aufgenommen. Ebensoviel wird täglich ausgeschieden. Beim Gesunden kann im Falle eines Eisenmangels die Aufnahmekapazität auf 5mg/d gesteigert werden. Da die Ausscheidung nicht reguliert wird, resultiert bei einer pathologisch gesteigerten Aufnahme (Bsp. Bluttransfusionen) zwingend eine Plusbilanz. Vermehrte Eisenablagerungen in der Leber finden sich bei der genetischen Hämochromatose, bei alkoholischem Leberschaden, nach regelmässigen Erythrozyten-Transfusionen, nach hämolytischen Episoden und bei diversen anderen selteneren Ursachen. Jede Zirrhose kann ausserdem zu Eisenablagerungen in der Leber führen. Bei fortgeschrittener Hämosiderose und bei Eisenablagerungen in einer Leberzirrhose ist eine ätiologische Zuordnung schwierig. 

    80-90% der hereditären Hämochromatosen werden durch Mutationen im Hämochromatose-Gen HFE verursacht. Dadurch kommt es zu einer fehlenden Hochregulation der Hepcidinproduktion in der Leber bei vollen Eisenspeichern. Hepcidin sorgt bei vollen Eisenspeichern dafür, dass Eisen nicht mehr aus den Enterozyten und Makrophagen exportiert werden kann via Ferroportin. Aufgrund des Hepcidinmangels bei der Hämochromatose wird Eisen trotz voller Speicher ungehemmt im Dünndarm resorbiert.

    Morphologie:
    Bei ausgeprägten Eisenablagerungen zeigen parenchymatöse Organe eine Braunverfärbung (> 1521). Die Bestimmung des histologischen hepatischen Eisenindexes nach Deugnier erlaubt eine Abgrenzung der genetisch bedingten Hämochromatose von einer Hämosiderose. Dabei werden Verteilung und Ausmass der Eisenablagerungen berücksichtigt. Bei der Hämochromatose wird das Eisen primär in den periportalen Hepatozyten abgelagert, später auch in Gallengangsepithelien und Gefässendothelien. Bei nicht genetisch bedingter Hämosiderose finden sich die Ablagerungen vor allem in Kupffer Zellen (> 00975).

    update 2. September 2022

    Klinik

    Vorkommen der Hämochromatose:
    Zur klinischen Manifestation der Erkrankung kommt es bei Männern mit homozygoter Mutation des Hämochromatosegens um das 40. Altersjahr, bei Frauen etwa 10 Jahre später. Die Prävalenz von Homozygoten wird auf 1:200-400 geschätzt. Die Mehrzahl dieser homozygoten Träger bleiben aber wegen geringer Penetranz asymptomatisch.
     
    Symptome der Hämochromatose:
    Die klassische Trias von Zirrhose, Bronze-Haut und Diabetes ist heute als Erstmanifestation selten geworden. Es überwiegen unspezifische Symptome wie Müdigkeit, Unwohlsein und Arthralgien. Bei Kombination mit häufig erhöhten Transaminasen oder einer Hepatomegalie sollte eine weitergehende Abklärung erfolgen.
     
    Diagnostik der Hämochromatose:
    Eine wiederholt nach Fasten bestimmte Transferrinsättigung von über 45% bei gleichzeitigem Vorliegen eines Serumferritins über 500 ng/ml machen nach Ausschluss einer sekundären Eisenüberladung das Vorliegen einer Hämochromatose wahrscheinlich. Da die klinischen Symptome der Hämochromatose sehr unspezifisch und die "klassischen" laborchemischen diagnostischen Tests in der frühen Diagnostik der Erkrankung unzuverlässig sind, ist die genetische Diagnostik von großer Bedeutung. Diese ist sinnvoll bei symptomatischen Patienten mit Transferrinsättigung >50% (2 Mal bestimmt). Die Bestimmung des Genotyps erlaubt nicht nur die Diagnose der Erkrankung beim Indexpatienten, sondern auch bei asymptomatischen Angehörigen. Da aber die Penetranz der homozygoten C282Y/C282Y und der compound heterozygoten C282Y/H63D Mutation nur 1-25% beträgt, ist der Nachweis der Mutation nicht gleichzusetzen mit der Diagnose einer hereditären Hämochromatose! Da 10-20% der Erkrankungen nicht durch HFE-Mutationen verursacht werden, schliesst ein negatives Ergebnis der Mutationsanalyse die Diagnose einer Hämochromatose nicht aus.
     Bei Patienten mit nachgewiesener homozygoter/compound heterozygoter Mutation und starker Eisenüberladung bzw. fortgeschrittenem Alter oder bei zusätzlicher Leberpathologie (Alkohol, virale Hepatitis...) sollte die Leber biopsiert werden, um das Ausmass der Fibrose bestimmen zu können. Gleichzeitig kann am Frischmaterial der hepatische Eisenindex (hepatisches Eisen in Mikromol/g Trockengewicht : Alter) bestimmt werden. Ein Wert von über 1.9 ist vereinbar mit einer Hämochromatose auch bei Patienten mit fehlender HFE-Mutation. Patienten mit Leberzirrhose müssen wegen erhöhtem Risiko eines hepatozellulären Karzinoms regelmässig kontrolliert werden.
     
    Therapie der Hämochromatose:
    Die Therapie besteht bei Anzeichen einer pathologischen Eisenüberladung in den Organen oder einem Ferritin von über 1000 ng/ml in Aderlässen bis das Ferritin unter 50ng/ml sinkt.
     
    Komplikationen der Hämochromatose:
    Leberzirrhose, hepatozelluläres Karzinom, Kardiomyopathie, Diabetes mellitus, Arthritis und Hodenatrophie.

    Prognose:
    Unbehandelt führt die Hämochromatose über die Leberzirrhose, ein konsekutives hepatozelluläres Karzinom oder durch kardiale Beteiligung zum Tod. Risikofaktoren für eine manifeste Erkrankung sind männliches Geschlecht, virale Hepatitiden, Alkohol, Adipositas und Gen-Polymorphismen.

    update 2. September 2022 

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale: 

    Präparat Nr 115 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

    Topographie / Diagnose

    Leber / Chronische Hepatitis C

    Einleitung

    Aetiologie:
    Das HCV Virus ist ein RNA Virus, welches zur Familie der Flaviviren (Hepatitis G, Flavivirus, Dengue Fieber) gehört. Es gibt 6 verschiedene Genotypen. In Westeuropa sind die Genotypen 1a und 1b am häufigsten gefolgt von 2 und 3. 
     
    Morphologie:
    Die meisten chronischen Infektionen mit dem Hepatitis C Virus führen zu einer Hepatitis mit begleitender Fibrose. Für die Gradierung der portalen und intralobulären Entzündungsaktivität und das Staging der Fibrose sind in verschiedenen Kliniken unterschiedliche Klassifikationen gebräuchlich. In der Schweiz wird bevorzugt die Metavir Einteilung verwendet. 
     
    Komplikationen:
    15 bis 20% der chronisch infizierten Patienten entwickeln eine Leberzirrhose und 1 bis 4% ein hepatozelluläres Karzinom. 

    Update 2. September 2020

    Klinik

    Vorkommen:
    Weltweit sind etwa fünfmal mehr Menschen (rund 170 Millionen) mit dem Hepatitis C Virus infiziert als mit HIV-1. In der Schweiz sind schätzungsweise 50 000–70 000 Personen (0,7–1% der Bevölkerung) mit HCV infiziert, d.h. etwa dreimal mehr als mit HIV. 
    Die Infektion erfolgte bis 1990 über Bluttransfusionen. Neuinfektionen treten heute vor allem bei i.v. Drogenabusus auf (etwa zwei Drittel). Das Risiko für eine vertikale Übertragung von der Mutter auf das Kind während der Geburt beträgt ca. 5%. Die Übertragung beim Geschlechtsverkehr kommt fast ausschliesslich beim Analverkehr (Mukosaverletzung) HIV infizierter Männer vor, die Sex mit Männern haben. Die Übertragungsrate nach Nadelstichverletzung beträgt ungefähr 30% bei Hepatitis B, 3% bei Hepatitis C und 0.3% bei HIV-1. 
     
    Symptomatik:
    Die Hepatitis C Infektion wird selten im akuten Stadium diagnostiziert. Die meisten Patienten haben keine oder nur leichte Symptome wie Ikterus, Unwohlsein und Müdigkeit meist 7 bis 8 Wochen nach Ansteckung. Über 70% der Infizierten entwickeln eine länger als 6 Monate dauernde (=chronische) Hepatitis C. Die Hepatitis B verläuft dagegen in weniger als 10% der Fälle chronisch. Patienten mit chronischer Infektion klagen über unspezifische Symptome wie Müdigkeit mit teilweise deutlich eingeschränkter Lebensqualität. Als extrahepatische Manifestationen möglich sind eine gemischte Kryoglobulinämie, eine membranoproliferative Glomerulonephritis, ein Lichen planus, ein Sicca Syndrom oder eine Porphyria cutanea tarda. 
     
    Verlauf:
    Der zeitliche Ablauf der Leberschädigung ist äusserst variabel. Ein Drittel der Patienten entwickelt innert 20 Jahren ernste Komplikationen, ein weiteres Drittel zeigt auch nach 30 Jahren keine Progression der Fibrose. Das Risiko für die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms in einer etablierten Zirrhose liegt bei 1 bis 4% pro Jahr. Risikofaktoren für eine klinische Progression sind Alkoholkonsum, Koinfektion mit HIV-1 oder HBV, männliches Geschlecht, höheres Alter bei Infektion. 
     
    Diagnostik:
    Ein positiver HCV-AK-Test beweist noch nicht das Vorliegen einer Hepatitis C. Es wird empfohlen zur Diagnosesicherung den Genomnachweis (HCV-RNA) mittels PCR anzustreben. Man unterscheidet 6 HCV-Genotypen, deren Häufigkeitsverteilung von Land zu Land unterschiedlich ist. Die Genotyp-Bestimmung ist indiziert, wenn eine antivirale Therapie erwogen wird, da Therapiedauer und -ansprechen stark vom Genotyp abhängen. Die histologische Evaluation einer Leberbiopsie stellt den Goldstandard für die Beurteilung der Entzündungsaktivität dar. Das histologische Staging (=Fibrosegrad) ist der verlässlichste Parameter zur Abschätzung der Prognose. Sie entscheidet auch über die Therapieindikation. In der Regel wird vor Therapiebeginn eine Biopsie durchgeführt für Grading und Staging und zum Ausschluss einer zusätzlichen Leberpathologie. 
     
    Therapie:
    Bei der Hepatitis C ist mit einer zeitlich begrenzten Therapie eine Heilung (anhaltende Viruselimination) möglich, die ein Fortschreiten zur Leberzirrhose bzw. zum hepatozellulären Karzinom verhindert und die Infektiosität beendet. Die neuen Hepatitis-C-Therapien sind kürzer und effizienter als die frühere Kombination von Interferon und Ribavirin und haben weniger Nebenwirkungen. Verschiedene sogenannte Direct-Acting Antiviral Agents (DAAs) wirken direkt auf den Lebenszyklus des Hepatitis-C-Virus. Diese Medikamente hemmen verschiedene virale Eiweisse (Protease, Polymerase oder das NS5A-Eiweiss) und verhindern, dass sich die Viren in der Leberzelle vermehren und andere Zellen angreifen können. Dank der neuen Medikamente können mehr als 90 Prozent der Patienten mit Hepatitis C geheilt werden.

    Update 2. September 2020

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale: 

    Präparat Nr 117 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

    Topographie / Diagnose

    Pankreas / Akute Pankreatitis (Kolliquationsnekrose)

    Einleitung

    Definition:
    Die akute Pankreatitis ist eine reversible Läsion charakterisiert durch eine Entzündung des Pankreas. Die interstitiell-ödematöse Variante (80%) ist häufiger als die nekrotisch-hämorrhagische Variante (20%).
     
    Aetiologie und Pathogenese:
    In etwa 40% der Fälle führen Gallensteine zu einem Verschluss des Pankreasgangs und sind die häufigste Ursache für eine akute Pankreatitis. Übermässiger Alkoholkonsum (40%) oder ein St.n. endoskopisch-retrograder Cholangiopankreatikographie (ERCP) Untersuchung (5-10%) (> 50) gehören ebenfalls zu den häufigeren Ursachen. Seltenere Auslöser einer akuten Pankratitis sind Hypertriglizeridämie, grössere operative Eingriffe, Trauma, Medikamente, Infektionen (Viren, Bakterien und Parasiten), Hyperkalzämie, Ischämie, andere obstruktive Ursache des Pankreasgangs, chronisch entzündliche Darmerkrankung, Autoimmunerkrankung und Genmutationen und -polymorphismen. Ein Teil der Fälle bleibt idiopathisch.
       
    Morphologie:
    Das Spektrum reicht von Ödem und Infiltraten neutrophiler Granulozyten ohne oder mit kleinen Fettgewebsnekrosen bei der interstitiell-ödematösen Variante über großflächige hämorrhagische Nekrosen im peripankreatischen Fettgewebe und im Pankreasparenchym bei der nekrotisch-hämorrhagischen Variante (Kurspräparat). Das peripankreatische Fettgewebe wird bei der nekrotisch-hämorrhagischen Variante durchsetzt von grösseren Fettgewebsnekrosen mit Verseifung, die gesäumt werden von dichten Infiltraten neutrophiler Granulozyten teils mit Abszessbildung. Die Hämorrhagien kommen durch Wandnekrosen kleiner und mittelgrosser Venen im peripankreatischen Fettgewebe zustande. 
     
    Bei beiden Varianten der akuten Pankreatitis ist das entzündliche Infiltrat zu Beginn der Erkrankung durch neutrophile Granulozyten dominiert. In der Organisationsphase kommen Makrophagen und Lymphozyten hinzu.
     
    Update 30. August 2023 

    Klinik

    Epidemiologie:
    Die akute Pankreatitis ist mit einer Inzidenz von 30/100'000 Einwohner/Jahr ein häufiges Krankheitsbild. 
      
    Symptomatik:
    Das Kardinalsymptom einer akuten Pankreatitis ist der dumpfe, bohrende andauernde gürtelförmige Oberbauchschmerz teils mit Ausstrahlung in den Rücken. Die Intensität der Schmerzen ist weder für den Verlauf noch die Schwere der Entzündung ausschlaggebend. Oft kommen Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen, Diarrhoe, Symptome einer Darmparalyse, eine Tachykardie oder Vigilanzstörungen hinzu. In schweren Fällen ist der Kreislauf instabil. 
    Das klinische Ausmas der Symptomatik reicht von geringen abdominellen Beschwerden bis hin zu einem potenziell lebensbedrohlichen Multiorganversagen.  

     Diagnostik:
     Eine akute Pankreatitis wird diagnostiziert, sobald zwei der drei folgenden Kriterien erfüllt sind:
    ·        Typische Abdominalschmerzen
    ·        Lipase-Konzentration mehr als das Dreifache des Normwerts
    ·        Kompatible Bildgebung
     
    Die Sonographie eignet sich zur Darstellung von Gallensteinen, nicht aber zur Bestimmung des Schweregrades der Erkrankung. Bei Verdacht auf biliäre Genese kann eine Bildgebung mittels MRI erfolgen. Ein Abdomen CT ist indiziert bei Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis, um allfällige Komplikationen zu erkennen und den Schweregrad der Pankreatitis einzuschätzen, bei fehlender Besserung der Symptome und bei Tumorverdacht. Eine Abdomenübersichtsaufnahme ist nur im Falle eines Verdachts auf Ileus indiziert. 
    Pankreasspezifische Amylase und Lipase sind typischerweise ab 3-6 Stunden nach Symptombeginn erhöht (>3-fach der Norm). Eine erhöhte Serumamylase ist aber nicht spezifisch für Pankreatitis und findet sich auch bei Dünndarmobstruktion, mesenterialer Ischämie, tuboovariellen Erkrankungen, Niereninsuffizienz oder Makroamylasämie. Der endoskopische Ultraschall kann eine Choledocholithiasis, Sludge in der Gallenblase oder eine intraduktale papilläre-muzinöse Neoplasie als mögliche Ursachen der Pankreatitis darstellen.
     
    Therapie:
    Bei einer schweren akuten Gallensteinpankreatitis oder assoziierter Cholangitis kann in einem frühen Stadium eine ERCP mit Sphinkterotomie und Steinextraktion durchgeführt werden. Bei leichter Pankreatitis sind Nahrungskarenz, intravenöse Flüssigkeitssubstitution und analgetische Therapie ausreichend. Eine schwere Panreatitis bedarf intensivmedizinischer Betreuung mit früher aggressiver Volumentherapie, da sich innert Stunden bis Tagen eine Schockzustand mit Organversagen oder eine gastrointestinale Blutung entwickeln kann. Aufgrund der systemischen Entzündung mit kataboler Stoffwechsellage ist eine Ernährungstherapie wichtig.
       
    Prognose:
    Bei 80% der Patienten mit akuter Pankreatitis ist der Verlauf mild, ohne lokale Komplikationen oder Funktionseinschränkungen eines anderen Organs. Eine Organdysfunktion besteht bei der interstitiell-ödematosen Variante mit einer Mortalität von weniger als 2% meist nicht. Die Mortalität erreicht bis zu 30% bei schwerer nekrotisierender Pankreatitis oder persistierneder Organdysfunktion. In der ersten Woche versterben die Patienten am Multiorganversagen, in den kommenden Wochen zusätzlich an Infektionen von Nekrosen und Pseudozysten. 

     update 30. August 2023 

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale: 

    Präparat Nr 157 aus Modul Basel, 3. Bachelor Herbst

    Topographie / Diagnose

    Niere / Wilms Tumor (Nephroblastom)

    Einleitung

    Histogenese:
    Nephroblastome rekapitulieren die embryonale Nephrogenese und bestehen aus wechselnden Anteilen aller Komponenten des metanephrogenen Blastems der embryonalen Niere. Bei 20-40% der Nieren mit Nephroblastom lassen sich persistierende Reste metanephrogenen Blastems nachweisen. Diesen persistierenden metanephrogenen Resten wird die Rolle einer Präneoplasie zugeschrieben.

    Morphologie:
    Wilms Tumoren sind typischerweise scharf begrenzt und von einer fibrösen Pseudokapsel umgeben. Die Schnittfläche ist markig, die Farbe variiert von grau über gelblich bis blassrosa. Es können Einblutungen und Nekrosen vorkommen. Die Morphologie wird heutzutage von der präoperativ durchgeführten Chemotherapie bestimmt, die sogar zur vollständigen Nekrose des Tumors führen kann.
    Die klassische Histologie umfasst drei Komponenten, von denen eine quantitativ dominieren kann:

    Das Stroma kann quergestreifte Muskelfasern, Fettgewebe und hyalines Knorpelgewebe enthalten. Die neoadjuvante präoperative Chemotherapie führt zu Nekrosen des Blastems und der unreifen Tubuli, ausgedehnten Hämorrhagien, Pseudozysten, schaumzellreichen myxoiden Arealen und Fibrosebezirken mit Ansammlungen von Siderophagen. Ein besonders gutes Ansprechen können blastemreiche Tumoren zeigen, die dann aus vollständig nekrotischem Tumorgewebe bestehen. Ihr Kurspräparat zeigt einen Tumor ohne Vorbehandlung, der noch aus der Zeit vor Einsatz der heute üblichen Chemotherapie stammt.

    Klinik

    Vorkommen:
    Das Nephroblastom (Synonym Wilmstumor) ist der häufigste Nierentumor bei Kindern und Jugendlichen mit einer Inzidenz von 1:10.000. Er macht 6-7% aller malignen Tumoren im Kindesalter aus. Der Häufigkeitsgipfel der Nephroblastome liegt zwischen 1. und 4. Lebensjahr.

    Symptomatik:
    Hauptsymptom ist ein schmerzloser Tumor in abdomine, selten sind Schmerzen, Hämaturie oder Hypertonie. 10 % der Kinder sind symptomlos (Diagnose über Tastbefund bei Vorsorgeuntersuchung). Häufiger als andere solide Tumoren des Kindesalters sind Wilmstumoren verbunden mit Begleitfehlbildungen wie Anomalien des Urogenitaltrakts, des Bewegungsapparates, des ZNS und der Augen. Beidseitige Tumoren sind 10mal häufiger mit zusätzlichen Anomalien verbunden. Mutationen und Deletionen des Tumorsupressorgens WT1 sind bei einzelnen Patienten assoziiert mit Wilmstumor, Aniridie und gelegentlich Anomalien des Urogenitaltrakts, sowie mentaler Retardierung (sogenanntes WAGR-Syndrom). Das WT1 Gen kodiert einen für die normale Entwicklung des Urogenitalsystems wichtigen Transkriptionsfaktor. Für das Beckwith-Wiedemann Syndrom (Makroglossie, Exomphalos, viszeraler Gigantismus, Hemihypertrophie und Nephroblastom) wird ein WT2 Gen postuliert, ist jedoch im Gegensatz zum WT1 Gen bis heute noch nicht sequenziert worden.

    Diagnostik und Therapie:
    In Europa wird gemäss Protokoll der "Societé Internationale d'Oncologie Pédriatique (SIOP) die primäre Diagnose ausschliesslich radiologisch gestellt. In England kommt eine prätherapeutische diagnostische Stanzbiopsie hinzu. Die histopathologische Beurteilung des Ansprechens auf die Chemotherapie folgt nach einer präoperativen Chemotherapie am Nephrektomiepräparat. Standardtherapieelemente sind Tumornephrektomie, systemische Chemotherapie und Radiotherapie. Durch eine Kombination dieser Therapieelemente sind die höchsten Heilraten zu erzielen. Eine präoperative Chemotherapie erhöht den Anteil der Patienten mit einem postoperativen Tumorstadium I und verringert die Rate der intraoperativen Tumorrupturen. Die Art und Dauer der postoperativen Therapie orientiert sich immer am histologischen Subtyp und dem lokalen Tumorstadium. Die Behandlung sollte in Zentren erfolgen, die eine ausreichende Erfahrung in der Therapie maligner Erkrankungen des Kindesalters besitzen.

    Prognose:
    Ohne Behandlung ist die Prognose des Nephroblastoms infaust. Mit einer Therapie, wie sie im Rahmen prospektiver Studien durchgeführt wird, ist die Prognose heute jedoch gut. Sie ist abhängig vom Stadium der Erkrankung und dem histologischen Subtyp. Die Prognose wird wesentlich durch das Ansprechen auf die präoperative Chemotherapie und die Resezierbarkeit bestimmt. Im verbleibenden vitalen Tumorgewebe am chemotherapierten Operationspräparat ist eine Dominanz tubulärer Strukturen prognostisch günstiger zu werten als eine Dominanz der Blastemkomponente. Drei bis sieben Prozent der Wilmstumoren zeigen eine Anaplasie, die bei diffusem Vorhandensein mit einer wesentlich schlechteren Prognose assoziiert ist. Die Identifikation molekularer prognostischer Marker ist Gegenstand aktueller Forschung. Es ist zu erwarten, dass die umfassende Diagnostik der Nephroblastome den Routine-Einsatz molekularer Techniken insbesondere in der Pathologie erfordert. Unter Berücksichtigung der Prognosefaktoren werden 90 % der Patienten geheilt. Die meisten Rezidive treten innerhalb der ersten beiden Jahre nach Therapieende auf. Während dieser Zeit sind engmaschige bildgebende Untersuchungen notwendig.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:

    © Institut für Pathologie Basel / Dr. med. Katharina Glatz-Krieger