HiPaKu-Skript - Zürich

HiPaKu-Skript ist eine druckbare Zusammenfassung des Online-Histopathologiekurses und ersetzt weder HiPaKu noch die Vorlesung oder das Vorlesungsskript.

HiPaKu wird jährlich überarbeitet (vor Beginn des Wintersemesters). Diese Zusammenfassung wird automatisch aktualisiert.

Stand: 2024-12-22 08:05:07

Modul: Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

Präparat Nr 1 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

Topographie / Diagnose

Knochen, Wirbelsäule / Osteoporose, normaler Knochen

Einleitung

Definition:
Als Osteoporose wird ein Knochensubstanzverlust bezeichnet, welcher das alterungsbedingte physiologische Ausmass (ca. 1% Verlust pro Jahr ab dem 35. Lebensjahr) übertrifft, mit Störungen der Mikroarchitektur einhergeht und zu einer erhöhten Frakturneigung führt. Im fortgeschrittenen Stadium können vor allem im Bereich der Wirbelsäule Frakturen spontan und ohne adäquates Trauma auftreten. Häufig sind auch Schenkelhalsfrakturen und Radiusfrakturen.

Aetiologie:
Man unterscheidet folgende Formen der Osteoporose: postmenopausale Osteoporose, senile Osteoporose, juvenile Osteoporose und sekundäre Osteoporose (bei Frauen bis zu 30%, bei Männern bis zu 50%!). Die häufigsten Gründe für eine sekundäre Osteoporose sind Hypogonadismus, Langzeit-Kortisontherapie, Neoplasien, Alkoholabusus, entzündlich-rheumatische Erkrankungen, chronische entzündliche Darmerkrankungen oder eine Hyperthyreose.

Morphologie:
Makroskopisch fällt eine Rarefizierung der Spongiosa und eine erhöhte Maschenweite des Bälkchengerüstes auf (Röntgenbild: Verminderung der Knochendichte erst ab etwa 30% Knochenmasseverlust sichtbar!). Die Rarefizierung betrifft zunächst die weniger stark druckbelasteten Bälkchen (in den Wirbelkörpern die horizontalen Trabekel). Oft finden sich multiple Kompressionsfrakturen der Wirbelkörper mit Fischwirbelbildung. Histologisch sind eine Verschmälerung der Kompakta und verminderte Vernetzung der verdünnten Spongiosabälkchen sowie Mikrokallusbildungen ( 3286) nachweisbar.

update 5.9.2018

Klinik

Vorkommen:
Etwa jede 3. Frau und jeder 7. Mann erleidet im Laufe des Lebens eine osteoporotische Fraktur.

Risikofaktoren:
Wichtigste Risikofaktoren für osteoporotische Frakturen:

• niedrige Knochendichte,

• bereits aufgetretene Frakturen,

• osteoporotische Frakturen bei Verwandten ersten Grades,

• niedriges Körpergewicht (BMI<19kg/m²)

• Nikotinabusus.
  
  Therapie:
  Osteoporoseprophylaxe:

• kalziumreiche Ernährung,

• köperliche Aktivität,

• Meiden von Nikotin und Alkohol,

• postmenopausale Hormonsubstitution (für die Behandlung einer bestehenden Osteoporose meist ungenügend).

Als antiresorptive Medikamente können Bisphosphonate und RANKL-Antagonisten eingesetzt werden. Bei etablierter Osteoporose sollte versucht werden, das Sturzrisiko verringern.

update 5.9.2018

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Linker Wirbelkörper mit Osteoporose, rechts ein normaler Wirbelkörper zum Vergleich.
• Deutliche Rarefizierung und Atrophie vor allem der horizontalen Spongiosabälkchen.
• Hochgradige Reduktion der intertrabekulären Vernetzung.
• Reaktiv hyperplastisches blutbildendes Mark.

• Gründe für die Osteoporose.
• Störung des Kalzium-Phosphathaushaltes.

Präparat Nr 1 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

Topographie / Diagnose

Herz / Pyämische Myokarditis

Einleitung

Aetiologie:
Infolge einer akuten Infektion mit Bakterien oder Pilzen kann es ausgehend von einem Streuherd (Endokarditis, infizierter Venenkatheter, Bronchopneumonie, Divertikulitis, Meningitis, Pyelonephritis, peritonsillärer Abszess, eitrige Sinusitis, Osteomyelitis…) durch passive Verschleppung oder aktiven Einbruch von Erregern in Gefäße zur hämatogenen Ausbreitung der Mikroorganismen im gesamten Organismus kommen. Diese metastatische Absiedlung von Erregern mit Bildung von sekundären Entzündungsherden bezeichnet man als septikopyämische Streuung.

Lokalisation:
Streuherde können in verschiedenen Organen nachgewiesen werden: Myokard, Niere ( 2941) ( 1775) ( 1748), Gehirn ( 2119) ( 2120) ( 2063) Lunge ( 743), Leber, Milz, Knochen/Gelenke…

Morphologie:
Die septikopyämischen Streuherde imponieren makroskopisch als eitrig abszedierende Entzündung, Gewebsnekrosen ( 2942) ( 2120) ( 2063), multiple kleine zentral abszedierte Rundherde mit einem roten Randsaum ( 2871)oder punktförmige Hämorrhagien ( 2943). Histopathologisch lassen sich Erreger in und um kleine Gefässe ( 191) nachweisen mit oder ohne Ausbildung von Mikroabszessen.

Anmerkung:
Das morphologische Bild eitriger Streuherde eines Infektionserregers im Myokard wird als pyämische Myokarditis bezeichnet. Der Begriff Sepsis ist hingegen klinisch definiert. Von einer Sepsis spricht man, wenn als Folge einer Infektion eine systemische Entzündungsreaktion vorliegt. Letztere liegt vor, wenn mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllt sind: Fieber oder Hypothermie (>38°C, <36°C), Tachykardie >90/Min, Tachypnoe >20/Min oder PaCo2<4.3kPa, Leukozytose oder Leukopenie oder >10% Stabkernige. Bei einer schweren Sepsis kommt es zusätzlich zum Organversagen, beim septischen Schock tritt trotz adäquater Flüssigkeitszufuhr eine arterielle Hypotension <90mmHg hinzu.

Klinik

Vorkommen:
Die Sepsis und der septische Schock sind lebensbedrohliche Infektionen, welche die wichtigste Todesursache bei Patienten der Intensivstation darstellen. 10% aller Todesfälle sind auf eine Sepsis zurückzuführen.

Risikofaktoren:
Die septische Reaktion tritt dann ein, wenn das Immunsystem den eindringenden Erreger nicht unterdrücken kann. Die meisten Fälle werden durch Erreger verursacht, welche im immunkompetenten Wirt keine systemische Erkrankung auszulösen vermögen. Gefährdet sind also vor allem immundefiziente Patienten.

Aetiologie:
Bakterien oder Pilze können bei 20-40% der Patienten mit Sepsis und bei 40-70% der Patienten mit septischem Schock mikrobiologisch nachgewiesen werden. In 70% der Isolate handelt es sich um gram positive (Staphylokokkus aureus ( 742), koagulase-negative Staphylokokken, Enterokokken, Streptokokken) oder gram negative Bakterien (Enterobacteriaceae, Pseudomonaden, Haemophilus), in 7% um Pilze (Candida ( 1796), Aspergillus, Cryptococcus neoformans) und in 5% um klassische Erreger (Pneumokokken, Meningokokken, Haemophilus influenzae, Streptokokkus pyogenes). In den restlichen Fällen finden sich mehrere Erreger.

Symptomatik:
Die Symptomatik richtet sich nach der Infektionsquelle und der Abwehrlage des Patienten. Die Invasion der Erreger in den Blutkreislauf ist nicht Voraussetzung für die Entwicklung des klinischen Bildes einer Sepsis, da letztere auch durch Toxine (z.B. Endotoxine bei gram negativen Keimen) oder Entzündungsmediatoren ausgelöst werden kann.

Diagnostik:
Die Diagnose erfordert den Erregernachweis im Blut oder aus einem lokalen Infektionsherd. In einem Teil der Fälle kann die Streuquelle nicht identifiziert werden. Oft müsen multiple Blutkulturen entnommen werden.

Therapie:
Essentiell für die Behandlung ist die Identifizierung und Sanierung der Streuquelle und der frühe Beginn einer zunächst empirischen und in der Folge erregerspezifischen antibiotischen Therapie. Intravenöse Katheter sollten entfernt werden. Als unterstützende Therapiemassnahmen bei schwerer Sepsis haben eine frühe hämodynamische Unterstützung, eine intensive Insulinbehandlung und ein niedriges Atemvolumen eine signifikante Verminderung der Mortalität gebracht.

Prognose:
Trotz Verbesserung lebenserhaltender Massnahmen sterben immer noch 20-35% der Patienten mit Sepsis und 40-60% der Patienten mit septischem Schock innerhalb von 30 Tagen.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Blaue Flecken in der Übersicht. Diese entsprechen Ansammlungen von neutrophilen Granulozyten (Mikroabszesse).
• Links unten im Bild sind mehrere Arterien mit intra- und perivaskulären Kokkenbakterien und neutrophilen Granulozyten erkennbar.

• Sepsis.
• Im Blut nachgewiesene Erreger.
• Mögliche Streuquellen.

Präparat Nr 2 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

Topographie / Diagnose

Leber / Fettleber

Einleitung

Klinik

Repetitorium

Präparat Nr 2 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

Topographie / Diagnose

Appendix vermiformis / Akute eitrige ulzerophlegmonöse Appendizitis

Einleitung

Klinik

Repetitorium

• Fokale Ulzeration der Appendixschleimhaut. 
• Diffuse Durchsetzung der Appendixwand mit neutrophilen Granulozyten (phlegmonöse Entzündung). 
• Fibrinauflagerungen auf der Serosa durchmischt mit neutrophilen Granulozyten (fibrinös eitrige Peritonitis). Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
• Verdacht auf Perforation oder perityphlitischen Abszess. 

Präparat Nr 3 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

Topographie / Diagnose

Perikard / Fibrinöse Perikarditis

Einleitung

Definition:
Unter dem Begriff Perikarditis werden alle entzündlichen Veränderungen des Herzbeutels unabhängig von ihrer Ätiologie zusammengefasst. Die Einteilung der Perikarditiden kann nach morphologischen (Zusammensetzung des Exsudates) und ätiologischen Kriterien erfolgen.

Aetiologie:
Ätiologisch unterscheidet man folgende Formen: infektiöse Perikarditis, Perikarditis bei Stoffwechselerkrankung (Urämie, diabetische Ketoazidose), Perikarditis bei Kollagenose, autoimmunologische Perikarditis (Dressler Syndrom nach Myokardinfarkt), reaktive Perikarditis (Myokardinfarkt, Myokarditis), Tumor (primär oder Metastasen), Perikarditis bei physikalischen Schäden (Trauma, Bestrahlung). Bei einer autoptisch festgestellen Perikarditis sollte ein bakteriologischer Abstrich abgenommen werden. Am häufigsten ist die seröse oder serofibrinöse Perikarditis, die auftritt bei akutem Myokardinfarkt, Urämie, Bestrahlung, chronischer Polyarthritis, systemischem Lupus erythematodes, Trauma, schweren Infektionen und nach operativen Eingriffen am Herz.
Selten ist eine primäre isolierte idiopathische Perikarditis selbständiges Krankheitsbild. Sekundär kommt eine Perikarditis als Folge einer Vielzahl von Erkrankungen vor.

Morphologie:
Morphologisch unterscheidet man folgende Formen: seröse Perikarditis (rheumatisches Fieber, Virusinfekt, Kollagenosen), fibrinöse Perikarditis (Urämie, rheumatisches Fieber, Myokardinfarkt), eitrige Perikarditis (Bakterien, Pilze, Parasiten), hämorrhagische Perikarditis ( 71) (Tumor, Tuberkulose, Trauma, Urämie), konstriktive Perikarditis (Bakterien, Tuberkulose). Im frühen Stadium ist das Perikard hyperämisch und erscheint herdförmig matt ( 296). Bei einer serofibrinösen Entzündung liegen gelbweisse netzförmig verzweigte Fäden oder Zotten von Fibrin auf parietalem und viszeralem (=Epikard) Blatt des Perikard. Anfänglich sind die Beläge gut abstreifbar. Nach einigen Tagen haftet das Fibrin auf der Unterlage als Folge der Organisation durch Granulationsgewebe. Als Folge dieser Organisationsvorgänge können die Perikardblätter miteinander verkleben und verwachsen.

Komplikationen:
Die bindegewebige Organisation einer Perikarditis kann die diastolische Füllung behindern, Vorhöfe und Venen komprimieren. Klinisch äussert sich dies als rechtskardiale Stauungsinsuffizienz. Die Perikardhöhle enthält normalerweise etwa 20ml seröse Flüssigkeit mit ähnlicher Zusammensetzung wie Plasma. Eine Entzündung des Perikards kann zu einer zusätzlichen Flüssigkeitsansammlung führen. Eine Zunahme des Perikardinhalts auf über 150ml kann eine Druckerhöhung im Perikardraum mit vermindertem Auswurf und einer Hypotension (Herzbeuteltamponade) zur Folge haben. Der hämodynamische Effekt wird wesentlich durch die Geschwindigkeit der Flüssigkeitsansammlung bestimmt. Am häufigsten ist diese Komplikation bei Tumoren zu beobachten.

Klinik

Vorkommen:
Die Häufigkeit der Perikarditis in Autopsiestatistiken liegt bei 4-6%.

Symptomatik:
Das häufigste Symptom einer akuten Perikarditis ist präkordialer oder retrosternaler scharfer Schmerz mit Ausstrahlung in den Rücken, den Nacken, die linke Schulter oder den Arm. Der Schmerz wird beim Einatmen und durch Bewegen verstärkt. Am geringsten sind die Schmerzen in sitzender nach vorn gebeugter Haltung. Die Perikarditis kann sich auch mit Abdominalschmerzen äussern. Häufig assoziiert ist intermittierendes geringes Fieber, Dyspnoe, Husten und Dysphagie.

Diagnostik:
Bei 50% der Patienten ist ein Perikardreiben über der Herzspitze oder am linken unteren Sternalrand auskultierbar. Im Unterschied zu einem Herzgeräusch ändert sich der Charakter des Perikardreibens von Herzschlag zu Herzschlag und bei Positionswechseln. Am besten hört man es am vornübergebeugten Patienten. Gestaute Halsvenen, Hypotension, Pulsus paradoxus, Zyanose, wechselnde Bewusstseinsstörungen und ein abgeschwächtes Herzgeräusch deuten auf eine zusätzliche Tamponade hin.
Das Perikard kann sonographisch normal sein oder einen Erguss zeigen. Das EKG kann bei akuter Perikarditis diagnostische Veränderungen zeigen, welche über 4 Stadien ablaufen. Pathognomonisch ist ein elektrischer Alternans charakterisiert durch schwankende Höhen von P Welle, QRS Komplex und T Wellen, wenn sich das Herz innerhalb eines grossen Ergusses hin und herbewegt.

Therapie:
Wenn ein Erguss vorhanden ist, sollten die Patienten unter Beobachtung bleiben. Grosse Ergüsse bei stabilen Patienten können punktiert werden. Bei idiopathischer oder viraler Perikarditis erfolgt die Therapie symptomatisch.

Prognose:
Bei 15-30% der Patienten tritt ein Rezidiv auf. Die Prognose hängt ab von der Ätiologie und vom Vorhandensein eines Ergusses oder einer Tamponade.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Dem epikardialen Fettgewebe aufgelagerte zottenförmige Fibrinfäden.
• Daran angrenzend ödematöse Granulationsgewebszone mit Histiozyten, Fibroblasten und Gefässen (Organisation des Fibrins).
• Unterhalb der Granulationsgewebszone epikardiales Fettgewebe auf unverändertem Myokard.
• Eingebettet in das epikardiale Fettgewebe ein Koronararterienast (Querschnitt).

Präparat Nr 4 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

Topographie / Diagnose

Nasenschleimhaut / Chronische polypöse Rhinitis

Einleitung

Aetiologie:
Nasenpolypen treten häufiger in Verbindung mit nicht allergischen als mit allergischen Krankheiten auf. Multiple Polypen sind assoziiert mit Asthma bronchiale, Mukoviszidose, Heuschnupfen, allergischer mykotischer Sinusitis, chronischer Rhinosinusitis, primärer ziliärer Dyskinesie, Aspirinintoleranz, Alkoholintoleranz, Churg Strauss Syndrom, Young Syndrom und nicht allergischer Rhinitis mit Eosinophilie (NARES). Bei einem einzelnen Polypen kann es sich um einen Choanalpolypen handeln oder um einen Tumor (Gliom, Encephalozele, Hämangiom, Papillom, juveniles nasopharyngeales Angiofibrom, Rhabdomyosarkom, Lymphom, Neuroblastom, Sarkom, Chordom, nasopharyngeales Karzinom oder invertiertes Papillom). Nasenpolypen sollten aus diesem Grund histologisch untersucht werden. Kinder mit multiplen Polypen sollten auf das Vorliegen eines Asthma bzw. einer Mukoviszidose abgeklärt werden.

Morphologie:
Makroskopisch sind die Polypen glasig glänzend. Gutartige Polypen liegen meist im mittleren Meatus. Histologisch sind die Polypen von einem respiratorischen Epithel ( 4380) ausgekleidet. Die Basalmembran ist verdickt und das Stroma ödematös. Eosinophile Granulozyten sind bei 80-90% der Polypen nachweisbar. Vermehrte Plasmazellen, Lymphozyten und Myofibroblasten kommen oft vor. Infiltrate von neutrophilen Granulozyten treten auf bei Mukoviszidose, ziliärer Dyskinesie und dem Young Syndrom. Diese Polypen sprechen kaum auf Steroidtherapie an.

Klinik

Vorkommen:
Je nach Untersuchung leiden ca. 1 bis 4% der Bevölkerung an Nasenpolypen. Nasenpolypen können in jedem Lebensalter vorkommen.

Symptomatik:
Die Polypen behindern die Nasenatmung, so dass verstärkt durch den Mund geatmet werden muss. Oft finden sich ein eitriger Schnupfen und ein verstärktes Laufen der Nase. Das Riechvermögen ist eingeschränkt. Die Patienten können eine näselnde Stimme haben. Schnarchen, wiederkehrende Entzündungen der Nasennebenhöhlen und der oberen Luftwege sowie Mittelohrentzündungen und Kopfschmerzen können Folge von Nasenpolypen sein.

Diagnostik:
Grössere Polypen sind bereits bei der vorderen Rhinoskopie sichtbar. Kleinere Polypen können endoskopisch detektiert werden. Zur Beurteilung der Ausdehnung der Polypen wird meist ein Dünnschicht CT angefertigt. Dieses ist auf jeden Fall vor einer geplanten Operation notwendig. Bei gleichzeitiger Nasennebenhöhlenentzündung erfolgt ein Abstrich zur Erregerbestimmung.

Therapie:
Steroide topisch oder systemisch sind Therapie der Wahl. Ein operativer Eingriff ist angezeigt bei Kindern mit multiplen Polypen oder chronischer Rhinosinusitis, die auf medikamentöse Therapie nicht ansprechen. Die operative Entfernung multipler benigner Nasenpolypen ist mit einer hohen Rezidivrate behaftet.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Polypoides Gewebsfragment bedeckt von mehrreihigem Flimmerepithel.
• Herdförmige Schleimhauterosionen.
• Ödematöses Stroma mit gemischtem Entzündungsinfiltrat: Lymphozyten, Plasmazellen, Histiozyten und zahlreiche eosinophile Granulozyten.
• Im Zentrum des Polypen Drüsenläppchen und zahlreiche Blutgefässe.

• Solitär oder multiple Läsionen.

Präparat Nr 4 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

Topographie / Diagnose

Kolon Sigma / Adenokarzinom des Kolons (low grade)

Einleitung

Molekulare Pathogenese:
Rund 85% aller Kolonkarzinome treten sporadisch auf, rund 15% im Rahmen eines familiären Tumorsyndroms.

Die grosse Mehrheit der kolorektalen Karzinome (CRC) entwickelt sich aus gutartigen Kolonschleimhautadenomen durch Akkumulation bestimmter genetischer Veränderungen, die bezeichnet wird als Adenom-Karzinom Sequenz (chromosomale Instabilität, mikrosatellitenstabil:  84% der CRC). Die spontane Mutation des APC Gens (adenomatous polyposis coli-suppressor gene) ist der erste Schritt in dieser Progression vom Adenom zum Karzinom. 

Bei der familiären Polyposis coli liegt eine Keimbahnmutation dieses APC Gens vor. In der Folge kommt es zu Mutationen des KRAS Gens, des TP53 Gens und schließlich zu Deletionen von Chromosom 18q. 

Ein zweiter häufiger Entstehungsweg von Kolonkarzinomen, der sich beim vererbten Lynch Syndrom aber auch bei einem Teil der nicht hereditären Karzinome findet, ist der Ausfall eines DNA-Reperaturenzyms (hypermutiert, mikrosatelliteninstabil: 13% der CRC). Wegen dem Ausfall eines oder mehrerer DNA-Reparaturenzyme werden spontane somatische Mutationen nicht mehr repariert. Insertionen und Deletionen akkumulieren und führen so zu einer genomischen Instabilität. Der Verlust des entsprechenden DNA-Mismatch-Reparaturproteins ist immunhistochemisch feststellbar. Die daraus resultierende Mikrosatelliteninstabilität lässt sich mittels molekularpathologischer Methoden nachweisen. 

In über 90% der kolorektalen Karzinome kommt es durch genomische Veränderungen zur Aktivierung des WNT Signalweges.

Die molekularpathologischen Untersuchungen beim Kolonkarzinom (immunhistochemische Untersuchung der DNA-Reparaturproteine, Mutationsanalyse bei fortgeschrittenen Tumoren mittels next generation sequencing) haben prognostische und prädiktive Bedeutung.

Morphologie:
Die meisten Adenokarzinome des Kolons bilden Drüsen. Die Drüsenlumina enthalten oft nekrotischen Detritus und variable Mengen von Schleim. Der intraluminale nekrotische Detritus findet sich oft auch in den Metastasen kolorektaler Karzinome und gibt einen morphologischen Hinweis auf die Lokalisation des Primärtumors, wenn nur Gewebe aus einer Metastase für die histologische Untersuchung zur Verfügung steht.
Das Tumorgrading basiert auf dem Ausmass der Drüsenbildung (>50% Drüsenbildung = low grade, <50% Drüsenbildung = high grade). 
Es gibt verschiedene histologische Subtypen wie muzinöse Karzinome ( 328), Siegelringkarzinome, medulläre Karzinome oder adenosquamöse Karzinome. 

Prognostisch ungünstige histologische Parameter sind Lymphgefäss- und Veneninvasion, Perineuralscheideninvasion, hohes Tumorbudding (zahlreiche kleine Tumorzellcluster im Bereich der Tumorinvasionsfront) und  Nachweis von Tumorgewebe im Resektionsrand.

Update 2. September 2024

Klinik

Vorkommen:
Das kolorektale Karzinom ist der dritthäufigste maligne Tumor in der Schweiz und macht 10% aller Krebstodesfälle aus. Jedes Jahr erkranken in der Schweiz 3500 Patienten an einem Kolonkarzinom. Die Inzidenz ist wahrscheinlich aufgrund der vermehrten Früherfassung sinkend.

Risikofaktoren:
Risikofaktoren sind Alter, fett- und cholesterinreiche Ernährung, entzündliche Darmerkrankungen (vor allem Colitis ulcerosa), vorausgegangenes Kolonkarzinom, Ethylabusus >45g/Tag. Protektiv wirken Früchte, Gemüse, körperliche Aktivität und die Einnahme Nicht steroidaler Antirheumatika. Das Risiko für ein Kolonkarzinom beginnt ab einem Alter von 40 Jahren zu steigen. Bei Patienten <50 Jahre muss an die Möglichkeit einer genetischen Prädisposition gedacht werden. Eine genaue Familienanamnese ist deshalb wichtig. Bei 5-10% der Patienten besteht eine autosomal-dominant erbliche Veranlagung. Dazu gehören das HNPCC (hereditary non polypous colorectal cancer)-Syndrom = Lynch Syndrom, die familiäre adenomatöse Polyposis und verschiedene hamartomatöse Polyposen.

Screening:
Die Kosten für die Darmkrebs-Früherkennung wird bei Personen im Alter von 50 bis 69 Jahren von der Krankenkasse übernommen. Bezahlt werden alle zwei Jahre ein «Blut-im-Stuhl-Test» (FIT) oder alle zehn Jahre eine Kolonoskopie (https://www.screening-darm.ch/).

Symptomatik:
Kolonkarzinome können lange asymptomatisch sein. Am häufigsten klagen die Patienten über Bauchschmerzen, oder veränderte Stuhlgewohnheiten. Bei 30% sind okkulte Blutungen nachweisbar und 15% der Patienten haben eine mechanische Obstruktion. Rechtsseitige Tumoren sind meist grösser und tendieren zu Blutungen. Linksseitige Tumoren führen eher zu einer Obstruktion. Als Screeninguntersuchung zur Frühdiagnose wird die Durchführung einer Colonoskopie alle 10 Jahre ab dem 50. Altersjahr empfohlen. Bei hereditären Tumoren oder nach vorausgegangenem kolorektalem Karzinom sind häufigere Colonoskopien indiziert.

Therapie:
Die chirurgische Therapie des Kolonkarzinoms unter kurativer Zielsetzung besteht in der Resektion des tumortragenden Kolonsegmentes mit dem regionalen Lymphabflußgebiet, gegebenenfalls unter Mitentfernung adhärenter Organe. Die Resektion von (syn- und metachronen) Fernmetastasen (Leber, Lunge, u.a.) in kurativer Absicht ist indiziert, sofern eine vollständige Resektion möglich und das Risiko des Eingriffs vertretbar ist. Durch die Einführung zahlreicher neuer Medikamente konnte in den letzten Jahren das Überleben auch bei fortgeschrittenen Tumoren deutlich verbessert werden. Bei Patienten mit familiärer Polypose, multiplen Adenomen oder Karzinom bei Colitis ulcerosa wird eine totale Kolektomie vorgenommen. 

Prognose:
Die Prognose hängt ab vom Tumorstadium, der molekularen Pathogenese des Tumors, der Vollständigkeit der Resektion (besonders wichtig beim tiefsitzenden Rektumkarzinom) und vom präoperativen CEA Wert. 

Update 2. September 2024

Repetitorium

• Die Karzinomdrüsen sind unregelmässig verzweigt und bilden teils kribriforme Strukturen. 
• Tumordrüsen infiltrieren Submukosa und Muscularis propria der Kolonwand (Infiltration der Muscularis propria=pT2). 
• Die Karzinomdrüsen sind teilweise umgeben von zellarmem desmoplastischem Stroma und einem dichten gemischten Entzündungsinfiltrat. 
• Ektatische Tumordrüsen sind gefüllt mit nekrotischem Zelldetritus. 
• Sich gegenseitig überlagernde, abgerundete, vergrösserte und hyperchromatische Tumorzellkerne. 
• Stark verminderte Schleimbildung in den Tumorzellen. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
• Lokalisation des Karzinoms. 
• Vorliegen einer entzündlichen Darmerkrankung (Colitis ulcerosa, Crohn). 
• Hereditäres Kolonkarzinom (HNPCC oder adenomatöse Polypose, Familienanamnese). Praxis-Tipp: 
• Resektat sofort frisch und uneröffnet einsenden. 
• Falls das Präparat eröffnet wird, Tumor vor dem Öffnen palpieren und Darm auf der gegenüberliegenden Seite eröffnen. 
• Tiefen Weichgewebsresektionsrand mit Faden markieren. 

Präparat Nr 4 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

Topographie / Diagnose

Niere / Arteriolosklerose der Niere

Einleitung

Aetiologie und Pathogenese:
Bei der benignen Nephrosklerose kommt es als Folge von arterieller Hypertonie, eines Diabetes mellitus oder einer entzündlichen Umgebungserkrankung zu einer subendothelialen, meist exzentrischen potentiell reversiblen Insudation von Proteinen (besonders IgM, Komplementkomponenten und Lipoproteine) in die Wand von Vasa afferentia und Interlobulararterien. Beim Diabetes mellitus ist auch das Vas efferens betroffen. Funktionell kommt es zu einer Weitstellung der Arteriole und damit zu einem Verlust der Widerstandsfunktion. Zusätzliche glomeruläre Schäden gelten als Indizien für eine dekompensierte Form der benignen Nephrosklerose. Diese äussert sich in einem späten Stadium als segmentale oder globale Vernarbung der Glomerula mit Atrophie des zugehörigen Nephrons und interstitieller Fibrose mit diskreten lymphohistiozytären Begleitinfiltraten. Diese fokalen Vernarbungen führen zum makroskopischen Bild der feingranulierten arteriolosklerotischen Schrumpfniere des Hypertonikers.

Morphologie:
Makroskopisch feingranulierte verkleinerte Niere. Elektronenmikroskopisch ist das Endothel meist unauffällig. Subendothelial lassen sich knotige osmiophile Depots nachweisen ( 1913). Die Basalmembran ist oft verdickt und durch Proteindepots impräginiert. In schweren Fällen können die Myozyten auseinanderweichen. Nekrosen glatter Muskelzellen kommen aber nicht vor.

Klinik

Vorkommen:
Eine diskrete Arteriolosklerose kann in fast allen Autopsienieren nachgewiesen werden. Die benigne Nephrosklerose ist in Europa für ca. 10% der chronischen dialysepflichtigen Niereninsuffizienzen verantwortlich.

Symptomatik:
Klinisch kann eine benigne Nephrosklerose vermutet werden bei lange bestehender Hypertonie, bei nachgewiesener Albuminurie, bei hypertensiver Retinopathie und bei Linksherzhypertrophie. Bei ungenügender antihypertensiver Therapie kommt es zu einem langsamen Kreatininanstieg. Schon eine mässiggradige Hypertonie steigert langfristig das Risiko einer terminalen dialysepflichtigen Niereninsuffizienz deutlich.

Diagnostik:
Der bioptische Nachweis einer benignen Nephrosklerose kann einen bis dahin nicht erkannten oder unzureichend behandelten Bluthochdruck anzeigen.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Hyaline rote Proteineinlagerungen in der Arteriolenwand (subendothelial) des Vas afferens und von Interlobulararterien mit Verschwinden der zellulären Gefässwandstrukturen.

• Diabetes mellitus (Erkrankungsdauer).
• Arterielle Hypertonie.

Präparat Nr 5 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

Topographie / Diagnose

Nebenschilddrüse / Noduläre Nebenschilddrüsenhyperplasie

Einleitung

• primärer (pHPT): PTH-Sekretion unabhängig von den Bedürfnissen des Organismus 
• sekundärer (sHPT): adaptative Hyperplasie der Epithelkörperchen 
• tertiärer (tHPT): Übergang des adaptativen, regulierten sHPT in eine autonome Parathormonsekretion. Aetiologie des Hyperparathyreoidismus:

Klinik

Repetitorium

• Knotige vergrösserte Nebenschilddrüse. Abgrenzung der einzelnen Knoten durch breite Fibrosebänder. 
• Hyperplasie lipidarmer Hauptzellen. 
• Areale mit oxyphilen Zellen. 
• Verminderter Fettgehalt (<<35%). Für normale Nebenschilddrüsen gilt: 
• Gesamtgewicht der 4 Nebenschilddrüsen beim Mann 120±3.5 mg, bei der Frau 142±5.2 mg; einzelne normale Epithelkörperchen wiegen nicht mehr als 60 mg. 
• Anteil reifer Fettzellen im Stroma (Durchschnitt 17%, selten mehr als 50%; Frauen 20.5%, Männer 15.6%). Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
• Eine oder mehrere Nebenschilddrüsen verändert. 
• Parathormonspiegel. 
• Kalzium- und Phosphatspiegel. 
• Niereninsuffizienz. 
• MEN-Syndrom. 

Präparat Nr 5 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

Topographie / Diagnose

Bronchus / Asthma bronchiale

Einleitung

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Klinik

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Repetitorium

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Präparat Nr 5 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

Topographie / Diagnose

Tonsille / Chronische hyperplastische Tonsillitis

Einleitung

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Klinik

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Repetitorium

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Präparat Nr 6 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

Topographie / Diagnose

Prostata / Myoglanduläre Prostatahyperplasie

Einleitung

Aetiologie:
Androgene, Östrogene, Stroma-Epithel Interaktionen, Wachstumsfaktoren und Neurotransmitter spielen möglicherweise eine Rolle bei der gestörten Zellproliferation.

Lokalisation:
Im Gegensatz zum Prostatakarzinom, welches in der Aussendrüse lokalisiert ist, finden sich die hyperplastischen Knoten vor allem in der Innendrüse. Makroskopisch ist die Prostata meist vergrössert und weist zentral weisse Knoten auf. Die myoglanduläre Prostatahyperplasie ist pathomorphologisch charakterisiert durch eine Proliferation von stromaler und epithelialer Komponente der Prostata im periurethralen Bereich. Die histologische Untersuchung von transurethral reseziertem Gewebe dient dem Ausschluss eines klinisch okkulten Karzinoms.

Klinik

Vorkommen:
Die Prostata beginnt sich etwa ab dem 40. Altersjahr zu vergrössern. Normal ist ein Gewicht von 25 bis 30 Gramm ( 2052). Klinisch wird eine Prostatahyperplasie bei rund 70% aller Männer zwischen 60 und 70 Jahren diagnostiziert. Ungefähr 20 Prozent müssen sich wegen tatsächlicher Beschwerden auch einer Therapie unterziehen. Die klinischen Symptome entstehen wahrscheinlich aus der Kombination von erhöhtem urethralem Widerstand sowie Obstruktions- und altersbedingter Detrusordysfunktion. Die wichtigsten klinischen Zeichen sind der abnehmende Harnstrahl und das Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung. Weitere Zeichen sind Startschwierigkeiten, ein (mehrfach) unterbrochener Strahl, Nachtröpfeln und Nykturie.

Komplikationen:
Als Folge der Restharnbildung können chronische Harnwegsinfekte enstehen, welche mit einer lästigen Pollakisurie verbunden sind. Jederzeit im Verlauf kann es zum akuten Harnverhalt kommen.

Diagnostik:
Ursprünglich wurde die Hyperplasie aufgrund der Grösse der Prostata diagnostiziert, obwohl Grösse und Symptomatik nur schlecht korrelieren. Später wurden auch urodynamische Messresultate einbezogen, welche einen erhöhten Entleerungsdruck oder einen verminderten Fluss anzeigten. Bei entsprechender Symptomatik sollte mittels Urinuntersuchung ein Harnwegsinfekt ausgeschlossen werden. Nach Blasensteinen, Harnretention und obstruktiver Nephropathie sollte bei Vorliegen einer Prostatahyperplasie gesucht werden. Die digitale rektale Untersuchung dient dem Nachweis karzinomverdächtiger Herde in der Prostata (hart) bzw. des Rektums.

Therapie:
Bei einer unkomplizierten Prostatahyperplasie und mäßigen Beschwerden ist keine unmittelbare Therapie erforderlich. Verbreitet, aber wissenschaftlich wenig geprüft, sind prostatotrope Phytopharmaka. Als Standardtherapieverfahren ist die transurethrale Prostataresektion anzusehen. Die Therapieindikation richtet sich nach der Symptomatik. Eine Operation ist insbesondere dann angezeigt, wenn Restharn oder bereits eine Niereninsuffizienz als Folge der Prostatahyperplasie vorliegen.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Knotiges Parenchym.
• Organoid angeordnete, teils dilatierte grosse Drüsen eingebettet in ebenfalls vermehrtes fibroleiomyomatöses Stroma.
• Drüsen ausgekleidet von hochprismatischen sekretorischen Zellen (innen) mit unscheinbaren Nukleolen und durchgehender flacher Basalzellschicht (aussen).
• Konzentrisch geschichtetes hypereosinophiles Sekret in einigen Drüsenlumina (Corpora amylacea).
• Herdförmig geringes chronisches Entzündungsinfiltrat.

• Karzinomverdacht (PSA).

Präparat Nr 6 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

Topographie / Diagnose

Leber / Leber bei Phenacetinabusus

Einleitung

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Klinik

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Repetitorium

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Präparat Nr 6 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

Topographie / Diagnose

Duodenum / Chronisches Duodenalulkus

Einleitung

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Klinik

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Repetitorium

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Präparat Nr 7 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

Topographie / Diagnose

Leber / Leber bei mechanischem extrahepatischem Verschluss

Einleitung

Aetiologie:
Ein extrahepatischer Verschlussikterus liegt vor, wenn die grossen Gallenwege ausserhalb der Leber oder im Leberhilus obstruiert sind. Die Cholestase ist nicht eine Erkrankung, sondern das Symptom einer Erkrankung. Eine Cholestase stellt nie einen Normalbefund dar und sollte die Suche nach einer Ursache auslösen. Der Verschluss wird am häufigsten verursacht durch eine Choledocholithiasis. Weitere Ursachen sind maligne Tumoren, welche die Gallenwege infiltrieren, die angeborene Atresie der extrahepatischen Gallenwege, gutartige narbige Strikturen nach intraoperativer Verletzung der Gallenwege oder bei chronischer sklerosierender Pankreatitis. Selten liegt eine Kompression von aussen durch eine Choledochozele, tumorös vergrösserte hiläre Lymphknoten oder eine pankreatische Pseudozyste vor. Eine primär sklerosierende Cholangitis kann extrahepatische oder intrahepatische Gangstrikturen hervorrufen. Schliesslich können Parasiten im Choledochus ursächlich beteiligt sein (Chlonorchis sinensis, Ascaris, Strongyloides, Fascioliasis).

Morphologie:
Die Leber ist vergrössert und grün gefärbt. Die intrahepatischen Gallenwege sind dilatiert. Zunächst enthalten sie dunkle Galle, später eine farblose Flüssigkeit. Histologisch findet sich in den ersten Wochen findet eine Bilirubinostase mit intrazellulären Galletropfen und intrakanalikulären Gallethromben in den perivenulären Hepatozyten (Zone 3). In diesem frühen Stadium ist die Ursache des Gallestaus morphologisch nicht ableitbar. Die Portalfelder sind ödematös aufgelockert, abgerundet und enthalten ein gemischtes Entzündungsinfiltrat aus netrophilen Granulozyten, Lymphozyten und Plasmazellen sowie proliferierte Ductuli. Bei längerer Verschlussdauer breitet sich die Bilirubinostase bis in die Zone 1 aus. Die Leberzellen bilden tubuläre Strukturen (Rosetten).
Im Verlauf von Wochen bis Monaten kommt es durch Detergentienwirkung von Gallesäuren in den Hepatozyten der Zone 1 zur Cholatstase: Einzelne oder Gruppen vergrösserter periportaler Hepatozyten zeigen eine fein retikuläre Degeneration des Zytoplasma (=Netzdegeneration), welche im Verlauf in eine lytische Zellnekrose übergeht (=Netznekrose). Nach Bilirubineinstrom in das Nekroseareal bezeichnet man diese als Galleinfarkt. Grosse Galleinfarkte sind diagnostisch für eine extrahepatische Cholestase. Ebenfalls diagnostisch für einen mechanischen Verschluss ist die Ausweitung und Ruptur grösserer interlobulärer Gallengänge mit Ausbildung von Galleseen ( 0886) (Galleextravasat). Die freigewordene Galle wird von Makrophagen abgebaut. Bei einer langdauernden Cholestase können in periportalen Hepatozyten cholestatische Mallory-Denk Körperchen abgelagert werden (bei aethylischer Leberzirrhose perivenulär!). In der Orceinfärbung finden sich granuläre periportale Ablagerungen von Kupfer und kupferbindendem Protein.

Verlauf:
Bei weniger als 10% der Patienten entwickelt sich innerhalb eines Zeitraumes von Monaten bis mehreren Jahren über eine (reversible) biliäre Fibrose ( 562) mit portoportalen Fibrosebrücken eine sekundäre biliäre Zirrhose ( 4320).

Klinik

Symptomatik:
Eine Hyperbilirubinämie ist am frühesten an einer Gelbverfärbung der Skleren erkennbar (Sklerenikterus). Erst bei schwerer Cholestase verfärben sich auch Haut- und Schleimhäute gelbgrün. Der Urin ist dunkelbraun verfärbt, während der Stuhl sehr hell ist. Die Patienten klagen oft über quälenden, generalisierten Juckreiz, Müdigkeit und Gewichtsverlust. Durch die fehlende Gallesekretion in den Dünndarm kommt es zu einem Mangel an fettlöslichen Vitaminen. Zusätzlich muss nach Symptomen der zugrundeliegenden Erkrankung gefahndet werden und nach Zeichen einer Komplikation. Die Charcot Trias: Fieber >38 °C, manchmal mit Schüttelfrost (65%), Ikterus (ca. 70%) und Schmerzen am rechten Rippenbogen deuten auf eine komplizierende eitrige Cholangitis ( 3619) ( 888).

Diagnostik:
Neben einer Erhöhung des Bilirubins findet sich bei der obstruktiven Cholestase praktisch immer eine Erhöhung der alkalischen Phosphatase und der Gamma-Glutamyl Transferase. Die Transaminasen sind in der Regel nur gering erhöht. Verschiedene apparative Verfahren finden für die weitere Abklärung der Ursache der Obstruktion Anwendung (Sonographie, CT, ERC und ERCP, perkutanes transhepatisches Cholangiogramm). Wenn nach einer Ultraschalluntersuchung eine intrahepatische Cholestase wahrscheinlich erscheint, kann zur weiteren Klärung eine Leberbiopsie durchgeführt werden. Auf diese Weise kann unter Umständen eine invasivere Untersuchungsmethode vermieden werden.

Therapie:
Die Therapie ist krankheitsspezifisch und zielt auf die Behebung der Ursache der Cholestase.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Regelrechte Läppchenarchitektur.
• Intrakanalikuläre Gallethromben bevorzugt in Zone 3.
• Galletröpfchen in den Hepatozyten bevorzugt in Zone 3.
• Ductulusproliferation am Rand der Portalfelder.
• Geringes gemischtes portales Entzündungsinfiltrat mit Beteiligung neutrophiler Granulozyten.
  
  Zusätzliche mögliche Befunde bei extrahepatischem Verschlussikterus aber nicht sichtbar im virtuellen Präparat:
  • Abgerundete ödematöse Portalfelder.
  • Cholatstase: Netzdegeneration von Hepatozyten und Galleinfarkte in Zone 1.
  • Rosettenbildung von Hepatozyten.
  • Galleseen.
  • Cholestatische Mallory Körperchen periportal.
  • Periportale Ablagerungen von Kupfer und kupferbindendem Protein (nur in der Orceinfärbung sichtbar).
  • Biliäre Fibrose
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Obstruktion der extrahepatischen Gallenwege (Choledocholithiasis, Striktur, Tumor).
  • Leberwerte, insbesondere Cholestaseparameter.
  • Resultate von Sonographie, CT, ERCP.
  • Medikamenteneinnahme.
  • Symptome einer Cholangitis.

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  Präparat Nr 7 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Magenantrum / Chronisch aktive Helicobactergastritis mit intestinaler Metaplasie

  Einleitung

  Definition:
  Unter einer Gastritis versteht man im weiteren Sinne jede Form der Magenentzündung ohne Rücksicht auf Topographie, Tiefenausdehnung, Ätiopathogenese und Histologie. Aufgrund der fehlenden oder uncharakteristischen makroskopischen (=endoskopischen) Befunde ist die ”Gastritis” eine rein histologische Diagnose.
  
  Aetiologie:
  
  Ätiopathogenetische Klassifikation der Gastritis:

  • Typ-A-Gastritis ( 1407) : autoimmun bedingt
  • Typ-B-Gastritis: bakteriell bedingt (Helicobacter pylori ( 997))
  • Kombination von Typ-A- und Typ-B-Gastritis
  • Typ-C-Gastropathie: chemisch-toxisch (NSAR, Alkohol) bzw. refluxbedingt (Galle) ( 1296)
  • Sonderformen: Gastritis durch seltene Erreger (Gastrospirillum hominis ( 3042) , Zytomegalievirus), granulomatöse Gastritis, fokal akzentuierte Gastritis assoziiert mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung ( 1284), lymphozytäre Gastritis (oftmals als Folge einer Typ B Gastritis) ( 1344), eosinophile Gastritis und kollagene Gastrititis. Die Helicobacterinfektion kann von Mensch zu Mensch übertragen werden. Ob die Infektion fäkal-oral oder oral-oral erfolgt, ist nicht bekannt.
  
  Morphologie:
  Das Unterrichtspräparat zeigt eine Helicobacter-Gastritis mit intestinaler Metaplasie. Histologisch ist die Typ B Gastritis charakterisiert durch eine chronische (Plasmazellen und Lymphozyten) und aktive (neutrophile Granulozyten) Entzündung. Das Ausmass der chronischen Entzündung und die Entzündungsaktivität werden gemäss Sydney Klassifikation in drei Schweregrade unterteilt (z.B. mässiggradige chronische, stark aktive Gastritis). Fakultativ können Lymphfollikel, eine intestinale Metaplasie mit/ohne Dysplasie und/oder Drüsenatrophie hinzukommen. Die Erreger (Helicobacter pylori) kolonisieren den protektiven Schleimfilm auf der Magenmukosa ( 3330) ( 9968) und sind dort mittels Spezialfärbung (Giemsa C) mikroskopisch nachweisbar. Unmittelbar im Bereich der intestinalen Metaplasie sind aufgrund des veränderten Milieus meist keine Bakterien nachweisbar. Unter Einnahme von Säurehemmern oder Antibiotika verringert sich die Sensitivität des Bakteriennachweises in der Biopsie aufgrund der schnellen Reduktion der Bakterienanzahl ebenfalls. Nach erfolgreicher Eradikation verschwindet in der Regel die aktive Entzündung innert Wochen. Chronische Entzündung und Lymphfollikel bleiben jedoch länger nachweisbar und geben einen Hinweis auf eine abgelaufene Helicobactergastritis.
  Die intestinale Metaplasie also der Ersatz des ortsständigen Epithels durch ein differenziertes anderes Gewebe (Ersatz des Magenepithels durch Dünndarm- oder Dickdarm-ähnliches Epithel) ist in Magenbiopsien ein häufiger Befund. Sie ist Folge einer chronischen Magenschleimhautentzündung unabhängig von deren Ätiologie. Man findet sie besonders häufig in Mägen mit Ulcus ventriculi und in enger Assoziation mit dem Magenkarzinom. Im metaplastischen Gewebe kann sich eine Dysplasie entwickeln. In einer niederländischen Kohortenstudie wurde das 5-Jahres-Risiko für die Entwicklung eines Magenkarzinoms bei Vorliegen einer atrophen Gastritis mit 0.1%, bei intestinaler Metaplasie mit 0.25%, bei niedrig- bis mittelgradiger Dysplasie mit 0.6% und bei schwerer Dysplasie mit 6% angegeben.
  
  update 19. August 2014

  Klinik

  Vorkommen:
  Bei einer Mehrzahl der Patienten mit duodenalen (90–95%) und gastralen Ulzera (60–90%) lässt sich eine Helicobacterinfektion nachweisen aber nur etwa 10-15% aller Infizierten entwickeln ein Ulkus. Die Prävalenz dieser Infektion hängt stark vom sozioökonomischen Status ab und liegt in den Entwicklungsländern unverändert hoch bei über 80%. In der Schweiz ist die Prävalenz in den letzten 20 Jahren stark gesunken und liegt bei Erwachsenen aktuell bei etwa 12%. Migranten aus Südosteuropa und der Türkei sind deutlich häufiger infiziert.
  
  Symptomatik:
  Die Helicobactergastritis ist asymptomatisch. Symptome stammen von den Komplikationen der Infektion (peptisches Ulkus, Magenkarzinom, MALT Lymphom), welche allerdings nur einen kleinen Teil der mit dem Bakterium kolonisierten Personen betreffen.
  
  Diagnostik:
  Für die Diagnosestellung stehen verschiedene nicht invasive (Serologie, Atemtest, Stuhltest) und invasive Tests (Histologie ( 5269) , Kultur) zur Verfügung. Ein Goldstandard für den Bakteriennachweis existiert nicht. Der positive prädiktive Wert der Serologie nimmt aufgrund der sinkenden Helicobacter-Prävalenz ab, weshalb die Serologie nicht mehr als primäres Nachweisverfahren verwendet werden sollte. Der Atemtest und der Antigennachweis im Stuhl haben eine Sensitivität und Spezifität von 95% und können sowohl zur Diagnose als auch für den Eradikationsnachweis verwendet werden.
  
  Therapie:
  Klare Indikationen für eine Eradikationstherapie sind Magen- und Duodenalulzera, das MALT Lymphom des Magens und schwere, rezidivierende Helicobacter pylori positive Gastritiden. Es existiert eine Vielzahl von Therapieschemata mit einer Kombination von Protonenpumpenhemmer und zwei oder drei Antibiotika in Abhängigkeit von den lokalen Resistenzmustern. Die Eradikationstherapie wird über 7 bis 14 Tage durchgeführt. Sehr wichtig ist die Überwachung der Compliance. Bei guter Compliance verläuft die Eradikation in über 90% der Fälle erfolgreich.
  
  update 30. August 2012

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:

  • Vier Magenschleimhautbiopsien (Oberstes: Antrum/Corpusübergang mit intestinaler Metaplasie, zweitoberstes und unterstes: Antrumschleimhaut mit intestinaler Metaplasie, zweitunterstes: Corpusschleimhaut mit intramukosalem Lymphfollikel ohne Metaplasie).
  • Schwere chronische (dichtes lymphoplasmazelluläres Entzündungsinfiltrat in der Lamina propria), stark aktive (neutrophile Granulozyten in der Lamina propria und im Epithel mit Ausbildung von Mikroabszessen) Gastritis.
  • Typisch für Helicobactergastritis: intramukosale Lymphfollikel
  • An der Schleimhautoberfläche sind einzelne blauviolette kommaförmige Helicobacter Bakterien erkennbar. Die Bakterien sind viel besser in der Spezialfärbung Giemsa C erkennbar (zweiter Präparatlink, ebenfalls Prüfungsstoff!!)
  • Intestinale Metaplasie der Antrumschleimhaut: Basophile (bläuliche) Drüsenschläuche mit Becherzellen sowie einzelnen Paneth'schen Körnerzellen mit rot granuliertem Zytoplasma im untersten Schleimhautfragment. Die metaplastische Schleimhaut erinnert stark an Kolonschleimhaut.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Vermuteter Gastritistyp (A, B oder C).
  • Einnahme ulzerogener Medikamente (NSAR, ASS)
  • Einnahme von Antibiotika oder Säurehemmern (Sensitivität für mikroskopischen Helicobacternachweis deutlich vermindert)
  Praxis-Tipp:
  • Biopsien aus verschiedenen Lokalisationen separat einsenden und entsprechend bezeichnen (obligat bei Tumorverdacht oder Verdacht auf Typ A Gastritis).
  
  update 28.12.2016

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  Präparat Nr 8 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Haut, untere Extremität / Malignes Melanom vom superfiziell spreitenden Typ

  Einleitung

  Aetiologie:
  Hauptrisikofaktor für die Melanomentwicklung stellt die UV-Bestrahlung dar. Ungefähr 10% der Fälle haben einen familiären Hintergrund. Zwei Genodermatosen, das Xeroderma pigmentosum und das familiäre dysplastische Nävussyndrom sind mit einem stark erhöhten Risiko der Melanomentwicklung verbunden.
  
  Lokalisation:
  Über 90% der Melanome entwickeln sich in der Haut. Darüber hinaus gibt es auch Melanome der Schleimhaut und in Organen, die entwicklungsgeschichtlich mit dem Neuroektoderm in Verbindung stehen. Dazu gehören die Uvea des Auges, das Innenohr, das Zerebrum und die Leptomeningen. Histologische Subtypen:
  Klinisch und histologisch lassen sich vier Haupttypen unterscheiden: das superfiziell spreitende Melanom ( 6647), das noduläre Melanom ( 6599), das Lentigo maligna Melanom hervorgegangen aus einer Lentigo maligna (=Melanoma in situ in chronisch sonnengeschädigter Haut ( 7757)) und das akral lokalisierte akrolentiginöse Melanom ( 6733). Molekulare Klassifikation des Melanoms:
  Auf molekularer Ebene lassen sich maligne Melanome grob in 5 Gruppen mit ähnlichen genetischen Veränderungen einteilen:

  • Melanome in intermittierend UV exponierter Haut (Sonnenbrände in der Anamnese): BRAF Mutation (ca. 50%), seltener NRAS Mutation. Starke Inzidenzzunahme. Histologisch oft superfiziell spreitendes Melanom. Gezielte Therapie von BRAF mutierten metastasierenden Tumoren mit BRAF Inhibitoren möglich.
  • Melanome in chronisch UV exponierter Haut: Kit Mutation. BRAF Mutation selten. Mässige Inzidenzzunhame. Histologisch oft Melanoma in situ (Lentigo maligna) über schwerer solarer Elastose. Sehr langsam wachsend.
  • Akrales Melanom: Früh im Tumorverlauf genomische Instabilität mit Genamplifikationen. Histologisch oft akrolentiginöses Melanom.
  • Mukosamelanom: Früh im Tumorverlauf genomische Instabilität mit Genamplifikationen. Histologisch oft lentiginöses Wachstumsmuster mit Einzelzellen entlang der basalen Epidermis.
  • Uveamelanom und Melanom ex blauer Naevus: Mutationen in GNAQ, GNA11. Die molekularen Veränderungen hängen zusammen mit der Ätiopathogenese und der Lokalisation der Tumoren. Der Nachweis bestimmter molekularer Veränderungen ist relevant für den Einsatz gezielter Therapien bei fortgeschrittenen Melanomen (zB Einsatz eines BRAF Inhibitors nur bei Nachweis einer BRAF Mutation).
  Morphologie:
  Makroskopisch verdächtig sind asymmetrische, unregelmässig begrenzte, unregelmässig pigmentierte, erhabene Hauttumoren mit einem Durchmesser von über 6mm, welche sich anamnestisch verändert haben (ABCDE Regel).
  Es gibt zahlreiche histologische Kriterien, die für das Vorliegen eines Melanoms sprechen: asymmetrischer Aufbau, unscharfe seitliche Begrenzung ( 6725), pagetoide Ausbreitung atypischer Melanozyten in der Epidermis (Melanozyten durchsetzen die gesamte Breite der Epidermis ( 3960)), unterschiedlich grosse melanozytäre Nester ( 6632), Melanozyten durchsetzen Adnexstrukturen, unregelmässige Melaninverteilung ( 3961) ( 6720), flächenhafte Melanozytenverbände im Korium ( 6720), Polymorphie und Atypie ( 1080), Mitosen ( 3479), fehlende Abnahme der Zell- und Kerngrösse zur Basis des Tumors (= fehlende Ausreifung) ( 3959) u.s.w.
  Im einzelnen Tumor sind nie alle möglichen Malignitätskriterien nachweisbar und keines der Kriterien ist für sich allein genommen pathognomonisch für ein Melanom. Naevuszellnaevi, die einzelne Malignitätsmerkmale zeigen, werden als Melanomsimulatoren bezeichnet (zB Spitz Naevus, dysplastischer Naevus, Naevi in speziellen Lokalisationen). Umgekehrt können maligne Melanome benigne Naevuszellnaevi imitieren (zB naevoides Melanom). Bei etwa 2% aller melanozytären Tumoren lässt sich die Dignität aufgrund überlappender morphologischer Kriterien deshalb nicht mit letzter Sicherheit bestimmen. Der Nachweis typischer genetischer Aberrationen mittels Fluoreszenz in situ Hybridisierung (FISH Untersuchung) kann in solchen Fällen gelegentlich die Melanomdiagnostik unterstützen. Melanome werden im Gegensatz zu den meisten anderen Tumoren nicht gradiert. Entsprechend entfällt die G Kategorie in der TNM Klassifikation.
  
  update 9. September 2013

  Klinik

  Vorkommen:
  In der Schweiz erkranken jährlich ca. 1200 Personen am malignen Melanom der Haut. Etwa 20% versterben am Tumorleiden. Die Schweizer Melanominzidenz von 14/100'000 pro Jahr gehört zu den höchsten Europas. Das mittlere Alter bei Diagnose des malignen Melanoms beträgt 53 Jahre. Bei Frauen zwischen 25-29 Jahren ist das Melanom der häufigste maligne Tumor.
  
  Symptomatik:
  Farbveränderungen, Grössen- oder Dickenzunahme und unregelmässige Begrenzung eines pigmentierten Hauttumors führen die Patienten zum Arzt. Seltener sind Blutungen, Juckreiz, Ulzeration oder Schmerzen ausgehend von einem pigmentierten Tumor.
  
  Therapie:
  Die Therapie ist primär chirurgisch. Melanomverdächtige Läsionen sollten primär vollständig exzidiert werden (Exzisionsbiopsie und anschliessende Nachresektion in Abhängigkeit von der histologisch bestimmten Tumordicke). Die empfohlenen Sicherheitsabstände betragen beim Melanoma in situ 5mm, beim Melanom bis 1mm Dicke 1cm, beim Melanom von 1-4mm Dicke 2cm und ab 4mm Dicke 2-3cm. Wenn histologisch eine perineurale Infiltration nachgewiesen wird, sollte der Sicherheitsabstand auf 3-5cm erhöht werden. Bei Melanomen ab einer Dicke von 1mm wird eine Exzision des Sentinel Lymphknotens durchgeführt. Durch intradermale Injektion einer radioaktiven Markersubstanz im Tumorbereich kann der Sentinellymphknoten präoperativ identifiziert werden. Bei Tumorbefall des Sentinel Lymphknotens wird eine regionäre Lymphknotendissektion angeschlossen. Für fortgeschrittene Tumoren existieren verschiedene adjuvante und palliative Therapieprotokolle, welche auch molekulare und immunologische Eigenheiten des Tumors berücksichtigen.
  Im Rahmen der Tumornachsorge werden Patienten mit Melanomen nachkontrolliert, um frühzeitig ein Rezidiv zu identifizieren oder weitere maligne Hauttumoren rechtzeitig zu entdecken. Das Zweitmelanomrisiko beträgt bei Melanompatienten etwa 5-8%. Zudem ist die Häufigkeit von anderen Hauttumoren erhöht.
  
  Prognose:
  Entscheidend für die Prognose sind Tumordicke nach Breslow (Dickenmessung am histologischen Schnitt vom Stratum granulosum bis zur tiefsten Infiltration in der Dermis), Ulzeration, mitotische Aktivität, und Lymphknotenbefall. Die 5 Jahres Überlebensrate bei weniger als 1mm dicken Melanomen beträgt bis zu 95%. Das Überleben sinkt auf 67% bei mehr als 4mm dicken Tumoren ohne Ulzeration und 45% mit Ulzeration. Das Überleben von Patienten mit Fernmetastasen hat sich Dank Einsatz gezielter Therapien leicht verbessert. Je nach Lokalisation der Metastasen leben nach 5 Jahren noch 7-19% der Patienten.
  
  update 9. September 2013

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:

  • Stark asymmetrischer, unregelmässig pigmentierter dermoepidermaler melanozytärer Tumor.
  • Wechselnd Akanthose und Atrophie (Consumption) der Epidermis mit langstreckiger Ulzeration des Epithels im Bereich der grössten Tumordicke.
  • Die epidermale Melanomkomponente besteht aus in der Epidermis aufsteigenden atypischen Melanozyten (=pagetoide Ausbreitung) und unterschiedlich grossen Zellnestern durchmischt mit Melanophagen.
  • Epidermale Komponente breiter als dermale Komponente (SSM)
  • Verschieden grosse, teils konfluierende (Sheets) Tumorzellnester in der Dermis.
  • Fehlende Ausreifung zur Tiefe hin (keine Abnahme der Zellgrösse, der Grösse der Zellnester oder der Pigmentierung zur Tiefe).
  • Tumorinfiltration der retikulären Dermis (Clark Level IV)
  • Wichtige Malignitätskriterien bei melanozytären Tumoren: Kombination von schweren zytologischen Atypien und zahlreichen Mitosen in dermalen Tumorzellen.
  • Epitheloide rund-ovale Tumorzellen mit reichlich Zytoplasma mit unterschiedlich starker Pigmentierung der unterschiedlichen Tumorzellklone. Grosse hyperchromatische Zellkerne mit einem oder mehreren prominenten eosinophilen Nukleolen.
  • Fokale Ansammlungen von stark pigmentierten Melanophagen in der dermalen Tumorkomponente.
  • Unregelmässig verteiltes dermales tumorinfiltrierendes lymphoplasmazelluläres Entzündungsinfiltrat.
  • Links auf dem Präparat sind unterhalb des Melanoms dermale Reste eines vorbestehenden gewöhnlichen Naevuszellnaevus erkennbar. Naevuszellen deutlich kleiner und zytoplasmaärmer mit kaum erkennbaren Nukleolen.
  • Solare Elastose (chronische UV-Schädigung).
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Klinischer Melanomverdacht (ABDCE Regel, EFG Regel).
  • Genaue Tumorlokalisation.
  • Vorbestehende, neu entstandene oder sich verändernde Läsion.
  • Metastase oder Primärtumor.
  • Positive Eigenanamnese oder Familienanamnese bezüglich Melanom.
  Praxis-Tipp:
  • Bei melanomverdächtigen Läsionen wird primär die vollständige Exzisionsbiopsie empfohlen. Die Inzisionsbiopsie bleibt grossen Läsionen an kritischen Lokalisationen (Gesicht, akral) vorbehalten.
  • Seitenmarkierung am besten mit Skizze für die genaue Orientierung der Resektionsränder.
  
  
  update 21. April 2017

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  Präparat Nr 8 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Meningen / Eitrige Leptomeningitis

  Einleitung

  Definition:
  Die Meningitis ist eine Entzündung der Leptomeningen und des Subarachnoidalraums.
  
  Aetiologie:
  Als Verursacher einer eitrigen bakteriellen Meningitis kommen vor allem Pneumokokken (ausser bei Säuglingen), und Meningokokken (kleinere Epidemien unter jungen Erwachsenen) in Frage. Seltener sind Gruppe B Streptokokken (Neugeborene), Listerien (Neugeborene, ältere Patienten und Immunsupprimierte) und Haemophilus influenzae (ungeimpfte Kinder und Erwachsene). Unter den bakteriellen Pathogenen verursachen die Pneumokokken die höchsten Mortalitätsraten (21%).
  
  Morphologie:
  Der makroskopische Befund bei bakterieller Meningitis kann sehr diskret sein. Die meningealen Gefässe sind hyperämisch und die Hirnoberfläche wird von einem grüngelben Eiterbelag bedeckt (eher basal bei Hämophilus influenzae, eher über der Konvexität bei Pneumokokken=Haubenmeningitis). Histologisch ist der Subarachnoidalraum mit Eiter gefüllt. Bei weniger schweren Fällen finden sich die neutrophilen Granulozyten bevorzugt um die leptomeningealen Gefässe.

  Klinik

  Vorkommen:
  Die Inzidenz beträgt 4-6 Fälle pro 100'000 Einwohner pro Jahr. Vor allem Patienten unter 5 und über 60 Jahre sind von einer bakteriellen Meningitis betroffen, wenn man die vor allem bei Jugendlichen auftretende Meningokokkenmeningitis ausnimmt.
  
  Symptomatik:
  Die Symptomatik kann akut, subakut oder chronisch sein. Die klassische Trias Fieber, Nackensteifigkeit (ausser bei Kindern unter einem Jahr und bei eingetrübtem Bewusstsein) und Bewusstseinsstörung findet sich nur bei 44% aller Patienten. Fast alle Patienten haben aber mindestens 2 der folgenden 4 Symptome: Kopfschmerzen, Fieber, Nackensteifigkeit oder Glasgow Coma Scale <14. Weitere Symptome sind Photophobie, Erbrechen, epileptische Anfälle oder fokal neurologische Symptome. Akut verlaufende Meningitiden mit einer Symptomatik von weniger als 24 Stunden sind meist bakterieller Ätiologie. Diese schwer kranken Patienten zeigen Zeichen einer menigealen Entzündung und systemische Infektzeichen. Sie können rasch dekompensieren und brauchen unter Umständen innerhalb einer halben Stunde eine adäquate antibiotische Therapie. 25% der Patienten mit bakterieller Meningitis präsentieren sich akut. Andere Patienten mit bakterieller Meningitis und die meisten mit viraler Meningitis zeigen einen subakuten Verlauf über 1 bis 7 Tage. Die subakuten Verläufe sind nicht immer einfach zu diagnostizieren. Auch hier stellt die Untersuchung des Liquors einen entscheidenden diagnostischen Schritt dar. Chronische, länger als eine Woche dauernde Verläufe sieht man bei Viren, Tuberkulose, Syphilis, Pilzen (vor allem Cryptococcus neoformans) und Meningeosis carcinomatosa.
  
  Diagnostik:
  Eine Lumbalpunktion zum Erregernachweis und zur Bestimmung der optimalen antibiotischen Therapie sollte bei jeder akuten Meningitis durchgeführt werden (Cave Hirndrucksymptomatik bei Ödem). Der zytologische Nachweis von Tumorzellen im Liquor ermöglicht die Diagnose einer Meningeosis carcinomatosa.
  
  Therapie:
  Die antibiotische Therapie sollte so schnell wie möglich begonnen werden.

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:

  • Der verbreiterte Subarachnoidalraum ist mit Eiter und Ödemflüssigkeit ausgefüllt.
  • Ein Teil der leptomeningealen Gefässe zeigt eine fibrinoide Nekrose der Gefässwand.
  • Ein Teil der Gefässlumina angefüllt mit Fibrin und neutrophilen Granulozyten.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Nachgewiesener Erreger.

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  Präparat Nr 8 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Lunge / Plattenepithelmetaplasie der Bronchusschleimhaut

  Einleitung

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  Klinik

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  Repetitorium

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  Präparat Nr 9 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Sputum / Hämosiderinhaltige Alveolarmakrophagen

  Einleitung

  Aetiologie:
  Blutstau ( 713) in den Lungenkapillaren infolge Linksherzinsuffizienz ist die häufigste Ursache alveolärer Blutungen.
  
  Morphologie:
  Makrophagen in den Alveolarlichtungen phagozytieren die ausgetretenen Erythrozyten. Der Nachweis von Erythrozyten im Zytoplasma von Makrophagen spricht für eine frische Blutung. Nach 3-5 Tagen ist in den Makrophagen Hämosiderin nachweisbar. Das Hämosiderin lässt sich mittels Eisenfärbung (Berliner-Blau) zuverlässig von Staubpigment abgrenzen. Als sicheres Zeichen für eine ältere Blutung gelten >20% hämosiderinspeichernde Makrophagen in der bronchoalveolären Lavage (BAL). Die hämosiderinhaltigen Alveolarmakrophagen werden auch Herzfehlerzellen genannt, da sie gehäuft im Rahmen einer linkskardialen Stauung bei Mitralklappenstenose auftreten.

  Klinik

  Aetiologie:
  Neben einer Linksherzinsuffizienz können auch Lungeninfarkte, toxische Kapillarwandschädigungen, eine Vaskulitis, Blutaspiration oder die idiopathische Lungenhämosiderose zu intraalveolären Blutungen mit Nachweis von Hämosiderin speichernden Makrophagen führen.

  Repetitorium

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  Präparat Nr 9 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Lunge / Bronchopneumonie

  Einleitung

  Aetiologie:
  Entzündungen des Lugenparenchyms können mikrobielle, physikalisch-chemische oder allergisch-toxische Ursachen haben. Bakterien verursachen die meisten Pneumonien bei Erwachsenen über 30 Jahre. Im Gegensatz zur Bronchitis sind nicht nur die tiefen Atemwege, sondern auch das Lungenparenchym betroffen. Streptococcus pneumoniae steht an erster Stelle bei den ausserhalb des Spitals erworbenen Pneumonien. Andere häufige Erreger sind Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, C. psittaci, C. trachomatis, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Legionella pneumophila, Klebsiella pneumoniae und andere gram negative Bakterien. Mycoplasma pneumoniae verursacht eine atypische Pneumonie bei jugendlichen und jungen Erwachsenen. Häufige pulmonale Pathogene bei Säuglingen und Kindern sind das respiratory syncytial Virus, Parainfluenzavirus und Influenza A und B Virus. Influenza A ( 2816), gelegentlich Influenza B und selten das Varicella-Zoster Virus können bei gesunden Erwachsenen eine Pneumonie verursachen. Eine Pneumonie wird meist über Tröpfcheninfektion erworben. Seltener ist eine hämatogene oder lymphogene Ausbreitung oder ein Übergreifen von benachbarten Infektionsherden. 
   
  Morphologie:
  Eine Pneumonie kann einen ganzen Lappen befallen (Lobärpneumonie), Alveolen in der Umgebung eines Bronchus (Bronchopneumonie) oder das Interstitium (interstitielle Pneumonie) mit entsprechend unterschiedlichen makroskopischen Befunden. Bei einer schweren Bronchopneumonie sind meist mehrere Lappen befallen und es lassen sich bereits makroskopisch gelbliche, leicht erhabene, brüchige, unscharf begrenzte, gelegentlich zentral abszedierte Herde von einigen Millimetern bis wenigen Zentimetern Durchmesser nachweisen. Der Abstrichsaft ist trübe. Die befallenen Lappen sind vergrössert und aufgrund des entzündlichen Ödems schwerer. In einigen Fällen lässt sich eine fibrinöse Pleuritis ( 316) oder selten ein Pleuraempyem ( 775) nachweisen. Bei einer eitrigen Herdpneumonie ist die Mukosa der Bronchien und Bronchiolen ganz oder teilweise zerstört und mit einem fibrinös-eitrigen Exsudat belegt. Im Lungenparenchym selbst sind unterschiedlich grosse Infiltratherde bevorzugt um die Luftwege erkennbar. Benachbarte Alveolen sind gefüllt mit Granulozyten, Erythrozyten, Fibrin und eventuell Bakterien. Die Herde können konfluieren oder zentral einschmelzen (abszedierende Pneumonie) ( 195). 
  
  update 31. August 2020 

  Klinik

  Vorkommen:
  Die ambulant erworbene Pneumonie ist eine der häufigsten Infektionskrankheiten weltweit und einer der häufigsten Gründe für eine Hospitalisation. In der Schweiz erkranken 65’000-82'000 Patienten pro Jahr. Hinzu kommen noch zirka 4000 Patienten mit im Spital erworbener nosokomialer Pneumonie. Pneumonien stellen die 6. häufigste Todesursache dar. 
   
  Risikofaktoren:
  Prädisponierend wirken virale Infekte des oberen Respirationstraktes, Alkoholismus, Rauchen, Herzinsuffizienz, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Alter (Kleinkinder, hohes Alter), Diabetes mellitus, chronische Niereninsuffizienz, Bewusstseinsstörung (Aspirationspneumonie ( 2227)) oder Dysphagie. 
   
  Symptomatik:
  Die Patienten haben Atemwegssymptome wie Husten mit oder ohne Auswurf, Dyspnoe, atemabhängige Thoraxschmerzen bei Begleitpleuritis sowie Allgemeinsymptome wie Fieber oder Hypothermie, Schüttelfrost bei bakterieller Pneumonie, Abgeschlagenheit, Myalgien, Arthralgien, Desorientierung und Kopfschmerzen. Zyanose, Tachypnoe und Nasenflügeln deuten auf eine schwere Pneumonie mit Hypoxämie. 
  
  
   
  Diagnostik und Therapie:
  Die beschriebenen Symptome sind nicht spezifisch für die Pneumonie. Einzig ein völlig unauffälliger Auskultationsbefund mit fehlenden pneumonischen Rasselgeräuschen machte die Diagnose einer Pneumonie eher unwahrscheinlich. Bei älteren Patienten verlaufen Pneumonien unabhängig vom Schweregrad oft oligosymptomatisch. Deshalb wird zur Diagnosesicherung immer der Nachweis eines neu aufgetretenen Infiltrates in einem bildgebenden Verfahren (Röntgen Thorax oder CT Thorax) gefordert.
  Auch bei initial stabilen Patienten mit Bronchopneumonie sollte eine leitliniengerechte antimikrobielle Behandlung immer sofort empirisch begonnen werden noch bevor die Ergebnisse von mikrobiologischen Untersuchungen vorliegen. Ein verzögerter Behandlungsbeginn geht mit einer erhöhten Mortalität einher.
  Bei schweren Pneumonien sollte eine mikrobiologische Erregerbestimmung angestrebt werden. Bei bis zu 50% der Patienten lässt sich jedoch trotz klinischer Diagnose einer bakteriellen Pneumonie kein Erreger isolieren. Die Indikation zur Hospitalisation und die Wahl der antibiotischen Therapie hängen ab vom Alter, von vorbestehenden Grundleiden und vom Schweregrad der Erkrankung. Rund Dreiviertel der Patienten können ambulant behandelt werden. Bei Patienten mit nosokomialer Pneumonie und bei schwergradig Immunsupprimierten ist eine pneumologische Konsultation oft sinnvoll.
  
  update 31. August 2020 
  
  

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale: 
  • Herdförmig unterschiedlich stark ausgeprägte Entzündung. 
  • Alveolen gefüllt mit hell-eosinophiler Ödemflüssigkeit oder neutrophilen Granulozyten, Erythrozyten und wenig Fibrin. 
  • Haufen von blauen kokkoiden Bakterien in einigen Alveolen. 
  • Gefässhyperämie der Alveolarwandkapillaren. 
  • Im Zentrum des Pneumonieherdes ist wenig aspiriertes Fremdmaterial umgeben von Bakterien in den Alveolen erkennbar. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
  • Erregernachweis. 

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  Präparat Nr 10 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Kolon descendens / Tubulovillöses Kolonschleimhautadenom (high grade)

  Einleitung

  Definition:
  Das konventionelle kolorektale Adenom ist eine gutartige präneoplastische Läsion ausgehend von der Kolonmukosa, welche sich im Verlauf zum invasiven Adenokarzinom weiterentwickeln kann (Adenom-Karzinom Sequenz) und stellt somit eine gesicherte Präkanzerose des Kolonkarzinoms dar. 
  Präneoplasien kolorektaler Karzinome lassen sich in nichtserratierte und serratierte Läsionen unterteilen. Nichtserratierte Läsionen sind konventionelle Adenome, die tubulär, tubulovillös oder villös aufgebaut sein können, sowie Dysplasien bzw. intraepitheliale Neoplasien (IEN) im Rahmen chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen. Konventionelle Adenome treten mehrheitlich sporadisch auf, finden sich jedoch auch in familiären adenomatösen Polyposiserkrankungen. Nichtadenomatöse, hamartöse Polyposissyndrome können ebenfalls mit einem erhöhten Karzinomrisiko einhergehen. Zu den serratierten Läsionen zählen hyperplastische Polypen, sessile serratierte Läsionen (SSL) und traditionelle serratierte Adenome (TSA). Den verschiedenen Präneoplasien können bestimmte molekulare Entstehungswege des kolorektalen Adenokarzinoms zugeordnet werden. Die folgenden Texte beziehen sich auf die Gruppe der konventionellen Kolonschleimhautadenome.
  
  Morphologie:
  Konventionelle Kolonschleimhautadenome können makroskopisch als erhabene, flache oder eingesenkte Läsionen imponieren. Nicht alle Adenome imponieren also makroskopisch als Polypen. Die erhabenen Adenome können gestielt oder sessil sein. Für die Diagnose entscheidend ist der Nachweis einer Epitheldysplasie. Bei der Gradierung der Dysplasie ( 25) werden Polaritätsverlust, Drüsenkomplexität, Zelldichte und Ausmass der zytologischen Atypien berücksichtigt. Mikroskopisch unterscheidet man tubuläre (>80% Tubuli) ( 1113), villöse (>80% Villi) ( 503) und tubulovillöse Adenome. Am häufigsten sind tubuläre Adenome gefolgt von gemischten, rein villöse sind selten (5%). Die Unterscheidung von Villi und längs angeschnittenen Tubuli ist fliessend. Ein Villus ( 502) wird arbiträr definiert als Drüse, deren Länge mindestens das Doppelte der normalen Mukosadicke beträgt. 
  
  Anmerkung:
  Exophytische tumorartige Läsionen im Darm werden makroskopisch als Polypen bezeichnet. Dabei kann es sich um wenig fortgeschrittene Karzinome, Adenome, sessile gezahnte Läsionen, hyperplastische Polypen ( 1131), Granulationsgewebspolypen ( 2881) oder hamartomatöse Läsionen ( 3614) ( 3057) handeln. Die eindeutige nosologische Zuordnung muss histologisch erfolgen. 
  
  Update 1. September 2020

  Klinik

  Vorkommen:
  Bei 30-40% aller über 60 Jährigen können konventionelle Kolonadenome nachgewiesen werden. Patienten mit Kolonadenomen sind durchschnittlich 10 Jahre jünger als Patienten mit Kolonkarzinomen. 
  
  Risikofaktoren:
  Es existieren verschiedene vererbbare Polyposis Syndrome assoziiert mit einem erhöhten Karzinomrisiko (familiäre adenomatöse Polypose ( 4006), Juvenile Polypose, hyperplastische Polypose, Peutz Jeghers und Cowden Syndrom mit hamartomatösen Polypen). 
  
  Symptomatik:
  Die meisten Patienten sind asymptomatisch. Villöse Adenome im Rektosigmoid oder Rektum können eine sekretorische Diarrhoe verursachen. 
  
  Diagnostik und Therapie:
  Die endoskopische Untersuchung hat die höchste Sensitivität für den Polypennachweis und erlaubt gleichzeitig die therapeutische Polypektomie mit histologischer Untersuchung. Das Risiko einer Perforation bzw. starken Blutung liegt bei 0.2% bzw. 1% nach endoskopischer Polypektomie. 40-50% der Patienten mit Adenomen im Rektosigmoid haben zusätzlich proximal gelegene Adenome. Bei positiver Sigmoidoskopie sollte deshalb eine Untersuchung des gesamten Kolons angeschlossen werden. Bei Vorliegen von Kolonpolypen ist die vollständige endoskopische Abtragung und histologische Untersuchung erforderlich. Oberflächliche Biopsien aus Adenomen erlauben keine genügende Aussage zur Dignität der Läsion. Bei großen Polypen mit einer Basis von mehr als 2 - 3 cm Durchmesser kann die chirurgische Polypektomie, evtl. als mikrochirurgisch-endoskopischer Eingriff, indiziert sein. 
  
  Verlauf:
  Die Entwicklung vom Adenom zum Karzinom dauert mindestens 4 Jahre. Das Progressionsrisiko ist höher bei Adenomen ab einem Durchmesser von 1cm, bei villösen Adenomen und bei hochgradiger Dysplasie. 

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale: 
  • Ein polypoides Kolonschleimhautfragment. 
  • An der Abtragungsstelle rechts unten (Kauterartefakte) erkennt man wenige nicht dysplastisch veränderte Kolonkrypten mit muzinhaltigen Becherzellen. 
  • Intakte Lamina muscularis mucosae. 
  • Das Adenom besteht teilweise aus langen fingerförmigen verzweigten villösen Strukturen und kürzeren unverzweigten Tubuli. 
  • Low grade Dysplasie (ca. 95%): Das Epithel der mässiggradig dysplastisch veränderten Drüsen zeigt vermehrte, vergrösserte, mehrreihig angeordnete stiftförmige Kerne mit leicht vergröbertem Chromatin und verminderter intrazytoplasmatische Schleimbildung. Die Zellpolarität ist erhalten (parallele Ausrichtung der Zellkerne zueinander, senkrecht zur Basalmembran). 
  • High grade Dysplasie (ca. 5%): Im Zentrum des Adenoms findet sich ein kleines Areal mit high grade Dysplasie: dysplastisch veränderter Drüsen mit kribriformer Architektur (Tubulus mit multiplen Lumina gesäumt von dysplastischen Zellen) und grösseren, abgerundeten Zellkernen teilweise in allen Epithellagen. Die Lumina der kribriformen Drüsen enthalten apoptotische Zelltrümmer und nekrotischen Detritus. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
  • Vorliegen einer entzündlichen Darmerkrankung (Colitis ulcerosa, Crohn). 
  • Anzahl und genaue Lokalisation der Adenome. 
  • Verdacht auf hereditäres Kolonkarzinom. 
  
  update 21. August 2014 

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  Präparat Nr 10 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Leber / Chronische Hepatitis B

  Einleitung

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  Klinik

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  Repetitorium

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  Präparat Nr 10 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Lunge / Areaktive Pneumonie

  Einleitung

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  Klinik

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  Repetitorium

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  Präparat Nr 11 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Herz links / Subakuter transmuraler Myokardinfarkt

  Einleitung

  Morphologie:
  Vier Tage nach Infarktereignis beginnt vom Rand her die Einwanderung von Granulationsgewebe in das Infarktgebiet. Das Granulationsgewebe besteht aus Makrophagen, Lymphozyten, Plasmazellen, Kapillarsprossen und Fibroblasten. Der Granulationsgewebssaum vergrössert sich um rund 0.1mm pro Tag. Die Breite des Randsaums erlaubt deshalb eine Abschätzung des Infarktalters. In der zweiten Woche nach Infarkt lassen sich im Granulationsgewebe histologisch die ersten zarten Kollagenfasern nachweisen. Von einem subakuten Myokardinfarkt spricht man, wenn der Infarkt ein Alter von mindestens 10 Tagen erreicht hat. Makroskopisch imponiert der subakute Infarkt als gelbe Nekrose mit peripherem rotem eingesunkenem Randsaum aus Granulationsgewebe von mindestens 1mm Breite. Da Infarkte von der Peripherie her organisiert werden, müsste ein 1cm dicker transmuraler Infarkt innert rund 50 Tagen vollständig organisiert und narbig umgewandelt sein. Nicht selten verbleiben jedoch noch nach mehreren Monaten nicht organisierte zentrale Infarktreste, weil die Organisation vom Subendokard her verzögert erfolgt und nur träge fortschreitet.
  
  Ausdehnung des Infarktes:
  Grundsätzlich sind zwei Infarkttypen zu unterscheiden: der transmurale Infarkt, der mehr als die Hälfte der gesamte Dicke der Ventrikelwand betrifft und im Versorgungsbereich einer okkludierten Koronararterie liegt sowie der nichttransmurale Innenschichtinfarkt, der sich auf das Subendokard bzw. die innere Hälfte der Ventrikelwand beschränkt und aus disseminierten kleineren Nekrosebezirken besteht. Innenschichtinfarkte sind meist nicht auf eine frische Arterienokklusion zurückzuführen, sondern auf eine vorübergehende Mangeldurchblutung beispielsweise bei Hypotonie (Schockzustand, Anämie, Operation am offenen Herzen...) oder prolongierter Hypoxämie und gleichzeitig bestehender hochgradiger Koronarstenose. Subendokardiale Innenschichtinfarkte sieht man ausserdem nach
  update 30. August 2014

  Klinik

  Therapie:
  In den letzten Jahren hat sich die Frühmobilisation nach Myokardinfarkt durchgesetzt. Maßgebend ist immer der individuelle Zustand des Patienten, Konstitution, Trainingszustand sowie Schweregrad und Verlauf des Infarktes. Risikofaktoren für die Atherosklerose sollten mit dem Patienten in der Rehabilitationsphase besprochen und deren Modifikation eingeleitet werden. Besonderen Wert ist zu legen auf den Verzicht auf das Rauchen, medikamentöse Kontrolle von arterieller Hypertonie und Hyperlipidämie, richtige Ernährung und regelmässige physische Betätigung.
  
  Prognose:
  Die Prognose nach Myokardinfarkt ist besser bei früher Reperfusion.

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:

  • Transmuraler Schnitt der linken Herzkammer. Oben: epikardiales Fettgewebe. Unten: Trabekel ausgekleidet von Endokard.
  • Unmittelbar subendokardial erhaltenes vitales Myokard.
  • Koagulationsnekrose (Hypereosinophilie, fehlende oder abgeblasste Zellkerne) ohne granulozytäres Entzündungsinfiltrat.
  • Die Koagulationsnekrose wird auf allen Seiten gesäumt von einem breiten Granulationsgewebssaum mit Gefässen, Entzündungszellen (v.a. Makrophagen mit gelbbraunem Siderinpigment und Lipofuszinpigment, wenig Lymphozyten und Plasmazellen) und Fibroblasten.
  • Subepikardial helleres vitales Myokard mit erhaltenen Zellkernen.
  • Koagulationsnekrose und Granulationsgewebssaum machen mehr als 50% der Herzwanddicke aus (=transmuraler Infarkt).
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Abgelaufener Myokardinfarkt (Zeitpunkt).
  
  update 21. August 2014

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  Präparat Nr 11 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Leber / Akute Virushepatitis

  Einleitung

  Definition:
  Eine akute virale Hepatitis verursacht durch die Hepatitisviren A, B, C oder E dauert weniger als sechs Monate.
  
  Morphologie:
  Das histologische Bild der akuten Hepatitis vom Virustyp ist gekennzeichnet durch eine lobuläre Entzündung bei fehlender portaler Fibrose und nur geringer entzündlicher Infiltration der Portalfelder. Es finden sich ballonierte Hepatozyten, Apoptosen ( 1164) und fleckige Nekrosen. Perivenuläre Nekrosen, Brückennekrosen oder konfluierende multilobuläre Nekrosen und eine läppchenzentrale Cholestase können vor allem in klinisch fulminant verlaufenden Fällen nachgewiesen werden. Zahlreiche Makrophagen, welche Diastase-PAS positives Zeroidpigment ( 4319) von phagozytierten nekrotischen Hepatozyten enthalten, zeugen im subakuten Stadium von einer abgelaufenen akuten Hepatitis mit Parenchymnekrosen. Eine Unterscheidung der verschiedenen Typen der viralen Hepatitis und einiger Formen medikamentöser Hepatitiden gelingt rein morphologisch aufgrund des unspezifischen Bildes meist nicht. Für eine ätiologische Klassifizierung sind zusätzliche klinische Angaben erforderlich (Anamnese, Medikamente, Serologie).
  
  Anmerkung:
  Eine akute virale Hepatitis wird nur sehr selten biopsiert, da bei gesicherter akuter Infektion keine Indikation zur Biopsie gegeben ist und viele Fälle klinisch inapparent verlaufen.

  Klinik

  Symptomatik:
  Eine akute Virushepatitis kann subklinisch, selbstlimitiert symptomatisch oder fulminant mit Leberversagen verlaufen. Die akute Hepatitis A und B verursacht beim Erwachsenen gewöhnlich eine symptomatische Erkrankung. Die Hepatitis C dagegen verläuft oft subklinisch. Typische Symptome sind Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen und Ikterus. Sehr hohe Aminotransferasewerte (>1000 U/l) und eine Hyperbilirubinämie sind typische Laborbefunde. Ein abnormer Quickwert bei Fehlen einer vorbestehenden Lebererkrankung deutet auf ein akutes Leberversagen hin.
  
  Diagnostik:
  Bei Verdacht auf akute virale Hepatitis sollten Anti-Hepatitis A-IgM, HBs-AG, Anti-HBc und Anti-HCV im Serum bestimmt werden. Zusätzlich sollte bei Verdacht auf akute Hepatitis C zusätzlich mittels PCR nach HCV-RNA gesucht werden, weil der HCV AK-Test zu diesem Zeitpunkt noch negativ sein kann (HCV-RNA bereits 2 Wochen nach Exposition nachweisbar, HCV-AK dagegen erst nach 8–12 Wochen. Wichtigste Differentialdiagnose nach Ausschluß weiterer hepatotroper Erreger (CMV, EBV, Toxoplasmose) ist die medikamentös-toxische Hepatitis und die Autoimmunhepatitis. Bei einer akuten Hepatitis C wird in der Regel keine Biopsie durchgeführt.
  
  Therapie:
  Die akute Hepatitis C kann in einem hohen Prozentsatz durch Interferon alpha geheilt werden. Bei der akuten Hepatitis B ist hingegen keine antivirale Therapie indiziert, da in 90% eine Selbstheilung erfolgt.
  
  Verlauf:
  Eine chronische, länger als 6 Monate andauernde Hepatitis kann sich als Folge einer Hepatitis B, D (immer kombiniert mit Hepatitis B) oder C entwickeln.
  update 7. September 2011

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:

  • Regelrechte Läppchenarchitektur.
  • Lobuläre gemischte Entzündung.
  • Ansammlungen zeroidbeladener Makrophagen innerhalb von Parenchymnekrosen (abgebaute fleckförmige Nekrose).
  • Apoptosen (hypereosinophile abgerundete Leberzellen).
  • Portale gemischte Entzündung.
  • Fehlende Fibrose.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Ansteckungsmodus (Anamnese).
  • Leberwerte.
  • Serologie (Hepatitis A, B, C oder E, EBV, CMV, Toxoplasmose).
  • Systemischer Infekt (reaktive Hepatitis).
  • Medikamenteneinnahme.
  • ANA-Titer (Autoimmunhepatitis).

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  Präparat Nr 11 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Knochen, Rippe / Osteogenesis imperfecta: Fraktur

  Einleitung

  Aetiologie:
  Die Osteogenesis imperfecta ist eine generalisierte Bindegewebserkrankung, die auf Störungen im Kollagenstoffwechsel zurückzuführen ist und sich vor allem am Skelettsystem manifestiert. Ätiologisch kommen unterschiedliche Störungen des Kollagenstoffwechsels in Betracht, die eine ungenügende oder fehlerhafte Biosynthese oder eine gestörte zelluläre Sekretion, besonders des Kollagen Typ I (Knochenkollagen) zur Folge haben.
  
  Morphologie:
  Histologisch charakteristisch ist eine mangelhafte oder fehlende Bildung der primären und sekundären Spongiosa mit multiplen Mikrofrakturen (bei normalen Knorpelzonen) und eine hochgradige Verminderung der desmalen Knochenbildung trotz ausreichend vorhandener oder sogar vermehrt nachweisbarer Osteoblasten. Die einzelnen Kittlinien liegen auffallend nah beieinander. Sekundär kann sich aufgrund der Mikrofrakturen eine reaktive Fibrose und (besonders bei der Osteogenesis imperfecta tarda) eine überschiessende Kallusbildung entwickeln.
  
  update 5.9.2018

  Klinik

  Vorkommen:
  Je nach Vererbungsmodus, Klinik und Manifestationsalter werden eine Vielzahl verschiedener, zum Teil sehr seltener Formen unterschieden. Neben einer bereits bei Geburt manifesten Form (Osteogenesis imperfecta congenita), die meist autosomal-rezessiv vererbt ist, lassen sich auch später manifest werdende Formen unterscheiden (z.B. Osteogenesis imperfecta tarda).
  
  Symptomatik:
  Das führende klinische Symptom ist eine erhöhte Knochenbrüchigkeit mit multiplen rezidivierenden Frakturen. Daraus resultieren im Jugendlichen- und Erwachsenenalter oft bizarre Deformierungen der Extremitäten mit Pseudarthrosen. Bei der kongenitalen Form treten bereits intrauterin zahlreiche Frakturen, insbesondere der langen Röhrenknochen und der Rippen auf, die eine Verkürzung der Extremitäten mit querverlaufenden Hautfalten und einen verschmälerten, instabilen, glockenförmigen Thorax zur Folge haben. Dadurch entsteht eine respiratorische Insuffizienz, die bereits kurz nach der Geburt zum Tode führt. Da im Gegensatz zur Chondrodystrophie auch die desmale Ossifikation gestört ist, finden sich dünne Schädelknochen (sog. Papierschädel), die während des Geburtsvorgangs stark deformiert oder frakturiert werden. Damit verbundene intrakranielle Blutungen können zum Tod führen. Aufgrund der generalisierten Bindegewebsschwäche finden sich häufig blaue Skleren, Inguinalhernien, eine Verschmälerung der Haut und der Gefässwände mit Zerreissungen oder Aneurysmabildung sowie eine gestörte Zahnbildung (Dentinogenesis imperfecta).
  
  update 5.9.2018

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:

  • Alte Rippenfraktur mit dislozierten Frakturenden. Sekundäre Frakturheilung mit Ausbildung eines fibroossären Frakturkallus.
  • Extrem dünne Corticalis.
  • Spongiosa ausserhalb der Fraktur mit ausgeprägter Osteopenie.
  • Die Spongiosabälkchen sind stark verdünnt. Die Osteozyten innerhalb der Spongiosabälkchen sind eng zusammengerückt und die einzelnen Knochenlamellen sind ebenfalls verdünnt.
  • Alterskorreliert normozelluläres Knochenmark.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Subtyp der Osteogenesis imperfecta.

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  Präparat Nr 12 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Weichteile / Fremdkörpergranulom

  Einleitung

  Aetiologie:
  Fast jeder inerte Fremdkörper, wie ein Glasstück, kristallines Material, Talk, Erde, chirurgisches Nahtmaterial oder ein Nahrungsmittelrest ( 3028) kann ein Fremdkörpergranulom induzieren. Ein Fremdkörpergranulom ist die Antwort auf inertes Material, das zu gross ist, um von Makrophagen phagozytiert zu werden.
  
  Morphologie:
  Histologisch besteht das Granulom aus Makrophagen, welche sich zu grossen Zellen mit unscharfen Zellgrenzen, den Epitheloidzellen differenziert haben. Einige der Epitheloidzellen können zu Riesenzellen vom Fremdkörpertyp fusionieren, welche oft phagozytiertes Material enthalten. Im Gegensatz zu den T-Zell induzierten Riesenzellen vom Langhans Typ mit hufeisenartig in der Peripherie angeordneten Kernen, sind die Kerne der Fremdkörperriesenzellen zufällig im Zytoplasma verteilt.
  
  Anmerkung:
  Die meisten Fremdkörpergranulome haben keine klinische Bedeutung. Sie geben dem Pathologen aber oftmals einen Hinweis auf eine vorausgegangene Operation. Der Nachweis von Talkgranulomen in Lunge oder Leber kann einen Hinweis geben auf intravenösen Drogenabusus.

  Klinik

  Vorkommen:
  In der narbigen Kapsel um Endoprothesematerial findet sich regelhaft eine Fremdkörperreaktion auf Zement-( 569) Polyaethylen- ( 3509) oder Metallabrieb ( 400). Bei einer Talkeinbringung in den Pleuraraum wegen rezidivierter Pleuraergüsse bei Tumorpatienten kann durch die Induktion einer Fremdkörperreaktion eine Verklebung von Pleura visceralis und parietalis erreicht werden. Damit werden weitere Ergussbildungen verhindert.
  
  Diagnostik:
  Fremdkörpergranulome können unter der Haut als Knoten palpiert werden.

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:

  • Knotige Granulome umgeben von wenig Skelettmuskulatur.
  • Granulombildung aus Histiozyten und mehrkernigen Riesenzellen vom Fremdkörpertyp.
  • Im Zytoplasma der Riesenzellen findet sich phagozytiertes exogenes Fremdmaterial.
  • In den helleren Arealen des Granuloms liegen grössere Ansammlungen von Fremdmaterial extrazellulär.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Vorausgegangene Operation oder Unfallanamnese.
  • Art des Fremdmaterials, soweit bekannt.

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  Präparat Nr 12 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Leber / Aethylische Leberzirrhose

  Einleitung

  Definition:
  Ein Aethylabusus kann zu unterschiedlichen Veränderungen in der Leber führen. Die Leberverfettung (Steatose, alkoholische Fettlebererkrankung AFLD) ist das erste histologische Zeichen einer aethylischen Leberschädigung und tritt bei schwerem chronischem Aethylabusus in über 90% auf. Hinzukommen kann eine Entzündung (=Steatohepatitis) und schliesslich eine Fibrose (=chronisch sklerosierende Steatohepatitis). Das fortgeschrittenste Stadium, die Leberzirrhose ist definiert als diffuser Prozess mit Fibrose und Umwandlung der normalen Läppchenarchitektur in strukturell abnorme Knoten mit vaskulärer Architekturstörung. 
   
  Morphologie:
  Meist findet sich eine grobtropfige oder gemischttropfige Verfettung des Parenchyms. Schon im Frühstadium der alkoholischen Steatohepatitis kann eine perizelluläre Maschendrahtfibrose, perisinusoidale und perivenuläre Fibrose mit Beginn in der Zone 3 festgestellt werden. Die Kombination von perivenulärer und perizellulärer ( 1096) Fibrose wird bei starker Ausprägung mit Arealen von dichter Kollagenfaserbildung auch als zentrale sklerosierende hyaline Nekrose bezeichnet. Wenn der Vernarbungsprozess fortschreitet, kann die perivenuläre Fibrosezone mit vernarbten Portalfeldern verschmelzen. Zentralvenen verschwinden oder sind stark in der Anzahl reduziert. Eine Phlebosklerose oder Obliteration der Zentralvenen kann hinzukommen. Breite Bänder von fibrotischem Gewebe mit Ductulusproliferationen und gemischtem Entzündungsinfiltrat umgeben die bei alkohlischer Zirrhose meist kleinen Regeneratknoten (=mikronoduläre Leberzirrhose mit Regeneratknoten von weniger als 3mm Durchmesser). Bei längeren Abstinenzphasen kann sich aufgrund der gesteigerten Regeneration auch eine gemischtknotige Zirrhose ausbilden. Ein gleichzeitiges Vorliegen einer Steatose oder Steatohepatitis (Steatose+neutrophile Granulozyten) in einer alkoholischen Leberzirrhose signalisiert in der Regel einen fortgesetzten Aethylabusus. Typisch für alkoholtoxische Leberschädigung sind Mallory-Denk Körperchen ( 3021), Megamitochondrien ( 3022) und eine Zellschwellung (=Ballonierung) aufgrund einer gestörten Albuminausschleusung. Oft können mässige Mengen von Hämosiderinablagerungen vor allem in den Kupffer Zellen nachgewiesen werden. Weitgehend identische morphologische Veränderungen wie bei der aethylischen Leberschädigung finden sich auch bei der nicht alkoholischen Steatohepatitis (NASH) d.h. bei Patienten, die keinen oder nur wenig Alkohol konsumieren. 
  
  
  Vorkommen:
  Die Zirrhosehäufigkeit nimmt zu bei Konsum von >30 g reinem Alkohol/Tag bei Frauen, > 80 g bei Männern. Nur ca. 15% der Patienten mit übermässigem Alkoholkonsum entwickeln aber eine Zirrhose, da auch endogene (genetische) Faktoren eine Rolle spielen. Eine Leberzirrhose kann sich auch bei Patienten mit nicht alkoholischer Fettlebererkrankung (NAFLD), Virushepatitiden (B und C), Speicherkrankheiten wie Hämochromatose und M. Wilson, sowie autoimmunen Erkrankungen entwickeln. Die Leberzirrhose ist weltweit für >1 Millionen Todesfälle pro Jahr verantwortlich bei steigender Prävalenz infolge der starken Zunahme der NAFLD.
   
  Symptomatik:
  Die kompensierte Phase verläuft meist asymptomatisch. Klinische Zeichen finden sich oft erst im Stadium der Dekompensation. Die Diagnose der Zirrhose beruht dann auf sonographischen oder auf klinisch-chemischen Untersuchungen. Symptome einer aktiven Zirrhose sind Zeichen der Zellschädigung und -nekrose mit Erhöhung der Leberwerte. Bei einer dekompensierte Zirrhose finden sich Zeichen der portalen Hypertension, einer hepatischen Enzephalopathie, bzw. Zeichen der gestörten Leberfunktion. Die Leberzirrhose ist eine Multisystemerkrankung. Komplikationen ergeben sich als Folge der portalen Hypertonie (Varizen, Aszites, Splenomegalie, hepatische Enzephalopathie oder der Immundysfunktion. Infektionen und Gastrointestinalblutungen sind die häufigsten Gründe für Dekompensation, Leberversagen oder Multiorganversagen. Eine weitere Komplikation ist das hepatozelluläre Karzinom, das in der Mehrzahl der Fälle mit Leberzirrhose assoziiert ist.
   
  Einteilung:
  Die Leberfunktion wird beurteilt nach der Child-Pugh Klassifikation (Quick, Albumin, Bilirubin, Aszites Menge, hepatische Enzephalopathie). 
   
  Therapie:
  Zum frühestmöglichen Zeitpunkt der Diagnosestellung sollte die zugrundeliegende Hepatopathie kausal behandelt werden (strikte Alkoholkarenz bei aethylischer Leberzirrhose, antivirale Therapie bei Hepatitis C). Symptomatische Therapie von Komplikationen wie Aszites, Varizen, Infektionen oder hepatischer Enzephalopathie. Bei progredienter Dekompensation ist die Lebertransplantation als kurativer Ansatz zu überprüfen.
  
  
  Prognose:
  Sichere morphologische oder klinische Indikatoren für das Risiko einer Progression in eine Leberzirrhose existieren nicht. 
  
  Update 9. September 2020 

  Klinik

  Vorkommen:
  Die Zirrhosehäufigkeit nimmt zu bei Konsum von >30 g reinem Alkohol/Tag bei Frauen, > 80 g bei Männern. Nur ca. 15% der schweren Trinker entwickeln aber eine Zirrhose, da auch endogene (genetische) Faktoren eine Rolle spielen. Die häufigste Ursache für die NASH sind ausgeprägte Adipositas, Typ-II Diabetes, Hyperlipidämie, Bypassoperationen zur Gewichtsreduktion, parenterale Ernährung oder Medikamente. Etwa 10-40% der NASH-Patienten entwickeln eine Leberfibrose oder Leberzirrhose.
  
  Symptomatik:
  Eine inaktive Zirrhose kann asymptomatisch sein. Die Diagnose der Zirrhose beruht dann auf sonographischen oder auf klinisch-chemischen Untersuchungen. Symptome einer aktiven Zirrhose sind Zeichen der Zellschädigung und -nekrose mit Erhöhung der Leberwerte. Bei einer dekompensierte Zirrhose finden sich Zeichen der portalen Hypertension, einer hepatischen Enzephalopathie, bzw. Zeichen der gestörten Leberfunktion. 
  
  Einteilung:
  Die Leberfunktion wird beurteilt nach der Child-Pugh Klassifikation (Quick, Albumin, Bilirubin, Aszites Menge, hepatische Enzephalopathie). 
  
  

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale: 
  • Zerstörte Läppchenarchitektur mit diffusem feinknotigem Umbau des Leberparenchyms. 
  • Breite Fibrosebänder mit Ductulusproliferation und gemischter Entzündung. 
  • Perivenuläre Fibrose und perizelluläre Maschendrahtfibrose in Zone 3. 
  • Verminderte Anzahl Zentralvenen. 
  • Mallory-Denk Körperchen. 
  • Megamitochondrien. 
  • Hydropische Zellschwellung. 
  • Überwiegend makrovesikuläre, teils gemischttropfige Verfettung der Leberzellen. 
  • Intralobuläre Infiltrate neutrophiler Granulozyten (alkoholische Steatohepatitis: grobtropfige Verfettung, Maschendrahtfibrose und intralobuläre neutrophile Granuloyzten). 
  
  
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
  • Aktueller oder sistierter Alkoholabusus (zur Unterscheidung von einer fortgeschrittenen nicht alkoholischen Steatohepatitis=NASH). 
  • Mögliche andere Gründe für eine Leberzirrhose (Virusserologie, Hämochromatose, PBC/PSC, Autoimmunhepatitis). 
  • Zeichen der portalen Hypertension. 
  • Medikamenteneinnahme. 

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  Präparat Nr 12 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Haut, Anus / Molluscum contagiosum

  Einleitung

  Aetiologie:
  Das Molluscum contagiosum (=Dellwarze) ist eine virale Hauterkrankung, welche durch ein unklassifiziertes Virus der Poxviridae Gruppe hervorgerufen wird. Mit einem Durchmesser von 240 bis 320nm handelt es sich um eines der grössten humanpathogenen Viren. Das Virus infiziert ausschliesslich die Epidermis. Die Infektion wird durch direkten Kontakt oder über kontaminiertes Material wie Handtücher übertragen. Das Virus induziert selten eine Antikörperbildung. Reinfektionen sind deshalb nicht selten.
  
  Lokalisation:
  Prädilektionsstellen sind Gesicht, Rumpf und Extremitäten bei Kindern, Leiste und Genitalien bei Erwachsenen.
  
  Morphologie:
  Dellwarzen imponieren als schmerzlose oder juckende fleischfarbene Knötchen mit einem zentralen Nabel (Delle). Sie treten einzeln oder multipel auf (meist nicht mehr als 20). Der Durchmesser beträgt meist 2-6mm, selten bis zu 3cm. Eine bakterielle Superinfektion der Läsionen mit Pustelbildung und Erythem ist möglich. Die Epidermis ist akanthotisch und kann bis zu 6 mal dicker sein als normal. Die Basalzellen sind etwas vergrössert und hochprismatischer. Das Molluscum Körperchen ist das Ergebnis einer viral induzierten Zytoplasmareaktion. Die multiplen intrazytoplasmatischen Einschlüsse enthalten Viruspartikel. Die Viruspartikel werden grösser in Richtung Granularzellschicht und verdrängen den Zellkern zur Seite. Die Dermis unterhalb des infizierten Molluscum Körperchens ist abgesehen von gelegentlich nachweisbaren Entzündungszellen unauffällig.

  Klinik

  Vorkommen:
  Das Molluscum contagiosum macht bei uns gegen 1% der diagnostizierten Hautläsionen aus. Die Infektion erfolgt in allen Altersklassen. Am höchsten ist die Inzidenz bei Kindern unter 5 Jahren und bei jungen Erwachsenen.
  
  Risikofaktoren:
  Armut, Überbevölkerung und schlechte Hygiene führen zu hohen Inzidenzen in Drittweltländern. Gehäuft tritt die Infektion bei Kindern mit atopischer Diathese, bei HIV-Infizierten und Patienten unter Prednison oder Methotrexat Therapie auf.
  
  Diagnostik:
  In unklaren Fällen ist eine Biopsie zur Diagnosesicherung empfehlenswert.
  
  Therapie:
  Die Warzen werden kryotherapiert oder curettiert. Antivirale Medikamente werden nur bei immunkompromittierten Patienten angewendet.
  
  Prognose:
  Die Erkrankung ist in der Regel selbstlimitiert und hat eine sehr gute Prognose. Die Warzen können zwischen 2 Wochen und 4 Jahren persistieren. Rezidive können in bis zu 35% der Fälle auftreten.

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:

  • Akanthose und Papillomatose der Epidermis.
  • Kugelige eosinophile intrazytoplasmatische Einschlüsse in Zellen von Stratum granulosum und Stratum corneum.

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  Präparat Nr 13 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Lymphknoten, inguinal / Sarkoidose des Lymphknotens

  Einleitung

  Morphologie:
  Sarkoidosegranulome bestehen aus Epitheloidzellen mit einem peripheren Lymphozytensaum. Mehrkernige Riesenzellen, meistens solche vom Langhans-Typ mit hufeisenförmig angeordneten Kernen und Asteroidkörperchen ( 4173) können zusätzlich vorhanden sein. Diese Granulome enthalten meist keine Nekroseherde (=produktives Granulom). Man findet diesen Granulomtyp hauptsächlich in Lymphknoten, aber auch in inneren Organen und in der Haut. Die Sarkoidosegranulome zeigen in späteren Stadien eine charakteristische perigranulomatöse und die Granulome septierend unterteilende Fibrose ( 4015).
   
   Differentialdiagnose epitheloidzelliger Entzündungsreaktionen:
   
  ·         Kleinherdige Epitheloidzellansammlungen ("sarcoid-like lesions") bei Toxoplasmose oder im Lymphabflussgebiet von zerfallenden Tumoren. Epitheloidzellgruppen findet man aber auch bei Seminomen ( 3072) und einigen malignen Lymphomen wie dem M. Hodgkin (epitheloidzellreiche Form des M. Hodgkin vom Mischtyp) oder bei manchen Non-Hodgkin-Lymphomen.
  
  
  ·         Epitheloidzell-Granulome ohne verkäsende Nekrose (Sarkoidose-Typ) ( 4709). Bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, hauptsächlich beim M. Crohn ( 1284) und bei der primären biliären Leberzirrhose können Granulome vom Sarkoidosetyp vorkommen, ebenso nach Inhalation von Beryllium-, Aluminium- oder organischen Stäuben.
  
  
  ·         Epitheloidzell-Granulome mit verkäsender Nekrose (Tuberkulose-Typ) ( 4833).
  
  
  ·         Epitheloidzell-Granulome mit zentralem Abszeß (Pseudotuberkulose-Typ) ( 3926).
  
  
  Differentialdiagnose histiozytär granulomatöser Reaktionsformen:
   
   
  ·         Granulome vom rheumatischen Typ ( 3533).
  
  
  ·         Granulome vom Fremdkörpertyp ( 4657).
  
  update 1. September 2020 

  Klinik

  Symptomatik, Diagnostik und Therapie richten sich nach der Ursache der granulomatösen Lymphadenititis. (Weitere Informationen zur Klinik der Sarkoidose im HiPaKu Präparat zur Lungensarkoidose).
  
  Anmerkung:
  Produktive Granulome können bei guter Abwehrlage auch bei einer Tuberkulose ( 1247) auftreten. Es ist daher wichtig, vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie auf jeden Fall eine Tuberkulose auszuschließen (Ziehl-Neehlsen Färbung, klinische Befunde, Kultur).
  
  update 1. September 2020 

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale: 
  • Wenig erhaltenes Lymphknotengewebe (blau). 
  • Konfluierende Granulome aus grossleibigen Epitheloidzellen. 
  • Wenige mehrkernige Riesenzellen. 
  • Kleinere Nekroseareale im Zentrum grösserer Granulome. (Die Nekrosen sind untypisch für die Sarkoidose, können aber bei grossen Granulomen gelegentlich vorkommen). 
  • Perigranulomatöse Fibrose. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
  • Weitere Organmanifestationen, insbesondere Lungenbefund. 
  • Vorliegen einer anderen Grunderkrankung, die mit Granulombildung einhergehen kann. 
  • Resultat der Bronchoalveolären Lavage (HS Quotient). 

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  Präparat Nr 13 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Haut, Rumpf / Wundheilung

  Einleitung

  Definition:
  Zur Wundheilung gehören alle reparativen Vorgänge zur Beseitigung der Wunde und zur Wiederherstellung von geschädigter / verletzter Haut in Struktur und Funktion (z.B. Neubildung von Kapillaren, Vermehrung und Wachstum von Bindegewebs- und Epithelzellen).
  
  Verlauf:
  Bei einer Schnittwunde ohne nennenswerten Gewebsverlust, mit glatten, dicht aneinanderliegenden Wundflächen ohne Infektion oder andere Wundheilungsstörungen kommt es zur primären Wundheilung. Diese führt zu rascher, komplikationsloser Wundheilung (schnelle Auffüllung mit Bindegewebe, direktes Miteinanderverkleben der Wundränder), keine oder kleine Narbe.
  Eine sekundäre Wundheilung ist eine verzögert ablaufende Wundheilung bei großen Gewebeverlusten oder zerklüfteten Wundrändern (auseinanderklaffende Wundflächen, oft mit Wundtaschen oder tiefergehenden Schädigungen), bei Wundinfektionen oder anderen Wundheilungsstörungen. Es kommt zu einem langsamem Wundverschluß mit komplexen physiologischen Vorgängen: Reinigungsprozesse, Aufbau von Granulationsgewebe, Reepithelialisierung, Narbenbildung mit Wundkontraktion. Die sekundäre Wundheilung verläuft in drei zeitlich überlappenden Phasen:

  • Erste Phase (Exsudative Phase): Blutstillung durch Thrombozytenaggregation und Aktivierung des Gerinnungssystems. Ödembildung durch Freisetzung vasoaktiver Substanzen, gesteigerte Gefäßpermeabilität und verstärkte Exsudation von Blutplasma. Wäßriges Milieu mit örtlicher Azidose (Förderung von Zellteilung und Abbauprozessen, mechanische Reinigung der Wunde durch Ausschwemmen von Schmutz, Gewebetrümmern und Keimen). Phagozytose und Proteolyse von Keimen.
  • Zweite Phase: Aufbau von Granulationsgewebe (= zell- und gefäßreiches Bindegewebe). Die Kapillarisierung (Neovaskularisation) durch Einsprossen von Blutgefäßen (Gefäßbäumchen sind als hellrote, glänzende Körnchen im Wundgrund sichtbar) sorgt für ausreichende Ernährung des Gewebes. Die Kollagensynthese durch eingewanderte Fibroblasten benötigt Vitamin C und Sauerstoff.
  • Dritte Phase (Epithelialisierungsphase): Wundkontraktion durch Ausreifung der kollagenen Fasern und Wasserverlust. Umwandlung des Granulationsgewebes in gefässarmes faserreiches Narbengewebe. Überhäutung vom Wundrand her durch Mitosen und Zellwanderung der Epithelzellen auf einer horizontalen Gleitbahn verflüssigten Fibrins (reife, glatte Granulationsfläche erforderlich). Das Ersatzgewebe enthält keine Hautanhangsgebilde.

  Klinik

  Risikofaktoren für gestörte Wundheilung:
  Zahlreiche Faktoren können zu einer Verzögerung der Wundheilung führen: Flüssigkeitsmangel, Mangel an Vitaminen (A, B, C, E) oder Mineralstoffen (Zink, Eisen, Kupfer), Durchblutungsstörungen, Diabetes mellitus, Immuninsuffizienz, Leberfunktionsstörungen, entzündliche Darmerkrankungen oder Malabsorption, wundheilungsstörende Medikamente wie Cortison, Zytostatika, Immunsuppressiva und Allgemeininfektionen. Daneben können auch lokale Faktoren die Heilung behindern: Hämatom, Serom oder Wundinfektion, Nekrosen (abgestorbenes Gewebe fördert das Entstehen einer Infektion), Austrocknung der Wunde (verzögert die Gewebsneubildung, leichtes Rissigwerden), Auskühlen der Wunde oder Traumatisierung beim Verbandwechsel, Verwendung wundheilungsstörender Lösungen.
  
  Therapie:
  Die Wundbehandlung sollte phasengerecht erfolgen. Die spezifischen physiologischen Vorgänge der einzelnen Wundphasen können gefördert werden durch adäquate Wundauflagen.

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:

  • Schlitzförmiger, bis in die Subkutis reichender Hautdefekt.
  • Neugebildete Epidermis bedeckt im oberen intradermalen Anteil des Wundspaltes teilweise den Gewebsdefekt.
  • Daran angrenzender Wundspalt im Bereich des subkutanen Fettgewebes mit Fibrinauflagerungen und ödematösem zellarmem Granulationsgewebe.
  • An der Basis des Präparates Auseinanderklaffen des Wundspalts wegen grösserem Blutkoagel (verursacht Wundheilungsstörung).
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Zeitpunkt der Operation.
  • Risikofaktoren für Wundheilungsstörung.

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  Präparat Nr 13 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Haut, Genital / Herpes Infektion der Haut

  Einleitung

  Aetiologie:
  Zu Hautmanifestationen führen die Herpes simplex Viren und das Varizella zoster Virus. Herpes simplex Virus Typ 1 verursacht in 80% der Fälle orale Läsionen und in 20% genitale Läsionen. Das Umgekehrte gilt für Herpes simplex Virus Typ 2. Herpes simplex Viren können eine Reihe von Erkrankungen verursachen: Gingivostomatitis ( 548), Keratokonjunktivitis, Ösophagitis ( 4471) ( 1478), Enzephalitis, genitale Läsionen und eine Infektion des Neugeborenen.
  HSV-1 wird übertragen durch direkten Kontakt mit infiziertem Speichel oder durch direkten Kontakt mit kontaminierten Gegenständen. HSV-2 wird beim Geschlechtsverkehr übertragen. Eine transplazentare Transmission kann vor allem bei primärer Infektion, selten bei Herpes zoster Reaktivierung mit Virämie vorkommen und kann zu Aborten, intrauterinem Fruchttod, Fehlbildungen oder schwerer perinataler Infektion führen.
  
  Morphologie:
  Histologisch zeigen sich am Rand der intra- und subepidermalen Blasen die zytopathisch veränderten Plattenepithelzellen mit homogenen intranukleären Einschlüssen umgeben von einem Halo (Cowdry A) oder milchglasartigem Kern (Cowdry B). Typisch sind multinukleäre Riesenzellen. Solche Zellen sind im zytologischen Abstrich nachweisbar (Tzanck-Test).
  
  Anmerkung:
  Konventionell-histologische und zytologische Befunde ermöglichen keine Unterscheidung zwischen Herpes simplex und Herpes zoster, eine solche Unterscheidung ist aber mit Immunhistochemie möglich.

  Klinik

  Vorkommen:
  Etwa 70-90% der Erwachsenen haben Antikörper gegen HSV-1, 22% gegen HSV-2 und 95% gegen das Varizella zoster Virus.
  
  Symptomatik:
  Die Primärinfektion mit Herpes simplex Viren verläuft in der Regel mild und oftmals asymptomatisch. Vor allem Immunsupprimierte können eine schwere Allgemeininfektion mit Beteiligung multipler Organsysteme entwickeln. HSV-1 bleibt latent im Trigeminusganglion, HSV-2 in den Sakralganglien. Durch Fieber, physikalischen oder emotionalen Stress oder UV-Exposition können die Viren reaktiviert werden. Herpes zoster entwickelt sich meist im Bereich eines thorakalen Dermatoms. In der Prodromalphase einer Reaktivierung brennt, spannt und juckt die Haut. Nach einigen Stunden bilden sich infektiöse gruppierte Bläschen, die mit einer klaren Flüssigkeit gefüllt sind. Diese öffnen sich, es kommt zu schmerzhaften Ulzerationen, die langsam abheilen. Die Beschwerden dauern meist nicht länger als 10 Tage.
  
  Therapie:
  Die Antivirale Therapie mildert die Symptome, führt aber nicht zur Heilung der Infektion, da das Virus nicht aus dem Körper eliminiert werden kann. Die Behandlung von oral-labialen Läsionen mit Virostatika ist nicht routinemässig indiziert. Bei immunsupprimierten Patienten mit häufigen Rezidiven kann Acyclovir (Zovirax) in der Prodromalphase eingenommen werden. Bei Patienten mit mehr als 6 Rezidiven pro Jahr ist die Indikation einer medikamentösen Prophylaxe zu prüfen. Acyclovir ist ausserdem indiziert bei genitalem Herpes oder Enzephalitis. Ziel der antiviralen Therapie bei Herpes zoster Infekt ist eine Verkürzung des klinischen Verlaufes und eine Verminderung der Inzidenz der postherpetischen Neuralgie.
  
  Verlauf:
  Genitale HSV-2 Infektionen haben eine hohe Rezidivrate. Mehr als 85% der Patienten mit einer symptomatischen Episode werden auch weitere Rezidive erleiden. 38% der Patienten mit genitalem Herpes haben mehr als 6 Rezidive pro Jahr, 20% haben mehr als 10 Rezidive pro Jahr. Schmerzen nach einer Herpes zoster Infektion, die länger als einen Monat anhalten, werden als postherpetische Neuralgie bezeichnet. Davon betroffen sind vor allem alte Patienten (50% der über 80 jährigen).
  
  Anmerkung:
  Die Patienten müssen informiert werden, dass die genitale Herpesinfektion eine sexuell übertragbare Erkrankung darstellt.
  Patienten mit Herpes zoster können bei allen, die noch keine Varizellen durchgemacht haben, eine Varizelleninfektion auslösen.

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:

  • Rechtes Hautfragment ulzeriert. Linkes Hautfragment: Intraepidermales Bläschen gefüllt mit serösem Exsudat, neutrophilen Granulozyten und ballonierten akantholytischen Keratinozyten.
  • Zytopathische Veränderungen der Keratinozyten im Randbereich des Bläschens bzw. des Hautulkus: Keratinozyten mit stahlgrauen milchglasartigen Kernen mit kondensiertem Chromatin in der Kernperipherie. Syncytiale mehrkernige Riesenzellen, deren Kerne sich gegenseitig eindellen (nuclear molding).
  • Dichtes gemischtes dermales Entzündungsinfiltrat.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Bei entzündlichen Hauterkrankungen sind generell folgende Angaben wichtig:
    • Symptomatik.
    • Immunsuppression.
    • Assoziierte Grunderkrankung Bsp. rheumatoide Arthritis
    • Morphologie der Effloreszenzen.
    • Lokalisation, Anzahl, Symmetrie und Anordnung der Effloreszenzen.
    • Zeitpunkt des Erkrankungsbeginns und Verlauf.
    • Medikamenteneinnahme.
    • Bisherige Therapie.
  Praxis-Tipp:
  • Von Bläschenflüssigkeit ein Ausstrichpräparat herstellen (Tzanck-Test). Die typischen zytopathischen Effekte der Herpesinfektion lassen sich zytologisch nachweisen und erübrigen eine Biopsie.

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  Präparat Nr 14 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Herz links / Myokardinfarktnarbe

  Einleitung

  Morphologie:
  Eine restitutio ad integrum nach abgelaufener Myokardnekrose ist nicht möglich. Wird das Ischämieereignis überlebt, kommt es zu einer reparativen Regeneration mit Ersatz der Muskulatur durch kollagenreiches Narbengewebe. Dieser Vorgang setzt etwa ab dem 9. Tag nach Infarkt ein und dauert bis zur vollständigen narbigen Ausheilung bei transmuralem Infarkt etwa 50 Tage. Makroskopisch imponiert die Narbe als fasriges weisses derbes Areal. Von einem Infarkt spricht man, wenn die Nekroseareale einen Durchmesser von mindestens 3cm Durchmesser haben. Ab dieser Grösse kann klinisch das Bild eines Myokardinfarktes ausgelöst werden. Kleinere, makroskopisch sichtbare Narben werden als grobfleckige Myokardfibrose ( 873) ( 234) bezeichnet.
  
  Komplikationen:
  Im Bereich grösserer Narben ist das Myokard verdünnt. Bei 8% der transmuralen Infarkte entsteht im Bereich der Narbe ein Herzwandaneurysma ( 2088) mit oder ohne wandständige Thrombose ( 348). In 5-15% führen die Thromben zu systemischen Embolien. Von der Randzone der Aneurysmen gehen oft hartnäckige ventrikuläre Rhythmusstörungen aus. Grosse Narben führen zu einer Verminderung der Pumpleistung mit Herzinsuffizienz.

  Klinik

  Diagnostik:
  Im EKG kommt es meist zur vollständigen Rückbildung der ST-Strecken-Veränderungen. QRS-Veränderungen persistieren, wobei das Ausmaß ("Tiefe") der Q-Zacke im Verlauf erheblich abnehmen kann.
  
  Prognose:
  Etwa 70% der Patienten mit chronischem Herzwandaneurysma sterben innerhalb von 3 Jahren.

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:

  • Herdförmiger Ersatz der Muskulatur durch zellarme rote Kollagenfaserbündel.
  • Hypertrophiezeichen der Herzmuskulatur im Randbereich der Narbenareale (verdickte Herzmuskelzellen mit vergrösserten hyperchromatischen Kernen).
  • Im untersten Biopsiefragment sind die Narbenareale bandförmig subendokardial verteilt. Zwischen Narbengewebe und Endokard findet sich eine schmale Schicht erhaltener Muskelzellen (Ernährung dieser Zellen per Diffusion direkt aus dem Herzblut).
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Abgelaufener Myokardinfarkt (Zeitpunkt).

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  Präparat Nr 14 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Lunge / Cytomegalievirus-Infekt der Lunge

  Einleitung

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  Klinik

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  Repetitorium

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  Präparat Nr 14 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Schilddrüse / Subakute Thyeroiditis de Quervain

  Einleitung

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  Klinik

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  Repetitorium

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  Präparat Nr 15 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Leber / Perizentrale Schocknekrosen

  Einleitung

  Linksherzversagen oder ein Schockzustand können zu einer hepatischen Minderperfusion mit ischämischen Koagulationsnekrosen der perivenulären Hepatozyten führen. Die Kombination von Hypoperfusion und retrograder Stauung (Rechtsherzversagen) führt zu zentrilobulären hämorrhagischen Nekrosen. Klinisch führen diese Nekrosen zu einer transienten geringen bis mässigen Erhöhung der Transaminasewerte, gelegentlich auch zu einem leichten Ikterus.

  Klinik

  Metastasierendes Kolonkarzinom. Als Todesursache fanden sich nicht ganz frische zentrale und perizentrale Lungenembolien. 

  Repetitorium

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  Präparat Nr 15 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Haut, Rumpf / Chronische Radiodermatitis

  Einleitung

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  Klinik

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  Repetitorium

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  Präparat Nr 15 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Leber / Miliartuberkulose der Leber

  Einleitung

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  Klinik

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  Repetitorium

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  Präparat Nr 16 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Niere / Polyarteriitis nodosa Makroform

  Einleitung

  Synonym:
  Panarteriitis nodosa Makroform, PAN
  Definition der PAN:
  Nekrotisierende Entzündung mittelgrosser und kleiner Arterien ohne Glomerulonephritis und ohne Vaskulitis in Arteriolen, Kapillaren oder Venolen. Keine Assoziation mit antinukleären Antikörpern (ANCA). Kein mukokutanes Lymphknotensyndrom. Die Polyarteritis nodosa kann primär systemisch oder als isolierte Organvaskulitis auftreten (in Haut, Gallenblase, Appendix, Darm, Mamma, Hoden oder Uterus).
  Histomorphologische Definition einer Vaskulitis:
  Aktive Vaskulitis: Infiltration und/oder Destruktion der Gefässwand durch ein Entzündungsinfiltrat. Intraluminale Fibrinthromben oder intramurale Fibrinablagerungen (fibrinoide Nekrose).
  Abgeheilte Vaskulitis: Segmentaler oder kompletter Verlust der elastischen Fasern in mittleren und grossen Gefässen assoziiert mit zellarmer Vernarbung der Gefässwand.
  Revidierte internationale Chapel Hill-Nomenklatur der Vaskulitiden 2012:
  

  • Grossgefässvaskulitiden: Takayasu Arteritis, Riesenzellarteritis
  • Vaskulitis mittelgrosser Gefässe: Polyarteriitis nodosa, Kawasaki Syndrom
  • Kleingefässvaskulitiden: ANCA assoziierte Vaskulitiden und Immunkomplex Kleingefässvaskulitiden
  • Variable Gefässe: Morbus Behcet, Cogan's Syndrom
  • Einzelorganvaskulitis: Vaskulitis in Arterien oder Venen jeder Grösse in einem einzelnen Organ ohne Hinweise auf eine limitierte Form einer systemischen Vaskulitis z.B. kutane leukozytoklastische Vaskulitis, isolierte Aortitis u.a.
  • Vaskulitis assoziiert mit Systemerkrankungen: Lupusvaskulitis, Rheumatoide Vaskulitis, Vaskulitis bei Sarkoidose u.a.
  • Vaskulitis assoziiert mit wahrscheinlicher Ätiologie: HCV assoziierte kryoglobulinämische Vaskulitis, HBV assoziierte Vaskulitis, Syphilitische Aortitis, Medikamentenassoziierte Immunkomplexvaskulitis, Malignom assoziierte Vaskulitis u.a.
  
  Die ANCA assoziierten Vaskulitiden umfassen die mikroskopische Polyangiitis, die Granulomatose mit Polyangiitis (Morbus Wegener) und die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (Churg-Strauss Syndrom).
  Grosse Arterien umfasssen die Aorta und ihre Äste und entsprechende Venen, welche ganze Körperregionen versorgen (Kopf-, Hals-, und Extremitätenarterien). Mittelgrosse Gefässe entsprechen den organversorgenden Gefässen und deren initialen Verzweigungen (A. renalis, A. hepatica, Mesenterialarterien, Koronararterien…) und kleine Gefässe allen Gefässen distal der mittelgrossen Gefässe inklusive Arteriolen, Kapillaren und Venolen. Kleine Gewebsbiopsien enthalten entsprechend meist ausschliesslich kleine Gefässe.
  Grossgefässvaskulitiden, Vaskulitiden mittelgrosser Gefässe und Kleingefässvaskulitiden können prinzipiell alle Gefässkaliber befallen. Grossgefässvaskulitiden befallen aber prädominant grosse Gefässe und die PAN befällt prädominant mittelgrosse Arterien. ANCA-assoziierte Kleingefässvaskulitiden können seltenerweise auch mittelgrosse Arterien oder Venen betreffen.
  Sekundäre vaskulitische Veränderungen können vorkommen in Gefässen unmittelbar angrenzend an ein Ulkus oder eine Gewebsnekrose. Diese sind entsprechend lokal begrenzt.
  Aetiologie der PAN:
  Ätiopathogenetisch wird bei der PAN eine immunmediierte nekrotisierende Vaskulitis angenommen. Als Auslöser kommen Antigene von Hepatitis B- und C-Viren, Streptokokken, Autoimmunerkrankungen, Tumoren und Kryoglobuline in Betracht.
  
  Lokalisation der PAN:
  Es handelt sich um eine systemische nekrotisierende Vaskulitis mit Befall mittelgrosser und kleiner Arterien meist ohne Befall von Arteriolen, Kapillaren (Glomerula!) und Venolen. Der Nierenbefall ist Teilaspekt einer Systemkrankheit mit bevorzugtem Befall von Niere, Herz, Leber, Magen-Darmtrakt und Muskulatur.
  
  Morphologie der PAN:
  In den beteiligten Organen sind nicht alle Arterien pathologisch verändert und oft ist die Gefässwand nicht zirkulär sondern nur segmental betroffen und die Gefässveränderungen befinden sich in unterschiedlichen Stadien. Folgen der Gefässveränderungen sind Infarkte und Mikroaneurysmata. Die Nieren sind im akuten Stadium oft vergrössert. An der Oberfläche sind Petechien neben unterschiedlich grossen Infarkten erkennbar. Gelegentlich erkennt man auf der Schnittfläche Gefässaneurysmata, thrombosierte Arterien und Papillennekrosen. Im häufigeren chronischen Stadium sind die Nieren verkleinert und aufgrund von Infarktnarben grob gebuckelt. Befallen sind prärenale und grössere intrarenale Nierenarterienäste bei meist fehlender Beteiligung der Arteriolen und definitionsgemäss fehlendem Befall der glomerulären Kapillaren. Die betroffenen Gefässe zeigen segmentale transmurale oft durch Thrombosierung komplizierte Wandnekrosen mit initial granulozytenreichem Infiltrat. Im Verlauf werden die Nekrosen durch Granulations- und Narbengewebe organisiert. An grossen Arterien kann dies zu Knotenbildungen und Aneurysmata führen. Oft findet man in ein und demselben Gefäss frische Nekrosen neben reparativen Veränderungen und Narben. Das übrige Nierengewebe zeigt als Folge der Vaskulitis Kollapsglomerula, Infarkte und ischämische Tubulusatrophie mit begleitender interstitieller Fibrose und Entzündung.
  update 30. Juni 2014

  Klinik

  Vorkommen:
  Die Prävalenz primär systemischer Vaskulitiden ohne die (häufigste) Riesenzellarteritis liegt bei 20:100'000 Einwohner.
  
  Symptomatik der PAN:
  Die PAN geht in vielen Fällen mit einer uncharakteristischen Prodromalphase mit rheumatischen Beschwerden und Bauchschmerzen einher. Der Befall von mittelgrossen Arterien führt zu Infarkten in Hirn, Herz und Nieren (Makrohämaturie), Darm (Melaena) und Extremitäten. Blutungen erfolgen bei Ruptur aus Mikroaneurysmata. Jugendliches Alter und fehlende Risikofaktoren bei einer Enzephalomalazie oder einem Myokardinfarkt können Hinweise auf das Vorliegene einer Vaskulitis sein.
  
  Diagnostik der PAN:
  Die Diagnose der PAN kann gestellt werden, wenn mindestens 3 der folgenden 10 Kriterien erfüllt sind (American College of Rheumatology 1990):

  • Gewichtsverlust mehr als 4 kg, der nicht auf andere Ursachen zurückgeführt werden kann
  • Livedo reticularis
  • Schmerzen oder Druckempfindlichkeit der Hoden, die nicht auf andere Ursachen zurückgeführt werden können
  • Schwäche und Muskelschmerzen
  • Mono- oder Polyneuropathie
  • Hypertonie
  • Erhöhung des Serum-Kreatinins oder des Serum-Harnstoffs
  • Nachweis einer Hepatitis B oder Hepatitis C Infektion
  • angiographische Auffälligkeiten
  • passender histopathologischer Befund
  
  
  
  Biopsie bei Vaskulitis:
  Bei primär systemischer Vaskulitis sollte immer eine histologische Sicherung der klinischen Diagnose angestrebt werden. Biopsien sollten aber nur aus pathologisch verändertem Gewebe entnommen werden (z.B. Magnetresonanztomographie des Muskels zur Wahl des Biopsieortes). Blinde Biopsien haben eine Trefferquote von <30%. Da die morphologischen Befunde verschiedener Vaskulitiden sich überschneiden oder sogar identisch sein können, lässt sich anhand des histopathologischen Befundes lediglich die Diagnose einer nekrotisierenden Vaskulitis stellen mit Hinweis auf die betroffenen Gefässtypen. Für die genaue Klassifikation der Vaskulitis ist die Korrelation mit klinischen Symptomen, radiologischen und laborchemischen Befunden und das Wissen um allfällige zusätzlich vorhandene Begleiterkrankungen unabdingbar.
  
  Differentialdiagnose der PAN:
  Die sehr seltene PAN muss von den häufigeren ANCA- oder Immunkomplex-assoziierten Kleingefässvaskulitiden abgegrenzt werden. Eine rapid progressive Glomerulonephritis oder Lungenblutungen sprechen für eine Kleingefässvaskulitis. Laborchemisch gibt es keinen pathognomonischen Befund. Eine positive ANCA Serologie findet sich bei gegen 90% der Fälle mit mikroskopischer Polyangiitis (bevorzugt p-ANCA) und ist bei PAN per Definition negativ. Ein positiver ANCA-Titer ist aber kein Beweis für eine Vaskulitis!
  Morphologisch gleichartige Gefässveränderungen wie bei der PAN können lokalisiert in der Haut oder als Zufallsbefund im Genitaltrakt vorkommen (=isolierte Organvaskulitis). Ein Befall von Gefässen anderer Organe (=systemische Vaskulitis) lässt sich in diesen Fällen nicht nachweisen und die Erkrankung zeigt einen gutartigen Verlauf. Die Diagnose einer isolierten Organvaskulitis vom Typ der PAN kann nur nach klinischem Ausschluss einer systemischen Vaskulitis gestellt werden.
  Idealerweise sollten Patienten mit einer systemischen Vaskulitis interdisziplinär besprochen werden, um das bestmögliche diagnostische und therapeutische Prozedere festlegen zu können.
  
  Prognose der PAN:
  Ohne Therapie ist die Prognose der PAN schlecht mit einer 5 Jahres Überlebensrate von weniger als 20%. Unter immunsuppressiver Therapie hat sich die Prognose entscheidend verbessert. Die isolierte Organvaskulitis vom Typ der PAN verläuft ohne weitere Therapie selbstlimitiert.
  update 9. September 2013

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:

  • Unauffällige Glomerula.
  • Grössere intrarenale Arterien mit teils zirkulären, teils segmentalen, transmuralen fibrinoiden Gefässwandnekrosen und gemischtem transmuralem Entzündungsinfiltrat.
  • Gefässveränderungen unterschiedlichen Alters (frische Nekrosen, Granulationsgewebsbildung, Narben).
  • Frische Tubulusnekrosen (abgeblasste Kerne) im Versorgungsbereich der entzündeten Arterien.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Hypertonie.
  • Extrarenale Manifestationen.
  • Grunderkrankungen wie Autoimmunerkrankung, Infekt, Neoplasie, Intoxikation.
  • Medikamente.
  • Serologie.
  Praxis-Tipp:
  • Zur genauen Klassifikation der Vaskulitis sollten Kliniker und Pathologe telefonischen Kontakt aufnehmen.
  • Bei Verdacht auf Vaskulitis immer ANCA bestimmen.

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  Präparat Nr 16 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Herz links / Akuter Myokardinfarkt

  Einleitung

  Aetiologie:
  In über 90% der Fälle ist eine Koronarsklerose mit frischer Thrombose Ursache des Myokardinfarktes. Seltene Ursache sind Koronarembolien ( 132) ausgehend von Thromben in den Herzkammern, endokarditischen Vegetationen, verkalkten Klappen, Vorhofmyxomen, Fett- Luft- oder paradoxen Embolien. Noch seltener sind Dissektionen (bei Medianekrose der Aorta), Vaskulitiden, koronare Missbildungen, Aneurysmata, Spasmen, fibromuskuläre Dysplasien oder eine Kompression der Koronararterie. Ein transmuraler Myokardinfarkt entsteht kaum durch ein atherosklerotisches Polster allein ( 701), sondern fast immer durch eine hinzugetretene Thrombose ( 98) nach Plaqueruptur.
  
  Morphologie:
  Der klassische Infarkt ist anämisch und ist innerhalb der ersten 15 Stunden als Myokardabblassung ( 335) später als erhabene lehmgelbe Nekrose mit schmalem hämorrhagischem Randsaum erkennbar. Nach thrombolytischer Therapie können durch Reperfusion der ischämisch geschädigten terminalen Strombahn auch hämorrhagische Infarkte auftreten. Lokalisation und Größe des Myokardinfarktes hängen von verschiedenen Faktoren ab: Lokalisation und Ausmaß der Koronarveränderungen, Größe des vom betroffenen Gefäß versorgten Myokardareals, Sauerstoffbedarf des schlecht perfundierten Myokards, Vorhandensein von Kollateralen und Vorhandensein von Koronarspasmen. Entscheidendes morphologisches Kriterium für den Myokardinfarkt ist der irreversible Untergang von Herzmuskelzellen. Das Myokard im Zentrum des Infarktes zeigt eine Koagulationsnekrose gekennzeichnet durch Hypereosinophilie des Zytoplasma und Kernpyknose. Am HE Schnitt sind diese Merkmale etwa ab 6 Stunden nach Infarktbeginn nachweisbar. Makroskopisch imponiert das Infarktareal jetzt lehmgelb und leicht erhaben. In den Randpartien und subendokardial (Ernährung per diffusionem vom Ventrikellumen her) treten als Zeichen einer reversiblen ischämischen Schädigung Herzmuskelzellen mit hellem pflanzenzellartigem Zytoplasma auf (=vakuoläre Degeneration). Schon nach 6 Stunden beginnt die Einwanderung von neutrophilen Granulozyten in den Randsaum der Nekrose. Makrophagen, Plasmazellen und Lymphozyten folgen ab dem 4. Tag.
  
  Verlauf:
  Tritt der Tod innerhalb von 30 Sekunden bis 2 Stunden nach dem koronaren Ereignis ein, liegt ein plötzlicher Herztod vor, dem in der Regel eine Arrhythmie zugrunde liegt. In solchen Fällen können autoptisch Zeichen einer Myokardnekrose fehlen. Manchmal deuten Kontraktionsbandnekrosen ( 202) oder eine wellige Deformation und Faserverdünnung auf die sich anbahnende Nekrose hin. Die Zelluntergänge beginnen an jenen Stellen, die von den zuführenden Arterien am weitesten entfernt sind (im Subendokard) und breiten sich von dort in Richtung zum Epikard aus. Die endgültige Infarktgrösse ist nach etwa 4 bis 6 Stunden erreicht. Da heute viele Koronarthrombosen durch rasche therapeutische Intervention nach Symptombeginn erfolgreich wiedereröffnet werden können, hat sich das morphologische Bild des Myokardinfarkts in den letzten Jahren gewandelt. Das klassische Bild eines unbehandelten transmuralen akuten Myokardinfarkts mit zusammenhängender lehmgelber Nekrose und hyperämischem Randsaum sieht man seltener. Häufiger sieht man multiple fleckförmige subendokardial betonte Nekroseareale mit oder ohne Einblutungen in die Nekrosezonen.
  update 30. August 2014

  Klinik

  Vorkommen:
  Im Alter von 40-70 Jahren treten Myokardinfarkte häufiger bei Männern auf. Nach dem 70. Altersjahr sind Infarkte bei Männern und Frauen gleich häufig. Die meisten Patienten sind über 45 Jahre alt.
  
  Symptomatik:
  Typisch für den akuten Myokardinfarkt sind länger als 15 Minuten anhaltende Stenokardien, die meist mit Dyspnoe, Schweissausbruch und Angstgefühlen einhergehen. Bei jedem zweiten Patienten treten die Symptome ohne vorangegangene Angina pectoris Anfälle auf.
  
  Diagnostik:
  Die Diangnose wird vor allem bei Diabetikern (stummer Myokardinfarkt) und jüngeren Patienten gelegentlich verpasst. Unabhängig vom Alter sollte aus diesem Grund bei Patienten mit Thoraxschmerz an die Möglichkeit eines Myokardinfarktes gedacht werden. Transmurale Infarkte führen im EKG zu ST-Strecken-Hebungen, subendokardiale Infarkte zeigen im EKG hingegen keine infarkttypischen Veränderungen des QRS-Komplexes. Die Konsensus-Richtlinien sowohl des American College of Cardiology als auch der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie betrachten die Bestimmung der kardialen Troponine als Goldstandard zur Diagnose des akuten Myokardinfarktes. Kardiale Troponine (Troponin-T und Troponin-I) haben eine höhere Sensitivität und Spezifität als CK-MB. Die Troponin-Serumwerte steigen innerhalb von 3-12 Stunden nach Beginn der Thoraxschmerzen an, erreichen den Höhepunkt nach 24-48 Stunden und normalisieren sich innerhalb von 5-14 Tagen. Hauptziel der Abklärungen im Verdachtsfall ist die rasche Identifikation von möglichen Kandidaten für eine Thrombolysetherapie oder eine perkutane transluminale Angioplastie.
  
  Komplikationen:
  Häufig führen Rhythmusstörungen oder ein kardiogener Schock zum Tod nach transmuralem Infarkt. Bei grossen transmuralen Infarkten kommt es bei etwa jedem 2. Patienten zu einer Infarktexpansion mit aneurysmatischer Ausweitung und Verdünnung des Infarktareals. Die folgenschwerste und fast immer tödlich verlaufende Komplikation ist die in 1 bis 2% der Infarkte auftretende Myokardruptur ( 780). Komplette Perforationen mit Herzbeuteltamponade entstehen am häufigsten im freien Anteil der linken Kammerwand. Seltener sind Septumperforationen und Papillarmuskelrupturen ( 763) mit akuter Klappeninsuffizienz. Die Rupturen treten in der Regel bei 3-10 Tage alten Infarkten auf. Murale ventrikuläre Thromben entstehen im Infarktgebiet meist in den ersten 3 Tagen nach Infarktbeginn. Murale Thromben über einem Herzwandaneurysma können zu einem Morbus embolicus führen.
  
  Prognose:
  Patienten mit transmuralem Myokardinfarkt haben eine schlechtere Prognose hinsichtlich der Erholung der gestörten lokalen Wandkinetik und der Gesamtfunktion des linken Ventrikels. Bei Patienten mit nicht-transmuralem Infarkt kann sich die gestörte lokale und globale Ventrikelfunktion erholen.

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:
  Das Präparat stammt von einer 90 jährigen Patientin.
  Makroskopie: schwere stenosierende Koronarsklerose mit frischem thrombotischem Verschluss des Ramus interventricularis anterior der linken Koronararterie. 8x9cm grosser akuter transmuraler anteroseptaler Myokardinfarkt.

  • Oben auf dem histologischen Präparat ist ein Querschnitt durch den Papillarmuskel zu sehen, unten auf dem Präparat ein tangentialer Schnitt durch die Myokardvorderwand
  • Papillarmuskel und Vorderwand zeigen territoriale Koagulationsnekrosen, welche vom Rand her von neutrophilen Granulozyten infiltriert werden (blauer Saum).
  • Ein Teil der neutrophilen Granulozyten ist bereits zerfallen (Kerntrümmer)
  • Das nekrotische Myokard ist erkennbar an seiner dunkleren Färbung (Hypereosinophilie) und einer Abblassung oder dem Verschwinden der Zellkerne.
  • Herzmuskelzellen mit Kontraktionsbandnekrosen vor allem in den Randbereichen des Infarktareals.
  • Die unmittelbar subendokardial gelegenen Herzmuskelzellen des Papillarmuskels sind vital (erhaltene Zellkerne), zeigen aber ein blasig vakuolisiertes und aufgehelltes Sarkoplasma (=tubuläre Degeneration) als Zeichen eines chronischen Sauerstoffmangels (sogenannte Holundermarkzellen).
  • Nebenbefund: Amorphe azelluläre Amyloidablagerungen in den Gefässwänden der intramyokardialen Arterien. (Senile kardiovaskuläre Amyloidose).
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Bekannte koronare Herzkrankheit
  • Zeitpunkt des Infarktereignisses
  • Rhythmusstörungen
  • Resultat der Koronarangiographie
  • Koronare Interventionen (Thrombolyse, PTCA…)
  
  update 30. August 2014

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  Präparat Nr 16 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Herz links / Akuter Myokardinfarkt

  Einleitung

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  Klinik

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  Repetitorium

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  Präparat Nr 16 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Gallenblase / Chronische Cholezystitis

  Einleitung

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  Klinik

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  Repetitorium

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  Präparat Nr 17 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Weichteile Arm / Rheumatismus nodosus

  Einleitung

  Aetiologie:
  Rheumaknoten (= Rheumagranulome) treten auf bei rheumatoider Arthritis (ca. 20% der Patienten), seltener bei rheumatischem Fieber und Morbus Still. Die Pathogenese der Nekrosen und der Granulombildung ist nicht geklärt.
  
  Lokalisation:
  Rheumagranulome finden sich vor allem in der Synovialis und in Sehnenscheiden kleinerer Gelenke (z.B. Handgelenk), können aber auch im Binde- und Weichgewebe, in der Subkutis und in inneren Organen vorkommen.
  
  Morphologie:
  Rheumagranulome sind charakterisiert durch eine zentrale fibrinoide Nekrose des kollagenen Bindegewebes durchmischt mit Granulozyten, die von einem Saum Epitheloidzellen in Palisadenstellung und einzelnen Riesenzellen umgeben ist. In der weiteren Umgebung findet sich Granulationsgewebe und Narbengewebe.
  
  update 5.9.2018

  Klinik

  Symptomatik:
  Subkutane erbsgrosse Knoten mit zentraler Nekrose besonders in der Nähe von Gelenken (Ellbogen-, Finger-, Zehengelenke, über Achillessehne) bei Patienten mit entsprechender Grunderkrankung. Einzelne Rheumagranulome können aber auch unabhängig von einer Grunderkrankung vorkommen.
  
  Risikofaktoren:
  Eine Methotrexattherapie scheint die Entstehung von Rheumagranulomen zu fördern.
  
  update 5.9.2018

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:

  • Weichteilgewebe mit ausgedehnten girlandenförmigen fibrinoiden Nekrosen umgeben von einem hellen Epitheloidzellwall.
  • Die aktivierten Gewebsmakrophagen (Epitheloidzellen) haben auffallend viel helles feingranuläres Zytoplasma und einen ovalen bis länglichen oder schuhsohlenförmigen hellen Kern.
  • Einschluss neutrophiler Granulozyten in der Nekrose.
  • Vernarbung des angrenzenden Weichteilgewebes.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Lokalisation des Knotens.
  • Rheumatologische Erkrankung.

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  Präparat Nr 17 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Schilddrüse / Chronische lymphozytäre Thyreoiditis Hashimoto

  Einleitung

  Aetiologie:
   Die chronische lymphozytäre Thyreoiditis Hashimoto ist Teil eines Spektrums von Autoimmun-Erkrankungen der Schilddrüse. Die Follikelepithelien werden zerstört durch eine Hypersensitivitätsreaktion Typ 2 (zytotoxische Reaktion). 
  
  Morphologie:
   Die Schilddrüse ist bei der Hashimoto-Thyreoiditis meist symmetrisch vergrößert und zeigt eine grau-gelblich und leicht knotige Schnittfläche. Mikroskopisch zeigt das Parenchym eine diffuse Infiltration durch Lymphozyten und Plasmazellen, mit oder ohne Keimzentren. Die Schilddrüsenfollikel sind klein, das Kolloid ist reduziert und das Follikelepithel atrophiert. Charakteristisch ist eine fokal ausgebildete oxyphile (syn. onkozytäre) Epithelmetaplasie Gelegentlich sind intrafollikuläre Makrophagen mit Riesenzellbildung und eine geringe Fibrosierung sichtbar. Bei einer ausgedehnten keloidähnlichen Fibrosierung handelt es sich um die fibröse Variante einer Hashimoto-Thyreoiditis, die in etwa 10% aller chronischen lymphozytären Thyreoiditiden vorkommt. Ein dominanter oder rasch wachsender Knoten und/oder eine rasche Grössenzunahme der Schilddrüse sollten zum Ausschluss eines Schilddrüsenkarzinoms bzw. malignen Lymphoms mittels Feinnadelaspirationszytologie abgeklärt werden. 

  Klinik

  Vorkommen:
   In Gegenden mit adäquater Jodaufnahme stellt die Hashimoto-Thyreoiditis die häufigste Ursache einer Hypothyreose dar. Die Inzidenz beträgt 30-150 Fälle pro 100'000 Einwohner pro Jahr. Die Prävalenz liegt bei 0.8%. Die Patienten sind zwischen 30 bis 50 Jahre alt, wobei die Krankheit bei Männern 10 bis 15 Jahre später auftritt. Frauen sind 10 bis 15 mal häufiger betroffen. 
  
  Symptomatik:
   Die Symptome der Hypothyreose beginnen meist unmerklich und sind über Monate bis Jahre progredient. Symptome einer transienten Hyperthyreose durch Ausschüttung von T4 und T3 aus zerstörten Follikelepithelien sind selten zu erheben. Die Symptome der Hypothyreose sind oftmals subklinisch oder diskret. Am häufigsten wird über Müdigkeit, Obstipation, trockene Haut, Gewichtszunahme oder depressive Verstimmungen geklagt. Da eine Hypothyreose mit Hormonsubstitution therapierbar ist, sollte bei Vorliegen eines dieser Symptome immer auch an die Möglichkeit einer bei älteren Patienten nicht seltenen Hypothyreose gedacht werden. Zahlreiche andere Autoimmunkrankheiten können mit einer Hashimoto Thyreoiditis assoziiert sein wie ein Morbus Basedow ( 3796), ein Morbus Addison, eine perniziöse Anämie, eine primäre biliäre Zirrhose, ein Diabetes mellitus Typ I u.a. Die Inzidenz von Marginalzonenlymphomen (=MALT Lymphom) und von Schilddrüsenkarzinomen, insbesondere diejenige von papillären Karzinomen, ist bei Hashimoto-Thyreoiditis deutlich erhöht. 
  
  Diagnostik:
  Ein erhöhtes TSH und ein tiefes freies T4 bestätigen die Diagnose eines primären Hypothyreoidismus. Am häufigsten sind Antikörper gegen Schilddrüsen-Peroxidase (anti-TPO, 70-90%) und gegen Thyreoglobulin (anti-Tg, 40-70%) nachweisbar. Seltener sind Antikörper, welche den TSH Rezeptor blockieren. 10 bis 15% der Patienten haben keine Antikörper! Für die endgültige histologische Diagnose sollte der klinische Antikörperstatus bekannt sein (auf dem Biopsieanmeldezettel vermerken). Die Diagnose wird histologisch gestellt. 
  
  Therapie:
   Eine kausale Therapie ist nicht möglich. Therapie der Wahl ist eine meist lebenslängliche Substitution mit Schilddrüsenhormon. Eine Thyreoidektomie ist indiziert bei einer grossen Struma, die Drucksymptome hervorruft oder kosmetisch stört und bei Schilddrüsenkarzinomen. Schilddrüsenlymphome sprechen gut auf eine Radiotherapie an. 

  Repetitorium

  Morphologische Befunde: 
  • Leicht fibrosiertes, knotiges mikrofollikuläres Schilddrüsenparenchym. 
  • Dichtes lymphoplasmazelluläres Entzündungsinfiltrat mit Sekundärfollikeln. 
  • Herdförmige entzündliche Zerstörung des Follikelepithels. 
  • Follikelepithel mit reichlich feingranulärem Zytoplasma (= oxyphile syn. onkozytäre Epitheltransformation) und reaktiven Kernatypien (einzelne vergrösserte hyperchromatische Kerne). Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
  • Schilddrüsenfunktion. 
  • Autoantikörper. 
  • Vorbehandlung. 
  • Dauer der Erkrankung. 

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  Präparat Nr 18 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Ileum terminal / Morbus Crohn

  Einleitung

  Definition:
  Der Morbus Crohn gehört zusammen mit der Colitis ulcerosa zu den idiopathischen chronischen schubweise verlaufenden  immunvermittelten entzündlichen Darmerkrankungen mit überwiegender Manifestation im Gastrointestinaltrakt. Daneben kommen aber auch extraintestinale Manifestationen vor, welche Augen, Haut, Gelenke und Leber betreffen können. 
  
  Aetiologie:
  Die Pathogenese dieser beiden Erkrankungen liess sich bisher nicht klären. Es scheint, dass unterschiedliche genetische und immunologische Mechanismen eine Rolle spielen, welche durch Umweltfaktoren beeinflusst werden. Es liegt ein Ungleichgewicht von Toleranz auf Mikroorganismen und Pathogenantwort vor und eine hyperaktive CD4+ T-Zelleantwort auf die normale Darmflora. Die Permeabilität der intestinalen Barriere des intestinalen Epithels ist erhöht. 
  Denkbar ist, daß eine antigenunabhängige, sich selbst unterhaltende Entzündung abläuft, die nach initialer Auslösung vor allem durch eine genetisch determinierte Störung der Toleranz gegen die eigene Darmflora gekennzeichnet ist.
  Risikofaktoren für die Entwicklung eines Morbus Crohn sind Nikotinabusus, Verbesserung der hygienischen Bedingungen und eine genetische Prädisposition.
   
  Lokalisation:
  Die Verteilung der Läsionen im Darm ist sowohl makrokopisch ( 2884) als auch mikroskopisch ( 656) ( 409) diskontinuierlich und herdförmig ausgeprägt. Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa können beim Morbus Crohn nicht nur das Kolon, sondern sämtliche Abschnitte des Gastrointestinaltraktes befallen sein. Am häufigsten ist das terminale Ileum zusammen mit dem Kolon befallen. 
   
  Morphologie:
  Makroskopisch typisch sind oberflächliche aphthöse Ulzera, gartenschlauchartige Strikturen im Dünn- und Dickdarm mit segmental verdickter und fibrosierter Darmwand, intramurale Abszesse, entzündliche Konglomerattumoren und verbackene Darmschlingen mit Fistelbildungen. Häufiger im Dünndarm als im Dickdarm findet sich das klassiche Pflastersteinrelief der Schleimhaut aufgrund rissförmiger Ulzera zwischen ödematösen Schleimhautarealen ( 369) Granulationsgewebspolypen oder Pseudopolypen (erhaltene Schleimhautinseln in Ulkusarealen) ( 408) finden sich beim Crohn seltener als bei der Colitis ulcerosa. 
  
  
  Befallsmuster:
  
  
  ·        30-50% ileokolisch
  ·        25-40% Dünndarm
  ·        10-30% ausschliesslich Kolon
  ·        50% extraintestinaler Befall (Ösophagus, Magen, Duodenum, Anus)
  ·        25% ausserhalb des Gastrointestinaltrakts (Gelenke, Leber, Haut, Auge, Urogenitale)
  
  
  In Biopsien der Darmschleimhaut zeigen sich als Zeichen der Chronizität eine Architekturstörung, reepithelialisierte Schleimhautdefekte und metaplastische Veränderungen. Typisch für den Morbus Crohn sind entzündlich veränderte Schleimhautabschnitte neben weitgehend normaler Schleimhaut. In der Lamina propria findet sich ein verdichtetes gemischtes Infiltrat bestehend aus Lymphozyten, Plasmazellen, Makrophagen, neutrophilen und eosinophilen Granulozyten. Typisch für chronisch entzündliche Darmerkrankungen ist eine basal betonte Lymphoplasmozytose der Lamina propria. Die neutrophilen Granulozyten finden sich herdförmig in der Lamina propria, im Kryptenepithel (Kryptitis) und als Ansammlung in dilatierten Krypten (Kryptenabszess). Erhaltene Schleimhautabschnitte zwischen ulzerierten Arealen und Granulationsgewebe imponieren als entzündliche Pseudopolypen.
  Befunde in der Mukosa wie epitheloidzellige Granulome, aphthöse Ulzera und Erosionen und fokal aktive Entzündung sind nicht spezifisch für den Morbus Crohn. Jene histologischen Aspekte, welche die Erkrankung am besten charakterisieren, sind in der Darmwand gelegen und lassen sich an einer endoskopisch gewonnenen Biopsie nicht nachweisen (fissurale, spaltförmige Ulzera, submukosales Ödem mit Lymphangiektasien, submukosale Fibrose, transmurale Entzündung mit lymphoidzelligen Aggregaten, neuromuskuläre Hypertrophie mit Wandverdickung ( 364), subseröse und submuköse Granulome ( 1133)). 
  Für die korrekte Diagnosestellung müssen deshalb endoskopische und klinische Befunde und der klinische Verlauf bekannt und mitberücksichtigt werden.
  
  
  Update 2. September 2020
  
  

  Klinik

  Vorkommen:
  Die Inzidenz des Morbus Crohn liegt in Europa bei 2.1 bis 3.7 / 100’000 Einwohner pro Jahr. Die Inzidenz hat in den industrialisierten Ländern in den letzten 50 Jahren deutlich zugenommen (Umweltfaktoren). Die Erkrankung hat einen Alterspeak im zweiten bis dritten Lebensjahrzehnt und einen kleineren Peak bei 60-80 Jährigen. Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa steigen die Morbiditätszahlen bei Morbus Crohn vor allem im Kindesalter nach wie vor an. Etwa 20-25% aller Neuerkrankungen werden im Kindesalter (unter 15 Jahre) beobachtet. Dabei werden initial nur relativ wenige Crohn-Fälle richtig diagnostiziert.15-20% der Patienten haben eine positive Familienanamnese. 
   
  Symptomatik:
  Die Beschwerden variieren je nach Entzündungsaktivität und Befallsmuster. Typisch ist die Trias von Diarrhoe, diffusen oder lokalisierten Bauchschmerzen und Gewichtsverlust. Daneben kann man leichtes Fieber, erhöhte Ermüdbarkeit, Schleim-, Blut- und Eiterabgänge im Stuhl, Blähungen, Obstipation bei Stenosen, perianale Fissuren und Fisteln beobachten. Als Komplikation von Fisteln sind kotiges Erbrechen, rezidiverende Harnwegsinfekte mit Pneumaturie oder kotiger Vaginalausfluss möglich. Wachstumsstörungen und verspätete Pubertät treten bei Kindern mit Morbus Crohn häufig auf. 
  
  Diagnostik:
  Wichtig für die Diagnosestellung und exakte Klassifikation einer chronischen entzündlichen Darmerkrankung ist der Einbezug von klinischen, radiologischen und endoskopischen Befunden (Symptome, zeitlicher Verlauf, bisherige Therapie, Aussehen und Verteilung der Läsionen im Darm). Da die histopathologische Differenzierung zwischen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa mit zunehmender Dauer der Erkrankung und als Folge der Therapie erschwert sein kann, sollte die korrekte Einteilung wenn möglich beim ersten Schub erfolgen. Klassische Veränderungen finden sich etwa 6-8 Wochen nach Symptombeginn. Bei fulminanter Erkrankung kann die eindeutige Zuordnung unmöglich sein. Bei einem ersten Schub einer entzündlichen Darmerkrankung muss differentialdiagnostisch auch an eine infektiöse ( 3337), eine ischämische ( 2760) ( 2759), eine medikamentös-toxische oder allergische Darmerkrankung gedacht werden. 
   
  Therapie:
  Die Therapie richtet sich nach der jeweiligen Entzündungsaktivität und erfolgt meist medikamentös. Die Initiation wie auch die Chronifizierung der intestinalen Entzündung lassen sich weitgehend aus Ungleichgewichten zwischen pro- und kontraentzündlichen Mediatoren erklären. Da eine kausale Therapie nach wie vor nicht möglich ist, zielt ein Grossteil der neueren, in der Immuntherapie eingesetzten antiinflammatorischen und immunsuppressiven Medikamente auf eine Immunmodulation, das heißt eine Beeinflussung des Gleichgewichts zwischen entzündungsfördernden und -hemmenden Zytokinen. Unter Umständen wird ein chirurgisches Vorgehen notwendig (Abszess, mechanischer Ileus, Perforation, toxisches Megakolon, Fisteln...). 
  
  Prognose:
  Charakteristisch sind wechselnde Phasen von Rezidiven und Remissionen. Patienten mit Morbus Crohn haben eine erhöhte Mortalität im Vergleich zur Normalbevölkerung. Das Risiko für Karzinome des Kolorektums und des Dünndarms ist erhöht. 5% entwickeln ein gastrointestinales Karzinom. 
   
  Update 2. September 2020
  
  

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale: 
  • Architekturstörung: Verplumpung und Abflachung der Dünndarmzotten. Verzweigte Krypten.
  • Transmurale Entzündungsinfiltrate mit Lymphfollikelbildung.
  • Zahlreiche epitheloid-riesenzellige Granulome in allen Wandschichten. 
  • Schlitzförmige fissurale Ulzera mit Vernarbung der umgebenden Submukosa. 
  • Verdichtetes lymphoplasmazelluläres Entzündungsinfiltrat in der Lamina proria. 
  Neutrophile Granulozyten in der Lamina propria (aktive Entzündung) und Gewebseosinophilie (vermehrte eosinophile Granulozyten in der Lamina propria).
   
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
  • Bekannter Morbus Crohn und Datum der Erstdiagnose. 
  • Verteilung der entzündlichen Läsionen im Gastrointestinaltrakt. 
  • Symptomatik. 
  • Therapie (Art und Zeitdauer). 
  • Verdacht auf dysplastische Herde/Adenom.
  • Mögliche Differentialdiagnosen (Ischämie, NSAR). Praxis-Tipp: 
  • Proben aus verschiedenen Regionen des Gastrointestinaltraktes in separaten Gefässen einsenden und genaue Entnahmestellen in Schemazeichnung eintragen. 

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  Präparat Nr 19 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Zervix / Carcinoma in situ und Plattenepithelkarzinom der Zervix

  Einleitung

  Aetiologie:
  Die präkanzerösen und karzinomatösen Veränderungen von Zervix, Vagina, Vulva und Anus werden durch ähnliche Risikofaktoren hervorgerufen. Als wesentlicher Risikofaktor für alle Lokalisationen gilt eine persistierende Infektion mit high-risk-HPV (humanes Papillomvirus), auch wenn diese allein für die Entstehung dysplastischer und karzinomatöser Veränderungen nicht ausreicht. In Karzinomen liegt die Nachweisrate von HPV mit PCR bei fast 100%. Persistierende Infektionen mit den Papillomvirustypen 16, 18 und etwas weniger 31, 33 und 35 sind mit einem erhöhten Progressionsrisiko der leichten zur schweren Dysplasie und zum Karzinom verbunden. 
  
  Lokalisation:
   Dysplasien und davon abgeleitete Karzinome treten gleich wie die kondylomatösen Läsionen vorwiegend in der Transformationszone im Bereich des metaplastischen Plattenepithels der Zervix auf. Seltener findet sich auch eine Präkanzerose des endozervikalen glandulären Epithels (Dysplasie oder Adenocarcinoma in situ). Mehr als 90% der invasiven Karzinome entstehen in der Transformationszone, die übrigen im Plattenepithel der Ektozervix. Die Inzidenz zervikaler intraepithelialer Neoplasien (CIN) ist etwa 10-fach höher als die Inzidenz von vaginalen (VaIN) und vulvären (VIN) Präneoplasien. 
  
  Nomenklatur der Zervixpräneoplasien:
  Die Dysplasie des Plattenepithels wird eingeteilt in eine geringgradige zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN I) entsprechend einer leichtgradigen squamösen intraepithelialen Läsion (LSIL) ( 3371) ( 3346) und eine mässiggradige oder schwergradige squamöse intraepitheliale Neoplasie bzw. ein Carcinoma in situ (CIN II-III) entsprechend einer hochgradigen squamösen intraepithelialen Läsion (HSIL) ( 6586). Dieselbe Einteilung in LSIL und HSIL gilt auch für vulväre, vaginale und anale squamöse Präneoplasien. LSIL entsprechen dem morphologischen Korrelat einer transienten HPV-Infektion, während HSIL als morphologisches Korrelat einer persistierenden HPV-Infektion angesehen werden. Die Unterscheidung von LSIL und HSIL erfolgt mittels p16 Immunhistochemie (HSIL p16 blockförmig positiv, LSIL p16 negativ oder nicht blockförmig positiv). Eine persistierende HSIL ist assoziiert mit einem erhöhten Risiko für die Integration des Virusgenoms in die Chromosomen der Wirtszellen. Dies kann zu einer Akkumulation sekundärer genetischer Veränderungen der infizierten Plattenepithelzelle und schliesslich zur Progression zum invasiven Karzinom führen. 
  
  Morphologie:
  Die HPV Infektion kann gelegentlich aufgrund zytopathischer Effekte in den infizierten oberflächlichen Plattenepithelzellen erkannt werden. Die zytopathisch veränderten Zellen nennt man Koilozyten. Koilozyten weisen einen hellen perinukleären Hof und einen verdickten peripheren Zytoplasmasaum auf ( 5546) ( 5547). Sie enthalten einen oder mehrere hyperchromatische dunkle Zellkerne. Ein flaches Areal mit zytopathisch veränderten Plattenepithelzellen wird als flache kondylomatöse Läsion bezeichnet ( 1093). Die LSIL ist gekennzeichnet durch Zellatypien und Mitosefiguren im unteren Epitheldrittel, während die oberen Zweidrittel des Epithels ausreifen (Verkleinerung der Zellkerne und vermehrtes Zytoplasma in den oberflächlichen Zellen). Bei der HSIL breiten sich die Zellatypien und Mitosefiguren auf das mittlere (CIN II) und obere Drittel (CIN III, Cis) des Epithels aus. Die oberflächlichen Zellen des Carcinoma in situ reifen nicht mehr aus und zeigen entsprechend eine hohe Kern-Plasmarelation.
  Karzinome unterscheiden sich von einem Carcinoma in situ durch zungenförmige Tumorausläufer, welche die Basalmembran durchbrochen haben oder die Anwesenheit von kleinen Zellnestern ohne Basalmembran in desmoplastischem Stroma. Das invasive Karzinom verursacht meist eine Stromareaktion in Form eines Ödems, einer desmoplastischen Fibrose, chronischer Entzündung oder einer granulomatösen Entzündung. Makroskopisch können die invasiven Tumoren exophytisch polypoid, papillär, oder endophytisch wachsen. Bei den invasiven Karzinomen unterscheidet man verhornende und nicht verhornende Karzinome, wobei der Verhornungsgrad keine prognostische Relevanz besitzt. 
  
  update 5.8.2022 

  Klinik

  Klinik Vorkommen:
  Im Gegensatz zur Zunahme der Inzidenz von dysplastischen Veränderungen hat die Inzidenz und die assoziierte Mortalität der Zervixkarzinome in den letzten 30 Jahren dank zytologischer Screeninguntersuchungen drastisch abgenommen. Die Anzahl der Neuerkrankungen beläuft sich auf 11 pro 100'000 Frauen pro Jahr in der Schweiz. Die Präkanzerosen der Cervix uteri sind etwa 30mal häufiger als invasive Karzinome. Im zytologischen Screening beträgt die Dysplasiefrequenz 0.5-3% aller Abstriche. HPV Infektion und leichte Dysplasien entwickeln sich mit Aufnahme der sexuellen Aktivität im Adoleszentenalter. Schwere Dysplasien sind am häufigsten bei Frauen im Alter von 25 bis 29 Jahren. Karzinome mit einer maximalen Invasionstiefe von 5mm und einer Oberflächenausdehnung von maximal 7mm treten etwa im Alter von 45 Jahren auf, durchschnittlich 10 Jahre früher als fortgeschrittenere Zervixkarzinome mit einer Invasionstiefe von >5mm. 
   
  Diagnostik:
  Bei wiederholten zytologischen Abstrichen mit LSIL oder unklarer Zytologie kann die HPV Subtypisierung mittels PCR das weitere Procedere beeinflussen. Bei positivem Nachweis wird eine Kolposkopie und allenfalls eine Biopsie durchgeführt. Bei negativem Befund kann die Zytologie nach 3-6 Monaten wiederholt werden. 62% der leichten Dysplasien bilden sich innert 3-4 Jahren spontan zurück, 22% persistieren und 16% sind progredient. Von den mässigen Dysplasien heilen 50% innert 4-6 Jahren ab, 15% persistieren und 30% sind progredient. 
   
  Symptomatik:
  Kleine Tumoren sind oft asymptomatisch. Selten werden intermittierende, oft postkoitale vaginale Blutungen beobachtet. Fortgeschrittene Karzinome verursachen blutigen Ausfluss, Schmerzen oder Symptome im Zusammenhang mit der Infiltration von Harnblase, Rektum oder Lymphknoten. Die Karzinomdiagnose wird meist bioptisch gesichert. 
   
  Therapie:
  Abwartendes Verhalten ist wegen der hohen spontanen Rückbildungstendenz in der Mehrzahl der LSIL gerechtfertigt. Zervixkarzinome der Stadien I und II werden operativ therapiert (abdominale Hysterektomie nach Wertheim und paraaortale Lymphadenektomie). In fortgeschrittenen Stadien wird eine alleinige oder zusätzliche Strahlentherapie durchgeführt. 
   
  Prognose:
  Im Stadium I beträgt die 5-Jahresüberlebensrate 90-95% (Tumor begrenzt auf die Zervix). Diese sinkt auf 20% im Stadium IV (Infiltration von Harnblase, Rektum oder distalen Organen). 
   
  Prophylaxe:
  Die Hochrisiko-HPV-Typen 16 und 18 werden weltweit für etwa 70 % aller Fälle von Zervixkarzinomen verantwortlich gemacht. Seit 2006 ist ein Impfstoff gegen sexuell übertragbare HPV Viren in der Schweiz zugelassen. HPV-Impfstoffe schützen durch den Aufbau einer Immunität gegen bestimmte HPV Typen und dienen damit der Krebsprävention und der Prävention anogenitaler Warzen (Condyloma acuminata). Die Impfstoffe können auch vor oralen Infektionen schützen. Dies ist aufgrund der steigenden Inzidenz von HPV induzierten oropharyngealen Plattenepithelkarzinomen besonders relevant. 
   
   update 5.9.2022
  
  

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale: 
  • Portio mit vorderer Muttermundslippe, Anteile der hinteren Muttermundslippe und Zervikalkanal. 
  • Carcinoma in situ der ektozervikalen Schleimhaut und des metaplastischen Plattenepithels im Bereich der Transitionalzone. 
  • Einwachsen des Carcinoma in situ in vorbestehende endozervikale Drüsenschläuche. 
  • Invasive solide Tumorzellstränge in desmoplastischem Stroma mit dichtem lymphoplasmazellulärem Entzündungsinfiltrat. 
  • Zellen des Plattenepithelkarzinoms mit vergrösserten, pleomorphen und hyperchromatischen Zellkernen, reichlich eosinophilem Zytoplasma und deutlichen Zellgrenzen. 
  • Zylinderepithel der endozervikalen Drüsen ohne Dysplasie. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
  • Vorbefunde (Dysplasie der Zervixschleimhaut). 
  • Vorausgegangene Eingriffe (z.B. Konisation oder Kurettage). Praxis-Tip: 
  • Konisat an der vorderen Muttermundslippe bei 12 Uhr mit Faden markieren. 
  • Konisate möglichst intakt lassen und nicht inzidieren. 
  • Fragmentierte Konisate in separaten Gefässen mit genauer Bezeichnung einsenden. 

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  Präparat Nr 19 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Schilddrüse / Morbus Basedow

  Einleitung

  Aetiologie:
  Bem Morbus Basedow besteht eine diffuse Hyperplasie der Schilddrüse auf dem Boden einer organspezifischen Autoimmunerkrankung mit nachweisbaren Autoantikörpern gegen den TSH-Rezeptor (TSH-R-Ak; bis 99% positiv), Thyreoglobulin (TG-Ak) und die Schilddrüsenperoxidase (TPO-Ak; 75% positiv). Der Morbus Basedow und die Hashimoto-Thyreoiditis gehören in die Kategorie der Immunthyreopathien. Beide Erkrankungen können im Verlauf der Zeit ineinander übergehen.
  
  Morphologie:
  Makroskopisch ist die Schilddrüse symmetrisch vergrößert, hyperämisch und von einer zarten Kapsel umgeben. Das Gewicht der Schilddrüse beträgt zwischen 50 und 150 g. Die Schnittfläche ist grob lobuliert und dunkelrot-fleischig. Das histologische Bild ist maßgeblich abhängig vom Therapiezustand. Bei nicht vorbehandelten Basedow-Strumen (derartige Präparate wird der Pathologe heute kaum mehr zur Untersuchung erhalten) erkennt man eine Parenchymhyperplasie und -hypertrophie. Mikroskopisch ist der Erhalt der lobulären Struktur der Schilddrüse typisch. Die endokrine Überfunktion ist erkennbar an kleinen Follikeln, die von einem hochprismatischen Epithel ausgekleidet werden, makropapillären Proliferaten ( 841) und der Ausbildung von Sanderson'schen Polstern ( 836). Papilläre Epithelprotrusionen in das Follikellumen mit fibrovaskulärem Stroma können an ein papilläres Karzinom erinnern. Zwischen den Follikeln finden sich herdförmige lymphoplasmazelluläre Entzündungsinfiltrate. Die anti-TSH Rezeptor Antikörper werden von Plasmazellen in der Schilddrüse gebildet. Die Follikel enthalten wenig blasses oder kein Kolloid. Im Randbereich der Follikel sind typische Resorptionsvakuolen (Fixierungsartefakt!) nachweisbar. Präoperativ verabreichtes Jod führt zu einer Abflachung des Follikelepithels, einer fokal vermehrten Kolloideinlagerung sowie einer deutlich verstärkten Vaskularisierung der Schilddrüse. Eine Radiojodtherapie ist mit leichten bis deutlich ausgeprägten Kernveränderungen (Hyperchromasie, Pleomorphie) als auch beträchtlicher Follikeldestruktion, Fibrose und oxyphiler Epithelmetaplasie assoziiert. Thyreostatika mit Einfluss auf die Hormonsynthese (z. B. Thioharnstoffderivate) fördern über einen negativen Feedback-Mechanismus durch andauernde TSH-Stimulation die Hyperplasie der Schilddrüse. Behandlung mit beta-adrenergen verursachen keine morphologischen Veränderungen.
  
  Differentialdiagnose:
  Differenzialdiagnostisch bereitet die Unterscheidung von papillären Karzinomen Probleme. Psammomkörperchen können auch ohne das Vorliegen eines papillären Karzinoms in Basedow-Strumen gefunden werden. Die ausgeprägte Hyperplasie des Schilddrüsengewebes bei der Basedow-Krankheit kann auch das angrenzende Muskelgewebe miteinbeziehen und ein organüberschreitend infiltrierendes papilläres Karzinom vortäuschen. Das Fehlen der typischen zytologischen Charakteristika des papillären Karzinoms sollte jedoch den Ausschluss eines Karzinoms erlauben. Einiges weist allerdings darauf hin, dass bei der Basedow-Krankheit eine erhöhte Inzidenz an (papillären) Schilddrüsenkarzinomen besteht

  Klinik

  Vorkommen:
  In Gebieten mit guter Jodversorgung ist die immunogene Hyperthyreose mit 70–90% der Hyperthyreosefälle deren häufigste Ursache. Der Morbus Basedow betrifft bis zu 2% aller Frauen und ist bei Frauen zehnmal häufiger als bei Männern. Die Erkrankung beginnt selten vor der Adoleszenz, typischerweise zwischen dem 20. und 50. Altersjahr.
  
  Symptomatik:
  Zeichen und Symptome eines Morbus Basedow sind bei 70-90% der Patienten eine diffus vergrösserte Schilddrüse und Symptome einer Hyperthyreose (erhöhte Herzfrequenz, eventuell Exophthalmus, Tremor, Schwitzen, Palpitationen, weiche feuchte Haut, Diarrhoe, Schlaflosigkeit, Aufmerksamkeitsstörungen, Nervosität und Gewichtsverlust). Die Bezeichnung Basedow-Krankheit impliziert streng genommen die Kombination der Hyperthyreose mit einer Struma, Tachykardie und endokriner Orbitopathie (Merseburger Trias). In der überwiegenden Zahl der Fälle entwickelt sich eine synchron auftretende endokrine Orbitopathie.
  
  Diagnostik:
  Die Diagnose erfodert den Nachweis eines supprimierten TSH Spiegels und erhöhte Werte von freiem Thyroxin FT4 und/oder Trijodthyroxin T3. Die schwerste Manifestation ist die potentiell lebensbedrohliche thyreotoxische Krise mit einer Mortalität von fast 100% ohne Behandlung. Die Mortalität sinkt unter adäquater Behandlung auf 20%. Die Patienten müssen über die Gefahr einer thyreotoxischen Krise nach Jodadministration (Kontrastmittel!) aufgeklärt werden. Der Nachweis einer Hyperthyreose ohne Struma diffusa muss an die Möglichkeit einer exogenen Hormonzufuhr denken lassen (z.B. Medikamentennebenwirkung).
  
  Therapie:
  Keine der bekannten Therapien ist voll zufriedenstellend, weil keine die eigentliche Ursache der Erkrankung anzugehen vermag. In erster Linie werden Thyreostatika verabreicht. Bei Struma mit Lokalsymptomen oder Rezidiv nach Thyreostatika kann eine subtotale Thyreoidektomie durchgeführt werden. Bei fehlender Struma, Inoperabilität oder Rezidiv nach Operation bleibt als letzte Möglichkeit die Radiojodablation.

  Repetitorium

  Morphologische Befunde:

  • Das Präparat stammt von einem Patienten mit therapierefraktärem Morbus Basedow.
  • Lobuliertes Parenchym ohne Knoten.
  • Lymphfollikel mit Keimzentren.
  • Interstitielle plasmazelluläre Infiltrate.
  • Gruppen von Schilddrüsenfollikeln mit Zeichen der gesteigerten hormonellen Aktivität: hochprismatisches Epithel, helles oder fehlendes Kolloid, grosse Zellkerne, Kolloid mit Resorptionsvakuolen.
  • Herdförmig ist das Epithel mehrschichtig (hyperplastisch) und bildet papillenähnliche Strukturen (Sanderson'sche Polster).
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Schilddrüsenfunktion.
  • Autoantikörper.
  • Vorbehandlung (Thyreostatika, Radiojodtherapie).
  
  update 18.10.2017

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  Präparat Nr 20 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Niere / Membrano-proliferative Glomerulonephritis Typ I

  Einleitung

  Pathogenese:
  Bei den überwiegend immunpathogenetisch bedingten Glomerulonephritiden gibt es primäre und sekundäre Formen. Die primären Formen sind durch fehlende, die sekundären durch vorhandene andere Systemerkrankungen definiert. Bei der membrano-proliferativen Glomerulonephritis Typ I wurde beispielsweise eine Assoziation mit einer Hepatitis B oder C, einem ventrikuloatrialen Shunt oder Systemaffektionen wie systemischem Lupus oder Kryoglobulinämie (oft in Kombination mit Hepatitis C) beobachtet.
  
  Morphologie:
  Morphologisch handelt es sich bei der membrano-proliferativen Glomerulonephritis um eine durch Mesangium- und Kapillarwandschädigungen charakterisierte Immunkomplexglomerulonephritis (Synonym: mesangiokapilläre Glomerulonephritis). Man unterscheidet einen Typ I mit subendothelialen Depots ( 2696) von einem Typ II mit dichten intramembranösen Ablagerungen (besser als intramembranöse Glomerulonephritis oder dense deposit disease bezeichnet) ( 2264).
  
  Verlauf:
  Die Erkrankung läuft phasenhaft ab ( 2630): initial subendotheliale Depots begleitet von neutrophilen Granulozyten und Monozyten in den Schlingenlumina ( 2636), später mesangiale Zellvermehrung, Auswandern in die Schlingenperipherie (mesangiale Interposition) und subendotheliale Basalmembranneubildung (Tramgleisbild aufgrund einer Basalmembranverdopplung). Schliesslich Abnahme der subendothelialen Depots und zunehmende mesangiale Matrixvermehrung zum Teil mit knotiger Umwandlung der Mesangiumfelder.
  Immunhistochemisch primär subendotheliale ( 2696), später auch mesangiale granuläre Depots reich and Komplement C3 ( 2667), daneben meist auch IgG, IgM und IgA.
  Elektronenmikroskopisch hauptsächlich subendotheliale, später auch mesangiale ( 2690) und gelegentlich einzelne subepitheliale Depots.
  
  Anmerkung:
  Die präzise Diagnosestellung glomerulärer Erkrankungen erfordert neben der Berücksichtigung klinischer Angaben den kombinierten Einsatz von Lichtmikroskopie, Elektronenmikroskopie und Immunhistochemie.

  Klinik

  Vorkommen:
  Glomeruläre Erkrankungen bilden die häufigste Ursache einer akuten oder chronischen Niereninsuffizienz. Betroffen sind bevorzugt ältere Kinder und junge Erwachsene, daneben auch Patienten nach dem 50. Lebensjahr. Die Membrano-proliferative Glomerulonephritis Typ I ist selten und kommt in weniger als 10% der Biopsien bei Erwachsenen mit nephrotischem Syndrom oder nephritischem Harnsediment vor. Aus unbekanntem Grund wird diese Form der Glomerulonephritis zunehmend seltener.
  
  Symptomatik:
  Klinisch äussert sich die Erkrankung als massive Proteinurie bis zum nephrotischen Syndrom, akutes nephritisches Syndrom oder rapid progressive Glomerulonephritis. Später im Verlauf besteht bei fast allen Patienten ein nephrotisches Syndrom mit arterieller Hypertonie auf. Komplement C3 ist intermittierend erniedrigt. Die
  
  Prognose:
  Erkrankung verläuft meist protrahiert progressiv mit langen Remissionen. Die renale 5-Jahres-Funktionsrate liegt zwischen 30-70%. Die Rekurrenzrate im Nierentransplantat beträgt etwa 10%.

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:

  • Diskrepanz zwischen deutlich geschädigten Glomerula und weitgehend unauffälligem tubulointerstitiellem Raum.
  • Vergrösserte Glomerulumanschnitte.
  • Den Kapselraum ausfüllendes lobuliertes Kapillarschlingenkonvolut.
  • Verbreitertes hyperzelluläres Mesangium (mehr als drei Zellen pro Mesangiumareal mit überlappenden Kernen).
  • Die glomerulären Basalmembranen wirken schon in der Übersicht deutlich verdickt und erscheinen verdoppelt.
  • Monozyten und neutrophile Granulozyten in den Kapillarschlingen.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Nierenfunktion.
  • Urinbefunde.
  • Resultat der Komplement C3 Bestimmung.
  • Assoziierte Systemerkrankung.

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  Präparat Nr 21 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Haut, obere Extremität / Solare Elastose

  Einleitung

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  Klinik

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  Repetitorium

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  Präparat Nr 22 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Niere / Aggressive interstitiell-zelluläre Transplantatabstossung

  Einleitung

  Klassifikation:
  Wegen der zunehmenden Verbreitung der Transplantation werden grosse Anstrengungen unternommen, die histologischen Kriterien der Abstossung international zu standardisieren. Dies geschieht in Konsensus-Konferenzen, von denen die Banff-Konferenz die bekannteste ist (Banff: Stadt in Alberta, Kanada). Sie ist die gebräuchlichste einer Reihe von Klassifikationen und setzt sich auch in Europa zunehmend durch. Sie ist für Multizenterstudien nicht jedoch für die Beurteilung individueller Biopsien geeignet. Die Nomenklatur der Abstossungsreaktion ist verwirrend. Klinisch orientiert man sich am zeitlichen Auftreten der Abstossung (hyperakut, akut, chronisch). Grundsätzlich sollte diese Nomenklatur durch eine morphologische Nomenklatur (siehe unten) ersetzt werden, da der Pathologe hyperakut, akut und chronisch nicht "sehen" kann.
  
  Verlauf und Morphologie:
  Man unterscheidet verschiedene Formen der Transplantatabstossung, die sich bezüglich bevorzugtem zeitlichem Auftreten, Pathogenese und Morphologie voneinander unterscheiden:

  • Hyperakute Abstossung:
    Beginn innert 24 Stunden nach Transplantation. Sie wird verursacht durch die Anwesenheit von zum Zeitpunkt der Transplantation bereits vorhandenen Antikörpern gegen den Spender. Der Prozess ist irreversibel und erfordert eine sofortige Reoperation. Thrombosierte Arterien, Arteriolen und Glomerula sowie die konsekutiven Rindennekrosen sind das morphologische Korrelat.
  • Akzelerierte akute Abstossung:
    Innert 1 bis 5 Tagen postoperativ, meist bei mehrfach transplantierten Patienten. Sie wird meist durch Antikörper gegen den Spender verursacht.
  • Akute Abstossung (vorliegendes Präparat):
    Typischerweise innert 1 bis 5 Wochen (meist innerhalb der ersten 3 Monate, kann aber jederzeit auftreten) nach Transplantation. Es handelt sich in erster Linie um einen zellvermittelten Prozess mit antigenspezifischer Immunantwort bei Histoinkompatibilität zwischen Spender und Empfänger (Coombs-Typ IV). Bei einem Grossteil der akuten Abstossungen mit Gefässbefall (Endarteritis) und/oder Transplantat-Glomerulitis sind gleichzeitig Antikörper gegen HLA-Antigene nachweisbar. Bei den meisten akuten Abstossungsreaktionen besteht ausschliesslich eine tubulo-interstitielle Entzündung mit Lymphozyten, Histiozyten und später Plasmazellen. Der Prozess ist heute meist reversibel. Histologisch unterscheidet man eine akute tubulointerstitielle, eine vaskuläre, selten eine glomeruläre Abstossung und Mischformen.
  • Chronische Transplantatnephropathie:
    Die sogenannte chronisch sklerosierende Transplantatnephropathie ist entweder auf wiederholte akute Abstossungsreaktionen, auf nicht abstossungsbedingte Ursachen oder eine Kombination beider Faktoren zurückzuführen. Zu den nicht abstossungsbedingten Ursachen zählen: Ischämie, Hypertonie, nephrotoxische Medikamente, Infekte, erhöhter Druck in den ableitenden Harnwegen. Rund die Hälfte der chronischen Transplantatnephropathien wird verursacht durch wiederholte akute Abstossungen des Transplantats. Sie tritt Wochen bis Jahre nach Transplantation in Erscheinung und nimmt oft einen schleichenden Verlauf. Die chronische Abstossung manifestiert sich als Transplantat-Glomerulopathie oder Transplantat-Vaskulopathie und führt zu Tubulusatrophie und interstitieller Fibrose.
    Bei der nicht abstossungsbedingten Transplantatnephropathie stehen Tubulusatrophie, interstitielle Fibrose, Arterio- und Arteriolosklerose und andere Veränderungen im Vordergrund.
    
    update 7. September 2011

    Klinik

    Symptomatik:
    Die klassischen Symptome der akuten Abstoßungsreaktion: allgemeines Unwohlsein, Fieber, Verminderung der Urinausscheidung, Gewichtszunahme, erhöhter Blutdruck, Schmerzen im Transplantat. Bei regelmäßig durchgeführter Nachsorge werden Abstoßungsreaktionen aber in der Regel noch vor dem Auftreten klinischer Symptome erkannt.
    
    Diagnostik und Therapie:
    Bei einer Verschlechterung der Nierenfunktion nach Transplantation kann eine frühzeitig durchgeführte Biopsie meist wichtige Hinweise auf die Ätiologie der klinischen Symptomatik liefern und die Therapieentscheidung massgeblich beeinflussen. Durch eine adäquate und frühzeitig einsetzende Steigerung der Immunsuppression bei Zeichen einer Abstossung kann der Transplantatverlust in der Regel verhindert werden.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    • Grosse Biopsie aus Nierenmark und -rinde, letztere mit 13 Glomeruli, alle mit normalem Zell- und Matrixgehalt sowie zarten Kapillarschlingen
    • Tubulärer Apparat der Rinde mit ödematös verbreitertem und herdförmig dicht lymphohistiozytär durchsetztem Interstitium
    • Vereinzelt Lymphozyten im Tubulusepithel (Tubulitis)
    • Eine von 6 grossen bzw. mittelgrossen Interlobulararterien mit segmental verbreiterter, fibrosierter Intima mit Myofibroblasten und mit subendothelial gelegenen Leukozyten (Endothelialitis)
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Grunderkrankung, die zur Transplantation geführt hat.
    • Datum der Transplantation und bisheriger Verlauf.
    • Art der immunsuppressiven Therapie.
    • Vorliegen einer Infektion.
    • Klinische Zeichen der Abstossung.
    
    update 7. September 2011

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    Präparat Nr 23 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Pankreas / Chronisch-sklerosierende Pankreatitis

    Einleitung

    Aetiologie:
    Bei uns werden die meisten Fälle (60%) chronischer Pankreatitis durch schwere rezidivierende akute Pankreatitisschübe bei chronischem Alkoholabusus verursacht. Ursachen einer nicht alkoholischen chronischen Pankreatitis mit Fibrose:
    

    Hereditär
    • Idiopathisch (30%)
    • Obstruktive chronische Pankreatitis (Tumor, Choledocholithiasis, narbige Strikturen)
    • Periampulläre Zyste der Duodenalwand, Pankreas divisum
    • Posttraumatische Narben
    • Metabolisch (Hyperkalzämie, Hyperlipidämie)
    • Autoimmun (ev. Assoziiert mit Sjögren Syndrom oder primär sklerosierender Cholangitis)
    • Tropisch (Malnutrition)
    Eine Fibrose des Pankreasparenchyms kann unabhängig von einer chronischen Pankreatitis vorkommen bei älteren Patienten (autoptischer Zufallsbefund), bei zystischer Fibrose (Gangobstruktion durch viskösen Schleim) oder bei Hämochromatose.
    
    Morphologie:
    Je nach Ursache der chronischen Pankreatitis unterscheidet sich das Muster der Fibrose. Die Nekrosen des interlobulären Gewebes und der interlobulären Gänge bei ethylischen Pankreatitisschüben führen primär zu einer interlobulären Fibrose und interlobulären Gangstrikturen. In den betroffenen interlobulären Gängen führt der Sekretstau zur Konkrementbildung (verkalkte Proteinpräzipitate). Wie bei einer chronisch obstruktiven Pankreatitis kommt es in den unvollständig drainierten Läppchen zu einer Atrophie der Azini verbunden mit intralobulärer Fibrose. Letztere Areale enthalten schliesslich nur noch Reste unregelmässig verteilter Gänge, Inseln, Nerven und Gefässe. In vielen Fällen lassen sich extrapankreatische Pseudozysten gefüllt mit nekrotisch-hämorrhagischem Detritus in der Nachbarschaft der fibrosierten Bezirke nachweisen. Ein Tumor ( 2066), eine Narbe oder einen Stein können als Folge einer Obstruktion des Pankreasganges im Pankreaskopf eine diffuse Atrophie und Fibrose des Pankreas nach sich ziehen. Diese Form wird als chronische obstruktive Pankreatitis bezeichnet und ist gekennzeichnet durch eine deutliche poststenotische Dilatation des betroffenen Pankreasganges ohne Konkrementbildung und eine diffuse Fibrose des an den obstruierten Gang angrenzenden Parenchyms. Bei einer Schädigung des Gangepithels und der Gangwände wie bei hereditärer oder Autoimmunpankreatitis entwickelt sich primär eine periduktale Fibrose. Im Gegensatz zum duktalen Adenokarzinom ist das erhaltene Parenchym bei der chronischen Pankreatitis lobulär angeordnet. Drüsenepithelien zeigen keine Atypien. Karzinomverdächtig sind irregulär infiltrierende atypische Drüsen, atypische Drüsen in unmittelbarer Nachbarschaft von grösseren Gefässen ohne dazwischenliegende Azini, Perineuralscheideninvasion, rupturierte oder inkomplette Drüsen, und Drüsen mit luminalem nekrotischem Detritus.
    
    Anmerkung:
    Bei der intraoperativen Schnellschnittuntersuchung kann der Nachweis von Metastasen in peripankreatischen Lymphknoten den entscheidenden differentialdiagnostischen Hinweis liefern.

    Klinik

    Diagnostik:
    Strukturelle Veränderungen können meist erst in fortgeschritteneneren Fällen mit bildgebenden Verfahren festgestellt werden (Abdomen leer, CT, ERCP, Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie, Endosonographie). Maldigestion und Malabsorption treten erst nach Zerstörung von 90% des exokrinen Parenchyms auf und zeigen eine bereits fortgeschrittene Erkrankung an.
    
    Symptome:
    Die chronische Pankreatitis ist gekennzeichnet durch Schmerzen, exokrine Pankreasinsuffizienz und in fortgeschrittenen Fällen Diabetes mellitus. Die chronische obstruktive Pankreatitis äussert sich meist nur als Pankreasinsuffizienz.
    
    Therapie:
    Konservative Therapiemassnahmen: Sistieren des Alkohol- und Nikotinabusus, Schmerztherapie, Substitution von Enzymen, Vitaminen und Insulin bei Pankreasinsuffizienz.
    Ein endoskopischer, radiologischer oder chirurgischer Eingriff ist indiziert bei anatomischen Komplikationen, die durch eine mechanische Intervention korrigiert werden können: Pseudozysten, Abszesse, Fistelbildung, Obstruktion des intrapankreatischen Anteils des Gallenganges, Papillenstenose, Pankreasgangstrikturen, Lithiasis.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    • Erhaltene Läppchenarchitektur.
    • Breite Bänder von sklerosiertem zellarmem Bindegewebe verlaufen zwischen den Läppchen.
    • Atrophie des exokrinen Pankreas.
    • Erhaltene Inseln und Gangstrukturen.
    • Spärliches chronisches Entzündungsinfiltrat.
    • Rechts oben ist eine partiell vom Rand her durch Granulationsgewebe organisierte lytische Fettgewebsnekrose erkennbar. Diese ist Folge eines akuten pankreatitischen Schubs.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Radiologische Befunde.
    • Intraoperativer Befund.
    • Karzinomverdacht.
    • Ätiologie der chronischen Pankreatitis.
    Praxis-Tipp:
    • Da klinisch und radiologisch eine chronische Pankreatitis nicht immer sicher von einem Karzinom unterscheidbar ist, empfiehlt sich im Zweifelsfall eine Markierung der chirurgischen Resektionsränder.

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    Präparat Nr 23 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Leber / Angiosarkom der Leber

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 24 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Mamma / Fibrös zystische Mastopathie mit Mikroverkalkungen

    Einleitung

    Aetiologie:
    Die fibrös-zystische Mastopathie umfasst ein ganzes Spektrum von hormonell induzierten gutartigen Veränderungen des Mammaparenchyms.
    
    Morphologie:
    Makroskopisch bildet das mastopathisch veränderte Parenchym weisse kompakte fibröse Areale mit Einschluss von Zysten, welche oftmals eingedicktes Sekret enthalten. Neben einer Stromafibrose und zystisch ausgeweiteten Gängen mit Sekretretention findet sich oft eine unterschiedlich ausgeprägte intraduktale Proliferation von luminalen und basalen Epithelzellen. Nicht selten liegen als Begleitbefund kleine Fibroadenome, eine sklerosierende Adenose oder Gänge mit apokriner Metaplasie vor. Oftmals finden sich auch intraduktale Mikroverkalkungen. Die duktale Hyperplasie ist im Gegensatz zur atypischen Hyperplasie und zum Carcinoma in situ charakterisiert durch eine bunte, ungeordnete Proliferation ungleich grosser polygonaler bis spindeliger Zellen mit Ausbildung von schlitzförmigen Hohlräumen oder dünnen epithelialen Brücken. Die euchromatischen Kerne variieren in Grösse, Form und Lagerung. Bei paralleler Lagerung der Kerne entsteht der Eindruck eines Strömens und Fliessens der Zellen. Das duktale Carcinoma in situ ist von gutartigen intraduktalen Epithelproliferationen abzugrenzen aufgrund seiner Monomorphie ( 5185), Hyperchromasie der Zellkerne und starrer geometrischer Muster (runde scharf begrenzte wie ausgestanzte Lumina ( 5184), breite Brücken und Bögen, Mikropapillen). Eine intraduktale Epithelproliferation mit Atypie wird dann diagnostiziert, wenn nur ein Teil der Gänge oder Läppchen die typischen Veränderungen eines Carcinoma in situ zeigt. Die Abgrenzung der atypischen Hyperplasie von der Hyperplasie ohne Atypie erfolgt aufgrund qualitativer Merkmale und die Abgrenzung der Hyperplasie mit Atypie vom Carcinoma in situ aufgrund quantitativer Merkmale.

    Klinik

    Vorkommen:
    Die Häufigkeit liegt in Autopsiestudien bei 58%. Die Mastopathie tritt zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr auf und entwickelt sich langsam über Monate oder Jahre.
    
    Symptomatik:
    In etwa 50% klagen die Frauen über eine prämenstruelle Mastodynie und in 5-10% liegt eine pathologische Sekretion vor.
    
    Diagnostik:
    Klinisch fallen diffuse, oft harte oder noduläre Indurationen auf. Das Auftreten von Mikroverkalkungen in der Mammographie kann Zeichen von Epithelproliferationen oder Atypien sein. Zu unterscheiden sind lobuläre und duktale Verkalkungen. Lobuläre Verkalkungen sind nahezu ausnahmslos benigne, sind uniform, homogen, dicht, scharf begrenzt und rundlich. Kalkmilchzysten zeigen typischerweise Spiegelbildungen. Duktale Verkalkungen sind granulär oder linienförmig, differieren in Dichte, Form, Grösse und Homogenität und sind als Hinweis auf das Vorliegen von Atypien oder Karzinomen zu werten. Bei grüppchenförmiger Anordnung von mehr als 5-7 Verkalkungen ist eine bioptische Abklärung angezeigt. Mikroverkalkungen entziehen sich aufgrund ihrer geringen Grösse dem sonographischen Nachweis.
    
    Verlauf:
    Epidemiologische Untersuchungen haben gezeigt, dass etwa 4% der Frauen mit einer floriden, die Gänge ausfüllenden intraduktalen Epithelproliferation in einem Zeitraum von 15 Jahren ein invasives Karzinom entwickeln. Das entspricht einem zweifachen Karzinomrisiko. Die duktale Hyperplasie stellt somit eine Indikatorläsion für ein erhöhtes Karzinomrisiko dar und erfordert regelmässige klinische Nachkontrollen. Die atypische duktale Hyperplasie stellt ebenfalls eine Indikatorläsion mit bis zu achtfachem Karzinomrisiko dar.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    • Ausgeprägte Fibrose und zystisch erweiterte Gangstrukturen in organoider Anordnung.
    • In der Mitte rechts einige Gänge mit gewöhnlicher intraduktaler Epithelhyperplasie ohne Atypie: Polymorphe, sich überlagernde spindelige Zellen. Fliessende Anordnung der Zellen. Schlitzförmige und irregulär geformte Lumina.
    • Herdförmig apokrine Metaplasie des Drüsenepithels: hochprismatische Zellen mit sehr reichlichem feingranulärem eosinophilem Zytoplasma und runden Kernen.
    • Rundlicher blauvioletter Mikrokalk in den Azini benigner Drüsenläppchen.
    • Kolumnarzellveränderung: erweiterte Drüsen ausgekleidet von hochprismatischem Epithel mit apikalen Nasen (snouts) gefüllt mit Sekret und teilweise assoziiert mit Mikrokalk.
    • Im Zentrum des Präparates stark erweiterte Gänge mit intraduktalen peripheren Papillomen.
    • Alle Drüsen zeigen eine erhaltene äussere abgeflachte Myoepithelschicht mit hellem Zytoplasma.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Karzinomverdacht.
    • Radiologischer Befund.
    Praxis-Tipp:
    • Bei Mikroverkalkungen Röntgenbilder mitschicken.
    • Bei Probeexzisionen wegen Mikrokalk und bei nicht palpablen Mammaläsionen sollte keine Schnellschnittuntersuchung verlangt werden. Von Tumoren, die kleiner sind als 1x0.5cm sollte ebenfalls kein Schnellschnitt gemacht werden.

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    Präparat Nr 24 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Tonsille / Burkitt Lymphom

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 25 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Harnblase / Urothelkarzinom bei Phenacetinabusus

    Einleitung

    Aetiologie und Pathogenese:
    Die kombinierte Einnahme von Paracetamol bzw. Phenacetin und Aspirin bewirkt eine toxische Schädiung von Kapillarendothelien und Epithelzellen der Henle-Schleife. Die Hauptläsion liegt im Nierenmark und in den proximalen ableitenden Harnwegen, da hier die Substanzkonzentration am höchsten ist. Phenacetin, Paracetamol bzw. Aspirin alleine eingenommen führen dagegen nicht zu einer Analgetikanephropathie.
    
    Morphologie:
    Pathomorphologisch unterscheiden sich Urothelkarzinome bei Phenacetinabusus nicht von sporadischen Urothelkarzinomen abgesehen von ihrer bevorzugten Lokalisation im Nierenbecken und der allenfalls ausserhalb des Tumors in der Harnwegsschleimhaut nachweisbaren Kapillarosklerose.

    Klinik

    Vorkommen:
    Der Abusus Phenacetin, bzw. Paracetamol- haltiger Mischanalgetika führt zu einer Vermehrung von Harnwegstumoren um einen Faktor 10. Die Häufung ist noch markanter für Nierenbeckentumoren und beträgt für diese Lokalisation das 50 fache verglichen mit Nicht-Abusern. Normalerweise machen Karzinome des Nierenbeckens etwa vier bis neun Prozent aller Nierenkarzinome aus. In Gegenden mit gehäuftem Auftreten von Analgetikanephropathie steigt diese Zahl auf bis zu 30 Prozent. Harnblasentumoren sind sechsmal häufiger. Analgetikaabusus ist definiert als nicht bestimmungsgerechte tägliche Einnahme von Phenacetin- bzw. Paracetamol- haltigen Mischanalgetika länger als ein Jahr. Das Risiko für die Entwicklung (terminaler) Nierenschäden steigt ab einer kumulativen Dosis von 0.5 bis 1 kg Paracetamol in Mischanalgetika.
    Seit Verbot der auslösenden Mischanalgetika in der Schweiz hat sich die Zahl der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz wegen Analgetikanephropathie deutlich verringert und das Durchschnittsalter der betroffenen Patienten ist angestiegen.
    
    Symptomatik:
    Extrarenale Folgeerscheinungen sind Voralterung, Hyperpigmentierung von Haut, Leber ( 1564) und Rippenknorpel ( 346), Verlust der Lunulae, psychische Störungen, Magenulzera und Atherosklerose. Renale Folgeerscheinungen sind Hyperpigmentierung der Schleimhäute ( 1576), Kapillarosklerose ( 1566) ( 1573), Analgetika Nephropathie ( 1574), sekundäre Pyelonephritis und die oben erwähnte Häufung von Harnwegstumoren.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    • Solider Tumor mit fokalen Entzündungsinfiltraten.
    • Polymorphe Tumorzellen mit unscharfen Zellgrenzen und bläschenförmigen (=vesikulären) Kernen.
    • Zahlreiche Mitosen.
    • Ureter mit verdickten Kapillaren (Kapillarosklerose).
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Phenacetinabusus.
    • Tumorlokalisation.

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    Präparat Nr 25 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Niere / Nephrokalzinose

    Einleitung

    -

    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 26 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Haut / Gichttophus

    Einleitung

    Aetiologie:
    Gicht und Pseudogicht sind die beiden häufigsten kristallinduzierten Arthropathien. Die Gicht wird durch Natriumuratkristalle verursacht, die Pseudogicht durch Kalziumpyrophosphatkristalle. Man unterscheidet eine primäre und eine sekundäre Gicht. Die Ätiologie der primären genetisch determinierten Hyperurikämie ist unbekannt. Eine sekundäre Gicht/Hyperurikämie entsteht durch vermehrte Harnsäureproduktion aus exogenen oder endogenen Purinen (z.B. erhöhter Zellzerfall bei hämatologischen Erkrankungen, Chemo- oder Strahlentherapie, Gewichtsreduktion oder Medikamentennebenwirkung) oder eine Störung der renalen Ausscheidung (chronische Nephropathien, Medikamente...).
    
    Lokalisation:
    Bei einer Gicht sind kristallin ausgefällte Natriumuratkristalle in den neutrophilen Granulozyten des Gelenkergusses und kalkweisse Auflagerungen am Gelenkknorpel nachweisbar. Kristallablagerungen in Form von Gichttophi mit einer granulomatösen Fremdkörperreaktion finden sich ausserhalb von Gelenken auch in Sehnenscheiden (Achillessehne), Weichteilen (Ohrläppchen, Ellenbogen, Knie), in der Achillessehne oder im Nierenparenchym. Die Löslichkeit von Harnsäure nimmt mit der Umgebungstemperatur ab, sodass die Kristallablagerungen vorwiegend peripher vorkommen. Am häufigsten betroffen ist das Grosszehengrundgelenk (Podagra), gefolgt von Sprunggelenk, Ellenbogengelenk, Kniegelenk und anderen Gelenken an Fuss und Hand.
    
    Morphologie:
    Die nadelförmigen und zu Büscheln angeordneten Natriumuratkristalle zeigen im polarisierten Licht eine starke Doppelbrechung, sind aber wasserlöslich und daher in den üblichen histologischen Schnitten nach Formalinfixierung nicht oder allenfalls noch residuell nachweisbar. Die ebenfalls doppelbrechenden, nicht wasserlöslichen Kalziumpyrophosphatkristalle der Pseudogicht sind kürzer und oft rhomboid geformt.
    
    Anmerkung:
    Bei Verdacht auf Gichttophus darf das Gewebe wegen der Löslichkeit der Kristalle nicht in wässrigen Fixationsmitteln (Formaldehyd) fixiert werden. Für den Nachweis muss absoluter Alkohol verwendet werden. Die Verdachtsdiagnose muss auf dem Anmeldeformular vermerkt werden, damit bei der Gewebsverarbeitung keine wässrigen Lösungen verwendet werden.
    
    update 5.9.2018

    Klinik

    Vorkommen:
    Etwa 2.7 von 1000 Erwachsenen leiden an Gicht. Gichtanfälle treten bevorzugt bei 30 bis 60 jährigen auf, wobei Männer neunmal häufiger betroffen sind.
    
    Symptomatik:
    Die Symptome entwickeln sich rasch über wenige Stunden und können Stunden bis Tage anhalten. Zwischen den einzelnen Episoden können Jahre liegen. Typischerweise treten die Schmerzen nachts nach einem Alkoholexzess und/oder einer proteinreichen Mahlzeit auf. Meist ist nur ein Gelenk betroffen. Dieses ist schmerzhaft, extrem druckempfindlich, überwärmt und gerötet. Fieber, Schüttelfrost und Müdigkeit können hinzukommen. Eine septische Arthritis oder eine Pseudogicht können sich sehr ähnlich präsentieren.
    
    Diagnostik:
    Der bioptische Nachweis eines Gichttophus ( 573) oder der Nachweis von typischen nadelförmigen Kristallen ( 1975) im Gelenkpunktat nach Ausschluss eines Erregers (Gramfärbung und Kultur der Gelenkflüssigkeit) erlauben die richtige Diagnose. Gichtpatienten mit einer Harnsäureexkretion von über 1100mg / 24 h entwickeln in der Hälfte der Fälle eine Urolithiasis (Harnsäure- und Oxalatsteine) ( 1979).
    
    Therapie:
    In der Anfallstherapie kommen Colchizin und Schmerzmittel zur Anwendung. Steroide werden verabreicht, wenn der Anfall schon mehr als 2 Tage besteht. Allopurinol wird zur Prophylaxe verschrieben. Die Patienten sollten ihren Alkoholkonsum (vor allem Bier) einschränken und eine purinarme Diät mit viel Früchten und Gemüse einhalten.
    
    Komplikationen:
    Mögliche Komplikationen einer Gicht sind Arthrose, sekundäre Infektionen, Harnsäurenephropathie ( 1977) und selten ein Karpaltunnelsyndrom.
    
    update 5.9.2018

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    • Kollagenes Bindegewebe mit Tophus bestehend aus wolkiger eosinophiler Matrix mit herdförmig erkennbaren nadelförmigen Strukturen (Uratkristalle).
    • Die Ablagerungen sind umgeben von mehrkernigen Fremdkörperriesenzellen, Makrophagen und wenigen neutrophilen Granulozyten.
    Praxis-Tipp:
    • Gewebe bei Verdacht auf Gicht in 100% Alkohol fixieren und Verdachtsdiagnose auf dem Anmeldezettel vermerken.

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    Präparat Nr 26 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Mamma / Fibroadenom der Mamma

    Einleitung

    Histogenese:
    Fibroadenome leiten sich ab vom Epithel und vom intralobulären Stroma der terminalen duktulolobulären Einheit.
    
    Pathogenese:
    Das Fibroadenom entsteht aufgrund einer durch hormonelle Dysregulation induzierten Hyperplasie des lobulären Stromas. Diese führt zu einer Verformung und Kompression der duktulo-lobulären Gangsegmente.
    
    Morphologie:
    Makroskopisch haben die runden knolligen weissen Tumoren eine mittlere Grösse von 1-2cm. In 15% der Fälle finden sich multiple Fibroadenome. Auf Schnitt sind die komprimierten Gänge als spaltförmige Zeichnung erkennbar.
    Das Stroma ist myxoid, fibrös-zellulär oder sklerotisch. Das zweireihige Epithel, welches die Spalten auskleidet, kann dieselben Veränderungen zeigen wie das normale Drüsenepithel (Epithelhyperplasie, Epithelmetaplasie, sklerosierende Adenose, Zystenbildung). In 0.2% aller Fibroadenome entwickelt sich ein in situ Karzinom (95%) oder ein invasives Karzinom (5%). Das juvenile Fibroadenom ist charakterisiert durch zellreiches Stroma, Epithelhyperplasie, rasches Wachstum und beträchtliche Grösse.

    Klinik

    Vorkommen:
    Am häufigsten erkranken Frauen zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr. Weniger als 5% der Patientinnen sind älter als 50 jährig oder postmenopausal. Juvenile Fibroadenome treten meist vor dem 20. Lebensjahr auf. Das Fibroadenom ist der häufigste Mammatumor bei Frauen unter 30 Jahren.Gehäuft treten Fibroadenome nach exogener Östrogenersatztherapie auf während die Einnahme von oralen Kontrazeptiva mit einer geringeren Inzidenz assoziiert ist.
    
    Diagnostik:
    Fibroadenome und Zysten sind palpatorisch und mammographisch zuweilen nicht unterscheidbar. Palpable Tumoren bei Frauen unter 30 Jahren sollten mittels Ultraschall abgeklärt werden. Sonographisch ist es oft möglich Fibroadenome von Zysten und Karzinomen zu unterscheiden. Bei Unklarheit kann die Läsion sonographisch gesteuert biopsiert werden.
    
    Therapie:
    Eine Exzisionsbiopsie ist therapeutisch ausreichend.
    
    Verlauf:
    Im Alter kann es zur spontanen Regression von Fibroadenomen kommen.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    • Zwei scharf begrenzte Tumorknoten.
    • Biphasischer organoid aufgebauter Tumor bestehend aus kompaktem zellarmem fibroblastärem Stroma, das in konzentrischen Lamellen um verzweigte, miteinander anastomosierende Drüsenschläuche angeordnet ist.
    • Die Drüsenschläuche werden durch das Stroma komprimiert.
    • Das Stroma erscheint herdförmig bläulich und aufgelockert durch Muzineinlagerungen.
    • Stellenweise gewöhnliche intraduktale Epithelproliferation ohne Atypie.
    • Die Drüsen werden ausgekleidet von einer inneren kubischen bis hochprismatischen Zellschicht und einer äusseren abgeflachten Myoepithelschicht mit klarem Zytoplasma.

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    Präparat Nr 27 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Mamma / Invasives Mammakarziom ohne besonderen Typ (Syn. invasives duktales Mammakarzinom)

    Einleitung

    Morphologie:
     Makroskopisch bilden invasiv duktale Karzinome knotige weissgelbe Tumoren von harter Konsistenz mit sternförmigen Ausläufern. Das Fettgewebe in der Tumorperipherie ist meist auf einer Breite von 1-3mm orange verfärbt. Mammakarzinome können multifokal (mehrere Herde innerhalb eines Quadranten mit Abstand von weniger als 4cm) oder multizentrisch ( 2898) (Tumorherde in verschiedenen Quadranten mit mehr als 4cm Abstand) wachsen. 
     Histologisch bildet das Karzinom in Abhängigkeit vom Differenzierungsgrad drüsige und solide Tumorzellverbände. Etwa zwei Drittel der invasiven Karzinome weisen in ihrer Peripherie eine intraduktale Komponente auf ( 5187) ( 5185). Das duktale in situ Karzinom breitet sich kontinuierlich oder diskontinuierlich in den Milchgängen aus und kann sekundär in die Läppchen vorwachsen. Im Gegensatz zum invasiven Karzinom ist das in situ Karzinom von Myoepithelien und einer Basalmembran umgeben. Invasiv duktale Karzinome stellen mit 70 % den häufigsten histologischen Subtyp des Mammakarzinoms dar. Da seltenere Subtypen wie lobuläre ( 4220), tubuläre ( 3638), muzinöse ( 3866) und medulläre Karzinome ( 2900) eine unterschiedliche Prognose haben, ist die genaue histologische Tumorklassifizierung wichtig.
    Der Pathologe beurteilt mehrere Parameter, die für Prognose und Therapie von entscheidender Bedeutung sind: 
    • Tumorgrösse 
    • Tumorbefall axillärer Lymphknoten 
    • Differenzierungsgrad (B.R.E. Grading: Tubulusbildung, zytologische Atypien, Mitoserate) 
    • Expression von Östrogen- und Progesteronrezeptoren (Immunhistochemie) 
    • Amplifikation des HER2 Onkogens (Immunhistochemie und Fluoreszenz in situ Hybridisierung) 
    • Proliferationsrange (Ki-67) (Immunhistochemie) Anhand der Expression von Hormonrezeptoren, des Her2-Status und der Proliferationsrate werden die Mammakarzinome in unterschiedliche biologische Subtypen eingeteilt, welche für die Therapiewahl entscheidend sind. 
    
    
    update 22. September 2017 

    Klinik

    Vorkommen:
     Das Mammakarzinom stellt bei der Frau nach dem Bronchuskarzinom die häufigste Krebstodesursache dar. Die Inzidenz des Mammakarzinoms nimmt mit dem Alter zu. Über 65% der Frauen mit Mammakarzinom sind älter als 60. Lediglich 0.8-2.5% der Mammakarzinome treten bei Männern auf. Jährlich werden in der Schweiz 5000 neue Fälle diagnostiziert und 1350 Frauen sterben am Tumorleiden.
    
    Risikofaktoren:
     Ein substantiell bedeutsames Risiko stellen höheres Alter, sowie eine positive Familienanamnese dar, die in etwa 5% aller Mammakarzinome vorliegt. Vererbbare Faktoren spielen aber bei bis zu 27% der Tumoren eine Rolle, wobei Mutationen von BRCA1 und BRCA2 nur in 30-40% der familiären Karzinome nachweisbar sind. Unumstritten ist die Rolle der Östrogene als Wachstumsfaktoren für das Mammakarzinom. 
    
    Diagnostik:
     Durch klinische Untersuchung werden 5-10 % der Mammakarzinome entdeckt, die mammographisch dem Nachweis entgehen. Der Anteil der nur klinisch aufgedeckten Frühkarzinome ist aber sehr klein. Eine erste Basis-Mammographie kann ab dem 35. Lebensjahr durchgeführt werden. Ab dem 50. Lebensjahr wird in einigen Teilen der Schweiz bei allen Frauen dann alle 2 Jahre eine Screening-Mammographie durchgeführt. Tumorverdichtungen können bis zu einer Größe von 2-3 mm, Mikroverkalkungen bis zu einer Größe von 0.1 mm dargestellt werden. Jede Mammographie muss mit einer klinischen Untersuchung (Palpation und Inspektion) gekoppelt sein und bildet gemeinsam mit der Anamnese (Risikoerhebung) die Basis der Diagnostik. Mammographisch suspekte Befunde können durch radiologisch gesteuerte Feinnadelpunktion (Zytologie) oder Feinnadelbiopsie (Histologie) weiter abgeklärt werden. Der Hauptwert des Ultraschalls liegt in der Unterscheidung zwischen soliden und zystischen Prozessen. Bei Vorliegen einer Zyste kann in vielen Fällen eine Biopsie vermieden werden (nur Punktion). 
    
    Therapie:
     Das duktale in situ Karzinom und das invasive Karzinom werden nach Möglichkeit brusterhaltend operiert. Die neoadjuvante Chemotherapie erhöht bei grossen Tumoren die Rate brusterhaltend operabler Tumoren. Sehr wichtig ist eine standardisierte Markierung der Operationspräparate ( 5134) durch den Operateur, damit der Pathologe den minimalen Abstand der Läsionen vom Resektionsrand festlegen und die genaue Tumorgrösse bestimmen kann. Meist wird bei invasiven Karzinomen eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung des Sentinellymphknotens durchgeführt. Bei tumorfreiem Sentinel Lymphknoten oder nur 1-2 tumorbefallenen Sentinel-Lymphknoten kann eine vollständige Entfernung der axillären Lymphknoten vermieden werden. Nach brusterhaltender Therapie und bei erhöhtem Risiko für ein Lokalrezidiv ist eine Nachbestrahlung indiziert. Bei Hormonrezeptor-positiven Tumoren ist eine endokrine Therapie indiziert (Aromatasehemmer, Tamoxifen). In Abhängigkeit von Lymphknotenbefall, Tumorgrösse, Alter der Patientin und Risikofaktoren für ein Tumorrezidiv wird zustätzlich eine Chemotherapie durchgeführt. Antikörper gegen den HER2 Rezeptor (Trastuzumab, Pertuzumab) bzw. der Tyrosinkinaseinhibitor (Lapatinib) wird bei Tumoren mit Amplifikation des HER2 Gens erfolgreich neoadjuvant, adjuvant und bei metastasiertem Tumorleiden eingesetzt. Wichtig für eine optimale Patientenbetreuung ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Radiologen, Gynäkologen oder Chirurgen und Pathologen. 
    
    Verlauf:
     Das Mammakarzinom ist meist schon bald nach seinem Entstehen eine systemische Erkrankung, weshalb die Systemtherapie unabdinbar ist. Trotzdem kommt es bei einem Teil der Patientinnen, vor allem bei Her2-positiven und triple-negativen Mammakarzinomen, zur Entwicklung von Fernmetastasen. Hier sind vor allem Knochen, Leber und Lunge betroffen.
    
    Prognose:
     Die Prognose von Patientinnen mit Mammakarzinom hat sich in den letzten Jahrzenten dank gezielter systemischer Therapie kontinuierlich verbessert. Der Befall der axillären Lymphknoten ist der wichtigste prognostische Faktor. Bei ca. 50 % der Patientinnen bestehen bei der Primärdiagnose axilläre Lymphknotenmetastasen. Weiter prognostisch relevant sind Tumorgrösse, histologisches Grading (schlechter bei geringer Differenzierung), Hormonrezeptorstatus (besser bei erhaltener Expression), HER2 Status (schlechter bei Amplifikation) und Alter. 
    
    update 22. September 2017

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale: 
    •  Invasives duktales Karzinom mit desmoplastischem Stroma rechts unten im Präparat. 
    •  Die Karzinominfiltrate bestehen aus schmalen soliden Zellsträngen, die keine Drüsenlumina ausbilden. Eine Myoepithelschicht fehlt. Kein assoziierter Mikrokalk. 
    • Mässig zahlreiche Mitosefiguren und Apoptosen. 
    • Die Karzinomzellen sind deutlich grösser als die normalen sekretorischen Zellen der nicht neoplastischen Drüsenazini. Die vesikulären Zellkerne sind vergrössert, pleomorph und hyperchromatisch. Die Kernmembran ist teils irregulär. Die Tumorzellkerne enthalten prominente eosinophile Nukleolen. 
    • Das Zytoplasma einiger Tumorzellen enthält runde bis ovale hyaline Globuli, teils umgeben von einem Halo (unspezifischer Befund). 
    • Das Karzinom ist gering differenziert: B.R.E. Grad 3; Score 8: 3, 3, 2. Keine Drüsenbildung: Score 3 Starke Zellatypien: Score 3 <10 Mitosen/10 HPF: Score 2 
    • In den bindegewebigen Ausläufern dilatierte Gangstrukturen mit peritumoralem duktalem Carcinoma in situ mit hohem Kernmalignitätsgrad (Grad 3, kribriformer und solider Typ mit Komedonekrosen, kein assoziierter Mikrokalk). Erhaltene Myoepithelschicht im Bereich des in situ Karzinoms. 
    • Läppchenkanzerisierung (Ausbreitung des Karzinoms in den Azini der Drüsenläppchen). 
    • Peritumorale Arterie mit assoziiertem dilatiertem Lymphgefäss mit intraluminalem Tumor (Lymphangiosis carcinomatosa). 
    • Tumorfernes Mammaparenchym mit leichter Fibrose. 
    •  Spärlich Mikrokalk assoziiert mit benignen Drüsenazini. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
    • Radiologischer Befund. 
    • Ergebnis vorausgegangener Untersuchungen (Zytologie, Stanzbiopsie). Praxis-Tipp: 
    • Anzahl und Lokalisation von Tumorherden in einer Skizze einzeichnen! 
    • Probeexzisate in drei Dimensionen (mammillennah, mammillenfern und lateral oder medial) mit unterschiedlichen Fäden (kurz-lang) markieren. 
    • Mastektomiepräparate kranial und lateral bzw. medial markieren. 
    
    
    update 20. August 2017 

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    Präparat Nr 27 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Herz rechts / ATTR-Amyloidose des Myokards

    Einleitung

    Definition:
    Amyloid ist eine pathologische Aggregation pathologisch gefalteter Proteine und Peptide, die meist extrazellulär abgelagert werden. Amyloid ist mit Kongorot anfärbbar und zeigt polarisationsoptisch eine abnormale Polarisationsfarbe (grünlich oder orangegelb). Amyloid besitzt eine fibrilläre Ultrastruktur ( 2041) (Fibrillen mit 8-10nm Durchmesser unterschiedlicher Länge). In der Röntgendiffraktion haben die Fibrillen eine Beta-Faltblatt Struktur. Bisher wurden über 30 verschiedene Proteine und Peptide identifiziert, die beim Menschen Amyloid bilden können. 
    
    Nomenklatur:
    Die Bezeichnung des Amyloids richtet sich nach dem abgelagerten Amyloidprotein und wird mit einem Buchstabencode verschlüsselt. Das Amyloid wird mit dem Anfangsbuchstaben "A" bezeichnet, dem ohne Leertaste die Abkürzung des Vorläuferproteins folgt. Beispiel: ATTR-Aymloidose steht für das Vorläuferprotein Transthyretin, das sowohl bei der familiären Amyloidneuropathie (mutiertes Transthyretin) als auch bei der senilen kardiovaskulären Amyloidose (Wildtyp Transthyretin) abgelagert wird. 
    
    Morphologie und Diagnostik:
    Amyloidablagerungen können bislang nur histologisch und elektronenmikroskopisch diagnostiziert werden. Kein klinischer, serologischer oder radiologischer Test ersetzt die histologische Untersuchung und die immunhistochemische Subtypisierung des abgelagerten Amyloidproteins. Bei Verdacht auf eine systemische Amyloidose werden die häufigsten potentiell systemisch auftretenden Amyloidproteine immunhistochemisch gefärbt (AA-, AL-, ATTR-Amyloid). 
    Makroskopische Befunde: Bei ausgedehntem Befall wird das Gewebe steifer, wächserner, die Schnittfläche imponiert speckig und die Brüchigkeit ist erhöht. Ein Befall der weissen Milzpulpa führt zum Bild der Sagomilz, ein Befall der roten Pulpa zur Schinkenmilz. Eine Makroglossie, Organrupturen und Blutungen können ebenfalls auf eine Amyloidose hinweisen. Für den Nierenbefall typisch sind grosse, weisse Nieren mit bläulichem Unterton und gummiartiger Konsistenz.
    Histologisch finden sich strukturlose azelluläre Ablagerungen, die in der Kongorotfärbung rot ( 10528), in der Doppelbrechung grün bis orange-gelb ( 9759) und in der van Gieson Färbung gelb ( 1078) ( 1063) zur Darstellung kommen. Sehr sensitiv aber weniger spezifisch ist der Nachweis von gelb-oranger Fluoreszenz der Ablagerungen im Fluoreszenzmikroskop. Bindegewebe oder Narbengewebe hat im Gegensatz zu Amyloid eine fibrilläre Struktur, färbt sich mit Kongorot nicht an, erscheint in der Doppelbrechung weiss und zeigt keine Autofluoreszenz. Gelegentlich finden sich Makrophagen oder mehrkernige Riesenzellen neben oder innerhalb der Ablagerungen. Die Typisierung des Amyloids gelingt immunhistochemisch mit spezifischen Antikörpern gegen die verschiedenen Amyloid-Vorläuferproteine ( 2031). Die Typisierung gibt einen Hinweis auf die assoziierte Grunderkrankung und die klinische Relevanz der Ablagerungen.
    
    Lokalisation:
    Amyloid kann in jedem Organ oder Gewebstyp gebildet und abgelagert werden. Es werden lokale oder Organ-limitierte (Bsp. lokale AL Amyloidose, Samenblasenamyloid, Hornhautamyloid, zerebrale A?-Amyloidangiopathie...) von den systemischen, mehrere Organe betreffenden Formen unterschieden (am häufigsten AA, AL und ATTR). Das Organ-Verteilungsmuster ist abhängig vom Typ des Amyloidproteins. In der Niere überwiegen AL- und AA-, im Herz AL- und ATTR- (zusammen 97% aller Myokardamyloidosen), und im Gastrointestinaltrakt AL-Amyloidablagerungen. ATTR-Amyloid findet sich gelegentlich als Zufallsbefund in Biopsien des Stützapparats. In solchen Fällen muss an die Möglichkeit eines gleichzeitigen Befalls des Myokards oder der Gefässe gedacht werden. Lokale Amyloidablagerungen finden sich auch assoziiert mit verschiedenen Tumoren Bsp. Hypophysenadenom, medulläres Schilddrüsenkarzinom, gastroenteropankreatische endokrine Tumoren ( 1498), Phäochromozytom, Basaliom. Von Immunglobulin Leichtketten abgeleitetes AL Amyloid kann in verschiedenen Organen lokal abgelagert werden und als Tumor imponieren (Bsp. Larynx ( 4272) ( 4271)). 
    
    Lokalisation in der Niere:
    In der Niere kann Amyloid glomerulär ( 2008), vaskulär ( 2029) und/oder tubulointerstitiell ( 2028) abgelagert werden. 
    
    update 30. August 2016 

    Klinik

    Vorkommen:
    Amyloidablagerungen kommen bei beiden Geschlechtern und in allen Altersgruppen vor. Jenseits des 85. Altersjahres findet sich seniles Amyloid bei jedem Individuum. Männer sind häufiger betroffen. Hereditäre Amyloidosen kommen lokal gehäuft vor z.B. in Portugal mit einer Prävalenz von bis zu 1:1000. 
    
    Symptomatik:
    Die Symptomatik hängt ab von der Verteilung und der Menge der Ablagerungen. Die verschiedenen Amyloidosen weisen eine sehr variable oft unspezifische Klinik auf und können leicht übersehen werden. Nicht selten wird Amyloid ohne vorausgehenden klinischen Verdacht erstmals vom Pathologen diagnostiziert. Folgende (unspezifische) Symptome können auf eine Amyloidose hinweisen: Proteinurie, Nephrotisches Syndrom, Niereninsuffizienz, Karpaltunnelsyndrom, sensomotorische und autonome Neuropathie, Herzinsuffizienz, Arrhythmien, Hepatosplenomegalie, Diarrhoe, Ileus, Infarkte, Makroglossie, Malabsorption, Ulzera, Lymphadenopathie, Hämatome, makulopapulöse Hauteffloreszenzen oder Purpura. Zeichen einer Nierenerkrankung (Proteinurie) bei einem Patienten mit einer chronischen infektiösen oder nicht infektiösen Entzündung sollten an die Möglichkeit einer AA-Amyloidose denken lassen. Bei Patienten mit einer Plasmazellerkrankung muss bei entsprechenden Symptomen an die Möglichkeit einer AL-Amyloidose gedacht werden. 
    Symptomatik bei kardialer Amyloidose: Die Ablagerung von Amyloidprotein um die Muskelfasern des Myokards verursacht eine Versteifung der Herzmuskulatur (restriktive Kardiomyopathie) und eine Herzinsuffizienz bei grösseren Mengen von abgelagertem Amyloidprotein. Durch die Ablagerungen sind die Herzwände verdickt. Häufig ist im EKG die Höhe der QRS-Komplexe vermindert (Niedervoltage). Wenn das Erregungsleitungssystem des Herzens betroffen ist, können Herzrhythmusstörungen auftreten. Der Befall der Herzkranzgefäße kann Ischämien verursachen.
    
    Diagnostik:
    Bei einer infiltrativ restriktiven Kardiomyopathie, einem nephrotischen Syndrom, einer Malabsorption oder einer autonomen Neuropathie an die mögliche Differentialdiagnose einer Amyloidose zu denken, ist das Entscheidende. Das Herz-MRI zeigt bei myokardialer Amyloidose typische Veränderungen. Die definitive Diagnose einer Amyloidose kann aber nur morphologisch (Biopsie oder Zytologie) gesichert werden (diagnostischer Goldstandard). Eine Nierenbiopsie besonders bei Patienten mit Proteinurie bietet die höchste diagnostische Ausbeute. Anstelle der Nierenbiopsie kann bei klinischem Verdacht auf eine Amyloidose entweder eine Aspiration von subkutanem Fettgewebe durchgeführt werden (60% der AA-Amyloidosen positiv, negativ bei familiärem Mittelmeerfieber) oder eine tiefe Rektumbiopsie (muss Submukosa enthalten, 80-85% positiv). Beide Untersuchungen zusammen ergeben in bis zu 90% der Fälle ein positives Resultat. Bei negativem Befund sollte dasjenige klinisch symptomatische Organ biopsiert werden, das das geringste Risiko einer punktionsassoziierten Komplikation aufweist. Die Diagnose der Leichtkettenamyloidose beruht auf der histologischen Untersuchung der betroffenen Organe. Da die Amyloidablagerungen in der HE Färbung ( 522) sehr diskret sein können, muss bei Biopsien mit Frage nach Amyloidose die Verdachtsdiagnose unbedingt auf dem Anmeldeformular vermerkt werden. Bei dieser klinischen Fragestellung wird vom Labor zusätzlich eine Kongorotfärbung angefertigt. Bei Verdacht auf Nierenamyloidose sollte eine Untersuchung mit intravenös applizierten Kontrastmitteln unterbleiben, da ein Nierenversagen ausgelöst werden kann. 
    
    Therapie:
    Die Therapie ist je nach Amyloidsubtyp sehr unterschiedlich. Bei einer AA-Amyloidose wird die Grunderkrankung (chronische Infektion, rheumatoide Arthritis, chronisch entzündliche Darmerkrankung, familiäres Mittelmeerfieber...) behandelt. Eine systemische AL-Amyloidose kann mit Hochdosis-Chemotherapie und autologer Stammzelltransplantation der verursachenden Plasmazellneoplasie behandelt werden. Eine Lebertransplantation oder kombinierte Leber-Nierentransplantation wird nach molekularbiologischer Sicherung der zu Grunde liegenden Mutation bei bestimmten Formen hereditärer Amyloidosen durchgeführt. Bei immunhistochemischem Nachweis von ATTR-Amyloid im Myokard empfiehlt sich die Erhebung einer detaillierten Anamnese bezüglich kardialer Erkrankungen in der Familie, Polyneuropathie, Karpaltunnelsyndrom, Niereninsuffizienz und Glaskörpertrübung sowie eine Mutationsanalyse des Transthyretin-Gens durch die Humangenetik. Eine Keimbahnmutation des Transthyretin-Gens ist bei rund 26% der Patienten mit symptomatischer kardialer ATTR-Amyloidose zu erwarten. Die hereditäre Form der ATTR-Amyloidose kann auch in höherem Alter auftreten (late onset). Eine Abgrenzung von der viel häufigeren nicht-hereditären senilen kardiovaskulären Amyloidose anhand des Patientenalters ist deshalb nicht möglich. Zur spezifischen Therapie der ATTR-Amyloidose sind Tafamidis (stabilisiert das Protein, bevor es fehlgefaltet werden kann) und Patisiran (blockiert Proteinsynthese in der Leber) zugelassen. Je früher mit der Therapie begonnen wird, desto günstiger ist der Verlauf. 
    
    
    Prognose:
    Die klinische Bedeutung von Amyloidablagerungen kann unbedeutend oder lebensbedrohlich sein. Die Prognose wird durch Art und Ausmass des Zielorganbefalls bestimmt. Entsprechend sollte der Kliniker bei Nachweis von Amyloid in einer Biopsie dessen klinische Relevanz weiter abklären. Insbesondere sollte die Frage geklärt werden, ob es sich um eine lokalisierte oder um eine systemische Erkrankung handelt. Bei histologischem Nachweis von Amyloid in Fettgewebsaspiraten, Biopsien des Gastrointestinaltrakts, peripheren Nerven, Endomyokardbiopsien aus dem rechten Ventrikel oder Biopsien aus parenchymatösen Organen (Niere, Leber, Lunge, Milz) muss klinisch nach einer systemischen Amyloidose gesucht werden. Etwa 10% der Patienten mit Plasmazellmyelom entwickeln eine Amyloidose. Aufgrund einer meist schweren kardialen Beteiligung ist die Prognose bei der AL-Amyloidose schlecht. Die Entwicklung einer Herzinsuffizienz bei mindestens 25% der Patienten resultiert bei einer systemischen AL-Amyloidose in einem medianen Überleben ohne Behandlung von nur 13 Monaten. Eine frühzeitige Diagnose ist für eine erfolgreiche medikamentöse Therapie wichtig.
    
    update 16. September 2022 

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale: 
    • Homogene, zellfreie, extrazelluläre, netzförmige perizelluläre Ablagerungen von kongorotem (2. Präparatlink) Material (abnorme Doppelbrechungsfarbe bei Polarisation: flaschengrün, orange oder gelb statt weiss) im Myokard. 
    • Das abgelagerte Amyloidprotein entspricht immunhistochemisch ATTR-Amyloid (3. Präparatlink). Das abgelagerte Protein färbt sich mit einem Antikörper gegen Transthyretin braunrot an. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
    • Klinischer Verdacht auf Amyloidose. 
    • Grunderkrankung: chronische entzündliche Erkrankung (AA Amyloidose), Plasmazellerkrankung (z.B. Plasmazellmyelom, monoklonale Gammopathie, M. Waldenström). 
    • Hinweise auf systemische Amyloidose: Herzinsuffizienz, Hepatomegalie, CTS, autonome Neuropathie, Nephrotisches Syndrom, pathologische Serum- oder Urinimmunelektrophorese). Praxis-Tipp: 
    • Zur Beschleunigung der Diagnostik den klinischen Verdacht auf eine Amyloidose auf dem Anmeldezettel vermerken (Kongorotfärbung wird in diesem Fall vom Labor automatisch durchgeführt). 
    • Bei Verdacht auf systemische Amyloidose: Zuerst Fettgewebsaspiration. Bei fehlendem Nachweis von Amyloid im Fettgewebsaspirat Rektumbiopsie mit Submukosa oder Biopsie eines betroffenen Organs. 
    
    update 30. August 2016 

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    Präparat Nr 28 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Mamma / Invasives lobuläres Mammakarzinom

    Einleitung

    Morphologie:
    Invasiv lobuläre Karzinome sind in bis zu 80% mit einem lobulären in situ Karzinom und in 36% der Fälle mit einem duktalen Karzinom (in situ oder invasiv) assoziiert. Ein Viertel der Tumoren wächst multizentrisch. Das klassische invasive lobuläre Karzinom besteht aus kleinzelligen monomorphen Infiltraten, welche anstelle von Drüsen einreihige Tumorzellstränge bilden. Diese wachsen zirkulär um vorbestehende Drüsenläppchen ( 4221)und durchsetzen den Drüsenkörper diffus. Oft lassen sich intrazelluläre muzinhaltige Zytoplasmavakuolen nachweisen, die wie Siegelringzellen ( 4224) imponieren. Die Tumorzellen induzieren eine ausgeprägte desmoplastische Bindegewebsvermehrung.

    Klinik

    Vorkommen:
    Invasiv lobuläre Karzinome bilden mit 10-20% aller Mammakarzinome den zweithäufigsten histologischen Subtyp.Das mittlere Alter von Patientinnen mit invasiv lobulärem Karzinom liegt bei 55 Jahren. Sie sind damit durchschnittlich 10 Jahre älter als Patientinnen mit lobulärem in situ Karzinom. Das Risiko von Patientinnen mit lobulärem Carcinoma in situ ( 4219), ein invasives Karzinom zu entwickeln, ist 10 bis 11 mal größer als in einer altersentsprechenden Vergleichspopulation. Das Karzinomrisiko ist für beide Mammae erhöht. Das Intervall bis zur Entwicklung eines invasiven Karzinoms (duktal oder lobulär) kann sich von wenigen Jahren bis zu mehr als 20 Jahren erstrecken.
    
    Diagnostik:
    Invasive lobuläre Karzinome sind Tumoren ohne scharfe Demarkierung und palpatorisch an der indurierenden Wirkung der Desmoplasie (=tumorinduzierte Bindegewebsbildung) erkennbar. 8-16% dieser Karzinome sind mammographisch nicht diagnostizierbar. Aufgrund des häufigen multizentrischen Wachstums und der klinisch oft nicht eindeutig bestimmbaren Tumorausdehnung ist eine brusterhaltende Therapie in fortgeschrittenen Stadien kontraindiziert.
    
    Prognose:
    Die Tumoren sind langsam progredient. Die 5 Jahresüberlebensrate beträgt 75%, nach 10 Jahren leben noch 53% der Patientinnen. Der klassische Typ des invasiv lobulären Karzinoms verhält sich im Vergleich zum invasiv duktalen Karzinom günstiger.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    • Multifokale Infiltrate eines invasiv lobulären Mammakarzinoms: Kleine monomorphe, zytoplasmaarme Tumorzellen bilden einreihige Ketten (gänsemarschartig = Indian files) oder sind konzentrisch um nicht neoplastische Drüsen angeordnet.
    • Das Karzinom bildet keine Drüsen.
    • Zytologisch blande Tumorzellen mit kleinen runden hellen Kernen.
    • Reichlich dichtes desmoplastisches Tumorstroma.
    • Lobuläre Neoplasie (=nicht invasiver intralobulärer Karzinomanteil): Neben den zystisch erweiterten Drüsen finden sich Mammaläppchen, deren Azini teilweise leicht vergrössert sind durch Ansammlungen von atypischen Zellen mit vergrösserten Kernen und prominenten Nukleolen. Die Basalmembran der tumorbefallen Azini ist erhalten.
    • Nich neoplastisches Mammaparenchym mit Fibrose, erweiterten Gängen ausgekleidet von metaplastischem apokrinem Epithel.
    Praxis-Tipp:
    • Anzahl und Lokalisation von Tumorherden in einer Skizze einzeichnen!
    • Probeexzisate mamillennah, mamillenfern und lateral oder medial mit unterschiedlichen Fäden (kurz-lang) markieren.
    • Mastektomiepräparate kranial und lateral oder medial markieren.

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    Präparat Nr 28 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Herz links / Myokardamyloidose

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 29 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Haut, Rumpf / Naevuszellnaevus vom Compoundtyp (common naevus)

    Einleitung

    Histogenese und molekulare Genese:
    Melanozytäre Naevi sind gutartige angeborene oder erworbene Neoplasien. Gewöhnliche Naevi (common naevus, Kurspräparat) entstehen durch Proliferation von Melanozyten, die aus Stammzellen der Neuralleiste stammen. Die Proliferation gewöhnlicher Naevi wird meist initiiert durch Aktivierung der MAP-Kinase-Signalkette (meist durch BRAF V600E Mutation). Bei den selteneren Naevussubtypen (blaue Naevi, Spitz Naevi u.a.) findet man andere charakteristische genetische Veränderungen. Dysplastische Naevi sind klinisch und/oder histologisch mehr oder weniger atypische Naevi, die im Rahmen eines familiären dysplastischen Naevussyndroms oder sporadisch erworben auftreten können. Dysplastische Naevi entsprechen vermutlich einer intermediären Läsion zwischen benignen Naevi und Melanomen und zeigen in Abhängigkeit des Atypiegrades eine Zunahme an genomischen Aberrationen. Die morphologischen und genetischen Veränderungen von dysplastischen Naevi mit schweren zytologischen und architektonischen Atypien und superfiziell spreitenden Melanomen sind fliessend und eine klare Unterscheidung nicht immer zuverlässig möglich.
    
    Lokalisation:
    Erworbene Naevi treten bevorzugt an sonnenexponierten Stellen auf.
    
    Verlauf:
    Erworbene Naevi können ein lentiginöses oder ein kongenitales Wachstumsmuster aufweisen (Ausbreitung der Naevuszellen in der tieferen Dermis entlang von Adnexstrukturen). Letzteres bedeutet nicht, dass der Naevus bei Geburt schon bestand. Am Anfang der Entwicklung erworbener Naevi steht die Lentigo simplex ( 5299), welche durch Vermehrung einzeln liegender Melanozyten im Bereich der basalen Epidermis zustande kommt und makroskopisch als scharf begrenzte braune Makula imponiert. Daraus entwickeln sich junktionale Naevi mit Nestern von jeweils drei oder mehr Naevuszellen in der basalen Epidermis ( 5362). Bei Compound Naevi (= dermoepidermaler Naevuszellnaevus) finden sich zusätzlich zu den epidermalen auch intradermal gelegene Naevuszellen oder Nester von Naevuszellen ( 565). Compound Naevi zeigen ein sehr variables makroskopisches Bild von gering erhabenen bis zu polypoiden, gestielten oder verrukösen Läsionen. Die Farbe variiert von braun über grau bis zu hautfarben. Diese Naevi bleiben über Jahre weitgehend unverändert und entwickeln sich schliesslich weiter zu rein dermalen (=corialen) Naevi mit ausschliesslich intradermal gelegenen, oftmals unpigmenierten Naevuszellen, um schliesslich vollständig zu verschwinden.
    
    Morphologie:
    Kennzeichnend für einen gutartigen Naevuszellnaevus ist dessen Symmetrie und die Ausreifung der intradermalen Naevuszellen von oberflächlich gelegenen grossen, runden, pigmentierten Zellen in grossen Nestern, zu tiefer gelegenen kleineren, runden, nicht pigmentierten, in kleineren Nestern oder einzeln liegenden Zellen und in älteren Läsionen zu spindeligen Zellen mit neuralem Phänotyp mit Verlust der melanozytären Differenzierung (sogenannter Neuronaevus). Gewöhnliche Naevi zeigen keine zytologischen Atypien und die dermale mitotische Aktivität ist minimal. Es existieren verschiedene Varianten erworbener Naevi, welche klinisch und/oder histologisch Melanome imitieren können. Zu diesen Varianten gehören Halo Naevi, kombinierte Naevi, Spitz Naevi, blaue Naevi und dysplastische Naevi.
    
    update 5.9.2018

    Klinik

    Vorkommen:
    Erworbene gewöhnliche Naevi entstehen in den ersten zwei Dekaden des Lebens und tendieren nach der 6. Lebensdekade zur spontanen Rückbildung. Hellhäutige Menschen haben durchschnittlich 25 Naevi. Anzahl und Grösse der Naevi werden stark beeinflusst vom Genotyp des Individuums. Die Proliferation von Naevuszellen wird stimuliert durch UV-Exposition, hormonelle Faktoren (Pubertät, Schwangerschaft), inkomplette Entfernung und Immunsuppression fördern die Entstehung von Naevi.
    
    Diagnostik:
    Harmlose Naevi können von blossem Auge korrekt diagnostiziert werden. Das Dermatoskop dient als Hilfsmittel in der Diagnostik von atypischen Hautläsionen. Es handelt sich dabei um ein dem Otoskop ähnliches Gerät, das oberflächliche Hautstrukturen vergrössert und die genauere Untersuchung von pigmentierten Hautveränderungen erlaubt. Ein retikuläres Pigmentmuster, Pigmentstreifen, Pigmentpunkte oder Pigmentschollen, weisen auf eine melanozytäre Veränderung hin. Die Dignität melanozytärer Pigmentherde wird analog zur klinischen ABCDE-Regel beurteilt. Die einzelnen Merkmale können semiquantitativ erfaßt werden. Das Ergebnis der Untersuchung kann dementsprechend als Punktwert angegeben werden. Besonders geeignet für die dermatoskopische Differentialdiagnostik melanozytärer Hautveränderungen sind flache Pigmentherde wie atypische Nävi, in situ und superfiziell spreitende maligne Melanome. Manche benigne melanozytäre Naevi haben ein charakteristisches dermatoskopisches Bild.
    
    Melanomrisiko:
    Die Gesamtzahl der Naevi gilt als Indikator für ein erhöhtes Melanomrisiko. Das Melanomrisiko ist bei Personen mit über 100 Naevi verglichen mit Personen mit weniger Naevi 11 mal höher. Vermehrte UV-Exposition (in der Kindheit) erhöht das Risiko lediglich um den Faktor 2,5. Bei gigantischen kongenitalen Naevi (Durchmesser >20cm) liegt das Entartungsrisiko bei bis zu 25%.
    
    Indikation zur Exzision:
    Klinisch gutartige Naevi bedürfen keiner Therapie, da das Entartungsrisiko zum Melanom durch Aquisition zusätzlicher pathogener Mutationen minimal ist (<0.003%). 75% aller Melanome entstehen nicht auf dem Boden eines Naevus, sondern de novo. Die Indikation zur Exzision ist in jedem Fall gegeben bei Spitz Naevi, fraglich entarteten atypischen Naevi und Rezidivnaevi. Bei dysplastischen Naevi mit schweren Atypien, die histologisch nicht sicher von einem SSM-Melanom unterschieden werden können, wird eine Exzision mit Sicherheitsabstand empfohlen. Hinweise auf eine mögliche Entartung geben bei der Hautinspektion die EFG Kriterien (elevated, firm, fast growing), die ABCD-Kriterien (Asymmetrie, unregelmässige Begrenzung, inhomogene Farbe, Dynamik/grosser Durchmesser) und das Ugly Duckling Sign (eine einzelne Läsion weicht in ihrem Aussehen von den übrigen Naevi des Patienten ab). Sehr grosse Naevi sollten in Zentren behandelt werden.
    
    update 5.9.2018

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    • Symmetrischer leicht exophytischer Tumor.
    • Die Tumorzellen bilden Nester in der Epidermis und in der Dermis (=dermoepidermaler bzw. compound Naevus).
    • Oberflächliche Tumorzellen enthalten teilweise körniges braunes Melaninpigment.
    • Angrenzend an die pigmentierten Zellnester sind Melanophagen erkennbar, deren Zytplasma mit Melaningranula angefüllt sind.
    • Die oberflächlichen Naevuszellen zeigen reichlich helles, teils pigmentiertes Zytoplasma und helle ovale Kerne mit kleinen, deutlich erkennbaren Nukleolen. Zur Tiefe hin werden die Naevuszellen kleiner, haben weniger Zytoplasma und dunkle kleine Kerne ohne gut erkennbaren Nucleolus. Die Zellnester werden zur Tiefe hin ebenfalls kleiner (=Ausreifung).
    • Keine Mitosen, keine Zellatypien.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Genaue Tumorlokalisation (lokalisationsspezifische morphologische Eigenheiten von Naevi).
    • Kongenitaler oder erworbener Naevus.
    • Melanompatient.
    • Melanomverdacht (ABDCE Regel, EFG Regel).
    • Kürzlich vorausgegangene UV Bestrahlung oder mechanische Irritation (kann melanomartige Veränderungen verursachen).
    • Rezidiv (kann ein Melanom imitieren).

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    Präparat Nr 30 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Leber / Subakute Stauung der Leber

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 31 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Haut, obere Extremität / Benignes kutanes fibröses Histiozytom

    Einleitung

    Histogenese:
    Das kutane fibröse Histiozytom (Synonym: Dermatofibrom) ist ein häufiger gutartiger dermaler mesenchymaler Tumor, der zur Gruppe der fibrohistiozytären Tumoren gerechnet wird. Das kutane fibröse Histiozytom ist ein fibroblastisch/myofibroblastisch differenzierter Tumor, der eine unterschiedlich grosse Anzahl von Faktor XIIIa-positiven Stromazellen enthält.
    
    Mikroskopische Befunde:
    Die Epidermis über dem dermal lokalisierten Tumor zeigt eine Hyperplasie ( 7793) oftmals mit basaler Hyperpigmentierung PathoPic 7803. Histologisch besteht das Histiozytom aus einem Spektrum von Zelltypen mit Merkmalen von dermal dendritischen Zellen, (Myo)fibroblasten und Histiozyten. Zusätzlich können Entzündungszellen, fettspeichernde Tumorzellen mit schaumigem Zytoplasma, eisenpigment (Hämosiderin) speichernde Tumorzellen ( 7718) oder mehrkernige Riesenzellen vorhanden sein. Charakteristisch ist eine wirblige/sternförmige Anordnung von Spindelzellen und Kollagenfasern (=storiformes Wachstumsmuster). Kollagengehalt ( 219) und Zellgehalt ( 3967) sind von Tumor zu Tumor sehr unterschiedlich. Frühe Läsionen sind zell- und gefässreich, spätere zeigen eine vermehrte Fibrosierung und als Folge von Einblutungen Ansammlungen von lipid- und pigmentspeichernden Tumorzellen. Histiozytome können sehr zellreich ( 3968) oder sehr zellarm sein. Sehr charakteristisch ist die unscharfe Begrenzung des Tumors zum dermalen Bindegewebe mit Einschluss kompakter Kollagenfasern innerhalb des Tumors und Ausbreitung von einzelnen Tumorzellen zwischen die tumorangrenzenden Kollagenfasern.
    
    Histologische Varianten:
    Es existieren sehr zahlreiche klinische und histologische Varianten. Die grosse Variabilität der Histopathologischen Befunde kann zu erheblichen Abgrenzungschwierigkeiten gegenüber verschiedensten benignen und malignen Tumoren führen.
    
    update 2. September 2015

    Klinik

    
    
    Vorkommen:
    Meist treten Histiozytome bei jüngeren Erwachsenen auf. In einem Drittel der Fälle treten multiple Tumoren nacheinander auf. Bei immunsupprimierten Patienten können multiple Läsionen auch gleichzeitig vorkommen. Als mögliche Auslöser der Tumorbildung werden anamnestisch gelegentlich lokale Traumata wie Insektenstiche oder eine Follikulitis angegeben.
    
    Symptome und Diagnose:
    Histiozytome können überall vorkommen. Am häufigsten sind sie aber in der Haut im Bereich der Extremitäten oder am Rumpf lokalisiert und bilden dort hautfarbene, bräunliche, rötliche oder blauschwarze (Hämosiderinablagerungen), eingesenkte, erhabene oder gestielte Knoten gewöhnlich von maximal 1cm Grösse. Meist sind Histiozytome asymptomatisch, können gelegentlich aber schmerzen oder Juckreiz verursachen. Typisches diagnostisches Zeichen: wenn man von beiden Seiten ein Histiozytom zusammendrückt, wird es in die Tiefe verdrängt und zieht gleichzeitig die Epidermis nach unten (Eindellung).
    
    Therapie und Prognose:
    Eine Therapie ist bei asymptomatischen Histiozytomen nicht unbedingt notwendig. Spontane Rückbildungen kommen vor. Auch nach inkompletter Exzision rezidivieren <2% der Histiozytome. Einige seltene Subtypen des fibrösen Histiozytoms (Dermatofibrome des Gesichts, atypische, zellreiche und noch seltenere aneurysmatische Variante) zeigen eine erhöhte Lokalrezidivrate (20-30%) und sollten deshalb mit einem Sicherheitsabstand im Gesunden entfernt werden.
    
    update 2. September 2015

    Repetitorium

    • Epidermishyperplasie (Akanthose) und Hyperpigmentierung der basalen Keratinozyten über dem Tumor.
    • Unscharf begrenzter dermaler Tumor ohne direkten Kontakt zur Epidermis.
    • Im Tumor eingeschlossene kompakte Kollagenfasern und am Rand des Tumors Ausbreitung von Tumorzellen zwischen den dermalen Kollagenfasern.
    • Erythrozytenextravasate und blutgefüllte Hohlräume.
    • Tumor bestehend aus spindeligen (myo)fibroblastären Zellen mit länglichen Kernen in unregelmässiger Anordnung (Zellen mit unterschiedlicher Ausrichtung zueinander), mit storiformer (sternförmig/wirbelförmig) oder faszikulärer (parallel ausgerichtete Zellbündel) Architektur.
    • Unterschiedliche Zelltypen: fettspeichernde Zellen mit schaumigem Zytoplasma, hämosiderinspeichernde Zellen mit gelbbraunen Pigmentablagerungen im Zytoplasma, mehrkernige Riesenzellen vom Touton Typ, Lymphozyten, spindelzellige (Myo-)fibroblasten und dermal dendritische Zellen (Myofibroblasten und dermal dendritische Zellen sind im Lichtmikroskop nicht unterscheidbar).
    • An der Tumorbasis (zweitunterstes Fragment) Übergang des Histiozytoms in eine Narbe: parallel zur Epidermis ausgerichtetes zellarmes kollagenes Bindegewebe mit Kapillaren.
    Praxis-Tipp:
    • Die charakteristischen Veränderungen der Epidermis helfen bei der manchmal schwierigen Abgrenzung des fibrösen Histiozytoms von anderen dermalen Hauttumoren. Deshalb sollte nach Möglichkeit die Epidermis mitexzidiert werden.
    update 2. September 2015

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    Präparat Nr 31 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Lunge / Chronische Lungenstauung

    Einleitung

    Aetiologie:
     Die chronische Stauungslunge entwickelt sich bei häufig rezidivierenden oder bei chronischen Stauungszuständen. Die häufigsten Ursachen für das Linksherzversagen sind die koronare Herzkrankheit, arterielle Hypertonie, valvuläre Herzkrankheiten und kongenitale Vitien. Die stärksten Veränderungen sind bei einer Mitralstenose zu erwarten. Das interstitielle Ödem führt zu einer Fibroblastenproliferation mit alveoloseptaler Fibrose.
    
    Morphologie:
     In einer frühen Phase kommt es zur roten Stauungsinduration, welche in eine braune Stauungsinduration übergeht. Die Eindrückbarkeit der Lungen ist aufgrund der Fibrosierung der Alveolarsepten vermindert. Die meist fleckförmige braune Verfärbung beruht auf der Anhäufung von hämosiderinhaltigen Herzfehlerzellen in den Alveolarlichtungen. Makrophagen in den Alveolarlichtungen phagozytieren die ausgetretenen Erythrozyten. Der Nachweis von Erythrozyten im Zytoplasma von Makrophagen spricht für eine frische Blutung. Nach 3-5 Tagen ist in den Makrophagen Hämosiderin nachweisbar. Das Hämosiderin lässt sich mittels Eisenfärbung (Berliner-Blau) zuverlässig von Staubpigment abgrenzen. Als sicheres Zeichen für eine ältere Blutung gelten >20% hämosiderinspeichernde Makrophagen in der bronchoalveolären Lavage (BAL). Die hämosiderinhaltigen Alveolarmakrophagen werden auch Herzfehlerzellen genannt, da sie gehäuft im Rahmen einer linkskardialen Stauung bei Mitralklappenstenose auftreten.
    Aufgrund des erhöhten Druckes in den Lungenkapillaren kommt es zur sekundären Pulmonalarteriensklerose. Die Befunde an den Pulmonalarterien sind bei primärer und sekundärer pulmonaler Hypertonie prinzipiell gleich. Die Pulmonalarterienhauptstämme zeigen Atherombildungen ( 3698) ( 3589) und eine Mediafibrose. Die elastischen Pulmonalarterienäste entwickeln atheromatöse Polster, welche makroskopisch als gelbe Flecken erkennbar sind. Ulzera oder Verkalkungen wie in den Arterien des grossen Kreislaufes werden jedoch kaum beobachtet. Die Veränderungen an kleineren muskulären Arterien (Mediahypertrophie, zelluläre Intimaproliferation, Intimafibrose, Wandnekrosen bei sehr hohen Drücken) und Venolen (Venulosklerose) sind nur histologisch nachweisbar. 

    Klinik

    Symptomatik:
     Patienten mit chronischer Lungenstauung zeigen die Symptome einer Linksherzinsuffizienz mit Anstrengungsdyspnoe, Orthopnoe, nächtlicher Dyspnoe und produktivem Husten mit rostbraunem schaumigem Sputum. 
    
    Diagnostik:
     Bei der Rechtsherzkatheteruntersuchung besteht eine postkapilläre pulmonale Hypertonie (erhöhter Druck bei geblocktem Pulmonaliskatheter). Meist besteht eine restriktive Ventilationsstörung und eine eingeschränkte Diffusionskapazität. 
    
    Verlauf:
     Bei langdauernder Stauung im kleinen Kreislauf kann es durch Überlastung des rechten Herzens zusätzlich zu einer Stauung im grossen Kreislauf kommen. 

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale: 
    • Mediahypertrophie der Pulmonalvenen. 
    • Fibrosierung und Verdickung der Alveolarsepten. 
    • Siderinhaltige Alveolarmakrophagen (=Herzfehlerzellen). 
    
     Weitere mögliche Befunde bei chronischer Stauung, die im virtuellen Präparat nicht sichtbar sind: 
    • Arterialisierung der Pulmonalvenen (prominente Lamina elastica interna. Nur in EvG Färbung sichtbar). 
    • Muskularisierung der Arteriolen, Mediahypertrophie und Intimaproliferation. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
    • Gründe für eine pulmonalarterielle Hypertonie. 

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    Präparat Nr 32 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Uterus / Fibroleiomyom des Uterus

    Einleitung

    Histogenese:
    Es handelt sich um gutartige glattmuskuläre Tumoren mit unterschiedlichem Fasergehalt.
    
    Lokalisation:
    Leiomyome können überall im Körper vorkommen, wo es glatte Muskulatur hat z.B. ausgehend von Gefässwänden (Angioleiomyom), vom Musculus arector pili der Haut (Piloleiomyom) oder von der glatten Wandmuskulatur in Hohlorganen. Am häufigsten treten Leiomyome im Uterus auf. Diese können submukös (Blutungsstörungen!), intramural oder subserös lokalisiert sein, seltener intrazervikal oder in den Ligamenten.
    
    Morphologie:
    Myome imponieren makroskopisch typischerweise als runde, scharf begrenzte und nicht bekapselte Knoten. Die Schnittfläche ist weiss mit wirbliger Struktur. Mikroskopisch ist der Tumor aufgebaut aus Bündeln (=Faszikeln) spindelförmiger Zellen mit reichlich dunkel-eosinophilem Zytoplasma und an den Enden abgerundeten länglichen, zigarrenförmigen Kernen. Zell- und Fasergehalt sind sehr variabel. Degenerative Veränderungen wie Verkalkungen ( 4280), hyaline Nekrosen, Einblutungen, Homogenisierung des Kollagens, Ödem oder myxoide Degeneration und Zystenbildung ( 4279) kommen häufig vor. Manche gutartigen Leiomyome können ein einzelnes Malignitätskriterium aufweisen (vermehrte Mitosen, hohe Zellularität, deutliche Zellatypien oder Nekrosen). Falls mehr als eines dieser Kriterien vorhanden ist, handelt es sich differentialdiagnostisch um einen leiomyomatösen Tumor mit unsicherem Malignitätspotential (STUMP=Smooth Muscle Tumor of Uncertain Malignant Potential) oder um ein Leiomyosarkom. In seltenen Fällen lässt sich die Dignität nicht sicher bestimmen.
    
    Prognose:
    Myome wachsen unter dem Einfluss von Östrogenen. Nach der Menopause kommt es meist zum Wachstumsstillstand und zur Schrumpfung der vorhandenen Tumoren. Eine Entartung zum Leiomyosarkom ist sehr selten.
    
    update 30. August 2018

    Klinik

    Vorkommen:
    Leiomyome sind die häufigsten uterinen Tumoren. Sie sind in bis zu 75% der Hysterektomiepräparate nachweisbar. Zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr beträgt die Inzidenz ca. 33%. Bei Kindern finden sich keine Myome.
    
    Diagnostik:
    Der initiale Verdacht auf ein Myom wird durch die Tastuntersuchung gestellt. Mittels Ultraschall lassen sich die Grösse und die Lage der Myome bestimmen. Eine Magnetresonanztomographie ist selten zur Therapieplanung nötig.
    
    Symptomatik:
    Hauptsymptome sind Blutungsstörungen aller Art (Menorrhagien, Hypermenorrhoe, Metrorrhagien) bei intramuralen Myomen infolge Kontraktionsschwäche des Uterus bzw. bei submukösen Myomen infolge gestörter Schleimhautregeneration. Ausserdem können Schmerzen auftreten als Folge der Kapselspannung oder Kreuzschmerzen bzw. Nervenschmerzen in den Beinen durch Druck auf die präsakralen Nervenaustritte. Grosse Tumoren können zu Druck-, Schwere- bzw. Fremdkörpergefühl im Unterbauch führen und Pollakisurie, Inkontinenz oder Obstipation verursachen. Besonders gestielte Myome können hämorrhagisch infarzieren ( 4277). 50% der Myome sind asymptomatisch.
    
    Therapie:
    Asymptomatische Myome des Uterus bedürfen keiner Therapie. Für den symptomatischen Uterus myomatosus gibt es ein grosses Angebot verschiedener Therapien. Da die Symptome sehr variieren und die Patientinnen sich in unterschiedlichen Lebensphasen befinden, muss die Therapie individualisiert erfolgen.

    Therapie bei offener Familienplanung: Myomektomie oder medikamentöse Therapie (Ovulationshemmer, Gestagene oder gestagenhaltige Spirale, Gn-RH Analoga).
    • Organerhaltende Therapien ohne Kinderwunsch: Endometriumresektion, Embolisation oder fokussierter Ultraschall.
    • Nicht organerhaltende, dauerhaft effektive Therapie: Totale oder suprazervikale Hysterektomie.
    Verlauf:
    
    Therapie bei offener Familienplanung: Myomektomie oder medikamentöse Therapie (Ovulationshemmer, Gestagene oder gestagenhaltige Spirale, Gn-RH Analoga).
    • Organerhaltende Therapien ohne Kinderwunsch: Endometriumresektion, Embolisation oder fokussierter Ultraschall.
    • Nicht organerhaltende, dauerhaft effektive Therapie: Totale oder suprazervikale Hysterektomie.
    update 30. August 2018

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    • Zwei scharf begrenzte Knoten im Myometrium bestehend aus Bündeln glatter Muskulatur.
    • Variabler Anteil Fibrose (Kollagenfasern).
    • Glatte Muskelzelle: eosinophiles Zytoplasma, längliche Kerne mit abgerundeten Enden (zigarrenförmig).
    • Keine signifikanten Zellatypien. (signifikant=bereits in der Übersichtsvergrösserung erkennbar).
    • Keine Mitosen.
    • Keine Tumornekrosen.
    • Das Endometrium über dem Leiomyom ist druckatroph, das übrige Endometrium zeigt Proliferationszeichen.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Durchgeführte Hormontherapie
    • Orale Kontrazeptiva
    • Schwangerschaft

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    Präparat Nr 32 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Lunge / Lungenödem

    Einleitung

    -

    Klinik

    -

    Repetitorium

    -

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    Präparat Nr 33 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Uterus / Uterines Leiomyosarkom

    Einleitung

    Histogenese:
    Leiomyosarkome leiten sich wie Leiomyome ab von glatten Muskelzellen. Entsprechend sind Tumorzellen in den immunhistochemischen Färbungen positiv für die glattmuskulären Marker glattmuskuläres Aktin und Desmin.
     
    Morphologie:
    Makroskopische Merkmale: Leiomyosarkome sind typischerweise solitär. Gelegentlich sind sie aber assoziiert mit Leiomyomen. In solchen Fällen findet man das Sarkom meist im grössten Knoten. Die durchschnittliche Grösse beträgt 10cm. Im Gegensatz zu den Leiomyomen sind die Sarkome weniger scharf begrenzt, die Schnittfläche ist weich, fleischig und fokal oft nekrotisch oder hämorrhagisch. Die wirblige Struktur des Leiomyoms fehlt. Myxoide Leimyosarkome sind gelatinös und oft scharf begrenzt. 
     
    Mikroskopische Merkmale in Abgrenzung zum Leiomyom: 
    
    
    • Deutliche zytologische Atypien
    • Mitosezahl (10 oder mehr pro 10 hochauflösende Gesichtsfelder (HPF), mehr als 1 pro 10 HPF bei der myxoiden Variante) 
    • Tumornekrosen
    
    
    Für die Diagnose eines spindelzelligen Leiomyosarkoms müssen mindestens zwei der obigen Kriterien erfüllt sein. Für die Diagnose der selteneren epitheloiden oder noch selteneren myxoiden Leiomyosarkome muss mindestens eines der obigen Kriterien erfüllt sein. Für extrauterine Leiomyosarkome gelten wiederum andere diagnostische Kriterien.
    
    
    Meist besteht ein infiltratives Wachstum in der Peripherie und in etwa 20% findet sich eine Gefässinvasion. Nekrosen vom Infarkttyp können auch in gutartigen Leiomyomen unter oraler Kontrazeption, bei Schwangeren, post partum und unter Therapie mit GnRH Analoga vorkommen und stellen deshalb im Gegensatz zu Tumornekrosen kein Malignitätskriterium dar.
    
    
    Verlauf:
    Das Leiomyosarkom kann umliegende Organe (Harnblase, Rektum) infiltrieren. Die Metastasierung erfolgt vorwiegend hämatogen in die Lungen. 
     
    update 30. August 2023 
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Das uterine Leiomyosarkom ist das häuigste Sarkom des weiblichen Genitaltrakts. Am häufigsten sind Frauen im 6. Lebensjahrzehnt betroffen. Nur etwa einer von 800 glattmuskulären Tumoren des Uterus ist ein Leiomyosarkom.
     
    Symptomatik:
    Leiomyosarkome führen zu vaginalen Blutungen, Schmerzen und einem vergrösserten Uterus. Bei Diagnosestellung liegt in einem Sechstel bis der Hälfte der Fälle eine extrauterine Ausbreitung vor. 
     
    Therapie:
    Angesichts des relativ schlechten Ansprechens auf Strahlen- und Chemotherapie stellt die Operation die Therapie der Wahl bei Uterussarkomen dar. Meist wird eine Hysterektomie und Adnexektomie durchgeführt. In ausgewählten Fällen (längeres krankheitsfreies Intervall, guter Allgemeinzustand) ist auch bei Vorliegen von Metastasen eine operative Intervention zu überdenken (Resektion isolierter Lungenmetastasen). 
     
    Prognose:
    Die 5 Jahres-Überlebensrate liegt zwischen 15 bis 30%. In der Regel führen Fernmetastasen zum Tod. 
     
    update 30. August 2023 
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale: 
    • Tumordurchmesser meist mehr als 10cm. 
    • Stellenweise unscharfe Begrenzung des Sarkoms zum nicht neoplastischen Myometrium (Fragment oben rechts). 
    • Die spindeligen Tumorzellen mit längsovalen Kernen und reichlich kräftig eosinophilem Zytoplasma bilden Faszikel ähnlich wie nicht neoplastische glatte Muskulatur. 
    • Alle drei histologischen Malignitätskriterien sind erfüllt: 
      • Tumornekrosen. 
      • Bereits in der Übersicht (10x) erkennbare diffuse signifikante Zellatypien. 
      • Vermehrt Mitosen: mehr als 10 Mitosen / 10 HPF (40x). Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
    • Alter der Patientin (meist postmenopausal) 
    • Rasches Wachstum. 
    • Tumorbedingte Symptomatik: Schmerzen, Dysmenorrhoe, Probleme beim Wasserlösen oder veränderte Stuhlgewohnheiten. 

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    Präparat Nr 34 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Niere / Disseminierte intravasale Gerinnung

    Einleitung

    Definition:
    Erworbenes Syndrom gekennzeichnet durch eine disseminierte intravasale Gerinnungsaktivierung und Fibrinablagerungen, welche je nach Ausmass bis zu Multiorganversagen führen kann. Die DIG tritt im Rahmen definierter klinischer Situationen auf und weist bestimmte laborchemische Merkmale auf.
    Eine disseminierte intravasale Gerinnung (DIG oder DIC von disseminated intravascular coagulation) kann durch verschiedene Grunderkrankungen ausgelöst werden, welche über einen oder multiple Wege die Gerinnungskaskade aktivieren. Meistens geschieht dies über den extrinsischen Weg mit Exposition von Gewebefaktor gegenüber Blut. Das dadurch entstehende Übergewicht an prokoagulatorischen Faktoren bewirkt eine vermehrte Thrombinbildung, die ihrerseits die plasmatische Gerinnungskaskade in Gang setzt, Thrombozyten aktiviert und zu einer disseminierten Bildung von Mikrothromben in der Mikrozirkulation führt. Neben einer Gesamtaktivierung des Gerinnungssystems wird in der DIC auch der fibrinolytische Weg aktiviert. Die dabei entstehenden Fibrinogen-und Fibrin-Spaltsprodukte entwickeln ihrerseits eine antikoagulatorische Aktivität, die zur Blutungsneigung beiträgt. Dies erklärt, warum im Rahmen einer DIG neben Thrombosen auch Blutungen auftreten können.
     
     Aetiologie:
     
     Häufige mögliche Auslöser einer DIG:
    
    
    ·         Infektionen, insbesondere septische Verläufe vor allem mit Gram negativen Organismen
    ·         Maligne Tumoren (z.B. Adenokarzinome des Pankreas und der Prostata, akute Promyelozytenleukämie)
    ·         Polytraumata und protrahierte Schockzustände (ischämischer Gewebeschaden)
    ·         Geburtshilfliche Komplikationen durch Kontakt von Plazentargewebe mit Gewebsfaktoraktivität mit dem mütterlichen Kreislauf (z.B. vorzeitige Plazentalösung, induzierte Aborte, intrauteriner Fruchttod)
    
    
    In der gesamten Mikrozirkulation werden Fibrinthromben (hyaline Mikrothromben) ( 109) gebildet, die zu Mikroinfarkten und Organversagen führen können. Sekundär kommt es zur Aktivierung der Fibrinolyse. Der Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten in der Kreislaufperipherie verursacht sekundär eine hämostatische Insuffizienz mit erhöhter Blutungsneigung. 
    
     Anmerkung:
    Bei einer thrombotischen Mikroangiopathie (thrombotisch thrombozytopenische Purpura / hämolytisch urämisches Syndrom) werden ebenfalls Fibrinthromben in der Mikrozirkulation abgelagert. Für eine korrekte Diagnose ist deshalb die Korrelation mit klinischen Befunden notwendig. 
     
    update 2. September 2022
    
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Eine DIG kommt bei bis zu 1 % aber hospitalisierten Patienten vor. 
    
    
    Symptomatik:
    Eine DIG sollte differenzialdiagnostisch immer dann in Betracht gezogen werden, wenn es im Rahmen oben genannter Grunderkrankungen zum Auftreten einer Thrombozytopenie, einer Blutungsneigung oder von Thrombosen kommt. Eine DIG kann sich unterschiedlich manifestieren. Halten sich prokoagulatorische Signale und fibrinolytische Aktivität die Waage, kommt es bei intensivem Stimulus zu einem ausgeprägten Verbrauch aller beteiligten Komponenten und damit zu einer ausgeprägten Blutungsneigung. Überwiegt die fibrinolytische Komponente, ergibt sich in der Regel eine leichte bis mittlere Blutungsneigung. Überwiegt die prokoagulatorische Komponente, führt dies zu vermehrten Mikrothromben und damit zur Verschlechterung der Organfunktionen bzw. Multiorganversagen. 
    
    
    Es können verschiedene Verlaufsformen von chronisch kompensiert, subklinisch bis fudroyant lebensbedrohlich beobachtet werden. Bei einer chronischen kompensierten DIG halten sich die Syntheserate der Leber von Gerinnungsfaktoren und die Freisetzungsrate von Thrombozyten aus dem Knochenmark die Waage mit dem Verbrauch dieser Komponenten. Bei milden Formen sind lediglich veränderte Laborparameter nachweisbar oder eine leichte hämorrhagische Diathese. 
    
    
    Die klinisch akut auftretende DIG präsentiert sich sehr häufig mit einer relevanten Blutung. Bei schweren Fällen besteht eine massive hämorrhagische Diathese mit Haut- und Schleimhautblutungen, Hämatomen, Nachblutungen aus Stichkanälen, GI-Blutungen, Nierenblutungen und intrazerebralen Blutungen. Gleichzeitig können multiple Mikrothrombosen zu irreversiblen Organschäden führen: akutes Nierenversagen, ARDS (adult respiratory distress syndrome), akutes Leberversagen. Dies erklärt sich einerseits aus der Aktivierung der Fibrinolyse, andererseits aus dem Verbrauch an Gerinnungsfaktoren, wobei der Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten die Syntheserate der Leber und die Freisetzungsrate des Knochenmarks übersteigt. Nach Erschöpfung der Kompensationsfähigkeit des Gesamtsystems aus Prokoagulation und Fibrinolyse läuft ein kontinuierlicher, an Intensität rasch zunehmender Prozess ab. 
    
    
    Diagnostik:
    Voraussetzung für die Diagnose einer DIG sind das Vorliegen einer auslösenden Grunderkrankung und bestimmte Labormerkmale. Die Diagnose kann vermutet werden bei erhöhter Blutungs- bzw. Gerinnungsneigung bei einem Patienten mit einer entsprechenden Grunderkrankung. 
    
    Typische Veränderungen im Rahmen einer DIG sind:
    
    
    ·        Neues Auftreten einer Blutungsneigung
    ·        Sich verschlechternde Organfunktionen vor allem renal, pulmonal und hepatisch, später auch kardial
    ·        Thrombozytopenie
    ·        Erniedrigung von Quick-Wert, Fibrinogen, Antithrombin, anderen Gerinnungsfaktoren
    ·        Erhöhung von INR, aPTT, D-Dimer
    
    
    Um eine DIG zu identifizieren werden in der Praxis verschiedene, teils erkrankungsspezifische Scores angewendet (z.B. Sepsis-induced coagulopathy (SIC)-Score). 
    
    
     Therapie:
    
    
    ·        Identifikation der zugrundeliegenden Erkrankung
    ·        Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankung
    ·        Hämostaseologische Therapie (z.B. Blutprodukte (z.B. Fresh Frozen Plasma) zum Ersatz verlorener Prokoagulanzien, Heparin zur Blockade der Thrombinbildung) zur Zeitgewinnung, um die suffiziente Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankung zu ermöglichen
    ·        Hemmung des Gewebefaktors als Auslöser der Thrombinbildung und Modulation der inflammatorischen Reaktion, welche ihrerseits zur Gerinnungsaktivierung beiträgt 
    ·        Engmaschige Überwachung der Behandlung (hohe Dynamik!)
    
    
    update 2. September 2022
    
    

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale: 
    • Rote Fibrinthromben in Kapillarschlingen der Glomerula, Vas afferens und efferens, peritubulären Kapillaren. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
    • Grunderkrankung, die zu DIC führen kann. 
    • Gerinnungsstörung (Blutungstendenz, Thrombosen, Organdysfunktion, veränderte Gerinnungsparameter). 

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    Präparat Nr 34 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Nerv peripher / Schwannom (Neurinom)

    Einleitung

    Histogenese:
    Schwannome leiten sich wie Neurofibrome und maligne periphere Nervenscheidentumoren von den Hüllzellen der peripheren Nerven, der spinalen Nervenwurzeln bzw. der peripheren Anteile der Hirnnerven ab. Schwannome werden synonym auch als Neurinom, Neurilemmom oder Neurolemmom bezeichnet. Sie sind gutartig und entarten nur sehr selten.
    
    Vorkommen und Lokalisation:
    8% der intrakraniellen und 29% der primär spinalen Tumoren sind Schwannome. Ausser bei Assoziation mit Neurofibromatose sind die Tumoren meist solitär und wachsen langsam über Jahre. Meist sind sie in peripheren Nerven der Kopf-Hals Region und den Extensoren der Extremitäten lokalisiert. Sie können aber auch von der Haut, von spinalen Nerven oder von Hirnnerven ausgehen, besonders vom 8. Hirnnerven (Acusticusneurinom). Sensorische Nerven sind bevorzugt betroffen, seltener aber auch motorische und autonome Nerven. Viszerale Tumoren sind selten.
    
    Morphologie:
    Makroskopisch imponieren Schwannome als scharf begrenzte, derbe, teils zystische Tumoren mit einer Grösse von bis zu 10 cm. Einblutungen sind möglich. Ausser bei Lokalisation im Knochen, in viszeralen Organen oder der Haut sind Neurinome meist abgekapselt. Gelegentlich erkennt man im Randbereich des Neurinoms Anteile des zur Seite verdrängten peripheren Nerven. In peripheren Tumoren lässt sich aber in weniger als der Hälfte der Fälle ein assoziierter Nerv identifizieren. Im Gegensatz zum Neurofibrom, welches den betroffenen Nerven infiltriert, lassen sich beim Schwannom intratumoral keine axonalen Strukturen nachweisen (Holmes Luxol Färbung).
    Die histomorphologischen Befunde sind sehr variabel. Am häufigsten bestehen die Tumoren aus Zellzügen mit bipolar orientierten länglichen oder gewellten Kernen und langen Zellfortsätzen. In den sogenannten Antoni A Arealen ( 4295) sind die Zellen in kompakten Bündeln angeordnet, teilweise in Form von Verocay bodies ( 493) (alternierende Anordnung von Kernreihen und Zellfortsätzen). In den Antoni B ( 4296) Arealen bilden die Fortsätze der eher sternförmigen Tumorzellen ein lockeres Geflecht. Einzelne grosse, unregelmässig geformte und hyperchromatische Kerne und flächenhafte Nekrosen, Hyalinisierung oder fokale Verkalkungen sind Ausdruck degenerativer Veränderungen (sogenanntes ancient schwannoma ( 4299)) und dürfen nicht als Zeichen der Malignität fehlinterpretiert werden.

    Klinik

    Vorkommen:
    Schwannome treten in jeder Altersgruppe auf. Am häufigsten sind sie zwischen der vierten bis sechsten Dekade. Die meisten Schwannome treten unabhängig von einem Syndrom auf. Die stärkste Assoziation besteht mit der Neurofibromatose Typ 2, seltener mit dem Typ 1. Multiple oft subkutane Schwannome kommen im Rahmen der seltenen vererbten Schwannomatose vor. Schwannome können nach einer Latenzzeit von durchschnittlich 20 Jahren nach Bestrahlung auftreten.
    
    Symptomatik:
    Periphere Schwannome präsentieren sich als asymptomatische Tumormasse, spinale Schwannome mit radikulären Symptomen bzw. Zeichen der Rückenmarkkompression. Acusticusneurinome verursachen Symptome einer Kleinhirnbrückenwinkelläsion (Tinnitus, Hörstörungen, Facialisparese). Motorische Symptome sind selten.
    
    Diagnostik:
    Das MRI zeigt eine scharf begrenzte, teils zystische und oft heterogen anreichernde Masse, welche bei paraspinaler Lage eine Knochenarrosion verursachen kann. Diese ist auch im konventionellen Röntgenbild sichtbar.
    
    Therapie:
    Die Therapie erfolgt operativ.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    • Biphasischer Tumor mit überwiegend kompakten (Antoni A Muster) und kleinen lockeren, hellen Arealen (Antoni B Muster).
    • Antoni A Muster: Parallele Anordnung der Zellkerne und Zellfortsätze (Verocay bodies).
    • Antoni B Muster: Lockerer Tumorzellverband mit runden Kernen und spinnwebenartigen Zellfortsätzen.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Tumorlokalisation.
    • Vorliegen einer Neurofibromatose.
    • Multiple Tumoren.

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    Präparat Nr 35 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Arteria coronaris / Koronarsklerose mit Thrombose

    Einleitung

    Aetiologie:
    Der grösste Teil der Koronarthrombosen entsteht auf dem Boden von Rupturen von atherosklerotischen Plaques. Plaquerupturen sind für etwa 60% der Koronarthromben verantwortlich, die autoptisch bei akutem Myokardinfarkt oder plötzlichem Herztod gefunden werden. Bei jüngeren Patienten führen Plaquerupturen zu 35% der tödlichen Koronarthromben. Warum die fibröse Deckplatte eines atherosklerotischen Herdes einreisst, ist nicht in allen Einzelheiten geklärt. Es wird vermutet, dass Einblutungen und/oder ein hoher Gehalt an Entzündungsinfiltrate (Makrophagen und T-Zellen) zur Erweichung der Deckplatte führen können und dass der Konsistenzunterschied von weichem Atherombrei und steifer Deckplatte eine Ruptur fördert. Bei 5% der akuten Thromben führt die Ruptur der Deckplatte durch einen daruntergelegenen Verkalkungsherd zu einer nicht okklusiven Thrombose. Dieser Mechanismus betrifft meist ältere Patienten.
    
    Morphologie:
    Makroskopisch sind Thromben am besten auf Querschnitten in 3 bis 5mm Abständen durch die Koronargefässe darstellbar. Thromben, die zum Tod des Patienten geführt haben, erkennt man meist makroskopisch. Mikroskopisch findet sich ein Kontinuitätsunterbruch in einer entzündlich veränderten fibrösen Deckplatte über einem Atherom. Dadurch gerät der lipidreiche Kern des Atheroms in Kontakt mit dem luminalen Blutstrom und dies führt zur Ausbildung eines Plättchen-Fibrin Thrombus und zur Einblutung in das Atherom. Meist zeigt der Thrombus Zeichen der beginnenden Organisation. Histologisch ist bei einer Ruptur die denudierte Endotheloberfläche von einem luminalen Thrombus bedeckt.
    
    Verlauf:
    Der Thrombus kann klein und nicht-okklusiv ( 133) ( 99) sein oder das Lumen vollständig verschliessen. Beide Formen können zum plötzlichen Herztod führen. Teile des Thrombus können sich lösen und zur Mikroembolisation in intramyokardiale Arterien führen. Detaillierte Untersuchungen der Koronararterien von Patienten mit schwerer Koronarsklerose zeigen häufig Fissuren und kleine Rupturen verschiedenen Alters. Wiederholte subklinische Plaquerupturen führen zur Plaqueprogression. Verheilte Plaquerupturen sind meist stabil.
    
    Anmerkung:
    Da ischämische Myokardveränderungen morphologisch nicht sofort nachweisbar sind, ist der Nachweis einer Koronarthrombose auch bei fehlenden Myokardnekrosen ein starker Hinweis auf eine Myokardischämie als Todesursache. Allerdings finden sich lediglich bei 40% der plötzlichen Herztodesfälle frische Thromben. Bei Patienten mit klinisch diagnostiziertem akutem Myokardinfarkt können bei bis zu 98% autoptisch Koronarthromben nachgewiesen werden, deutlich seltener bei instabiler Angina pectoris. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine akute Thrombose nachgewiesen werden kann, ist grösser, wenn der Patient vor seinem Tod Brustschmerzen hatte.
    

    Klinik

    Vorkommen:
    Erkrankungen der Koronararterien sind für etwa drei Viertel der plötzlichen Herztodesfälle bei über 40 jährigen Patienten verantwortlich. Bei älteren Patienten mit arterieller Hypertonie und Herzhypertrophie sind letale ventrikuläre Arrhythmien und plötzlicher Herztod häufiger auf Vernarbungen des Myokards als auf Koronarthrombosen zurückführbar.
    
    Risikofaktoren:
    Es gibt eine enge Assoziation zwischen akuten und verheilten Plaquerupturen und einer Hypercholesterinämie.
    
    Symptomatik:
    Nicht alle Plaquerupturen resultieren in einer klinischen Symptomatik oder in einer Myokardnekrose.
    
    Diagnostik und Therapie:
    Die erste Priorität bei Patienten mit akuten Brustschmerzen haben die rasche Diagnosestellung und Risikostratifizierung (siehe zweiter Literaturlink), die Schmerzbehandlung und die Erfassung und Therapie von Rhythmusstörungen. Bei vermuteter oder gesicherter Diagnose eines akuten Koronarsyndroms (instabile Angina pectoris und Myokardinfarkt) sollte eine sofortige Hospitalisation auf einer Intensivpflegestation erfolgen. Therapeutisch im Vordergrund steht eine frühe Reperfusionstherapie mit dem Ziel der Wiedereröffnung des thrombosierten Gefässes.
    
    Prognose:
    Die Prognose des akuten Myokardinfarkts mit ST-Streckenhebung ist nach wie vor ernst. In den ersten vier Wochen nach Infarkt versterben 30-50% der Patienten, die Hälfte davon an plötzlichem Herztod in den ersten zwei Stunden nach Symptombeginn.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    • Atherom mit fibröser Deckplatte.
    • Exzentrische Lumeneinengung durch Verdickung der Intima.
    • Organisierender geschichteter Abscheidungsthrombus über Defekt in der fibrösen Deckplatte. Der Thrombus enthält zusätzlich Atherombestandteile (Cholesterinkristalle und nekrotischer Detritus).
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Angina pectoris.
    • Myokardinfarkt (wann?).
    • Rhythmusstörungen.
    • plötzlicher Herztod.
    • Risikofaktoren für Atherosklerose.

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    Präparat Nr 35 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Leber / Hämangiom

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 36 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Vene Bein / Venenthrombose in Organisation

    Einleitung

    Pathogenese:
    Von den drei bereits im 19. Jahrhundert von Virchow definierten Thrombosemechanismen (Gefässwandverletzung, Stase und Hyperkoagulabilität) dominieren in der Pathogenese der Venenthrombose die beiden letzteren.
    
    Morphologie:
    Thromben haben eine matte Oberfläche mit oder ohne Riffelung, sind brüchig und je nach Alter wandadhärent. Postmortal entstandene Leichengerinnsel sind elastisch, glatt, glänzend, von roter (Cruor) oder gelber (Speckhautgerinnsel ohne Erythrozyten) Farbe und nie wandadhärent.
    Abscheidungsthromben (=Korallenstockthromben) bestehen aus einer periodischen Schichtung von Thrombozyten und von in Fibrinnetzen gefangenen Granulozyten und Erythrozyten. Gerinnungsthromben entstehen auf einer stagnierenden Blutsäule beispielsweise nach Gefässligatur oder aufgepfropft auf einen okkludierenden Abscheidungsthrombus. Aufgrund der fehlenden Zirkulation kommt es zu einer Hypoxidose in der Blutsäule mit Freisetzung von Gerinnungsfaktoren aus Thrombozyten. Dies führt zu einer Fibrinausfällung ohne besondere lokale Anreicherung von Blutbestandteilen oder Fibrin (Gerinnungsthrombus). Makroskopisch sind diese Thromben homogen rot und ohne Riffelung. Aufgrund ihrer höheren Brüchigkeit lösen sie sich leicht und führen zu Embolien ( 1432).
    Gemischte Thromben bestehen aus einem oder mehreren Abscheidungsthromben und dazwischenliegenden oder angehefteten Gerinnungsthromben.
    
    Verlauf:
    Der Organisationsablauf einer Venenthrombose oder von thromboembolischem Material läuft gesetzmässig ab und kann daher zur ungefähren Altersbestimmung einer Venenthrombose beigezogen werden. Nach 1-4 Tagen sind die Erythrozyten verklebt und die Thrombozyten verschwinden. Die Granulozyten sind intakt. Eine Reaktion der Intima fehlt. Der Thrombus kann problemlos aus dem Gefäss entfernt werden. Nach 4-8 Tagen erscheinen mononukleäre Zellen im thrombotischen Material. Fibroblasten, Makrophagen, Endothelzellen und erste argyrophile Fasern tauchen in der Intima auf. Der Thrombus wird jetzt wandhaftend. Ab dem 5. Tag wird Hämosiderin gebildet. Nach 8-12 Tagen wachsen Kapillaren ein und erste Kollagenfasern werden gebildet. Vom 12. bis 17. Tag starke Pyknose und Karyolyse der Granulozyten. Nach zwei Wochen Endothelialisierung des Thrombus vom Rand her. Nach 18-25 Tagen sind die mononukleären Zellen verschwunden, Granulozyten sind nur noch schattenhaft erkennbar und der bindegewebig durchwachsene Thrombus wird von einem zusammenhängenden Endothel bedeckt. Zunehmende Kapillarbildung innerhalb des organisierten Thrombus (Rekanalisation). Mehrkanalige Lumina zeigen immer eine organisierte Thrombose an. Vollständig organisierte Thromben können makroskopisch als Strickleitern ( 63) imponieren.

    Klinik

    Vorkommen:
    Tiefe Venenthrombosen und davon hervorgerufene Lungenembolien stellen die häufigste Ursache einer potentiell verhinderbaren Mortalität von Spitalpatienten dar. Von Venenthrombosen betroffene Patienten sind meist über 40 Jahre alt.
    
    Risikofaktoren:
    Eine Hyperkoagulabilität kann vererbt oder erworben sein. Zu den häufigeren vererbten Thrombophilien zählen Mutationen im Faktor V Gen (Faktor V Leiden), Mutationen im Prothrombin (Faktor II) und homozygote Mutationen im Methylentetrahydrofolat Reductase Gen. Selten ist ein Mangel an Antithrombin, Protein C oder Protein S Ursache einer Thrombose. Oft spielen bei einem Patienten mehrere dieser Faktoren eine Rolle. Das höchste Thromboserisiko (0.87-1.6% Thrombosen pro Jahr) haben Patienten, die heterozygot sind für Antithrombinmangel. Zu den erworbenen Faktoren zählen operative Eingriffe, Traumata, prolongierte Immobilisation, hohes Alter, maligne Tumorerkrankungen, Thrombose in der Anamnese, Schwangerschaft und Wochenbett, Kontrazeptiva und Hormonersatztherapie, Antiphospholipid Antikörper oder eine Hyperhomozysteinämie.
    Eine Thrombophilie ist sehr wahrscheinlich bei einem Patienten mit Thrombose ohne äussere Risikofaktoren, wenn er eines der folgenden Kriterien erfüllt: jünger als 45 Jahre, Rezidiv, positive Familienanamnese, zerebrale oder mesenteriale Venenthrombose, Fehlgeburt, 3 oder mehr unerklärte Spontanaborte. Diese Patienten sollten nach einer 6 monatigen Therapie mit oraler Antikoagulation ausgedehnt auf das Vorliegen einer hereditären Thrombophilie abgeklärt werden.
    
    Symptomatik:
    Die Symptome einer tiefen Venenthrombose hängen ab vom Grad der Gefässobstruktion. Die klinische Diagnose ist wenig sensitiv und auch wenig spezifisch. Nicht selten sind die Patienten asymptomatisch. Das verlässlichste Zeichen ist ein neu aufgetretenes einseitiges Beinödem. Spontane Schmerzen und Druckschmerzhaftigkeit werden zwar recht oft angegeben, sind aber völlig unspezifisch. Manchmal sind Entzüdungszeichen der Haut über der Thrombose vorhanden. Bei 10% der Patienten weisen Lungenembolien auf das Vorliegen einer tiefen Venenthrombose hin.
    
    Diagnostik und Therapie:
    Die Duplex Sonographie hat eine Spezifität und Sensitivität von 98% für proximale Venenthrombosen. Für den Nachweis von distal gelegenen Thromben und Altersbestimmungen ist diese nicht invasive Untersuchung aber nur bedingt geeignet. Ziel der Therapie ist die Prävention von Lungenembolien, Rezidivthrombosen und des postthrombotischen Syndroms.

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:
    Beinarterie mit Zeichen der Atherosklerose (fatty streaks und Fibroatherome in der Intima, atrophe verkalkte Media) und begleitende Vene.
    Wandhaftender gemischter Thrombus im Venenlumen:

    • Abscheidungsthrombus bestehend aus abwechselnden Schichten von Fibrinnetzen mit Erythrozyten und neutrophilen Granulozyten sowie helle Lamellen aus Fibrin und Thrombozyten.
    • Aufgelagerter Gerinnungsthrombus bestehend aus lockerem Fibrinnetz, zahlreichen Erythrozyten und wenig Neutrophilen ohne erkennbare Schichtung der Blutbestandteile.
    • Beginnende Organisation des Thrombus durch Granulationsgewebe.

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    Präparat Nr 36 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Haut, Kopf / Basalzellkarzinom

    Einleitung

    Histogenese:
     Das Basalzellkarzinom (synonym Basaliom) umfasst eine heterogene Gruppe von fibroepithelialen Tumoren und entspricht in seinen Differenzierungsmöglichkeiten denen des embryonalen Haarkeims. 
    
    Lokalisation:
     Es tritt zu 90% an UV-Licht exponierter Haut meist im Kopf-Halsbereich auf. Seltener ist es an den Extremitäten oder am Stamm zu finden.
    
    Verlauf:
    Das Basalzellkarzinom ist ein langsam lokal destruierend wachsender semimaligner Tumor und metastasiert extrem selten (0.003 - 0.4 %). 
    
    Morphologie:
    Die histomorphologische Variationsbreite ist gross. Häufig sind solide und oberflächliche Basalzellkarzinome. Gelegentlich beobachtet man Herde mit zystischer Degeneration, Ausbildung pseudoglandulärer Strukturen ( 3947), Pigmentierung oder herdförmige Verhornung ( 3951). Besonders rezidivfreudig sind der mikronoduläre ( 9738) und der infiltrative bzw. infiltrativ-sklerodermiforme Subtyp ( 7680). Beim diskontinuierlich wachsenden oberflächlichen Subtyp kann es für den Pathologen gelegentlich unmöglich sein, anzugeben, ob der Tumor in toto exzidiert wurde. 
    
    Molekulargenetik:
    Bei Basalzellkarzinomen besteht häufig eine abnorme Aktivierung des Hedgehog-Signalweges, welcher eine wichtige Funktion bei der Embryonalentwicklung hat, aber bei Erwachsenen normalerweise inaktiv ist. Seit 2013 kommen Inhibitoren des Hedgehog-Signalweges bei ausgewählten Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Basalzellkarzinom zum Einsatz. Multiple Basalzellkarzinome bei jüngeren Patienten können auf das autosominal-dominant vererbte Gorlin Goltz Syndrom hinweisen.
    
    update 18. Oktober 2019

    Klinik

    Vorkommen:
     Das Basalzellkarzinom tritt meist nicht vor dem 40. Lebensjahr auf. Das Durchschnittsalter der Patienten liegt bei 60 Jahren. Bei einem Drittel der Patienten liegen zum Zeitpunkt der Diagnose mehrere Primärtumoren vor. 
    
    Risikofaktoren:
     Das kurzwellige UV-Licht spielt eine herausragende Rolle in der Tumorentstehung. Hellhäutige Menschen, die auch leicht einen Sonnenbrand bekommen, sind besonders gefährdet. Die medikamentöse Immunsuppression nach Organtransplantation stellt einen wichtigen Risikofaktor für epitheliale Hauttumoren dar. Weitere prädisponierende Faktoren sind Arsenexposition, Genodermatosen, präexistente benigne Tumoren, Radioderm, lang bestehende Narben und chronische Wunden. 
    
    Symptomatik:
    An der befallenen Stelle bildet sich zunächst ein oft unbemerkt bleibendes Knötchen oder eine Verhärtung in der Haut. Die Färbung entspricht der normalen Haut. Das oberflächliche Basalzellkarzinom der Rumpfhaut manifestiert sich als erythrosquamöser Herd, der leicht mit einem nummulären Exkzem verwechselt werden kann. Die wahre Tumorgröße kann über die sichtbaren Hautveränderungen hinausreichen. Größere Basalzellkarzinome neigen dazu, zentral einzuschmelzen. Es entsteht eine nässende, manchmal blutende Wunde.
    
    Diagnostik und Therapie:
     Notwendig ist die histologische Sicherung der Diagnose. Klinisch schlecht abgrenzbare Basalzellkarzinome und Rezidivtumoren können Ausläufer von mehreren Millimetern ausserhalb der klinisch sichtbaren Tumorgrenze aufweisen. Die Untersuchung der Resektionsränder stellt deshalb eine häufige Schnellschnittindikation dar. Bei der mikrographischen Chirurgie werden in mehreren Schritten alle Resektionsränder untersucht, bis ein tumorfreies Exzisionsbett entsteht. Die Rezidivrate dieser Methode liegt nach 5 Jahren bei lediglich 1-2%. Schnellschnittuntersuchung und mikrographische Chirugie kommen vor allem an kosmetisch heiklen Lokalisationen, bei Hochrisikosubtypen oder bei Rezidivtumoren zur Anwendung. Als Alternative zur konventionellen Chirurgie oder bei primärer Inoperabilität, sowie nach inkompletter chirurgischer Entfernung kommt eine Strahlentherapie in Frage. Die Kryotherapie eignet sich für kleinere oberflächliche Tumoren bei Patienten höheren Alters. Therapieoptionen bei oberflächlichen Basalzellkarzinomen sind Shaveexzision, CO2 Laserablation, Photodynamische Therapie, lokale Chemotherapie (5-FU). Nach vollständiger Exzision ist trotz der geringen Rezidivrate bei Primärtumoren eine Nachsorge nötig, da neue Tumoren in ca. 30% auftreten können. Rezidive nach nicht erkannter subtotaler Exzision sind meist in einem Zeitraum von drei Jahren (ca. 70 %) klinisch erfassbar, können aber auch noch nach über 10 Jahren auftreten. Eine klinische Nachkontrolle ist zumindest 3 Jahre lang jährlich empfehlenswert. Patienten mit lokal rezidivierenden oder nicht in toto exzidierten Tumoren oder solche mit höherem Risiko für weitere neue Tumoren (Immunsuppression, genetische Disposition) werden individuell engmaschiger nachkontrolliert. 
    
    update 20. August 2017

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale: 
    • Fokale oberflächliche Ulzeration bzw. Erosion der Epidermis über dem Tumor. 
    • Solide blaue Tumorzellplatten in der Dermis, teils mit Kontakt zur Epidermis. 
    • Die zytoplasmaarmen Tumorzellen ähneln Basalzellen der Epidermis. 
    • Palisadenförmige Anordnung der Tumorzellen am Rand der Zellplatten. 
    • Retraktionsartefakt zwischen Tumor und Stroma. 
    • Tumorstroma bestehend aus Fibroblasten, lockeren Kollagenfasern, hellblauen Muzineinlagerungen und chronischem Entzündungsinfiltrat. 
    • Im Zentrum einzelner Tumorzellplatten Verhornung, Tumornekrosen oder Hohlraumbildungen. 
    • Die Dermis in der tumorfreien Haut zeigt eine deutliche solare Elastose als Zeichen der chronischen UV Schädigung. 
    • Markierung des seitlichen Resektionsrandes mit blauer bzw. grüner Tusche zur Beurteilung der Resektionsränder (RR tumorfrei? Abstand zum RR?) Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
    • Genaue Lokalisation. 
    • Rezidiv. Praxis-Tipp: 
    • Seitenmarkierung am besten mit Skizze für die genaue Orientierung der Resektionsränder. 
    • Ein Sicherheitsabstand von 1 bis 4 mm ist bei Basalzellkarzinomen in der Regel ausreichend. 
    • Oberflächliche, mikronoduläre und sklerodermiforme Basalzellkarzinome sollten wegen hoher Rezidivneigung unbedingt im Gesunden entfernt werden. 
    • Schnellschnittuntersuchungen der Resektionsränder können vielfach ein einzeitiges Vorgehen ermöglichen. 
      
       update 1. September 2015 

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    Präparat Nr 38 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Parotis / Pleomorphes Adenom der Speicheldrüse

    Einleitung

    Makroskopie:
    Makroskopisch sind pleomorphe Adenome scharf begrenzt. In den grossen Speicheldrüsen sind die meist solitär wachsenden Knoten von einer Kapsel umgeben, nicht aber in den kleinen Speicheldrüsen. Rezidivtumoren bilden oftmals multiple Knoten.
    
    Lokalisation:
    In 75% der Fälle tritt der Tumor in der Gl. parotis, zu 10% in der Gl. submandibularis und 10% in anderen kleineren Speicheldrüsen. Er kann auch in benachbarten Lymphknoten lokalisiert sein.
    
    Mikroskopie und Histogenese:
    Die architektonischen und zytologischen Befunde sind äusserst variabel. Pleomorphe Adenome bestehen aus einer duktalen epithelialen, einer myoepithelialen und einer mesenchymalen Komponente mit myxoider, hyaliner, chondroider oder ossärer Differenzierung. Der Prozentuale Anteil der verschiedenen Komponenten ist von Tumor zu Tumor sehr unterschiedlich. Gangstrukturen werden von einem einreihigen duktalen Epithel ausgekleidet. Das Gangepithel kann eine Plattenepithelmetaplasie mit Verhornung zeigen. Die Myoepithelzellen umgeben die epithelial ausgekleideten Gangstrukturen, bilden Nester, solide Zellplatten, Trabekel oder liegen einzeln im mesenchymalen Stroma. Die Morphologie der Myoepithelien ist sehr variabel (spindelig, plasmazytoid, epitheloid, sternförmig oder basaloid).
    Histogenetisch handelt es sich wahrscheinlich um einen rein epithelialen Tumor, dessen mesenchymale Komponente von den neoplastischen Myoepithelzellen gebildet wird.
    
    Molekularpathologie:
    PLAG1 und HMGA2 Genrearrangements sind die häufigsten genetischen Aberrationen, die in pleomorphen Adenomen und Karziomen ex pleomorphen Adenomen nachgewiesen werden können zur diagnostischen Abgrenzung von morphologisch ähnlichen Speicheldrüsentumoren.
    
    Anmerkung:
    Beim Vorliegen von Satellitenherden kann der Pathologe nicht mit Sicherheit angeben, ob die Resektion im Gesunden erfolgte oder ob weitere Satellitenherde in situ verblieben sind. 
    
    update 16. September 2021 

    Klinik

    Vorkommen:
    Das pleomorphe Adenom ist der häufigsten Tumor der Speicheldrüsen (60% aller Speicheldrüsentumoren). Das Durchschnittsalter der Patienten beträgt 43 Jahre. 
    
    Symptomatik:
    Pleomorphe Adenome wachsen langsam und sind meist asymptomatisch. 
    
    Therapie:
    Der Tumor sollte vollständig entfernt werden. Eine Tumorenukleation (Ausschälung aus der Kapsel) stellt eine ungenügende Therapie dar und führt in 20-45% zu Rezidiven (Rezidivrate bei Parotidektomie lediglich 2-3%). 
    
    Verlauf:
    Die oft multinodulären Rezidive können Jahre nach Erstdiagnose auftreten. Langbestehende pleomorphe Adenome bzw. deren Rezidive können zu Karzinomen entarten (Karzinom ex pleomorphes Adenom). Das Durchschnittsalter der Karzinompatienten liegt 13 Jahre höher als bei den Adenomen. Das Lebenszeitrisiko für die Entartung eines pleomorphen Adenoms beträgt 3 – 10‍%. Histologisch findet sich in diesen Fällen eine Mischung von pleomorphem Adenom und Adenokarzinom. Das Karzinom kann nicht invasiv (innerhalb der Tumorkapsel) oder invasiv wachsen. Erstere weisen bei vollständiger Exzision eine gute Prognose auf, letztere zeigen ein 5 Jahres-Überleben von 25-65%. 

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale: 
    • Scharf begrenzter bekapselter Tumor bestehend aus epithelialen, myoepithelialen und mesenchymalen Anteilen. 
    • Das Epithel bildet duktale Strukturen, welche von reichlich Myoepithelien umgeben werden. 
    • Epitheiale Gänge werden ausgekleidet von kubischen luminalen Zellen und einer oder mehreren äusseren Schichten myoepithelialer Zellen. 
    • In den stromareichen Arealen rechts finden sich plasmazytoide Myoepithelzellen mit reichlich eosinophilem Zytoplasma und einem exzentrisch gelegenen runden Kern. 
    • Die stromale Komponente ist teils mukoid, teils hyalinknorplig, teils hyalinisiert bindegewebig. 
    • Oben im Präparat dem Tumor kappenförmig aufsitzende seromuköse Speicheldrüse (Glandula submandibularis). Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
    • Primärtumor oder Rezidiv. 

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    Präparat Nr 39 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Ovar / Benignes reifes Teratom des Ovars

    Einleitung

    Histogenese:
     Reife zystische Teratome (=Dermoidzysten) gehören zu den Keimzelltumoren. Teratome bestehen aus reifen Geweben aller drei Keimblätter, die manchmal organoid angeordnet sind.
    
    Morphologie:
     Makroskopisch sind reife Teratome leicht erkennbar. Ein zystischer Hohlraum ist gefüllt mit gelbem talgartigem Material durchmischt mit Haaren. Die Zystenauskleidung gleicht Haut. Eine oder mehrere polypoide Formationen bestehend aus Fettgewebe ragen in das Zystenlumen (sogenannter Kopfhöcker). Zähne, Knochen, Knorpel, Schilddrüsengewebe oder Hirngewebe können in manchen Fällen makroskopisch beobachtet werden. 
     Histologisch dominiert in fast allen Fällen ektodermales Gewebe einschliesslich verhornte Epidermis, Talg- und Schweissdrüsen, Haarfollikel und neuroektodermale Elemente. Mesodermale Anteile umfassen glatte Muskulatur, Knochen, Zähne, Knorpel und Fettgewebe. Vom Endoderm abgeleitet sind respiratorisches und gastrointestinales Gewebe, Schilddrüse, Speicheldrüse und selten Retina, Pankreas, Thymus, Nebenniere, Hypophyse, Niere, Lunge, Mamma und Prostata. In der Zystenwand lässt sich oft eine lipogranulomatöse Entzündung als Reaktion auf Zysteninhalt nachweisen. Eine maligne Entartung einzelner Gewebsbestandteile kommt nur in 2% aller Dermoidzysten vor. Am häufigsten sind Plattenepithelkarzinome oder Adenokarzinome. Monodermale Teratome enthalten praktisch ausschliesslich einen Gewebstyp. Dazu gehören die Struma ovarii, Karzinoide ( 2982), neuroektodermale Tumoren und Talgdrüsentumoren. 
    Epidermoidzysten sind ausschliesslich von Plattenepithel ausgekleidet und haben keine Hautanhangsgebilde. Sie leiten sich wahrscheinlich vom Oberflächenepithel ab. 
    Lediglich 3% der Teratome bei Frauen sind unreife Teratome mit potentiell malignem Verlauf. Unreife Teratome sind solide oder solid-zystisch ( 3662), haben eine weiche fleischige Schnittfläche mit Einblutungen und Nekrosen. Histologisch lässt sich embryonales, meist neuroektodermales Gewebe nachweisen. In der Regel ist auch unreifes Gewebe vom fetalen Typ und reifes Gewebe vom adulten Typ aus allen drei Keimblättern beigemischt. 
    Sehr selten sind fetiforme Teratome bestehend aus einer Zyste, welche Strukturen ähnlich einem missgebildeten Fetus (Homunculus) enthält. 

    Klinik

    Vorkommen:
     Teratome machen 58% der benignen Ovarialtumoren aus. 15% der Tumoren sind bilateral. Mehr als 80% der reifen Teratome treten während der reproduktiven Phase auf. Selten sind sie bei Kindern oder nach der Menopause. 
    
    Symptomatik:
     Die Patientinnen sind oft asymptomatisch. Gelegentlich bemerken die Betroffenen eine Zunahme des Bauchumfanges oder klagen über Bauchschmerzen. 
    
    Diagnostik und Therapie:
     Wenn Zähne vorhanden sind, lässt sich die Diagnose radiologisch leicht stellen. 
    Dermoidzysten werden operativ entfernt. Unreife Teratome werden zusätzlich chemotherapeutisch behandelt. 
    
    Komplikationen:
     Mögliche Komplikationen sind die Torsion mit Infarkt, Perforation, Hämoperitoneum und Autoamputation des Tumors. Eine plötzliche Ruptur kann zum akuten Abdomen führen. Eine Entleerung von Zysteninhalt kann ausserdem eine granulomatöse Peritonitis verursachen. 

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale (1. Präparatlink): 
    • Tumor bestehend aus einer Mischung reifer epithelialer und mesenchymaler Gewebskomponenten: 
    • Das Gewebsfragment wird links oben von Magenschleimhaut vom Corpustyp bedeckt. Unmittelbar darunter finden sich hyaliner Knorpel und Kolonschleimhaut. 
    • Im mittleren Abschnitt des Präparates finden sich zystische Hohlräume, ausgekleidet von teils verhornendem Plattenepithel. Dieses ist assoziiert mit reichlich Talgdrüsen. 
    •  Unten im Bild sieht man zwei Zahnanlagen und Knochengewebe. 
    • Residuelles Ovarialgewebe ist nicht erkennbar. 
    
     Morphologische Merkmale (2. Präparatlink): 
    • Tumor bestehend aus einer Mischung reifer epithelialer, mesenchymaler und neuraler Gewebskomponenten: 
    • Am Rand der Gewebsstücke sind Restanteile von zelldichtem Ovarialstroma mit dickwandigen Gefässen erkennbar. 
    • Im Gewebefragment rechts lassen sich Drüsen, Knorpelgewebe und Fettgewebe nachweisen. 
    •  In beiden Gewebsfragmenten finden sich teilweise konzentrisch angeordnete meningotheliale Zellen mit reichlich blass eosinophilem Zytoplasma. Damit assoziiert reichlich psammomatoese Verkalkungen. 
    • Im linken Gewebsfragment finden sich in der Mitte reichlich Schilddrüsenfollikel sowie eine teils epidermal, teils von Zylinderzellen ausgekleidete Zyste mit Hautadnexstrukturen (Haarfollikel, Talgdrüsen) und einem fokalen chronischen Entzündungsinfiltrat. 
    
    update 21. August 2014

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    Präparat Nr 39 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Niere / Akuter Niereninfarkt

    Einleitung

    Aetiologie:
    Ein Niereninfarkt stellt eine ischämische Nekrose infolge eines arteriellen Gefässverschlusses dar. 90% der Infarkte werden durch Embolien oft im Rahmen eines Morbus embolicus verursacht (80% davon bei Myokardinfarkt). Seltener sind Infarkte bei Thrombosen der Arteria renalis infolge einer Atherosklerose, Thrombosen peripherer Nierenarterienäste bei Vaskulitis oder thrombotischer Mikroangiopathie, Gefässverschlüsse durch Ligatur, Aortendissektion oder Trauma.
    
    Morphologie:
    Je nach Grösse des verschlossenen Gefässes sind unterschiedlich grosse (wenige Millimeter bis mehrere Zentimeter) solitäre oder multiple scharf begrenzte Herde erkennbar. Nach etwa einer Woche imponiert der akute Infarkt als gelber erhabener Bezirk mit 2-5mm breitem rotem Randsaum. Subakute Infarkte bilden flache homogene rote Herde. Nach Monaten bildet sich eine scharf begrenzte weisse Narbe aus. Infolge unterschiedlicher Kollateralversorgung z.B. via Arteria spermatica oder ovarica führt der Verschluss der Arteria renalis nicht immer zur Totalnekrose. Das Endstadium grosser Infarkte bildet die grob gebuckelte Infarkt-Schrumpfniere. Akute Infarkte bilden histologisch scharf begrenzte kokardenförmig aufgebaute Herde mit zentraler Koagulationsnekrose umgeben von einem Saum neutrophiler Granulozyten. In der Peripherie ist das partiell geschädigte Gewebe ödematös hämorrhagisch und enthält dilatierte hyperämische Gefässe. Die Nekrose wird durch neutrophile Granulozyten und Makrophagen abgebaut und durch Granulationsgewebe ersetzt, welches zu einer gefässarmen Narbe schrumpft. Die äusserste Rindenzone bleibt infolge der Kollateralversorgung durch Kapselgefässe oft vom Infarkt ausgespart. Infarktnarben können wie alle Narben verkalken.

    Klinik

    Vorkommen:
    Niereninfarkte sind bei 1% aller Autopsien und 4% aller Autopsien von Patienten mit Myokardinfarkt nachweisbar.
    
    Symptomatik:
    Kleine Infarkte verursachen keine subjektiven Symptome. Grössere Infarkte führen zu Flankenschmerzen, Mikro- oder Makrohämaturie und geringerer Proteinurie. Bei 50% der Patienten besteht vorübergehend Fieber. Ein bilateraler Gefässverschluss kann zum akuten Nierenversagen mit terminaler Urämie führen.
    
    Komplikationen:
    Als seltene Komplikationen werden perirenale Hämatome oder infizierte Infarkte beobachtet.
    
    Therapie:
    Beim Vorliegen arterieller Embolien ist eine orale Antikoagulation indiziert.

    Repetitorium

    Morphologische Befunde:

    • Arteria arcuata mit rekanalisiertem Verschluss.
    • Anämischer Infarkt mit kokardenförmigem Aufbau.
    • Im Zentrum: ausgedehnte Koagulationsnekrose mit aufgehellter verwaschener Struktur.
    • Am Rand und innerhalb der Nekrose zerfallende neutrophile Granulozyten.
    • Hämorrhagischer Randsaum zwischen Nekrose und vitalem Parenchym.
    • Lymphohistiozytäres Entzündungsinfiltrat am Rand des Nekroseareals.
    • Schmaler Saum von vitalem Parenchym an der Rindenoberfläche.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Verdacht auf Vaskulitis.
    • Emboliequelle (Vorhofflimmern etc.).
    • Nierenfunktion.
    • Urinbefund.

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    Präparat Nr 40 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Lunge / Hämorrhagischer Lungeninfarkt

    Einleitung

    Pathogenese:
    Bei Patienten mit normaler kardiovaskulärer Funktion führen Lungenembolien wegen der Doppelversorgung des Lungenparenchyms über Pulmonalarterienäste und Bronchialarterienäste nicht zu einer Gewebsnekrose. Die Bronchialarterie vermag das Gewebe mit genug Sauerstoff zu versorgen. Einblutungen können unter diesen Umständen entstehen, aber keine Gewebsnekrosen. Nur etwa 10% der Lungenembolien verursachen Infarkte. Diese treten bei Patienten mit vorbestehenden Herz- oder Lungenerkrankungen auf. In diesen Fällen kann das Gewebe trotz doppelter Blutversorgung nicht mit genügend Sauerstoff versorgt werden. Aus diesem Grund sind Lungeninfarkte bei jungen Patienten selten. Lungeninfarkte können auch entstehen als Folge von gefässobstruierenden Tumorembolien, Gefässverschlüssen bei Vaskulitis oder Pilzinfektionen.
    
    Lokalisation:
    Drei Viertel der Lungeninfarkte sind in den Unterlappen lokalisiert. In der Hälfte der Fälle treten sie multipel auf.
    
    Morphologie:
    Makroskopisch bilden sie ein Dreieck mit der Basis an der Pleuraoberfläche, sind leicht erhaben, dunkelrot gefärbt und induriert. Innerhalb von 48 Stunden beginnen die Erythrozyten zu zerfallen und der Infarkt wird von aussen her narbig organisiert.

    Klinik

    Symptomatik:
    Es bestehen die Symptome einer Lungenembolie.
    
    Diagnostik:
    Eine Verschattung im Thoraxröntgenbild wird erst mit einer Latenz von bis zu 4 Tagen sichtbar und wandelt sich innert 3 bis 5 Wochen in eine streifige Narbe um.
    
    Prognose:
    Die Prognose der Lungenembolie mit oder ohne begleitenden Lungeninfarkt ist abhängig vom Ausmaß der Obstruktion bzw. der Anzahl von Rezidiven und den eingetretenen Komplikationen. Die Langzeitprognose ist besser, wenn nach der Akutphase keine pulmonale Hypertension aufgetreten ist. Besonders wichtig für die Langzeitprognose nach Lungenembolien ist die Rezidivprophylaxe (Rezidivneigung 30-50%).

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    • Scharf begrenzte dreiecksförmige hämorrhagische Nekrose des Lungenparenchyms.
    • Alveolen gefüllt mit zerfallenden Erythrozyten, Kerntrümmern und Fibrin.
    • Lungengerüst erhalten im Randbereich der Nekrose, nicht mehr erkennbar im Zentrum.
    • Abgeblasste Zellkerne in der Nekrosezone.
    • Pulmonalarterienast mit nicht wandhaftendem Thrombembolus am Rand des Infarktes.
    • Frischblut im Lumen des begleitenden Bronchiolus.
    • Pulmonalarterienast mit Strickleiter.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Bekannte Thrombose oder Thromboseneigung.
    • Symptome einer Lungenembolie.
    • Vorbestehende Herz- oder Lungenerkrankung.

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    Präparat Nr 41 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Dünndarm / Mesenterialinfarkt

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 41 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Portio / Carcinoma in situ der Portio (CIN III)

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 42 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Hirn parietal / Frischer Hirninfarkt

    Einleitung

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    Klinik

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    Repetitorium

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    Präparat Nr 43 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Lunge / Lungentuberkulose

    Einleitung

    Aetiologie:
    Die Tuberkulose wird meist durch Mycobacterium tuberculosis, seltener durch M. bovis oder atypische Mycobakterien ausgelöst. Die Übertragung erfolgt fast ausschliesslich aerogen durch Tröpfchen einer an ansteckender Tuberkulose erkrankten Person (Sputum enthält lebende Mykobakterien). Tuberkulose übertragen also nur Personen, die an Tuberkulose der Atemwege erkrankt sind und deren ausgehustetes Sekret in ausreichendem Masse Tuberkulosebakterien enthält, die als Aeorosol in die Umgebungsluft gelangen. Patienten mit Kultur-negativer Lungentuberkulose und extrapulmonaler Tuberkulose sind praktisch nicht infektiös.
    
    Verlauf:
    Bei der Tuberkulose unterscheidet man eine Phase der Primärinfektion (alle Tuberkuloseentwicklungen bei noch aktiven Primärinfektionsherden) und eine Phase der postprimären Tuberkulose. Sitz der Primärinfektion ist praktisch immer die Lunge. Der pulmonale Primärkomplex ( 359) besteht aus einem meist subpleuralen Lungenrundherd, der später fibrosiert und verkalkt und dem zugehörigen Lymphknotenherd. Bei den meisten Infizierten bleibt die Tuberkulose auf die Primärkomplexläsionen beschränkt.
    An Tuberkulose erkranken nur ca. 10% der exponierten und infizierten Personen in der Regel innerhalb von zwei Jahren nach Infektion. Eine Tuberkuloseerkrankung (Fortschreiten oder Reaktivierung der Infektion) tritt vor allem im Kleinkindesalter und bei beeinträchtigter Funktion des Immunsystems auf (HIV Infektion, immunsuppressive Therapien, Diabetes mellitus, Raucher, Unterernährung...). Selten verläuft die Primärinfektion progredient mit Entwicklung einer meist einseitigen Ausbreitung der Herde mit Frühkavernenbildung, verkäsender Pneumonie und oft einer hämatogenen Frühstreuung. Die progressive Lymphknotentuberkulose des Primärkomplexes ist der häufigste Ausgangspunkt der lympho-hämatogenen Streuung in der Primärperiode. Die isolierte Organtuberkulose der Lunge wird Lungenphthise genannt. Dabei handelt es sich meist um eine Exazerbation alter, vorwiegend apikaler hämatogener vorübergehend zur Ruhe gekommener Streuherde bei verminderter Resistenzlage oder seltener um eine kontinuierliche phthisische Entwicklung im Rahmen einer hämatogenen Streuung. Eine hämatogene Streuung kann ausgehen von primären oder postprimären, pulmonalen oder extrapulmonalen Herden. Sie kann bei verminderter Resistenzlage jederzeit vorkommen. Das Spektrum reicht von einzelnen kleinen Streuherden bis zur miliaren Aussaat ( 2865) ( 3680) mit bakterienreichen areaktiven käsigen Herden bei der Tuberkulosepsis
    
    Morphologie:
    Das morphologische Bild ist äusserst variabel. Je nach Abwehrlage, Art und Geschwindigkeit der Ausbreitung entstehen unterschiedlich grosse, teils geschichtete Herde mit unterschiedlichem Grad an Epitheloidzellreaktion, zentraler Nekrose bzw. Vernarbung. Rein produktive Granulome ohne Nekrosen sind Zeichen guter Abwehrlage. Der Begriff Verkäsung bezieht sich auf den makroskopischen Aspekt von Nekrosen, der an Frischkäse erinnert. Exsudative nekrotisierende Granulome entstehen bevorzugt bei schlechter Abwehrlage. In späteren Stadien der Lungentuberkulose unterscheidet man produktive Phthisen mit azinös nodösen Gruppen von bronchogen entstandenen gering verkäsenden Streuherden (Präparat), zirrhotische Phthisen mit gering verkäsenden stark vernarbenden Herden und exsudative Phthisen bei schlechter Abwehrlage. Bei letzterer steht die Verkäsung im Vordergrund. Die bakterienreichen Herde entstehen teils hämatogen, teils bronchogen. Verkäsende Herde sind Ausgangspunkt für die Kavernenbildung. Kavernen stellen die wichtigste Quelle für die bronchogene Streuung dar.
    
    update 30. August 2012

    Klinik

    Vorkommen:
    Ein Drittel der Weltbevölkerung ist mit Tuberkulose infiziert. Eine Minderheit der exponierten und infizierten Personen (ca. 10%) erkrankt im Verlauf an einer Tuberkulose (Fortschreiten oder Reaktivierung. In den übrigen Fällen kommt es innerhalb von 6 Monaten zur Spontanheilung. 2 Millionen Menschen sterben jährlich weltweit an Tuberkulose. In der Schweiz wie in den meisten westeuropäischen Ländern sind die Erkrankungsrisiken sehr gering und insgesamt stabil bis rückläufig. Pro Jahr werden in der Schweiz rund 500 Fälle gemeldet. Die Hälfte der Betroffenen sind Ausländer aus Hochrisikoländern und Betagte. AIDS scheint in der Schweiz keinen Einfluss auf die Inzidenz zu nehmen. 70% der therapiebedürftigen Erkrankungen sind dem Wiederaufflackern alter Infektionsherde zuzuschreiben.
    
    Risikofaktoren:
    Das Risiko, eine aktive Tuberkulose zu entwickeln ist erhöht bei HIV Patienten, Silikose, Neoplasien, Dialysepatienten, insulinabhängigem Diabetes mellitus, Immunsupprimierten und mangelernährten Patienten. Die Reaktivierung einer latenten Tuberkulose ist eine schwerwiegende Nebenwirkung der Behandlung mit Anti-TNF-alpha Antikörpern von Patienten mit rheumatoider Arthritis, Spondylitis ankylosans, Morbus Crohn oder Psoriasis. In diesen Fällen findet sich oft ein extrapulmonaler oder dissemninierter Befall.
    
    Symptome:
    Die Tuberkulose verläuft klinisch als langsam fortschreitende Infektion. Bei Lungenbefall leiden die Patienten unter Husten mit geringem oft blutigem Auswurf und Allgemeinsymptomen wie Fieber, Müdigkeit, Nachtschweiss und Gewichtsverlust. Bei Arrosion eines Gefässes einer Kavernenwand kann es zu massiven Hämoptysen kommen. Ältere Patienten haben oft wenig Symptome. Vor allem die Miliartuberkulosen bei alten Patienten werden oft verpasst. Autoptische Befunde von klinisch nicht diagnostizierten Tuberkulosen zeugen davon, dass wegen der tiefen Erkrankungsraten in der Schweiz die Tuberkulose in der medizinischen Diagnostik des Alltags unterschätzt wird.
    
    Diagnostik:
    Radiologisch sind einseitige Infiltrate und Kavernen in den Oberlappen oder ein miliares Bild typisch. Sensitivität und Spezifität des Thoraxröntgenbildes sind aber gering und die möglichen Veränderungen sind äusserts variabel. Kein radiologischer Befund ist beweisend für eine Tuberkulose.
    Nach Kontakt mit Mykobakterien entwickeln die meisten Personen eine verzögerte Immunreaktion, die auf einer Sensibilisierung von T-Lymphozyten beruht. Der Begriff latente Tuberkulose beschreibt das Vorliegen dieser Immunreaktion. Die Sensibilisierung von T-Lymphozyten kann nachgewiesen werden durch den Tuberkulinhauttest (Mantoux Test) oder einen Bluttest (Interferon gamma Assay). Ein positives Testergebnis gibt lediglich einen Hinweis, dass ein Kontakt mit Mykobakterien stattgefunden hat. Es sagt aber nichts aus über die Präsenz lebender Mykobakterien oder ob diese eliminiert wurden. Beide Tests sind ungeeignet, bei einem radiologisch oder klinisch verdächtigen Befund eine Tuberkuloseerkrankung zu bestätigen oder auszuschliessen. Die definitive Diagnose einer aktiven Tuberkuloseerkrankung erfordert die Isolation und den Nachweis der Erreger aus Sputum bei Patienten mit produktivem Husten oder aus Gewebeproben. Die Mikroskopie nach Spezialfärbung (Ziehl-Neelsen ( 184) ( 196), Fluorochrom) ist rasch und einfach. Die Sensitivität liegt aber nur bei etwa 50%. Mikroskopisch kann nicht zwischen Mycobacterium tuberculosis und atypischen Mykobakterien oder anderen säurefesten Stäbchen wie etwa Nocardia sp. (AIDS-Patienten!) unterschieden werden. Die PCR ermöglicht innert 48 Stunden den Nachweis von Mycobacterium tuberculosis. Sie erreicht bei mikroskopisch positiven Proben eine Empfindlichkeit von über 90% und bei mikroskopisch negativen ca. 60%. Die Spezifität liegt bei nahezu 100%. Die Anwendung der PCR in der Routine ist gerechtfertigt, wenn die rasche Unterscheidung zwischenTuberkulose und atypischer Mykobakteriose von vitaler Bedeutung ist, wenn aus epidemiologischen Gründen einem mikroskopisch positiven Resultat rasch ausgedehnte Umgebungsuntersuchungen folgen müssen und für extrapulmonale Proben, die wegen geringer Keimzahl meist mikroskopisch negativ sind. Bestätigt wird die Diagnose durch die Kultur. Diese dauert 2-8 Wochen und dient zusätzlich der Resistenzprüfung auf die Standardtuberkulostatika.
    
    Therapie:
    Behandelt wird mit gleichzeitiger Verabreichung von Tuberkulostatika in einer Viererkombination während zwei Monaten und einer Erhaltungstherapie mit einer Zweierkombination während weiterer vier Monate. Die tägliche Medikamenteneinnahme unter Verwendung fixer Kombinationstabletten sollte direkt überwacht werden. Die Wahl der Medikamente orientiert sich am Organbefall, der vorgesehenen Behandlungsdauer sowie an den Resultaten der Resistenzprüfung. Multiresistente (MDR) oder extrem resistente (XDR) Tuberkulosen (Osteuropa, Asien, Afrika) sind mit Reservemedikamenten und sehr viel längerer Behandlungsdauer bei uns heilbar.
    
    update 30. August 2012

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    • Tuberkulöse Herde ausgehend von vollständig oder partiell entzündlich zerstörten Bronchiolen in unmittelbarer Nachbarschaft von Arterien.
    • Granulome mit zentraler käsiger Nekrose mit Kerntrümmern umgeben von einem Epitheloidzellwall und einem äusseren blauen Saum von Lymphozyten.
    • Schlanke spindelige Epitheloidzellen und einzelne Riesenzellen vom Langhanstyp mit peripher hufeisenförmig angeordneten Kernen.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Tuberkuloseverdacht (das Material ist infektiös!)
    Praxis-Tipp:
    • Materialentnahme für die Bakteriologie vor Fixation.
    • Der klinische Verdacht auf eine Tuberkulose muss auf der Autopsieanmeldung vermerkt werden, damit für die Sektion entsprechende Sicherheitsvorkehrungen getroffen werden können.

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    Präparat Nr 43 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Appendix vermiformis / Neuroendokriner Tumor der Appendix

    Einleitung

    Definition:
    Neuroendokrine Neoplasien entstehen aus Zellen mit neuroendokrinem Phänotyp. Diese Ursprungszellen sind verstreut im Epithel verschiedener Organe zu finden und werden zusammengefasst unter dem Begriff des diffusen neuroendokrinen Systems. Die Zellen des diffusen neuroendokrinen Systems teilen bestimmte Merkmale mit Neuronen und bilden je nach Herkunftsort unterschiedliche Hormone. Besonders zahlreich sind neuroendokrine Zellen im Magen-Darm Trakt, in den Atemwegen und im Urogenitaltrakt. Entsprechend können neuroendokrine Tumoren in diesen Organen entstehen.
    
    Morphologie:
    Makroskopisch sind neuroendokrine Tumoren graugelb. Neuroendokrine Tumoren der Appendix sind meist in der Appendixspitze lokalisiert. Der Tumor beginnt oft in der Submukosa und dehnt sich von dort weiter auf die Muscularis propria und die Subserosa aus. Die Mehrheit der neuroendokrinen Tumoren der Appendix geht von Serotonin- bildenden Tumorzellen aus ( 326). Die neuroendokrine Differenzierung lässt sich immunhistochemisch mit den neuroendokrinen Markern Synaptophysin oder Chromogranin bestätigen. Die Tumorzellen zeigen die typischen Merkmale neuroendokriner Zellen: polygonale oder spindelförmige monotone Zellen mit mässig reichlich, teilweise feingranulärem Zytoplasma. Uniforme runde bis ovale Zellkerne mit feingranulärem Pfeffer- und Salz Chromatin.
    
    TNM Klassifikation und Grading neuroendokriner Tumoren:
    
    Alle neuroendokrinen Neoplasien des Gastrointestinaltrakts haben Malignitätspotential. Der Begriff Karzinom wird aber nur für die aggressiv verlaufenden, gering differenzierten und in der Appendix sehr seltenen kleinzelligen und grosszellig neuroendokrinen Karzinome verwendet. Letztere unterscheiden sich genetisch und morphologisch von den häufigeren meist gut oder mässig differenzierten neuroendokrinen Tumoren. Das biologische Verhalten gastroenteropankreatischer neuroendokriner Tumoren ist abhängig von der Tumorlokalisation, der lokalen Tumorausdehnung und dem Grading. Das Grading basiert auf der Proliferationsrate der Tumorzellen (Mitosezahl pro 10 hochauflösende Gesichtsfelder und Ki67-Proliferationsindex). Für die gastroenteropankreatischen neuroendokrinen Tumoren existieren eigene TNM Klassifikationen.
    
    Prognose:
    Hochdifferenzierte funktionell inaktive neuroendokrine Tumoren der Appendix ohne Ausbreitung auf die Mesoappendix mit einer Grösse von weniger als 2cm (95% der Fälle) verhalten sich benigne.
    update 15. September 2019

    Klinik

    Vorkommen:
    Neuroendokrine Tumoren der Appendix finden sich als Zufallsbefund in 0.25% aller Appendektomien (Inzidenz 0.2 – 0.3/100'000/ J). Meist handelt es sich um einen Nebenbefund bei akuter Appendizitis. Das mittlere Lebensalter liegt bei 40 Jahren. Neuroendokrine Tumoren kommen aber schon im Kleinkindesalter vor.
    
    Symptomatik:
    Der Tumor selbst verursacht meist keine Symptome.
    
    Therapie:
    Bei neuroendokrinen Tumoren der Appendix ist die einfache Appendektomie in den meisten Fällen ausreichend.
    In folgenden Situationen ist wegen dem erhöhten Risiko einer Lymphknotenmetastasierung eine rechtsseitige Hemikolektomie in Betracht zu ziehen:

    • Basale Lage mit Übergreifen auf das Zökum
    • Unvollständige Resektion
    • Ausbreitung auf das Mesenteriolum
    • Lymphknotenmetastasen
    • Tumorgrösse über 2cm
    • Tumorgrösse < 2cm mit Risikofaktoren (Ki-67-Index > 2 %, R1-Resektion, Angioinvasion, Invasion der Mesoappendix uber 3mm)
    Bei fortgeschrittenen gastroenteropankreatischen neuroendokrinen Tumoren lässt sich die häufige Expression von Somatostatinrezeptoren (SSTR2) in diesen Tumoren sowohl für die Ermittlung der Tumorausdehnung (z.B. Gallium DOTATOC PET/CT) als auch für die Peptid Rezeptor Radionuklidtherapie metastasierter Tumoren mittels nuklearmedizinischer Methoden nutzen (sog. Theranostics). Prognose:
    Hochdifferenzierte funktionell inaktive Tumoren ohne Ausbreitung auf die Mesoappendix mit einer Grösse von weniger als 2cm (95% der Fälle) verhalten sich benigne.
    
    update 1. September 2019

    Repetitorium

    Morphologische Merkmale:

    • Akute eitrige ulzerophlegmonöse Appendizitis.
    • Tumorzellnester in der Muscularis propria und Subserosa.
    • Tumorzellen mit monomorphen runden Kernen mit uniform feinkörnigem Pfeffer und Salz Chromatin und reichlich hellem teils feingranulärem Zytoplasma.
    Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
    • Verdacht auf Lymphknotenmetastasen.

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    Präparat Nr 44 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

    Topographie / Diagnose

    Magenantrum / Magenfrühkarzinom

    Einleitung

    Definition:
    Das Magenfrühkarzinom ( 5049) ist durch die Beschränkung des neoplastischen Prozesses auf die Magenmukosa (Mukosatyp) oder auf die Mukosa und Submukosa (Submukosatyp) definiert, unabhängig von der Flächenausdehnung und unabhängig vom Lymphknotenstatus. Die Muscularis propria des Magens ist dabei tumorfrei, was nur nach kompletter histologischer Aufarbeitung des Tumors bewiesen werden kann. Die Diagnose Magenfrühkarzinom kann daher präoperativ im Biopsiematerial nur vermutet werden und muß im Operationspräparat verifiziert werden.
    
    Histogenese:
    Es handelt sich wie auch beim fortgeschrittenen Adenokarzinom des Magens um einen malignen epithelialen Tumor, der von den Stammzellen im Drüsenhalsbereich ausgeht.
    
    Ätiologie und Pathogenese:
    Für die Entstehung des Adenokarzinoms vom intestinalen Typ nach Laurén werden überwiegend Umweltfaktoren verantwortlich gemacht, in erster Linie die Infektion mit Helicobacter pylori. Für die die Entstehung des diffusen Typs nach Laurén sind genetische Faktoren von grösserer Bedeutung. Rund 1-3% der Adenokarzinome vom diffusen Typ sind hereditär (Keimbahnmutation im E-Cadherin Gen, erhöhtes Risiko für siegelringzelliges Magenkarzinom und lobuläres Mammakarzinom). Im Gegensatz zum kolorektalen Karzinom, das nahezu immer aus einer adenomatösen Vorläuferläsion entsteht, entwickelt sich das sporadische Magenkarzinom, speziell der intestinale Typ nach Laurén, in der Regel auf dem Boden einer chronischen Gastritis und nur selten im Rahmen einer Adenom-Karzinom-Sequenz. Die gastritisassoziierte Dysplasie ist im Magen also weitaus häufiger als ein Adenom.
    
    Vorstufen des Magenkarzinoms:
    Die präkanzeröse Kaskade beim Magenkarzinom umfasst folgende Stufen:

  • Normale Magenschleimhaut.
  • Chronische, nicht-atrophe Gastritis.
  • Chronische, atrophe Gastritis (Hp-Gastritis) oder Autoimmungastritis.
  • Chronische, atrophe Gastritis mit intestinaler Metaplasie (Indikator für das Risiko einer Karzinomentwicklung).
  • Low grade Dysplasie der Magenschleimhaut (Präkanzerose).
  • High grade Dysplasie der Magenschleimhaut (Präkanzerose).
  • Invasives Adenokarzinom.
  
  
  Morphologie:
  Bei Magenfrühkarzinomen findet sich häufiger ein intestinaler als ein diffuser Typ nach Lauren (Magenkarzinom vom diffusen Typ siehe Differentialdiagnose). Beim intestinalen Typ ist das Tumorgewebe relativ scharf gegenüber der Umgebung abgegrenzt und zeigt meist tubuläre Tumorformationen, die von Zylinderepithel ausgekleidet werden. In der Nachbarschaft von Magenkarzinomen des intestinalen Typs finden sich gehäuft Dysplasien als sogenannte Ausläuferläsionen oder schwere Formen der chronisch atrophen Gastritis mit intestinaler Metaplasie ( 1302).
  
  update 30. August 2018

  Klinik

  Vorkommen:
  In Europa und USA liegt der Prozentsatz der Magenfrühkarzinome bezogen auf die Gesamtzahl operierter Magenkarzinompatienten zwischen 5 und 20%, in Japan zwischen 40 und 60% (flächendeckendes Screening-Programm aufgrund hoher Magenkarzinominzidenz ermöglicht Entdeckung von asymptomatischen Frühkarzinomen, unterschiedliche histologische Karzinomdefinition). Eine Rate von weniger als 10% Magenfrühkarzinome bezogen auf alle neu diagnostizierten Magenkarzinome deutet entweder auf einen schlechten klinischen Standard in der Primärdiagnostik oder eine hohe Selektion im Rahmen der Patientenzuweisung. Das mittlere Alter bei Diagnosestellung beträgt 65 Jahre.
  
  Risikofaktoren:
  Übermässiger Konsum gesalzener Nahrung, welche zu einer Produktion von Mutagenen als Folge der Nitritbildung führt, die Infektion mit Helicobacter pylori, Magenstumpfkarzinom (nach Magenoperationen wegen Ulkuskrankheit entstehen ein grosser Teil dieser Stumpfkarzinome wahrscheinlich aufgrund einer persistierenden HP Infektion und weniger als Folge der Operation) und eine genetische Prädisposition sind bekannte Risikofaktoren für die Entwicklung eines Magenkarzinoms. Vitamin C und Beta-Carotene wirken dagegen protektiv.
  
  Symptomatik:
  Frühstadien sind meist asymptomatisch. Die meisten Symptome des Magenkarzinoms repräsentieren eine fortgeschrittene Erkrankung. Die Patienten beschweren sich über Verdauungsstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Dysphagie, postprandiales Völlegefühl, Appetits- und Gewichtsverlust.
  
  Diagnostik und Therapie:
  Alle länger (Wochen) anhaltenden Oberbauchbeschwerden sind besonders bei positiver Familienanamnese unbedingt endoskopisch abzuklären. Die chirurgische Therapie des Magenkarzinoms umfaßt die Tumorentfernung unter Einhaltung eines adäquaten Sicherheitsabstandes in Abhängigkeit des bioptisch festgestellten Wachstumstyps. Aufgrund der relativ guten Abgrenzung gegen die Umgebung sind beim intestinalen Typ geringere Mindestresektionsabstände vom makroskopisch erkennbaren Tumorrand erforderlich. In situ soll ein Sicherheitsabstand von 4-6 cm vom Tumorrand angestrebt werden, was am nicht aufgespannten, unfixierten Operationspräparat 2-3 cm entspricht. Beim diffusen Typ sollte der in situ gemessene Abstand 8cm betragen. Lymphknotenmetastasen sind beim Mukosatyp in etwa 2-10% und beim Submukosatyp in etwa 4-20% der Fälle nachweisbar. Magenfrühkarzinome erfordern daher prinzipiell ebenso wie fortgeschrittene Magenkarzinome eine radikale chirurgische Therapie mit konsequenter Lymphadenektomie einschließlich der Resektion des großen und kleinen Netzes.
  
  Prognose:
  Die Prognose beim Magenkarzinompatienten ist wesentlich von der Tumorausbreitung abhängig. Nur durch eine verbesserte Früherkennung einerseits und eine histologie- und stadiengerechte chirurgische Therapie andererseits kann die Prognose bei Magenkarzinompatienten weiter verbessert werden. Die Magenfrühkarzinome haben (im Gegensatz zu den anderen Formen) eine sehr gute Prognose mit einer 5-Jahres Überlebensrate zwischen 95-100% bei intramukosalen Karzinomen und 80 und 90% bei Infiltration der Submukosa.
  
  update 30. August 2018

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:

  • Am unteren Ende des Präparates Antrummukosa mit mässiggradiger chronischer, geringgradig aktiver Gastritis und ausgedehnter intestinaler Metaplasie (Becherzellen).
  • Weiter oben Invasion der Magenschleimhaut durch ein teils solides, teils drüsenbildendes Adenokarzinom mit stark atypischen Tumorzellen.
  • Fokale Erosion des Karzinoms bedeckt von fibrinoleukozytärer Membran.
  • Tumorinfiltration der Submukosa an der oberen Präparathälfte.
  • Der invasive Karzinomanteil zeigt teilweise muzinöse Differenzierung (teils siegelringzellige Tumorzellen schwimmen in extrazellulären Schleimseen).
  • Tumorfreie Lamina muscularis propria.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Tumorlokalisation.
  • Stagingbefunde.
  Praxis-Tipp:
  • Bei längerer Transportdauer Gastrektomiepräparat vor der Fixation in 10% Formaldehyd an der großen Kurvatur eröffnen und auf einer Styroporplatte aufspannen.
  • Die Resektionsränder und bei Verdacht auf Magenfrühkarzinom zusätzlich das Tumorareal am unfixierten Präparat mit Faden markieren, da das Auffinden von Resektaträndern und Frühkarzinomen am formolfixierten Präparat oft schwierig ist.

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  Präparat Nr 45 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Lunge / Kleinzelliges Bronchuskarzinom

  Einleitung

  Morphologie:
  Kleinzellige Karzinome entwickeln sich bevorzugt zentral.
  Die monomorphen rundlichen, fusiformen oder polygonalen Tumorzellen haben sehr wenig Zytoplasma, die Kerne sind hyperchromatisch und Nukleolen sind kaum zu erkennen. Die Tumorzellen bilden lockere Verbände, bandförmige Anordnungen oder Pseudorosetten um Gefässe. Oftmals zeigen die Tumoren in der Biopsie charakteristische Quetschartefakte. Ein histologisches Grading wird im Gegensatz zu den nicht kleinzelligen Karzinomen nicht vorgenommen. An kleinen Biopsien kann die morphologische Unterscheidung eines kleinzelligen Karzinoms von einem Lymphom bzw. von normalem lymphatischem Gewebe schwierig sein ( 1101). Diese Unterscheidung gelingt aber meist problemlos mit Hilfe einer immunhistochemischen Zusatzuntersuchung ( 1100).

  Klinik

  Vorkommen:
  Kleinzellige Karzinome kommen allein oder zu etwa 20% auch in Kombination mit nicht kleinzelligen Karzinomen vor.
  
  Symptomatik:
  Das Staging beschränkt sich auf eine Einteilung in limited (30%) und extensive disease. Im Stadium der limited disease sind die Karzinome auf einen Hemithorax und regionäre Lymphknoten beschränkt.
  Aus klinischer Sicht sind drei Eigenschaften des kleinzelligen Karzinoms wichtig:

  • Der Tumor wächst rasch
  • Der Kleinzeller metastasiert früh hämatogen ( 1214) ( 2056) ( 353) ( 944) ( 875)
  • Paraneoplastische Syndrome (u.a. Schwartz-Bartter Syndrom, Cushing Syndrom) sind häufig
  Die meisten Patienten entwickeln rasch Symptome. Bei der initialen Abklärung weisen die Hälfte bis zwei Drittel der Patienten Metastasen ausserhalb des initial befallenen Hemithorax auf.
  
  Prognose:
  Unbehandelt führt die Erkrankung innert Wochen zum Tode. Die Gesamtremissionsrate beträgt mit den heute üblichen Kombinationschemotherapien 80%, davon sind 30% Vollremissionen. Die mittlere Überlebenszeit der therapierten Patienten beträgt ein Jahr. Nur gerade 5-10% aller Patienten überleben länger als zwei Jahre. Die kombinierte Radiochemotherapie bringt die besten Resultate allerdings zum Preis einer höhren Toxizität, so dass diese Therapie nur bei jüngeren Patienten in gutem Allgemeinzustand angewandt werden kann. 40% dieser kombiniert behandelten Patienten überleben länger als 2 Jahre.

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:

  • Drei Bronchialschleimhautbiopsien ausgekleidet von respiratorischem Flimmerepithel.
  • Blauer, sehr zelldichter solider Tumor in der Submukosa des mittleren Biopsiefragmentes. Die beiden anderen Schleimhautfragmente sind tumorfrei.
  • Tumorzellen mit sehr schmalem Zytoplasmasaum ("nacktkernig").
  • Eckige, ovale oder rundliche Kerne mit uniform feinkörnigem Pfeffer und Salz Chromatin.
  • Tumorzellkerne etwa dreimal so gross wie Lymphozytenkerne.
  • Nukleolen sind nicht erkennbar oder sehr klein.
  • Herdförmig Quetschartefakte (langgezogene Kernschlieren).
  • Sehr zahlreiche Apoptosen und kleinherdige Tumornekrosen.
  • Perineuralscheideninvasion.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Radiologischer Befund.
  • Karzinomverdacht.
  • Nikotinabusus.
  
  update 21. August 2014

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  Präparat Nr 47 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Lunge / Lymphangiosis carcinomatosa

  Einleitung

  Morphologie:
  Das metastatische Wachstumsmuster von primären Bronchuskarzinomen und extrapulmonalen Tumoren innerhalb der Lunge ist variabel. Hämatogene Metastasen imponieren makroskopisch als multiple scharf begrenzte rundliche Knoten in allen Lappen meist in peripherer Lage. Der metastatische Befall von Lymphknoten kann durch direkte Tumorinfiltration durch den Primärtumor erfolgen (=per continuitatem) oder über die Lymphgefässe. Bei einer ausgeprägten lymphogenen Tumorausbreitung erscheinen subpleurale mit Tumor gefüllte Lymphgefässe makroskopisch als prominente weisse Streifen. Mikroskopisch lassen sich Tumorinfiltrate in peribronchialen und perivaskulären Lymphgefässen nachweisen (=Lymphangiosis carcinomatosa). Hepatozelluläre Karzinome metastasieren typischerweise in Form von Tumorembolien ( 1279) hämatogen in die Lunge.
  
  Nomenklatur:
  In Abhängigkeit vom histogenetischen Subtyp des Primärtumors wird die lymphogene Ausbreitung unterschiedlich bezeichnet.

  • Karzinom: Lymphangiosis carcinomatosa
  • Sarkom: Lymphangiosis sarcomatosa
  • Leukämie/Lymphom: Lymphangiosis blastomatosa
  • Melanom: Lymphangiosis melanomatosa.
  update 7. September 2011

  Klinik

  Diagnostik:
  Im Thoraxröntgenbild kann die Lymphangiosis carcinomatosa häufig nicht vom interstitiellen Lungenödem unterschieden werden. Die Ausbreitung der Tumorinfiltrate ist aber in der Regel nicht so symmetrisch und gleichmässig wie beim interstitiellen Lungenödem. Weitere Differentialdiagnosen: Sarkoidose, Silikose, exogen allergische Alveolitis, fibrosierende Alveolitis, Lymphom oder Kaposi Sarkom.

  Repetitorium

  Morphologische Merkmale:

  • Sternförmiges Karzinom mit zentraler Vernarbung mit reichlich schwarzem Anthrakosepigment.
  • Das Karzinom ist aufgebaut aus tubulären und kribriformen Drüsen.
  • In den sternförmigen Ausläufern finden sich erweiterte Endothelausgekleidete Lymphgefässe in der Nachbarschaft von Blutgefässen.
  • Die erweiterten Lymphgefässe enthalten solide Tumorzellaggregate.
  • Vermehrte Alveolarmakrophagen in den peritumoralen Alveolen mit phagozytiertem Anthrakose- und Hämosiderinpigment (Rauchermakrophagen).
  • Peritumorales Lungenemphysem (Traktionsemphysem).
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Primärtumor.
  • Radiologischer Befund.

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  Präparat Nr 48 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

  Topographie / Diagnose

  Schilddrüse / Papilläres Schilddrüsenkarzinom

  Einleitung

  Subtypen von Schilddrüsentumoren:
  Das papilläre Schilddrüsenkarzinom gehört wie das follikuläre Schilddrüsenkarzinom zu den differenzierten, von den Follikelzellen ausgehenden malignen Tumoren der Schilddrüse mit papillärem und/oder follikulärem Wachstumsmuster. Die differenzierten papillären Schilddrüsenkarzinome werden nicht gegradet. Es existieren aber zahlreiche histologische Varianten mit unterschiedlicher Prognose. Während die Diagnose eines minimal oder grob invasiven follikulären Schilddrüsenkarzinoms auf dem Nachweis von Kapseldurchbrüchen oder Gefässeinbrüchen basiert, beruht die Diagnose der verschiedenen Subtypen des papillären Schilddrüsenkarzinoms ausschliesslich auf den für papilläre Karzinome charakteristischen Kernveränderungen (vergrösserte Zellkerne, dachziegelartiges Überlappen der Kerne, Milchglaskerne, Kerneinkerbungen, Eindellungen der Kernmembran, intranukleäre Zytoplasmaeinschlüsse, kleine Nukleolen). Der Nachweis dieser Kernmerkmale erlaubt auch eine zuverlässige Diagnose des papillären Schilddrüsenkarzinoms in der präoperativen Feinnadel-Aspirationszytologie. Differentialdiagnosen:
  Gering differenzierte Schilddrüsenkarzinome werden diagnostiziert gemäss den Turin-Kriterien (charakteristisches Wachstumsmuster, fehlende Kernkriterien eines papillären Karzinoms, Mitosen oder Nekrosen). Die Prognose der gering differenzierten Schilddrüsenkarzinome ist schlechter als die Prognose der differenzierten Karzinome (papilläres oder follikuläres Schilddrüsenkarzinom) aber besser als die Prognose der anaplastischen Schilddrüsenkarzinome. Papilläre Schildrüsenkarzinome vom follikulären Typ unterscheiden sich vom follikulären Schilddrüsenkarzinom durch den zytologischen Nachweis von Kernmerkmalen eines papillären Karzinoms. Nicht-invasive follikuläre Schilddrüsenneoplasien mit Kernmerkmalen eines papillären Karzinoms (NIFTP) haben ein extrem niedriges Malignitätspotential. Diese Tumoren werden deshalb gemäss WHO Klassifikation 2017 nicht mehr als Varianten papillärer Schilddrüsenkarzinome aufgeführt, sondern als Tumoren mit unsicherem Malignitätspotential.
  
  Morphologie:
  Die papillären Karzinome messen bei Diagnosestellung durchschnittlich 2.3cm und sind in bis zu drei Vierteln der Fälle multifokal. Makroskopisch sind die Tumoren blass, derb und unscharf begrenzt. Eine Kapsel liegt nur in 10% der Fälle vor. Papilläre Mikrokarzinome messen definitionsgemäss weniger als 1cm im Durchmesser und stellen häufige Zufallsbefunde in Strumektomien dar. Solche zufällig detektierten Mikrokarzinome haben bei Fehlen von histologischen Risikomerkmalen keinen Krankheitswert. Makroskopisch präsentieren sich Mikrokarzinome oft als grauweisse Narben.
  Histologisch finden sich bei der klassischen Variante des papillären Schilddrüsenkarzinoms verzweigte Papillen mit einem zentralen fibrovaskulären Stiel und/oder Follikel, welche von Zellen mit den morphologischen Charakteristika eines papillären Karzinoms ausgekleidet sind. In der Hälfte der Fälle können Verkalkungen in Form von Psammomkörperchen nachgewiesen werden. Bei der follikulären Variante des papillären Karzinoms bilden die Tumorzellen Follikel. Die neoplastischen Follikel sind von Zellen mit der typischen Morphologie des papillären Karzinoms (gekerbte Kerne mit aufgelockertem Chromatin und intranukleäre Vakuolen ( 5425)) ausgekleidet. Daneben existieren verschiedene weitere histologische Subtypen des papillären Karzinoms: kolumnarzellige Variante (columnar cell), großzellige Variante (tall cell), diffuse sklerosierende Variante, onkozytäre Variante, und solide Variante. Kombinationen dieser Subtypen kommen vor. Die diffuse sklerosierende Variante (2% der Fälle), welche bei jüngeren Patienten auftritt, kann eine Struma ohne palpable Knoten ausbilden und klinisch mit einer Autoimmunthyreoiditis verwechselt werden.
  
  Verlauf:
  Papilläre Karzinome metastasieren vor allem und häufig lymphogen (in die Lymphknoten, 46-90%). Gefässeinbrüche und Fernmetastasen in Lungen und Knochen sind selten ( 3810).
  
  Anmerkung:
  Entscheidend für die histologische Diagnose eines papillären Schilddrüsenkarzinoms ist die typische Morphologie der Tumorzellkerne. Papilläre Strukturen sind nicht in jedem Fall vorhanden und fehlen per definitionem beim follikulären Subtyp des papillären Schilddrüsenkarzinoms.
  
  update 8. August 2017

  Klinik

  Vorkommen:
  Die papillären Schilddrüsenkarzinome machen rund 80% der Schilddrüsenkarzinome aus. Die betroffenen Patientinnen und Patienten sind meist zwischen 20-50 Jahre alt. Bei den klinisch manifesten Karzinomen überwiegen die Frauen in einem Verhältnis von 3:1. Bei Kindern und autoptisch diagnostizierten Karzinomen ist das Geschlechtsverhältnis ausgeglichen. In den letzten zwei Jahrzehnten hat die Inzidenz aber nicht die Mortalität der papillären Schilddrüsenkarzinome stark zugenommen. Die Inzidenzzunahme biologisch irrelevanter papillärer Schilddrüsenkarzinome wird hauptsächlich erklärt durch den vermehrten Einsatz bildgebender Verfahren im Kopf-Hals Bereich (CT, PET-CT, MRI, hochauflösende Sonographie) und die Abklärung der mittels Bildgebung zufällig detektierten Schilddrüsenknoten mittels Feinnadel-Aspirationszytologie. Mikroskopisch kleine papilläre Karzinome lassen sich autoptisch in etwa 10% (!) aller Schilddrüsen nachweisen.
  
  Symptomatik:
  Am häufigsten präsentiert sich das Karzinom als schmerzloser palpabler Knoten. Palpable Schilddrüsenknoten sind bei 7% aller Frauen vorhanden. Nur 5-12% dieser Knoten sind maligne, bei multiplen Knoten sogar lediglich 3%. Da auch kleine papilläre Karzinome nicht selten lymphogen metastasieren, wird die primäre Diagnose des papillären Schilddrüsenkarzinoms gelegentlich anhand vergrösserter Halslymphknoten gestellt.
  
  Diagnostik:
  Jeder Schilddrüsenknoten über 1.5cm Durchmesser sollte punktiert werden. Kleinere Knoten werden nur bei zusätzlichen Risikofaktoren punktiert. Die Feinnadelaspirationszytologie erlaubt in über 90% der papillären Karzinome eine korrekte präoperative Diagnosestellung genügend Zellmaterial vorausgesetzt. Die Ergebnisse der Feinnadelpunktion werden nach dem Bethesda-System in 6 Kategorien eingeteilt. Die Bethesda-Kategorie bestimmt das weitere diagnostische und/oder therapeutische Vorgehen. Der Serum-Thyreoglobulinwert kann als postoperativer Tumormarker eingesetzt werden. Patienten mit papillären Karzinomen können basierend auf prognostischen Faktoren in Risikokategorien eingeteilt werden. Diese Faktoren beinhalten Alter, Fernmetastasen, Invasion des extrathyroidalen Weichteilgewebes, Grösse des Primärtumors und Ausmass von soliden Anteilen.
  
  Therapie:
  Bei Diagnose eines papillären Schilddrüsenkarzinoms in einer Hemithyreoidektomie wird eine totale Thyreoidektomie angeschlossen und bei Vorhandensein bestimmter Risikofaktoren zusätzlich eine Radiojodtherapie. Bei zufällig detektiertem papillärem Mikrokarzinom ohne histologische und klinische Risikofaktoren in einer Hemithyreoidektomie ist keine zusätzliche Therapie notwendig.
  
  Prognose:
  Rund 30% der Patienten erleiden ein Tumorrezidiv meist innerhalb der ersten 5 Jahre nach Diagnosestellung. Sowohl das papilläre als auch das follikuläre Schilddrüsenkarzinom haben aber eine sehr gute Prognose mit einer Gesamtmortalität von weniger als 10%. Die Prognose ist insgesamt besser bei Frauen. Papilläre Mikrokarzinome (< 1 cm) ohne klinische und histologische Risikofaktoren und vollständig gekapselte papilläre Karzinome ohne Kapseldurchbrüche zeigen eine praktisch 100%-ige Langzeitüberlebensrate. Die kolumnarzellige, die großzellige und die diffus sklerosierende Variante des papillären Schilddrüsenkarzinoms haben eine schlechtere Prognose.
  
  update 20. August 2016

  Repetitorium

  Morphologische Befunde:

  • Scharf begrenzter Tumor mit schmaler Kapsel.
  • Links im Bild sind Reste von nicht neoplastischem Schilddrüsenparenchym sichtbar.
  • Der Tumor besteht aus Papillen mit einem fibrovaskulären Stromastiel und neoplastischen Follikeln.
  • Dicht gelagerte, einander überlappende Tumorzellen mit der typischen Zytomorphologie des papillären Karzinoms:
    • Vergrösserte Zellkerne (im Vergleich zu den Zellkernen der nicht neoplastischen Follikelepithelien)
    • Zellkerne mit zentraler Aufhellung des Chromatins (Milchglaskerne).
    • Kernkerben (Grooves).
    • Eindellungen der Kernmembran.
    • Kleiner Nukleolus.
  Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
  • Sonographischer und szintigraphischer Befund.
  • Zytologischer Vorbefund.
  • Schilddrüsenfunktion.
  Praxis-Tipp zur intraoperativen Schnellschnittuntersuchung:
  • Falls zytologisch ein papilläres Karzinom diagnostiziert wurde, ist wegen der hohen Sensitivität und Spezifität dieser zytologischen Diagnose eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung in der Regel nicht indiziert. Bei zytologischer Diagnose einer follikulären Neoplasie ist eine Schnellschnittuntersuchung ebenfalls nicht indiziert, da die Unterscheidung eines follikulären Karzinoms und eines follikulären Adenoms der Schilddrüse nur am fixierten Material verlässlich möglich ist (Nachweis von Kapseldurchbrüchen oder Gefässeinbrüchen).
  • Falls zytologisch lediglich ein Verdacht auf ein papilläres Karzinom geäussert wurde, kann als Alternative zur Schnellschnittuntersuchung eine intraoperative Schnellzytologie durchgeführt werden. Präparat frisch einsenden.
  • Makroskopischer Malignitätsverdacht.
  • Auch ohne einen die Schilddrüse betreffenden Malignitätsverdacht sollte jeder bei einer Schilddrüsenoperation intraoperativ auffällige oder vergrösserte Lymphknoten im Schnellschnitt untersucht werden.

Präparat Nr 49 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

Topographie / Diagnose

Knochen, Wirbelsäule / Prostatakarzinom: Knochenmetastase

Einleitung

Vorkommen:
Über 80% der Knochenmetastasen entfallen auf folgende Primärtumoren:

• Mammakarzinom
• Prostatakarzinom
• Bronchialkarzinom
• Nierenzellkarzinom
• Schilddrüsenkarzinom

Klinik

Therapie:
Die initiale Standardtherapie bei Nachweis von Fernmetastasen ist die Hormontherapie. Ziel ist die Senkung der körpereigenen Androgenproduktion oder deren Blockade, um den proliferationsfördernden Einfluß der Androgene auf Prostatakarzinomzellen zu unterbinden. Die Hormontherapie sollte nach Nachweis von Metastasen auch beim asymptomatischen Patienten begonnen werden. Ein primäres Ansprechen auf Hormontherapie kann bei 80 bis 90 % der Patienten mit Fernmetastasen erwartet werden. Die Dauer des Ansprechens variiert zwischen 12 und 24 Monaten. Für die Hormontherapie stehen die Orchiektomie und verschiedene medikamentöse Verfahren zur Verfügung. Die Gabe von Analgetika sollte im Rahmen eines Stufenplans erfolgen. Obwohl beim Prosatakarzinom überwiegend osteoplastische Knochenmetastasen vorliegen, können Bisphosphonate (Osteoklastenhemmung) zur Schmerztherapie erfolgreich eingesetzt werden, da sie wahrscheinlich einen antiproliferativen und Apoptose-induzierenden Effekt auf die Tumorzellen haben. Chirurgische Maßnahmen werden bei stabilitätsgefährdenden Knochenmetastasen oder pathologischen Frakturen angewandt. Bei drohender oder akuter Querschnittslähmung ist die sofortige Laminektomie indiziert. Die Indikation zur Strahlentherapie wird gestellt bei schmerzhaften Knochenmetastasen oder Frakturgefahr. 70 - 90% der Patienten sprechen auf die Strahlentherapie mit einer Schmerzreduktion bis zur Schmerzfreiheit an. Diese hält in ca 50% bis zum Lebensende an. Von besonderer Bedeutung ist die Strahlentherapie bei frisch auftretendem Querschnittssyndrom durch Metastasen.

update 20. August 2017

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Fehlen von blutbildendem Knochenmark.
• Infiltration des Knochemarks durch kleine dichtgepackte, kribriforme Strukturen ausbildende Karzinomdrüsen.
• Osteplastische Metastase: Faserknochenneubildung zwischen vorbestehenden Trabekeln.
• Anhand der Histologie kann lediglich die Diagnose einer Metastase eines Adenokarzinoms gestellt werden. Kleine, solide Verbände bildende Tumordrüsen und grosse Nukleolen sind typisch für ein Prostatakarzinom. Die Diagnose muss aber durch den Vergleich mit der Morphologie des Primärtumors oder eine Immunhistochemische Untersuchung (PSA, PSAP) bestätigt werden.

• Vermuteter Primärtumorsitz (gezielte immunhistochemische Untersuchungen).
• Vorausgegangene Therapie.

Präparat Nr 50 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

Topographie / Diagnose

Lunge / Hepatozelluläres Karzinom: Lungenmetastasen

Einleitung

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Klinik

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Repetitorium

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Präparat Nr 53 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

Topographie / Diagnose

Lymphknoten, abdominal / Follikuläres B-Zell Lymphom

Einleitung

Histogenese:
Das follikuläre Lymphom gehört zu den reifzelligen B-Zell-Lymphomen.

Genetik:
Bei 80% der follikulären Lymphome kann die Translokation t(14;18) nachgewiesen werden. Diese Translokation bringt das Protoonkogen BCL-2 unter Transkriptionskontrolle des Immunglobulin Schwerkettengens. Bcl-2 kann in den neoplastischen Keimzentren immunhistochemisch nachgewiesen werden (in reaktiven Keimzentren negativ). Das Produkt der t(14;18) Translokation kann durch Polymerase Kettenreaktion oder Fluoreszenz in situ Hybridisierung nachgewiesen werden und wird für Diagnosestellung und Nachkontrollen eingesetzt.

Morphologie:
Das Lymphom zeichnet sich aus durch ein follikuläres Wachstum mit +/- diffusen und sklerosierten Arealen. Die neoplastischen Follikel erscheinen unscharf begrenzt, zeigen keine Polarisierung und eine Mantelzone fehlt oft. Die neoplastische Zellpopulation besteht meist aus einem Gemisch von Zentrozyten und Zentroblasten. In den neoplastischen Follikeln fehlen Sternhimmelmakrophagen.

Verlauf:
Der Verlauf ist meisten über Jahre (Jahrzehnte) indolent, undulierend, mit rezidivierenden Lymphknotenschwellungen. In 25-30% der Fälle kommt es früher oder später zur Transformation in ein grosszelliges B-Zell Lymphom mit rasch progredientem klinischen Verlauf.

update 30. August 2012

Klinik

Vorkommen:
Das follikuläre Lymphom macht ca. 20% aller B-Zell Lymphome in Europa aus. Es tritt im späteren Erwachsenenalter auf (Durchschnitt 59 Jahre), selten vor dem 20. Lebensjahr. Frauen sind leicht häufiger betroffen als Männer. Überdurchschnittlich häufig sind retroperitoneale Lymphknoten betroffen.

Symptomatik:
Das follikuläre Lymphom befällt vor allem Lymphknoten, aber auch Milz, Knochenmark (40%) und Haut. Bei Diagnosestellung liegt in zwei Dritteln der Fälle ein ausgedehntes Leiden vor. Abgesehen von einer persistierenden schmerzlosen Lymphadenopathie sind die Patienten trotz ausgedehnter Erkrankung meist asymptomatisch. Nur wenige Patienten haben Allgemeinsymptome (im Gegensatz zum Hodgkin Lymphom).

Diagnostik:
Für die Diagnosestellung ist eine Exzisionsbiopsie eines befallenen Lymphknotens (grösster Knoten) essentiell, bei extranodaler Erkrankung eine Biopsie aus dem befallenen Organ. Eine Feinnadelpunktion ist für die initiale Lymphomdiagnose nicht ausreichend.

Therapie:
Da viele Patienten bei Diagnosestellung asymptomatisch und mit konventioneller Chemotherapie nicht heilbar sind, wird bei vielen Patienten eine watch-and-wait Taktik mit engmaschigen Kontrolluntersuchungen empfohlen. Ein Grossteil der Patienten braucht im Verlauf eine Therapie wegen systemischen Symptomen, zunehmender Lymphadenopathie, Splenomegalie oder Knochenmarkinsuffizienz bei Knochenmarkbefall. Alkylierende Chemotherapeutika wie Chlorambucil, Cyclophosphamid oder Bendamustin mit oder ohne Steroide kommen in solchen Fällen oft zur Anwendung. Rituximab, ein Antikörper gegen das CD20 Antigen, welches in den meisten Tumorzellen vorhanden ist, wird standardmässig in der Behandlung follikulärer Lymphome eingesetzt.

update 30. August 2012

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Zerstörung der Lymphknotenarchitektur.
• Dichtstehende monotone neoplastische Follikel in Rinde und Mark (follikuläres Wachstumsmuster).
• Nicht polare unscharf begrenzte Follikel ohne dunkle Mantelzone.
• Monotone Follikelzentren bestehend aus kleinen Zentrozyten, follikulären dendritischen Zellen und Zentroblasten mit mehreren randständigen Nukleolen.
• Fehlen von Kerntrümmermakrophagen in den Keimzentren.

• Ausdehnung der Erkrankung.
• Hinweise auf reaktives Geschehen (Bsp. viraler Infekt).

• Gewebe sofort frisch einsenden in mit NaCl getränkter steriler Gaze.
• Lymphknoten nicht quetschen und Kauterartefakte vermeiden.

Präparat Nr 56 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

Topographie / Diagnose

Knochenmark, Beckenkamm / Akute myeloische Leukämie (AML )

Einleitung

Klinik

Repetitorium

• Ausgeprägte Hyperzellularität (hypozelluläre AML kommen vor) mit kompletter Verdrängung des blutbildenden Marks und des Fettmarks (packed marrow). 
• Mittelgrosse Myeloblasten (12-20 Micrometer) mit grossen rundlichen Kernen und unterschiedlich prominenten Nukleolen. 
• Schmaler agranulärer basophiler Zytoplasmasaum. 
• Zahlreiche Apoptosen. Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen: 
• Befund der Aspirationszytologie 
• Blutbild 
• Zytogenetik 
• Immunphänotyp 
• Erstbiopsie oder Verlaufsbiopsie (Therapie) 
• Anamnese einer Chemotherapie u./o. Radiotherapie 
• Anamnese eines MDS 

Präparat Nr 57 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

Topographie / Diagnose

Knochen, Femur / Osteosarkom

Einleitung

Definition:
Das Osteosarkom ist der häufigste primär maligne Knochentumor. Die Tumorzellen produzieren typischerweise unreifes und gitterförmiges Osteoid.

Lokalisation:
In Abhängigkeit ihrer Lokalisation im Knochen unterscheidet man intramedulläre (deutlich häufiger) und Oberflächen-Osteosarkome (= juxtakortikale Osteosarkome). Bei letztgenannter Gruppe werden parosteale (low-grade), periostale (intermediate-grade) und high-grade Osteosarkome (sog. high-grade surface Osteosarkome) unterschieden. Bei den intramedullären Formen können ebenfalls low- und high-grade Tumoren abgegrenzt werden, wobei die intramedullären high-grade Osteosarkome (= konventionelle Osteosarkome) gesamthaft deutlich überwiegen (>90% der Fälle) und sich die weitere Diskussion auf diesen Tumortyp konzentriert. Betroffen sind überwiegend die Metaphysen der langen Röhrenknochen von Jugendlichen und damit die Wachstumszonen zum Zeitpunkt des stärksten Knochenwachstums. Besonders häufig ist die Knieregion befallen (ca. 50%), anschliessend folgt der proximale Humerus. Ein zweiter Peak findet sich in der 6.-7. Dekade. Sekundäre Osteosarkome können u.a. in Folge einer vorangegangenen Bestrahlung, einer fibrösen Dysplasie oder eines M. Paget auftreten.

Morphologie:
Das histologische Bild kann deutlich variieren. Der Tumor kann beispielsweise nur ganz fokal Osteoid produzieren und ansonsten wie ein undifferenziertes pleomorphes Sarkom aussehen, er kann aber auch massenhaft Knorpelmatrix bilden und/oder Riesenzellen enthalten. Der Nachweis von neoplastischem Osteoid ist entscheidend in der Abgrenzung von anderen Sarkomtypen.

update 5.9.2018

Klinik

Symptomatik:
Die Patienten präsentieren sich i.d.R. mit umschriebenen Schmerzen und einer palpablen Raumforderung. Aufgrund des schnellen Tumorwachstums werden Osteosarkome so gut wie nie in frühen Stadien entdeckt. In etwa 90% der Fälle liegt bereits zum Zeitpunkt der Diagnose eine systemische Ausbreitung der Erkrankung vor. Lungenmetastasen müssen dabei noch nicht zwingend radiologisch nachweisbar sein. Sie entwickeln sich bei alleiniger Resektion aber in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle. Dieser Umstand erklärt, warum ein Grossteil der Patienten nur mit Hilfe einer (neo-)adjuvanten Chemotherapie und anschliessender Resektion überlebt. Die Heilungsrate liegt gesamthaft bei 60-70%. Fortgeschritten metastasierte und/oder therapierefraktäre Tumoren haben eine deutlich schlechtere Prognose. Eine Tumornekrose von mehr als 90% nach neoadjuvanter Chemotherapie ist der wichtigste Indikator für eine gute Prognose.

update 5.9.2018

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Tibiametaphyse mit angrenzendem Weichteilgewebe.
• Das Sarkom infiltriert diffus den spongiösen Knochen der Diaphyse und hat präexistente Knochenbälkchen verdrängt.
• Der Tumor hat die Korticalis destruiert und infiltriert die angrenzende Skelettmuskulatur.
• Der Tumor besteht aus neugebildetem bereits verkalktem Knochen oder einem Netzwerk von primitiven Osteoidtrabekeln. Entlang oder innerhalb der Osteoidtrabekel lokalisierte polymorphe Tumorzellen mit ausgeprägten Kernatypien und zahlreichen Mitosen. Leicht verwaschene Kernstrukturen als Folge der Gewebsentkalkung.

• Genaue Lokalisation.
• Radiologischer Befund.
• Vorausgegangene Therapie.
• Hinweise auf sekundäres Osteosarkom.

• Markierung der Resektionsränder (ev. Skizze zur Orientierung).

Präparat Nr 58 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

Topographie / Diagnose

Hirn temporal / Glioblastoma multiforme (WHO Grad IV)

Einleitung

Histogenese:
Das Glioblastoma multiforme (WHO Grad IV) ist der bösartigste und mit 50-60% auch der häufigste astrozytäre Tumor.

Lokalisation:
Bevorzugte Lokalisationen sind das Marklager des Frontal- und Temporallappens. Glioblastome des Hirnstammes sind selten und betreffen meist Kinder. Von dort breiten sie sich oft über den Balken schmetterlingsförmig auf die Gegenseite aus. Weniger als 5% der Tumoren wachsen multizentrisch. Eine Aussaat in den Subarachnoidalraum mit Metastasierung über den Liquor findet sich selten. Noch rarer sind hämatogene Metastasen in extraneurale Organe.

Morphologie:
Die Schnittfläche ist auffallend bunt. Dies ist bedingt durch ein Nebeneinander von graurotem vitalem Tumorgewebe, gelben Nekrosen, roten Einblutungen und gelegentlich grünlichen Gallertzysten.
Ein Glioblastom liegt vor, wenn mindestens 3 der folgenden 4 histologischen Kriterien erfüllt sind: Kernatypien (Hyperchromasie und/oder Form- und Grössenvariabilität), Mitosen, Endothelproliferation (Gefässlumina von mehr als einer Lage Endothelzellen umgeben) und flächenhafte oder girlandenartig angeordnete Nekrosen. Ein Teil der Glioblastome entwickelt sich sekundär aus diffusen Astrozytomen Grad II. Bei den übrigen handelt es sich um sogenannt "de novo" entstandene Glioblastome.

Anmerkung:
Die histologische Abgrenzung eines anaplastischen Oligoastrozytoms (ein Teil dieser Tumoren sprechen auf Chemotherapie an) von einem Glioblastoma multiforme ist aus therapeutischer Hinsicht wichtig, kann aber sehr schwierig sein und erfordert deshalb die Beurteilung durch einen Neuropathologen.

Klinik

Vorkommen:
Die Inzidenz liegt bei 2-3 Fällen pro 100'000 Einwohner pro Jahr. Das mittlere Erkrankungsalter beträgt 53 Jahre. Männer sind 1.5 mal häufiger betroffen als Frauen.

Symptomatik:
Ausser bei sekundären Glioblastomen, die sich aus einer höher differenzierten Vorstufe entwickelt haben, dauert die Symptomatik bei mehr als 50% der Patienten weniger als 3 Monate. Epileptische Anfälle, Kopfschmerzen, unspezifische neurologische Symptome wie zunehmende motorische Schwäche oder Persönlichkeitsveränderungen und vor allem rasch zunehmende Hirndruckzeichen sind typische Manifestationen. Schon kleine Tumoren können ein beträchtliches perifokales Ödem mit Hirndrucksymptomatik verursachen.

Diagnostik:
Das MRI mit Kontrastmittel ist die radiologische Untersuchungsmethode der Wahl. Im CT zeigt sich eine zentrale dunkle Nekrosezone umgeben von einer ringförmigen Kontrastmittelanreicherung entsprechend der stark vaskularisierten vitalen Peripherie des Tumors. Der Ring zeigt aber nicht die Grenze des Tumors an. Tumorzellen findet man auch noch bis zu 2cm ausserhalb dieser Zone.

Therapie:
Die Therapie ist palliativ und umfasst Chirurgie, Bestrahlung und Chemotherapie.

Prognose:
Die Patienten überleben im Mittel weniger als ein Jahr. Nur gerade 1.8% der behandelten Patienten leben noch nach 3 Jahren.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Zellreicher Tumor mit sehr unscharfer Begrenzung zum normalen Hirnparenchym (rechts unten).
• Typische streifenförmige Nekrosen mit randständiger Palisadierung der Tumorzellen.
• Im Zentrum der Nekrose thrombosierte Gefässe umgeben von einem Saum vitaler Tumorzellen.
• Pathologische glomerulumartige zellreiche Gefässknäuel.
• Ausgeprägte Zellpolymorphie und Atypie.
• Mitosen.

• Radiologischer Befund.
• Diagnose eines niedriggradigeren glialen Tumors in der Vorgeschichte.
• Therapie.

Präparat Nr 62 aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

Topographie / Diagnose

Leber / Leber bei alpha-1-Antitrypsinmangel

Einleitung

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Klinik

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Repetitorium

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Präparat Nr 022a aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

Topographie / Diagnose

Herz Vorhof / Vorhofmyxom

Einleitung

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Klinik

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Repetitorium

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Präparat Nr 12:00 AM aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

Topographie / Diagnose

Knochenmark, Beckenkamm / Chronische myeloische Leukämie (CML)

Einleitung

Histogenese:
Die chronisch myeloische Leukämie gehört zu den myeloproliferativen Neoplasien (MPN).

Genetik:
Der CML liegt eine monoklonale Stammzellproliferation zu Grunde, die in >95% der Fälle mit einer Translokation t(9;22) vergesellschaftet ist (sogenanntes Philadelphia-Chromosom): dabei kommt es zu einer Fusion des bcr-Gens auf Chromosom 22 mit dem abl-Gen auf Chromosom 9 und damit zur Aktivierung eines Protoonkogens. Die restlichen Fälle weisen eine Variantentranslokalisation auf.

Verlauf:
Die CML verläuft in drei Phasen (chronischePhase, akzelerierte Phase, Blastenschub mit Übergang in eine akute Leukämie). Während der chronischen Phase reifendie leukämischen Zellen aus und die Proliferation der Tumorzellen findet hauptsächlich im Blut, im Knochenmark, in der Milz und der Leber statt. Im Blastenschub können die neoplastischen Zellen auch in Lymphknoten, Haut, Weichteilen und ZNS nachgewiesen werden.

Morphologie:
In der chronischen Phase zeigt das Knochenmark eine Hyperzellularität, welche auf eine Vermehrung der neutrophilen Granulozyten und deren Vorläufer zurückzuführen ist. Der paratrabekuläre Streifen unreifer Granulozyten kann verbreitert sein von normal 2-3 Zellschichten auf 5-10 Zellschichten. Blasten machen weniger als 5% der Knochenmarkzellen aus. Eine Blastenzahl von mehr als 10% deutet auf eine Transformation in ein akzeleriertes Stadium und von mehr als 20% entspricht einer Blastenkrise mit Transformation in eine akute Leukämie. Die Megakaryozyten sind typischerweise kleiner als normal, haben hypolobierte Kerne und sind bei 40-50% der Patienten vermehrt. Der Prozentanteil der erythroiden Vorstufen ist gewöhnlich vermindert (G:E Ratio >5:1. Die initiale Knochenmarkbiopsie zeigt bei 40% der Patienten eine Vermehrung von Reticulinfasern assoziiert mit einer erhöhten Anzahl Megakaryozyten. Das Ziel der histologischen Untersuchung des Knochenmarks besteht darin, den Anteil an Blasten im Knochenmark und damit das Stadium der Erkrankung festzulegen. Bis zu einem Blastengehalt von weniger als 10% der kernhaltigen Zellen spricht man von einer chronischen Phase, zwischen 10 und 20% von einer akzelerierten Phase und bei über 20% liegt eine akute Leukämie vor.

update 30. August 2012

Klinik

Vorkommen:
Die CML ist die häufigste myeloproliferative Neoplasie und macht 15-20% aller Leukämien aus. Die weltweite Inzidenz liegt bei 1-1.5 Fälle pro 100'000 Einwohner pro Jahr. Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten. Am häufigsten ist sie in der fünften und sechsten Dekade.

Symptomatik:
Die CML wird meist in der chronischen Phase diagnostiziert. Die Symptome beginnen schleichend. 20-40% der Patienten sind bei Diagnosestellung asymptomatisch und die Diagnose basiert auf einer zufällig entdeckten Leukozytose. In der chronischen Phase können die Patienten Allgemeinsymptome wie Müdigkeit und Gewichtsverlust oder Symptome durch die Splenomegalie aufweisen. Die Splenomegalie beruht auf einer Infiltration der roten Pulpa durch Granulozyten in verschiedenen Reifungsstadien. Solche Infiltrate finden sich auch in den Lebersinusoiden und in den Portalfeldern. Im fortgeschrittenen Stadium treten Fieber, Gewichtsverlust, Knochenschmerzen, Blutungen, Thrombosen oder Infektionen hinzu. Selten wird die Diagnose erst im terminalen Blastenschub gestellt, wenn die Patienten an schwerer Anämie, Thrombozytopenie oder ausgeprägter Splenomegalie leiden.

Diagnostik:
Im peripheren Blut findet sich während der chronischen Phase eine Leukozytose, eine absolute Basophilie, oft eine Eosinophilie und meist eine leichte Anämie. Der Nachweis des Philadelphia Chromosoms zusammen mit den klinischen Manifestationen einer chronischen myeloischen Leukämie gilt als diagnostisch. Die histopathologische Untersuchung des Knochenmarks ist für die Diagnosestellung nicht erfoderlich, dient aber der Stadieneinteilung in chronische, akzelerierte oder akute Phase mit Übergang in eine akute Leukämie.

Therapie:
Die Behandlung sollte wenn immer möglich im Rahmen einer Studie erfolgen. Bisher einzige kurative Option ist die allogene Stammzelltransplantation. Für Patienten in der chronischen Phase ist die Therapie mit einem spezifisch gegen BCR-ABL gerichteten Protein-Tyrosinkinase Inhibitor (z.B. Imatinib, Nilotinib, Dasatinib) die beste primäre Therapie mit hoher und lang andauernder Remissionsrate.

update 30. August 2012

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Fast 100% Zellularität des blutbildenden Marks (praktisch keine Fettzellen, sogenanntes "packed marrow").
• Stark vermehrte, ausreifende Myelopoese.
• Der paratrabekuläre Saum unreifer myeloischer Zellen ist verdickt auf 5 bis 6 Zellen.
• Verdrängung der Erythropoese.
• In Gruppen liegende vermehrte nacktkernige (= kein Zytoplasma) verkleinerte Mikromegakaryozyten mit hypolobierten Kernen.

• Befund der Aspirationszytologie.
• Blutbild und Blastengehalt im Blut.
• Zytogenetik (Philadelphia Chromosom t(9;22)(q34;q11))
• Erstbiopsie oder Verlaufsbiopsie (Therapie).

Präparat Nr 12:00 AM aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

Topographie / Diagnose

Lymphknoten, Kopf-cervikal / Klassisches Hodgkin Lymphom, Mischzelltyp

Einleitung

Morphologie:
Das histologische Bild ist charakterisiert durch ein diffuses oft paracortical betontes Wachstum. Beim Mischzelltyp des Hodgkin Lymphoms finden sich Hodgkinzellen und Reed-Sternbergzellen innerhalb eines diffusen oder angedeutet nodulären gemischten Infiltrates aus Plasmazellen, epitheloiden Histiozyten, eosinophilen Granulozyten und T-Zellen, welche um die Tumorzellen Rosetten bilden. Die vorhandenen Tumorzellen entsprechen Hodgkin und Reed-Sternbergzellen. Lakunarzellen sind nicht nachweisbar. Eine Fibrose fehlt.

update 30. August 2012

Klinik

Vorkommen:
Der Mischzelltyp umfasst ca. 15-25% der Hodgkin Lymphome und ist häufiger bei HIV-Patienten und in den Entwicklungsländern; dieser Subtyp ist auch häufiger EBV-assoziiert. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 37 Jahren. Rund 70% der Patienten sind männlich.

Symptomatik:
Häufig sind periphere Lymphknoten befallen. Mediastinaler Befall ist selten. 30% zeigen eine Milzbeteiligung, 10% Knochenmarkbeteiligung und 3% Leberbeteiligung. Eine B-Symptomatik wie Fieber, Nachtschweiss oder Gewichtsverlust ist häufig. Anämie und Pruritus können eher im fortgeschrittenen Stadium vorkommen.

Prognose:
Die vier histologischen Subtypen des klassischen Hodgkin Lymphoms unterscheiden sich bei Anwendung moderner Therapieverfahren prognostisch nicht mehr voneinander.

update 30. August 2012

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Zerstörte Lymphknotenarchitektur.
• Zahlreiche einkernige Hodgkinzellen und mehrkernige Reed-Sternbergzellen mit vergrösserten eosinophilen Nukleolen.
• Gemischtes reaktives Infiltrat aus nicht neoplastischen Lymphozyten, Plasmazellen, epitheloiden Histiozyten und eosinophilen Granulozyten.
• Keine Lakunarzellen, keine Fibrose.

• Ausdehnung der Erkrankung.
• Verdacht auf infektiöse Erkrankung.

• Gewebe sofort frisch einsenden in mit NaCl getränkter steriler Gaze.
• Lymphknoten nicht quetschen und Kauterartefakte vermeiden.

Präparat Nr 12:00 AM aus Modul Allgemeine Pathologie - 3. Jahr

Topographie / Diagnose

Pankreas / Duktales Adenokarzinom des Pankreas

Einleitung

Vorkommen:
Das duktale Adenokarzinom ist bei weitem der häufigste im Pankreas diagnostizierte Tumortyp (85-90% der Pankreastumoren).

Lokalisation:
Operierte Karzinome sind zu 80-90% im Pankreaskopf lokalisiert, da sie früher symptomatisch werden (schmerzloser Ikterus, epigastrische Schmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken). Karzinome im Pankreaskörper und -schwanz haben bei Diagnosestellung meist schon metastasiert.

Morphologie:
Die meisten Pankreaskarzinome sind mässig bis hoch differenziert und führen zu einer deutlichen desmoplastischen Stromareaktion (derbe Konsistenz). Hochdifferenzierte Tumoren ( 1502) können sehr ähnlich aussehen wie eine chronische Pankreatitis ( 4243). Im Gegensatz zur Pankreatitis sind die neoplastischen Drüsen verformt oder rupturiert und zeigen zelluläre Atypien (grosse polymorphe Kerne mit prominenten Nucleolen). Die Tumordrüsen sind unregelmässig im Stroma angeordnet und nicht lobulär wie in der Pankreatitis. Nicht selten ist eine Nervenscheideninvasion nachweisbar ( 5884). Gelegentlich zeigen die Gänge im tumorfreien Parenchym dysplastische Veränderungen oder der Tumor breitet sich intraduktal entlang des Pankreasganges aus.

Anmerkung:
Bei inkompletter Pankreasresektion wird der Resektionsrand wegen der makroskopisch schwierigen Unterscheidung von Karzinom und Pankreatitis oft im Schnellschnitt untersucht.

Klinik

Vorkommen:
Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt zwischen 60 und 70 Jahren. Das Pankreaskarzinom trägt mit seiner extrem schlechten Prognose wesentlich zu den karzinombedingten Todesfällen bei.

Risikofaktoren:
Ein erhöhtes Karzinomrisiko wird beobachtet bei chronischer Pankreatitis, exzessivem Alkoholkonsum, nach partieller Gastrektomie, bei Rauchern und bei fett- und fleischreicher Ernährung.

Symptomatik:
Häufigste Symptome sind ungewollter Gewichtsverlust, Rücken- oder Abdominalschmerzen und Ikterus.

Diagnostik:
Sonographie, Abdomen CT, ERCP, Probelaparotomie oder Laparoskopie finden in der Diagnostik Anwendung.

Therapie:
Eine Operation in kurativer Absicht ist nur bei 10-15% der Patienten möglich. Als palliative Eingriffe zur Therapie der Cholestase werden biliodigestive Anastomosen oder endoskopische Stenteinlagen vorgenommen.

Repetitorium

Morphologische Merkmale:

• Unregelmässige Anordnung der Drüsen (keine Läppchenarchitektur erkennbar).
• Kribriforme Drüsenformationen.
• Inkomplette Drüsen mit unvollständigen Lumina und Infiltration des Stromas durch Tumoreinzelzellen.
• Nekrotische Tumorzellen in den Drüsenlumina.
• Ausgeprägte Polymorphie und Hyperchromasie der Tumorzellkerne.
• Desmoplastisches Stroma.
• Rechts oben Reste von nicht neoplastischem Pankreasparenchym mit fokaler chronisch obstruktiver Pankreatitis als Folge von tumorbedingten Gangobstruktionen: Vollständige Atrophie des exokrinen Pankreas bei erhaltenen Inseln. Ersatz des atrophen Parenchyms durch Fibrose. Chronisches Entzündungsinfiltrat.

• Radiologischer und intraoperativer Befund.
• Typ der Resektion.
• Karzinomverdacht.

• Markierung der chirurgischen Resektionsränder.
• Bei ausgedehnten Resektaten ev. telefonischen Kontakt aufnehmen mit dem Pathologen oder Skizze anfertigen.